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Prof. Corrado Tamburino Università di Catania Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania Caso clinico.

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Presentazione sul tema: "Prof. Corrado Tamburino Università di Catania Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania Caso clinico."— Transcript della presentazione:

1 Prof. Corrado Tamburino Università di Catania Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania Caso clinico

2 Anamnesi Paziente donna di 53 anni, ipertesa in trattamento farmacologico, dislipidemica, con familiarià positiva per patologie cardiovascolari (non meglio specificate), in sovrappeso. Riferisce linsorgenza, da qualche mese, di dispnea ed astenia per sforzi lievi associata a tosse secca. La sintomatologia migliora rapidamente a riposo. Per tale sintomatologia ha effettuato una visita pneumologica in cui è stata esclusa la genesi polmonare dei disturbi Ricorda una sintomatologia simile durante lultima gravidanza circa 23 anni fa, per la quale si era sottoposta a controlli cardiologici, di cui non mostra documentazione. Negli anni seguenti, per lassenza di sintomatologia, non si sottopone ad alcun controllo.

3 Esame obiettivo Auscultazione Soffio olosistolico puntale Click mesosistolico Crepitii toracici a sede basale bilaterale Palpazione Fremito sistolico apicale I tonoII tono Sistole Soffio olosistolico Diastole I tono

4 segni di ingrandimento delle camere cardiache di sinistra inversione onda T in alcune derivazioni Elettrocardiogramma

5 ventricolo moderatamente dilatato, FE 45% atrio sinistro severamente dilatato cavità destre nella norma valvola mitrale con prolasso lembo valvolare posteriore determinante insufficienza di grado severo valvole tricuspide e semilunari senza alterazioni di rilievo Ecocardiografia

6 tenui chiazzette di addensamento parenchimale segni di congestione vascolare ombra cardiaca con accentuazione del secondo e del terzo arco di sinistra Radiografia torace

7 Diagnosi Insufficienza mitralica da prolasso del lembo valvolare posteriore

8 Insufficienza mitralica Condizione patologica caratterizzata da reflusso di sangue dal ventricolo sinistro allatrio sinistro durante la sistole ventricolare, causato da anomalie dellapparato valvolare mitralico Anatomia lembi valvolari (anteriore e posteriore) anulus fibroso corde tendinee muscoli papillari (anteriore e posteriore) Dopo i 55 anni di età, un certo grado di insuficienza mitralica può essere riscontrato in quasi il 20% di uomini e donne che si sottopongono ad esame ecocardiografico

9 Prognosi sintomi età avanzata FA severità dell'insufficienza dilatazione dell'AS e del VS bassa FE Forme acute presentano una prognosi sfavorevole quando non adeguatamente trattate Forme croniche (pazienti asintomatici) tassi di mortalità a 5 anni qualsiasi causa 22% causa cardiaca 14% eventi cardiaci 33% (morte per causa cardiaca, scompenso cardiaco, FA di nuova insorgenza) Indicatori di prognosi sfavorevole ESC Guidelines – Valvular Heart Disease

10 Organica coinvolgimento primitivo apparato valvolare Prolasso mitralico Endocardite Cardiopatia reumatica (sempre più rara) Degenerativa Funzionale secondaria a grave disfunzione del VS Cardiomiopatie Cardiopatia ischemica Eziologia Acute CMD post-ischemica Insufficienza mitralica transitoria Rottura di un muscolo papillare Per le sue caratteristiche cliniche peculiari, questa forma vie descritta come entità clinica distinta

11 Insufficienza mitralica cronica Annullamento fase di contrazione isovolumetrica Sovraccarico di volume in VS Scompenso Frazione di rigurgito Competizione flussi verso AS e aorta Noxa patogena Ipertrofia eccentrica (meccanismi di compenso) Dilatazione marcato dimensioni atrio sinistro (30% casi) Solo raramente grave ipertensione polmonare Fisiopatologia mancano i meccanismi di compenso pressioni in AS pressione venosa polmonare possibile EPA e shock cardiogeno Forme acute

12 Clinica Astenia Dispnea da sforzo Dispnea parossistica notturna Edema polmonare Emottisi Sintomi Sintomi più comuni allesordio, regrediscono rapidamente a riposo Si riscontrano più tardivamente Possono essere scatenati da FA, endocarditi, funzione ventricolare Forme acute Dispnea improvvisa – EPA Forme croniche

13 Esame obiettivo Auscultazione I tono indelibolito ed incluso nel soffio Sdoppiamento paradosso del II tono anticipazione componente A da della durata della fase deiezione III tono correlato al volume del rigurgito (difficile da rilevare) Rullio (soffio) diastolico in presenza di stenosi mitralica Soffio sistolico spesso olosistolico che include I e II tono – massima intensità sul focolaio mitralico, si irradia allascella, musicale Palpazione Itto spostato lateralmente nei pazienti con dilatazione VS Fremito sistolico apicale nei pazienti con IM grave Forme croniche Forme acute Soffio meno intenso, IV tono, P2 rinforzata (per pressione polmonare)

14 Diagnostica strumentale Elettrocardiogramma segni di ingrandimento atriale sinitro ( durata onda P, bifasica in V1) nelle forme gravi segni di ingrandimento del ventricolo sinistro (indice di Sokolov > 35/40 mm) segni dovuti alla eventuale patologia di base (es. C.I.)

15 Ecocardiografia E lesame fondamentale nella valutazione delleziologia, delle conseguenze, della severità e delle possibilità terapeutiche Ecocardiogramma: permette di valutare lembi valvolari (fluttuazione, prolasso, movimento sistolico anteriore del lembo mitralico anteriore, tethering dei lembi) anulus (calcificazione, dilatazione, discesa) volumi telediastolico e telesistolico del VS, frazione deiezione del VS (FE) Nellinsufficienza mitralica la FE può non essere un indice attendiibile della funzione del VS Volume telesistolico < 30 ml/m ² – buona funzione > 90 ml/m ² – grave disfunzione ventricolare

16 Eco-color-doppler: evidenzia un jet ad alta velocità in atrio sinistro durante la sistole e permette di valutare la gravità del rigurgito Classificazione funzionale dellinsufficienza mitralica secondo Carpentier Tipo I: IM dovuta a dilatazione dellanulus Tipo II: IM dovuta a movimento eccessivo dei lembi Tipo III: IM dovuta a movimento restrittivo dei lembi

17 Radiografia del torace Forme croniche (gravi valvulopatie) ingrandimento AS (freccia nera) ingrandimeto VS (freccia rossa) raramente congestione polmonare Può essere utile per aggiungere informazioni al percorso diagnostico Forme acute normali dimensioni delle camere cardiache segni di edema polmonare acuto Cateterismo cardiaco e Coronarografia Valuta lo stato emodinamico ( gittata cardiaca e pressione dincuneamento capillare), la gravità dellIM e della disfunzione del VS. Gold standard nella valutazione preoperatoria. La coronarografia valuta leventuale malattia coronarica

18 Terapia medica in pazienti con FA o episodi di tromboembolismo e nei 3 mesi successivi alla riparazione valvolare Anticoagulanti orali (INR 2-3) il rischio di complicanze tromboemboliche Nelle forme acute Diuretici e Nitrati la pressione di riempimento Terapia farmacologica e non delleventuale scompenso cardiaco Terapia

19 La riparazione della valvola, quando fattibile, è considerata il trattamento ottimale Terapia chirurgica ESC Guidelines – Valvular Heart Disease * Diametro telesistolico del ventricolo sinistro

20 Terapia percutanea - Mitraclip Pazienti adulti con insufficienza mitralica cronica moderata-severa o severa sintomatici asintomatici ma con FE 45 mm Pazienti ad alto rischio per intervento chirurgico di riparazione valvolare Presenza di tessuto valvolare sufficiente per l'effettuazione di un collabimento meccanico dei lembi Presenza di un jet di rigurgito primario dovuto ad anomalo collabimento dei lembi

21 Prolasso della mitrale Condizione caratterizzata dalla fluttuazione di uno o di entrambi i lembi mitralici in atrio sinistro, con o senza rigurgito mitralico Interessa lo 0,6-2,4 % della popolazione Sembra essere la causa più frequente di insufficienza mitralica nel mondo occidentale Epidemiologia

22 Eziologia Familiare Non familiare Sindrome di Marfan Altre connettivopatie Prolasso della mitrale primario Cardiopatia ischemica Cardiopatia reumatica Miocardiopatie Ridondanza lembo/i mitralico/i Prolasso della mitrale secondario Sfiancamento tessuto intercordale Proliferazione spongiosa (tessuto connettivo tra gli strati di collagene atriale e ventricolare dei lembi) Fibrosi superficie lembi Lassità e/o allungamento corde tendinee Lesioni da attrito a carico delle pareti ventricolari Caratteristiche microscopiche PVM primario

23 Fisiopatologia Solo in una minoranza dei casi di PVM insorge insufficienza mitralica clinicamente significativa Gli effetti sulla funzione ventricolare e sullatrio sinistro dipendono dallentità dellinsufficienza, e sono analoghi a quelli determinati da insufficienza di altra natura palpitazioni per le frequenti aritmie amaurosi per embolizzazione dal versante valvolare atriale altri sintomi di insufficienza mitralica Clinica Sintomi

24 Più precoce Segni Click mesosistolico causato dallimprovvisa messa in tensione dellapparato valvolare mitralico quando i lembi prolassano in AS durante la sistole Altri segni di insufficienza mitralica Si modifica con le manovre che alterano le condizioni emodinamiche Ortostatismo - Valsalva ritorno venoso VTD Clinostatismo ritorno venoso VTD I tonoII tono Sistole Click mesosistolico Più tardivo

25 generalmente normale sottoslivellamento tratto ST in alcuni casi altri segni di insufficienza mitralica Diagnostica strumentale Elettrocardiogramma ECG secondo Holter incidenza di aritmie, per lo più di scarso significato

26 Ecocardiogramma M-mode spostamento in direzione posteriore di uno o di entrambi i lembi o atteggiamento olosisitolico ad amaca > 3 mm spessore dei lembi > 5 mm Bidimensionale dislocazione sistolica lembi dilatazione dellanulus allungamento corde tendinee Ecocardiografia Eco-color-Doppler valuta lentità dellinsufficienza

27 Terapia Nei pazienti con insufficienza mitralica moderata-severa sintomatica la terapia è sovrapponibile a quella delle altre forme di insufficienza mitralica Pazienti asintomatici Nessuna terapia, normale stile di vita e regolare attività fisica Normale aspettativa di vita Tachicardia sinusale o altre tachiaritmie sintomatiche i sintomi β-bloccanti Approfondimento diagnostico ed ulteriori provvedimenti terapeutici (ICD) nei pazienti con episodi di sincope inspiegata o in quelli sopravvissuti ad arresto cardiaco


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