Economia aziendale per il corso di specializzazione in radiologia Prof. Guido Grisi Dipartimento di Economia aziendale matematica statistica (DEAMS) Università.

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1 Economia aziendale per il corso di specializzazione in radiologia Prof. Guido Grisi Dipartimento di Economia aziendale matematica statistica (DEAMS) Università di Trieste

2 2 Analisi dei costi nella contabilità generale 1) Distinzione a seconda della variazione patrimoniale: 1) Consumo 2) Dispendio (spesa o costo del venduto) 3) Deprezzamento (svalutazione) 2) Definizione della competenza economica: 1) Produzione integrale del periodo (venduta e non venduta) 2) Produzione venduta nel periodo 3) Scelta dell’attributo di stima: 1) Costo storico 2) Costo corrente 4) Natura del fattore produttivo consumato 5) Relazione con le funzioni aziendali: 1) Costi “operativi” 2) Costi di finanziamento

3 3 Analisi dei costi nella contabilità analitica 1) Relazione di causalità con l’oggetto di costo: 1) Costi diretti 2) Costi indiretti 2) Grado di variabilità in relazione con la produzione: 1) Costi variabili 2) Costi costanti (fissi) 3) Oggetto del calcolo: costi integrali (di fattori produttivi) o costi complessi (di oggetti di costo, secondo configurazione) 4) Relazione con la responsabilità dirigenziale: 1) Costi controllabili 2) Costi non controllabili 5) Epoca del calcolo: 1) Costi effettivi (consuntivi) 2) Costi prestabiliti (standard)

4 Management functions of cost accounting 1. Budgeting 2. Cost Control and Reduction 3. Setting prices, Fees and Inter-Unit Reimbursements 4. Performance Measurement 5. Program Evaluation 6. Economic Choice Decisions IFAC - International Federation of Accountants PSC - Public Sector Committee Perspectives on Cost Accounting for Governments (December 1998); §§ 10-28 4

5 Oggetti di costo, ricavo e risultato Cost Object (Cost Objective): An activity, output, or item whose cost is to be measured. In a broad sense, a cost object can be an asset account, organization, a function, a task, a product, a service, or a customer. (IFAC - PSC 1998) Kostenartenrechnung Kostenstellenrechnung Kostentraegerrechnung Prozesskostenrechnung 5

6 6 Analisi dei costi per le decisioni economiche A. Comportamento dei fattori produttivi nell’arco di tempo considerato: A. Costi eliminabili (evitabili) B. Costi ineliminabili (inevitabili) B. Relazione con la decisione: A. Costi rilevanti (costi variabili o costi fissi eliminabili) B. Costi irrilevanti: da sostenere (costi, variabili o fissi, uguali) o già sostenuti [“sommersi” (sunk costs)] C. Costi differenziali: differenza fra costi rilevanti D. Costi opportunità (figurativi) della capacità

7 7 Analisi dei costi per le decisioni economiche II L’analisi differenziale consiste nel confronto fra i costi e i ricavi relativi a corsi alternativi di azione, al fine di definire il risultato differenziale scaturente da una decisione rispetto alla situazione di partenza. L’analisi differenziale si svolge confrontando benefici (ricavi sorgenti, costi cessanti) e costi (ricavi cessanti, costi sorgenti) che si verificano nel passaggio da un’alternativa all’altra, considerando i costi e i ricavi rilevanti. I margini di contribuzione (ricavi meno costi variabili) cessanti misurano i costi opportunità, da considerare qualora le scelte avvengano a pieno impiego della capacità produttiva.

8 ANALISI COSTI-VOLUMI-RISULTATI (COST-VOLUME-PROFIT, CVP) PUNTO DI PAREGGIO FRA RICAVI E COSTI Operating profitless point (OPP) Break-even point (BEP) Deckungspunkt I) RICERCA DELLA QUANTITA’ DI PAREGGIO II) RICERCA DEL FATTURATO DI PAREGGIO III) RICERCA DELLA FRAZIONE DI UTILIZZO DELLA CAPACITA’ MASSIMA DI PAREGGIO IV) RICERCA DI QUANTITA’, FATTURATO O FRAZIONE PER AVERE UN UTILE PREVISTO 8

9 ANALISI COSTI-VOLUMI-RISULTATI FORMULE DI CALCOLO I) U = R-CR = Q*pC = Q*c + FU = Q*p-Q*c-F U = 00 = Q*p-Q*c-FF = Q*(p-c) Q p = F/p-cQ p = F/mm=p-c II) R = RVC = CV+FU = RV-CV-FU+F = RV-CV 0 = RV-CV-FF = RV*(1-CV/RV)CV/RV = c F=RV*(1-c)RV p = F/1-cRV p = F/m m=1-c III) R = r*Rx0 = r*Rx-CV-FF = r*Rx*(1-c) r p = F/Rx*mr p = F/Mxr p = F/Ux+F 9

10 ANALISI COSTI-VOLUMI-RISULTATI FORMULE DI CALCOLO PER UN UTILE PREFISSATO I) U = UbUb = Q*p-Q*c-FUb+F = Q*(p-c) Q pb = Ub+F/p-cQ pb = Ub+F/mm=p-c II) Ub = RV-CV-FUb+F = RV*(1-CV/RV) Ub+F=RV*(1-c) RV pb = Ub+F/1-cRV pb = Ub+F/mm=1-c III) Ub = r*Rx-CV-FUb+F = r*Rx*(1-c) r pb = Ub+F/Rx*mr pb = Ub+F/Mx r pb = Ub+F/Ux+F 10

11 Centri di responsabilità e di costo Controllable cost: A cost that can be influenced by the action of the responsible manager. The term always refers to a specific manager since all costs are controllable by someone. Responsibility Center: An organizational unit headed by a manager or a group of managers who are responsible for its activities. (IFAC - PSC 1998) 11

12 Specie di centri aziendali @ Centro di attività: unità organizzativa elementare, caratterizzata dal fatto di svolgere una o più attività distinguibili e di disporre in via esclusiva di un sottoinsieme dei fattori produttivi dell’azienda. @ Centro di responsabilità: centro di attività, a capo del quale vi è un responsabile delle attività che esso svolge. @ Centro di costo: centro di responsabilità il cui capo risponde dei costi (controllabili). @ Centro di ricavo: centro di responsabilità il cui capo risponde dei soli ricavi ottenuti grazie all’attività svolta dal centro. @ Centro di risultato: centro di costo il cui capo risponde sia dei ricavi del centro che dei costi del centro, quindi del risultato del centro. @ Centro di investimento: centro di risultato il cui capo è responsabile anche di decisioni di investimento, quindi del ROI del centro. @ Centro di spesa: centro di costo la cui attività non è quantificabile. 12

13 Attribuzione dei costi Activity Based Costing (ABC): A cost accounting method that measures the cost and performance of process related activities and cost objects. It assigns cost to cost objects, based on their use of activities and recognizes the casual relationship of cost drivers to activities. Cost Driver: Any factor that causes a change in the cost of an activity or output resulting in the activities consuming fewer or greater amounts of resources. Value-added Activity: An activity that is judged to contribute to customer value or satisfy an organizational need. The attribute “value-added” reflects a belief that the activity cannot be eliminated without reducing the quantity, responsiveness, or quality of output required by a customer or organization. (IFAC - PSC 1998) 13

14 Attribuzione dei costi Assigning costs: A process that identifies specific costs with programs, outputs, activities or other cost objects. There are three appropriate methods of cost assignment listed in order of preference: (a) directly tracing costs wherever economically feasible, (b) cause and effect when determinable, and (c) allocating costs on a reasonable and consistent basis. Direct cost: The cost of resources directly consumed by an activity. Direct costs are assigned to activities by direct tracing of units of resources consumed by individual activities. A cost that is specifically identified with a single cost object. Imputed Cost: A cost properly attributed to a cost object even though no identifying transazction has occurred which would normally be recognized in the financial accounting records. Traceability: The ability to assign a cost directly to a specific activity or cost object by identifying or observing specific resources consumed by the activity or cost object. (IFAC - PSC 1998) 14

15 obiettivi del calcolo degli ammortamenti t Aumentare la percezione del ruolo dei capitali fissi nella produzione da parte dei responsabili t Consentire la comparabilità dei costi all'interno ed all'esterno del SSN t Consentire la formazione di prezzi fondati sui costi pieni t Incentivare l'utilizzazione efficiente dei capitali fissi 15

16 16 Sistema di responsabilizzazione economica mediante i centri di responsabilità: vantaggi e svantaggi 1.Migliore focalizzazione dell’attenzione sulle decisioni e sulla programmazione 2.Maggiore tempestività delle decisioni 3.Maggiore motivazione dei dirigenti 4.Più semplice valutazione dei dirigenti 5.Possibilità di apprendimento 1)L’ambiente dev’essere stabile e le relazioni causali note 2)L’interdipendenza fra i centri dev’essere bassa 3)V’è il rischio di incoerenza e divergenza fra gli obiettivi dei centri 4)V’è il rischio di una difficoltà di confronto fra le prestazioni 5)V’è il rischio di duplicazioni di attività

17 Prezzi di trasferimento ( transfer price ) 1. basati sul prezzo di mercato del prodotto 2. basati sul costo del prodotto 2.1 costo variabile + costo opportunità 2.2 costo pieno 2.3 costo variabile + impegno di capacità 2.4 prezzo duale ( dual price ) 3. negoziati fra i dirigenti responsabili 4. amministrati dalla direzione secondo regole (p. es. costo con markup o valore netto realizzabile) 17

18 La definizione degli obiettivi @ Efficacia = output effettivo/output obiettivo @ [Efficacia = outcome/output] –Efficacy: massimo outcome teorico sperimentale –Effectiveness: massimo outcome nella pratica @ Efficienza –output/input –[outcome/input] @ Qualità –percepita –intrinseca –conformità 18

19 Oggetti di costo, ricavo e risultato Outcome: The impacts on, or consequences for, the community, of the activities of government. Desired outcomes provide the rationale for government action and are the basis for decisions concerning outputs generated as part of the range of possible interventions. Output: Any specific product or service generated from the consumption of resources. Performance Measurement: A means of evaluating efficiency, effectiveness, and results. A balanced performance measurement scorecard includes financial and nonfinancial measures focusing on quality, cycle time, and cost. (IFAC - PSC 1998) 19

20 Pregi della valutazione per obiettivi 1. Oggettività, chiarezza, precisione ( anziché soggettività, arbitrarietà, ambiguità ) 2. Prevedibilità, simulabilità (anziché confusione temporale e causale) 3. Articolazione (anziché genericità) 4. Coerenza fra le parti e il tutto (anziché incoerenza) 20

21 Requisiti della valutazione per obiettivi 1. Oggettività, chiarezza, precisione richiede misurabilità e disponibilità dei dati 2. Prevedibilità, simulabilità richiede la previa conoscenza dei fenomeni 3. Articolazione richiede completezza, esaustività 4. Coerenza fra le parti e il tutto richiede stabilità dell’ambiente interno e esterno 21

22 La programmazione delle risorse necessarie óEconomie di scala = rendimenti di scala crescenti = all’aumento simultaneo e nella stessa proporzione della quantità di tutti gli input impiegati (dimensione dell’impresa) la produzione aumenta più che proporzionalmente. In presenza di economie di scala, i costi medi di produzione sono decrescenti e l’impresa ha convenienza a ampliare la capacità produttiva perché i costi unitari tendono a diminuire. (Dirindin e Vineis, 1999) 22

23 La programmazione delle risorse necessarie óEconomie di scopo (rectius: varietà) = economie derivanti da produzioni congiunte = vantaggi in termini di costo nel produrre congiuntamente, anziché separatamente, un insieme di prestazioni. Sono presenti quando, a parità di input, la produzione combinata di due beni da parte di una sola impresa è più conveniente di quella che si potrebbe ottenere con due diverse imprese, ognuna specializzata in un unico prodotto. (Dirindin e Vineis, 1999) 23

24 La programmazione delle risorse necessarie óCosto opportunità = valore delle alternative perdute = valore che potrebbe essere ottenuto se le risorse fossero impiegate nel migliore impiego alternativo possibile. Nel caso in cui un fattore non abbia alcun impiego alternativo rispetto a quello attuale il costo opportunità è zero. Tipica è la situazione di sostanziale sottooccupazione delle risorse in presenza di vincoli alle dismissioni. (Dirindin e Vineis, 1999) ý Opportunity cost = value of what must be given up to obtain a result. Opportunity costing essentially compares the present value of the cash costs of making the investment with the risk adjusted present value of the anticipated net cash benefits to be obtained. Anticipated reductions in costs as a result of making the investment provide some of the data used in estimating net cash benefits. (IFAC - PSC 1998) 24

25 25 Activity Based Costing - definizioni L’activity based costing è un metodo di calcolo dei costi che adotta come nuovo oggetto di costo, intermedio fra i fattori produttivi e i prodotti (e altri oggetti), le attività. La complessità delle aziende viene affrontata mediante l’analisi, concentrando l’attenzione sugli elementi più semplici operanti in ogni centro di responsabilità, le attività, le quali sono ciò che viene concretamente fatto in azienda. Viene ipotizzato che le attività consumino i fattori produttivi e che i prodotti consumino le attività. Viene considerato un metodo avanzato rispetto alla tradizione precedente ed è il più recente sviluppo della contabilità analitica.

26 26 Activity Based Costing - applicazioni 1. Elevata incidenza dei costi indiretti 2. Elevata numerosità degli articoli di catalogo e delle personalizzazioni possibili 3. Elevata variabilità della sequenza delle fasi di fabbricazione 4. Rilevanza della qualità di conformità 5. Fabbricazione per parti e non per processo, oppure produzione di servizi 6. Prevalenza di fattori produttivi comuni e aventi ampia gamma di impiego 7. Diffusa utilizzazione di misure non monetarie di prestazione per “spingere verso il basso” il controllo dei costi

27 27 Activity Based Costing e centri di costo I centri di responsabilità e costo separano e assegnano la responsabilità organizzativa e la gestione per obiettivi. Il consumo e l’approvvigionamento dei fattori produttivi avvengono nei centri e per i centri di responsabilità e costo; pure le attività vengono svolte nei centri. I centri di responsabilità e costo e le funzioni aziendali permangono quindi, nel sistema di controllo di gestione, come unità organizzative di calcolo contabile e di reporting anche quando il calcolo dei costi di oggetti particolari avvenga mediante le attività. Queste ultime devono essere legate alle autorità e responsabilità esistenti, e devono spiegare in misura significativa i costi di centro.

28 28 Activity Based Costing – finalità di controllo e gestione dei costi 1) Calcolo della redditività di prodotti e clienti più fedele rispetto alle relazioni causali. 2) Calcolo del prezzo di vendita non distorto da “sovvenzionamenti incrociati”. 3) Possibilità di redigere il budget per attività. 4) Possibilità di prendere decisioni di outsourcing non distorte e legate a fenomeni di lungo termine. 5) Possibilità di un benchmarking più comparabile. 6) Possibilità di uno sfruttamento mirato del potenziale di risparmio di risorse produttive non value-added.

29 29 Activity Based Costing – definizione di attività 1. Un’attività è un insieme di compiti elementari (task) a loro volta costituiti da un insieme di gesti (work element) 2. Un’attività produce un risultato utile (output) 3. Esiste un cliente, interno o esterno, per ciascun risultato di attività 4. Un’attività consuma svariati fattori produttivi, principalmente fattori che danno capacità 5. Un’attività viene svolta solo al verificarsi di un evento determinato (trigger) che la richiede 6. Un’attività presenta delle caratteristiche o prestazioni 7. Un’attività consuma i fattori produttivi in misura determinata da un parametro, avente elevata correlazione causale (driver)

30 Applicazione dell’ABC nell’ospedale e Process Analysis 1.Identificazione delle attività 2.Classificazione delle attività in value added e non value added (per clienti interni e esterni) 3.Individuazione delle determinanti delle attività (activity driver) 4.Calcolo dei costi delle attività (resource driver) 5.Determinazione degli indicatori di performance delle attività (efficacia, qualità) 6.Ricerca delle cause delle attività (cost driver) 30

31 31 Activity Based Costing – fasi di realizzazione 1) Individuazione e scelta (mappatura) delle attività (activity map, activity library). 2) Individuazione e scelta delle determinanti dei costi (tre classi: resource driver, activity driver, cost driver). 3) Attribuzione dei costi alle attività (activity cost pool). 4) Calcolo dei costi unitari delle attività. 5) Calcolo dei costi degli oggetti particolari secondo il loro assorbimento di attività (bill of activities) misurato da coefficienti di utilizzo.

32 32 Activity Based Costing – determinanti dei costi a. Resource driver: collegano causalmente i costi dei centri alle attività svolte in questi ultimi e così consentono di attribuire i costi alle attività; trattandosi di fattori di capacità, il parametro di misura più usato è il tempo di centro, ma si potrebbero usare resource driver specifici per ogni fattore o classe di fattori produttivi (Leistungen) b. Activity driver: misurano la quantità di risultato prodotto da un’attività, ovvero la quantità di attività generata c. Cost driver: descrivono i fenomeni che causano la produzione delle attività e determinano la loro intensità

33 “hierarchy” of activities Unit level activities (volume-related) Batch level activities “Process” sustaining activities Product sustaining activities Customer sustaining activities Facility sustaining activities Corporate sustaining activities 33

34 CENTRI DI COSTO OSPEDALIERI possibili proposte t Centri di prestazioni sanitarie finali (divisioni, reparti, ambulatori per daycare, pronto soccorso) t Centri di prestazioni sanitarie intermedie (sale operatorie, laboratori diagnostici, radiologia, terapia intensiva) t Centri di prestazioni non sanitarie finali (prenotazioni, accettazione, dimissioni, fatturazione, albergaggio, cucina) t Centri di servizio (logistica, farmacia, magazzini, manutenzioni, EDP, lavanderia, pulizia, vigilanza) t Centri di struttura (approvvigionamento, rapporti con la popolazione, amministrazione, direzione) 34

35 35 Esempi di gruppi di attività per l’ABC nell’ospedale 1.Gestione amministrativa delle degenze (ammissione e dimissione). Activity driver: numero di ricoveri. 2.Servizi alberghieri. Activity driver: numero giornate di degenza. 3.Diagnosi e cura. Activity driver: contenuto del protocollo per classe diagnostica e gravità del paziente. 4.Sostegno (approvvigionamenti, logistica, amministrazione, direzione). Activity driver: numero di pazienti e numero di operazioni

36 36 Esempi di attività per l’ABC nell’ospedale 1.Ammissione del paziente 2.Registrazione del paziente 3.Richiesta di esami diagnostici 4.Effettuazione di esami diagnostici 5.Refertazione 6.Somministrazione dei pasti 7.Spostamento del paziente 8.Richiesta di farmaci 9.Preparazione per intervento chirurgico 10.Effettuazione di intervento chirurgico 11.Dimissione del paziente 12.Manutenzioni 13.Logistica dei materiali 14.Ordini di acquisto

37 analisi dei Costi del servizio di radiologia secondo l'ABC, possibili proposte attivita' cost drivers Prenotazione appuntamento Ricevimento paziente Movimento paziente Preparazione paziente Preparazione strumento Esame radiologico Sviluppo immagine Stesura referto gestione archivio immagini controllo qualita' attivita' "istituzionali" Numero pazienti non ricoverati Numero pazienti ricoverati numero pazienti per emergenze eta' paziente autosufficienza paziente mezzi di contrasto radiografie precedenti durata dell'esame strumento utilizzato numero di immagini tipo di immagine numero di referti momento dell'esame 37

38 Possibili attività e cost drivers ospedalieri (1) I.1. Attività unit level sanitarie (processo di cura: preparazione all’intervento, intervento chirurgico, UTI, visite, trasfusioni, somministrazione farmaci, esami radiologici, ematologici, endoscopici, trasporto del paziente): Cost drivers = numero casi di quel DRG, luogo e tempo delle cure, prevedibilità del bisogno, numero di reparti coinvolti, numero di pazienti contemporanei (“lotto” di pazienti) I.2. Attività unit level alberghiere (albergaggio reparto, cucina, lavanderia): Cost drivers = numero giorni di degenza, esigenze del paziente II. Attività batch level (attrezzaggio sala operatoria, assistenza infermieristica in reparto ed in UTI): Cost drivers = numero di pazienti, momento e sincronia dell’intervento chirurgico, numero di pazienti contemporanei (“lotto” di pazienti) Prof. Guido Grisi 38

39 Possibili attività e cost drivers ospedalieri (2) III. Attività process sustaining level (manutenzione apparecchiature, contatto e selezione manutentori): Cost drivers = numero e varietà delle apparecchiature, numero di interventi manutentivi, numero di fornitori di manutenzioni IV. Attività product sustaining level (formazione ed aggiornamento del chirurgo, contatto e selezione dei fornitori, ordini di protesi e materiali): Cost drivers = numero di DRG trattati, numero di parti (protesi e materiali), numero di ordini, dimensione dell’ordine, numero di fornitori, numero di chirurghi Prof. Guido Grisi 39

40 Possibili attività e cost drivers ospedalieri (3) V. Attività customer sustaining level (prenotazione, accettazione, dimissioni, compilazione SDO, gestione cartella clinica, dialogo con il paziente ed i familiari): Cost drivers = numero di pazienti, modalità di selezione delle richieste, di prenotazione e di ricovero, precisione nella stima dei tempi di attesa, lunghezza delle liste di attesa VI. Attività facility sustaining level: Cost drivers = situazionali (influenza sui comportamenti) VII. Attività corporate sustaining level: Cost drivers = situazionali (influenza sui comportamenti) Prof. Guido Grisi 40

41 Utilita' del costo per singolo paziente t per determinare gli effetti che le caratteristiche dei pazienti, le diverse terapie ed i servizi forniti hanno sui costi della cura t noti tali effetti, per calcolare una serie di costi per le terapie e servizi forniti (care packages) t noti i costi, per contrattare dei prezzi per episodio di cura t nella contrattazione, per giustificare le differenze di costo con la qualità della cura t per agevolare in futuro il calcolo dei costi delle funzioni del servizio (functional analysis) 41

42 42 Determinanti dei costi dei servizi ospedalieri o Fattori al di fuori del controllo dell’ospedale o gravità del caso (complessità) o Fattori controllabili dall’ospedale o numero di casi (capacità) o appropriatezza del processo (intensità) o composizione del processo (Bill of Activities) o modi di espletamento delle attività o produttività (efficienza) o costi d’acquisto dei fattori della produzione

43 43 Analisi degli scostamenti Fattori al di fuori del controllo dell’ospedale scostamento di composizione dei casi (case mix variance) Fattori controllabili dall’ospedale scostamento di quantità (volume variance) scostamento di processo scostamento di protocollo (treatment pattern variance) scostamento di competenza del personale (skill mix variance) scostamento di efficienza (efficiency variance) scostamento di prezzo (costo) dei fattori (input price variance)

44 44 Responsabilità degli scostamenti  Fattori al di fuori del controllo dell’ospedale  case mix variance: controllabile mediante prevenzione (livello politico nazionale e regionale)  Fattori controllabili dall’ospedale  volume variance: controllabile mediante dimensionamento delle unità operative (livello politico nazionale e regionale)  scostamento di processo  treatment pattern variance: controllabile dai professional medici  skill mix variance: controllabile dai dirigenti medici e nursing  efficiency variance: controllabile dai dirigenti  input price variance: controllabile dai dirigenti di acquisti, politiche del personale e shared services regionali

45 45 Valutazione economica o valutazione di efficienza: costi e conseguenze Tipo di analisi 1.Minimizzazione dei costi 2. Costo-efficacia (CEA) 3. Costi-utilità (CUA) 4. Costi-benefici (CBA) Valutazione delle conseguenze 1. nessuna 2. un solo effetto comune alle alternative studiate 3. uno o più effetti, non necessariamente comuni a tutte le alternative 4. uno o più effetti, non necessariamente comuni a tutte le alternative

46 46 Formulazioni possibili della valutazione economica Minimizzazione del costo C1 - S1 oppure (C1 + C2 + C3) - (S1 + S2 + S3) Costo-efficacia (C1 - S1)/E [(C1 + C2 + C3) - (S1 + S2 + S3)]/E Costo-utilità (C1 - S1)/U [(C1 + C2 + C3) - (S1 + S2 + S3)]/U Costo-beneficio W’ - (C1 + C2 + C3) (W + V + S1 + S2 + S3) - (C1 + C2 + C3)

47 47 Costi ed effetti totali di un programma sanitario 1) Costi e risparmi del settore sanitario (C1 e S1) 2) Costi e risparmi del paziente (C2 e S2) 3) Costi e risparmi di altri settori (C3 e S3) 4) Benefici per il paziente (W) 5) Benefici per altri soggetti (V) Costi del paziente (C2): 1. farmaci 2. viaggi 3. assenza dal lavoro

48 Elasticità della domanda  q/q  q p Ep = ------- = ---- x --- rispetto al prezzo del bene  p/p  p q  q a /q a  q a p b E ab = --------- = ------ x ---- rispetto al prezzo del bene b  p b /p b  p b q a (incrociata) 48

49 Elasticità della domanda (2)  q/q  q R E R = ------- = ----- x --- rispetto al reddito  R/R  R q 49

50 Composizione del bisogno di salute 1) prevenzione primaria 2) prevenzione secondaria (inclusa diagnosi precoce) 3) diagnosi 4) terapia 5) riabilitazione 50

51 Beni privati e beni pubblici Beni privati divisibili appropriabili esclusivi le preferenze verso di essi sono rivelate il meccanismo del mercato induce la loro produzione Beni pubblici non divisibili non appropriabili non esclusivi le preferenze verso di essi non sono rivelate il mercato non induce la loro produzione (fallimento del mercato), la decisione politica sì 51

52 Classificazione dei bisogni di servizi sanitari 1) Bisogni privati (beni privati) 2) Bisogni pubblici (beni pubblici) 3) Bisogni di merito (beni meritori) che altro nonsono che bisogni privati “socializzati” per motivi: a) redistributivi (“buono sanità”, “buono scuola”) b) dovuti alla presenza di esternalità positive il cui finanziamento diviene quindi quello dei bisogni pubblici, ma rispetto ai quali, mancando il prezzo, va risolto il problema aggiuntivo del meccanismo di razionamento e regolazione dell’utilizzo 52

53 Obiettivi e elementi dei sistemi sanitari Obiettivi 1) estensione dell’assicurazione all’intera popolazione 2) libertà di scelta del paziente 3) autonomia del medico 4) efficienza produttiva 5) compatibilità macroeconomica (spesa sanitaria pubblica come frazione del PIL) é Natura giuridica dei fornitori di servizi é pubblici é privati é Fonti di finanziamento é pubbliche é imposte é contributi sanitari é private é premi assicurativi é pagamenti diretti 53

54 Modalità di compenso delle prestazioni mediche Oggetto del compenso (prodotto del medico) 1. atto medico (notula) (prestazioni specialistiche) 2. numero dei pazienti come carico di lavoro (quota capitaria) (MMG) 3. tempo (stipendio come dipendente) Procedure di calcolo 1. Prezzo di mercato 2. Contrattazione collettiva 3. Norma amministrativa 54

55 Concetti e definizioni operative di equità  Concetti:  equalitarismo  garanzia di un minimo standard  equità orizzontale  equità verticale  Definizioni operative (dal lato delle entrate e delle uscite):  equità orizzontale  equità verticale  Definizioni operative (dal lato delle uscite):  uguaglianza di trattamento per uguale bisogno (protocolli; manca l’equità verticale)  uguaglianza nelle condizioni di salute (uguale efficienza e efficacia)  uguaglianza di accessibilità ai servizi (squilibri territoriali)  uguaglianza nei redditi finali (redistribuzione) 55

56 Cause della crescita della spesa sanitaria mancanza di prevenzione (bene pubblico) rigidità dell’offerta di servizi sanitari –dei fattori produttivi (oligopolio dei fornitori e formazione lenta dei medici) –dell’organizzazione dei produttori (pubblici) nuove patologie (causate da esternalità) aumento durata media della vita (invecchiamento) nuove tecnologie con costi unitari superiori 56

57 Finanziamento della spesa con il sistema mutualistico e il sistema pubblico Sistema mutualistico riguarda solo beni privati vi è solidarietà solo fra sani e malati e fra classi di età il rischio di malattia è differenziato per categoria professionale e territorio vi sono rapporti contrattuali con i produttori (privati) il sistema è equo e in equilibrio tramite i premi Sistema pubblico le decisioni sono politiche comprende i beni pubblici si ha rottura del rapporto fra entrate e spese solidarietà intercategoriale e interterritoriale vi sono redistribuzione del reddito e problemi di equità anche la produzione diviene pubblica e non contrattuale 57

58 Forme di finanziamento degli ospedali, o pagamento delle prestazioni ospedaliere, in ordine di rischio crescente per il fornitore e decrescente per l’acquirente @ Rimborso dei costi effettivi (“a piè di lista”) @ Retta omnicomprensiva per giornata di degenza @ Pagamento delle singole prestazioni elementari @ Pagamento per caso di ricovero con DRG @ Pagamento per episodio di malattia @ Budget globale 58

59 Accountability = considerare un individuo o un ente responsabile di prestazioni misurate il più obiettivamente possibile t Policy accountability (sono perseguiti i "giusti" indirizzi?) t Programme accountability (sono conseguiti i fini di tali indirizzi?) t Performance accountability (sono conseguiti gli obiettivi di efficienza e di efficacia?) t Process accountability (sono rispettate le debite procedure?) t Accountability for probity and legality (si usano i mezzi come stabilito?) Accountability secondo un giudizio Accountability secondo uno standard 59

60 Avevano ragione? ó Dilemma di Okun (1975): ó “Possiamo trasferire denaro dal ricco al povero solo con un secchio che perde” ó Legge di Roemer (1961): ó “a built bed is a filled bed” 60

61 Why the knowledge of the costs of health care services is becoming ever more important? 1) service policies are secondary to resource issue 2) adverse demographic trends 3) the most effective medical technology have the highest price and the lowest cumulated experience 4) the authonomy of the physicians is limited (rights in medical care as much as rights to medical care) 61

62 Misure economiche pubbliche per il controllo della spesa sanitaria Controllo dell’offerta ø limiti alla spesa pubblica ø vincoli di bilancio (impegni) ø vincoli di cassa (pagamenti) ø limiti ai fattori produttivi ø personale (capacità) ø capitali fissi (capacità) ø incentivazioni ai produttori ø oggetto del compenso (scelta del prodotto) ø “quasi mercato” Controllo della domanda ø prezzi parziali (ticket) ø livelli essenziali di assistenza (non meritorietà) ø controllo delle scelte del medico come agente ø controllo delle prescrizioni (prontuari) ø budget per i MMG ø protocolli diagnostico- terapeutici 62

63 Domanda e offerta di ricovero Domanda annua di ricovero: = n° di ricoveri * durata media della degenza oppure: = popolazione * domanda di ricovero pro capite infatti: Domanda di ricovero pro capite = durata media della degenza * tasso di ospedalizzazione e: Tasso di ospedalizzazione = n° di ricoveri/popolazione (il dato della popolazione è al lordo del saldo migratorio) Offerta di ricovero: n° medio posti letto * 365 63

64 Costo medio complessivo per giornata di degenza Grado di utilizzazione della capacità = tasso di occupazione dei posti letto = domanda/offerta giornate di degenza annue n° medio posti letto * 365 (meglio media ponderata con i giorni) Durata media della degenza = giornate di degenza annue n° ricoveri (presenti iniziali + ammessi o dimessi + presenti finali) 64

65 Costi, ricavi e risultati dell’ospedale e giornate di degenza Funzione di costo dell’ospedale: C = Cfl * PL + Cvg * GDt + CF Funzione di ricavo dell’ospedale: R = Drg * n° ricoveri = = Drg * GDt/gdm = (Drg/gdm) * GDt = Rmg *GDt Funzione di risultato: U = R - C = Rmg * GDt - Cfl * PL - Cvg * GDt - CF = = (Rmg - Cvg) * GDt - Cfl * PL - CF= = (Rmg - Cvg) * TO * PL * 365 - Cfl * PL -CF = = [(Rmg - Cvg) * TO * 365 - Cfl] * PL - CF Drg/gdm = Rmg = ricavo medio giornaliero tasso di occupazione dei posti letto = GDt/(PL * 365) GDt = TO * PL * 365 65

66 Costi, ricavi e risultati unitari per Posto Letto Funzione di costo per Posto Letto: Cup = Cfl + Cvg * GDt/PL + CF/PL Funzione di ricavo per Posto Letto: Rup = Drg * n° ricoveri/PL = Drg * GDt/(gdm * PL) = = (Drg/gdm) * GDt/PL = Rmg * GDt/PL Funzione di risultato per Posto Letto: Uup= Rup-Cup = Rmg * GDt/PL - Cfl - Cvg * GDt/PL - CF/PL = = (Rmg - Cvg) * GDt/PL - Cfl - CF/PL = = (Rmg - Cvg) * TO * 365 - Cfl - CF/PL Drg/gdm = Rmg = ricavo medio giornaliero tasso di occupazione dei posti letto = GDt/(PL * 365) GDt = TO * PL * 365 66

67 Costi, ricavi e risultati unitari per giornata di degenza Funzione di costo per giornata: Cug = Cfl * PL/GDt + Cvg + CF/GDt Funzione di ricavo per giornata: Rug = Drg * n° ricoveri/GDt = Drg/gdm = Rmg Funzione di risultato per giornata: Uug = Rug - Cug = Rmg - Cfl * PL/GDt - Cvg - CF/GDt = = (Rmg - Cvg) - Cfl * PL/GDt - CF/GDt= = (Rmg - Cvg) - (Cfl * PL + CF)/GDt = = (Rmg - Cvg) - (Cfl * PL + CF)/PL * TO * 365 = = (Rmg - Cvg) - Cfl/(TO * 365) - CF/(PL * TO * 365) Drg/gdm = Rmg = ricavo medio giornaliero tasso di occupazione dei posti letto = GDt/(PL * 365) GDt = TO * PL * 365 67

68 Costi, ricavi e risultati unitari per giornata di degenza utilizzata Funzione di costo per giornata (a capacità massima): Cug = Cfl/365 + Cvg + CF/(PL*365) Funzione di ricavo per giornata: Rug = Drg/gdm = Rmg Funzione di risultato per giornata (a capacità massima): Uug = Rug - Cug = = Rmg - Cfl/365 - Cvg - CF/(PL*365) = = (Rmg - Cvg) - Cfl/365 - CF/(PL*365) = = (Rmg - Cvg) - (Cfl+CF/PL)/365 U = [(Rmg - Cvg) * TO * 365 - Cfl] * PL - CF e 1-TO = idle capacity ratio tasso di occupazione dei posti letto = GDt/(PL * 365) e GDt = TO * PL * 365 68

69 Risultato economico dell’ospedale e giornate di degenza utilizzate Utile = margine di contribuzione - capacità utilizzata - capacità inutilizzata Um = Uug * GDt = = [(Rmg - Cvg) - (Cfl + CF/PL)/365] * GDt = = (Rmg - Cvg) * GDt - (Cfl + CF/PL) * GDt/365 = = (Rmg-Cvg)*TO*PL*365 - (Cfl+CF/PL)*TO*PL*365/365 = = [(Rmg - Cvg) * PL*365 - (Cfl * PL + CF)] * TO Cci = (Cfl * PL + CF) * (1 - TO) U = Um - Cci = = [(Rmg-Cvg)*PL*365-(Cfl*PL+CF)]*TO-(Cfl*PL+CF)*(1-TO) U = [(Rmg - Cvg) * TO * 365 - Cfl] * PL - CF e 1-TO = idle capacity ratio tasso di occupazione dei posti letto = GDt/(PL * 365) e GDt = TO * PL * 365 69

70 Costo medio complessivo per giornata di degenza Condizioni per la rilevanza sui costi della durata media della degenza: 1) non vi sono effetti negativi sulla qualità della cura a causa della riduzione della durata della degenza 2) il tasso di occupazione dei letti rimane costante, quindi aumentano i casi di ricovero 3) l’aumento dei casi di ricovero non causa un aumento dei costi variabili (a case-mix invariato) 4) l’aumento dei casi di ricovero non causa una modifica del case-mix e quindi un aumento dei costi variabili 5) l’aumento dei casi di ricovero non causa un aumento dei costi amministrativi e dei costi di coordinamento (transazioni della Hidden factory : logistiche, di bilanciamento, di qualità, di cambiamento) 70