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IPERTENSIONE PORTALE Definizione Ostacolo al deflusso del sangue venoso proveniente dal distretto portale nella vena cava inferiore, con incremento pressorio.

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1 IPERTENSIONE PORTALE Definizione Ostacolo al deflusso del sangue venoso proveniente dal distretto portale nella vena cava inferiore, con incremento pressorio della vena porta (>12 mmHg) Cause Aumento della resistenza al flusso ematico: Pre-sinusoidale = distretto portale Sinusoidale = intra-epatica Post-sinusoidale = vene sovra-epatiche

2 IPERTENSIONE PORTALE PRE-SINUSOIDALE Occlusione della vena porta Cause extra-epatiche: - stati di ipercoagulabilità (policitemia, lupus, contraccetivi) - infezioni (peritonite, pileflebite, ascessi intra-addominali) - trombosi indotte (trauma, disidratazione) - pancreatite acuta - gravidanza - tumori extra-epatici (vie biliari, pancreas, stomaco, retroperitoneo) Cause intra-epatiche: - cirrosi epatica / - fibrosi epatica congenita - carcinoma epato-cellulare primitivo - sindromi da iperafflusso portale - schistosomiasi

3 IPERTENSIONE PORTALE POST-SINUSOIDALE Blocco al deflusso venoso epatico Cause extra-epatiche: - sindrome di Budd-Chiari - pericardite costrittiva / essudativa - scompenso cardiaco destro (congestizio) - trombosi cavale inferiore Cause intra-epatiche: - cirrosi epatica - necrosi ialina sclerosante (epatite alcoolica)

4 SINDROME DI BUDD-CHIARI Gruppo di alterazioni che determinano un blocco al deflusso venoso epatico, per ostruzione a vari livelli delle vene sovra-epatiche malattia veno-occlusiva (trombosi vene sovra-epatiche) ipoplasia congenita delle vene sovra-epatiche necrosi ialina sclerosante (epatite alcoolica)

5 SINDROME DI BUDD-CHIARI Clinica Decorso acuto: - dolore quadrante superiore destro delladdome - ascite a rapida insorgenza e severa - epatomegalia dolente - riduzione della sintesi epatica - aumento degli indici di necrosi - febbre / leucocitosi (eventuale) Decorso cronico: - incremento progressivo di peso - incremento progressivo del volume addominale

6 IPERTENSIONE PORTALE SINUSOIDALE Aumento delle resistenze intra-epatiche al flusso venoso portale Cause : - noduli di rigenerazione epatica - fibrosi diffusa - capillarizzazione dei sinusoidi (deposizione di collagene) - attività contrattile acquisita delle cellule stellate stimolata da vasocostrittori locali (endoteline) - aumento del flusso ematico portale secondario a vasodilatazione arteriolare splancnica (stimolata da NO)

7 IPERTENSIONE PORTALE SINUSOIDALE Aumento della gittata cardiaca / Vasodilatazione periferica Sindrome circolatoria iperdinamica Vasodilatazione arteriolare splancnica Apertura di circoli collaterali Ipervolemia del circolo splancnico Aumentato ritorno venoso al cuore Aumento delle resistenze sinusoidali Riduzione del volume arterioso efficace Ritenzione renale secondaria di Na

8 IPERTENSIONE PORTALE Complicanze Circoli venosi collaterali Splenomegalia Ascite Encefalopatia porto - sistemica Sindrome epato - renale

9 IPERTENSIONE PORTALE Diagnosi clinica Ecografia: Aumento diametro della vena porta (> 10 mm) Splenomegalia Ascite Laboratorio: Leucopenia (< / mm 3 ) Piastrinopenia (< / mm 3 ) Clinica: Ascite / Splenomegalia Encefalopatia porto – sistemica

10 IPERTENSIONE PORTALE Circoli venosi collaterali Il sangue refluo portale che trova un ostacolo a livello pre- / intra- / post-epatico raggiunge la vena cava inferiore e superiore attraverso la formazione di by-pass venosi Vena azigos Vena cava superiore Vene ipogastriche Vena cava inferiore

11 IPERTENSIONE PORTALE Circoli venosi collaterali Varici esofagee Varici del fondo gastrico Gastropatia congestizia portale Varici in distretti diversi (duodeno, colon) Congestione del plesso emorroidario Circoli venosi sottocutanei Circoli venosi parietali profondi

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13 IPERTENSIONE PORTALE Varici esofagee 30% dei pazienti con varici esofagee sanguina nel corso della vita 80% dei pazienti sanguina entro 24 mesi dalla diagnosi 30-50% dei pazienti che sanguinano muore nel corso del primo sanguinamento % dei pazienti che sanguinano recidivano entro due anni

14 IPERTENSIONE PORTALE Varici esofagee : fattori di rischio per sanguinamento Severità della cirrosi epatica (grado di Child-Pugh) Entità della pressione portale (> 12 mmHg) Severità delle varici esofagee (classificazione endoscopica NIEC)

15 VARICI ESOFAGEE Aspetti endoscopici predittivi di rischio di sanguinamento Diametro della varice Rischio elevato per varici che occupano oltre la metà del lume esofageo (grado 3°) Colorito della varice Rischio elevato per varici di colore bluastro (elevata tensione endoluminale) Presenza di segni rossi sulla varice Rischio elevato in presenza di ematocisti (sanguinamento intra-epiteliale)

16 Varici esofagee 1° grado 3° grado

17 Varici Blu Varici Bianche Varici esofagee

18 3° con segni rossi Sanguinamento

19 RISCHIO EMORRAGICO DA VARICI ESOFAGEE Probabilità di sanguinamento a un anno 76%64%54%42%F3 60%48%38%30%F2C 44%36%28%20%F1 52%42%33%26%F3 40%30%23%16%F2B 28%20%15%10%F1 34%24%19%15%F3 23%16%12%10%F2A 16%12%8%6%F ASSENTIDIMENSIONE VARICI CLASSE DI CHILD STRIE ROSSE LONGITUDINALI The North Italian Endoscopic Club, 1988

20 VARICI ESOFAGEE Strategia terapeutica Prevenzione del primo sanguinamento (profilassi primaria) Trattamento del sanguinamento in atto Prevenzione delle recidive di sanguinamento (profilassi secondaria)

21 VARICI ESOFAGEE Prevenzione del primo sanguinamento (Profilassi primaria) Riduzione della pressione portale Riduzione delloutput cardiaco - riduzione della frequenza - riduzione della forza contrattile Riduzione del flusso ematico portale - antagonismo dei beta 2 recettori a livello dei vasi splancnici - vasodilatazione diretta sistemica e splancnica

22 VARICI ESOFAGEE Prevenzione del primo sanguinamento (Profilassi primaria) Trattamento farmacologico Beta-bloccanti non selettivi (propanololo) - valutazione di efficacia = riduzione del 20% della F.C. - controindicazioni: scompenso cardiaco in atto o latente, bradicardia sinusale, blocco A-V, ipotensione Nitroderivati - controindicazioni: ipotensione - effetti indesiderati: cefalea, ipotensione ortostatica

23 VARICI ESOFAGEE Prevenzione del primo sanguinamento (Profilassi primaria) Legatura delle varici In caso di intolleranza ai beta-bloccanti / nitroderivati (30-40% dei pazienti) No complicanze locali / sistemiche (fibrosi /stenosi esofagea) No rischio di gastropatia ipertensiva portale

24 VARICI ESOFAGEE Trattamento del sanguinamento in atto Riequilibrio volemico / pressorio Tamponamento meccanico (sonda di Sengstaken-Blakemore) Scleroterapia / Legatura in urgenza Iniezione endovaricosa di cianoacrilato (Histoacryl)

25 Rottura di varice esofagea Sanguinamento Dopo iniezione di polidocanolo

26 VARICI ESOFAGEE Trattamento del sanguinamento in atto - terapia farmacologica - Riduzione di flusso e pressione portale Vasopressina / Glipressina (profarmaco) - vasocostrizione arteriosa splancnica Somatostatina / Octreotide (analogo sintetico) - vasocostrizione arteriosa splancnica - inibizione di peptidi vasodilatatori (glucagone)

27 VARICI Prevenzione delle recidive di sanguinamento (Profilassi secondaria) Legatura / Sclerosi delle varici - sedute ogni di 1-3 settimane fino ad obliterazione del lume - la legatura richiede meno trattamenti - la scleroterapia presenta più complicanze Beta-bloccanti non selettivi

28 GASTROPATIA CONGESTIZIA PORTALE Incremento del flusso ematico della mucosa gastrica in presenza di ipertensione portale Mucosa gastrica iperemica e congesta (evidenza delle foveole gastriche aspetto endoscopico a mosaico) Mucosa gastrica diffusamente interessata, con prevalenza antrale

29 GASTROPATIA CONGESTIZIA PORTALE

30 Gastropatia congestizia portale Grado lieve aspetto a mosaico Grado severo soffusioni emorragiche

31 IPERTENSIONE PORTALE Splenomegalia Piastrinopenia (< / mm3) Neutropenia (< / mm3) Iperafflusso venoso portale

32 ASCITE Definizione Ritenzione nella cavità peritoneale di un volume variabile di liquido, con caratteristiche di: - trasudato - essudato Lascite è distinta dallemoperitoneo in cui il liquido che si raccoglie è principalmente sangue, e dalle piccole raccolte fluide secondarie a fenomeni locali, infiammatori o da perforazione viscerale

33 ASCITE Fattori eziopatogenetici principali Ipertensione portale / sinusoidale (aumento pressione idrostatica) Ritenzione idro-sodica (vasodilatazione periferica) Ipo-albuminemia (< 3 gr/l) (riduzione potere osmotico)

34 Eziopatogenesi dellascite Aumento della pressione idrostatica del sistema portale Ipertensione portale sinusoidale Fuoriuscita di liquido nello spazio interstiziale Ascite Riduzione della volemia efficace Aumentato riassorbimento idro-salino RAA / ADH Saturazione della capacità di drenaggio di linfa Trasudazione di liquido in cavità peritoneale

35 Eziopatogenesi dellascite Vasodilatazione arteriolare periferica Ipertensione portale sinusoidale Vasodilatazione arteriolare periferica splancnica e sistemica Riduzione del volume arterioso efficace Aumento riassorbimento idro-salino Ascite RAA / ADH Sistema nervoso simpatico Rene Iperafflusso portale

36 Eziopatogenesi dellascite Attivazione dei barocettori sinusoidali Stimolazione dei barocettori sinusoidali Riflesso epato-renale Aumento riassorbimento idro-salino Espansione plasmatica Ipertensione portale Circolo iperdinamico Aumentata produzione di linfa Ascite Ipoafflusso ematico sinusoidale

37 IPERTENSIONE PORTALE NELLA CIRROSI EPATICA Conseguenze emodinamiche Circolo iperdinamico Ipervolemia Vasodilatazione periferica Ipotensione arteriosa Difetto di riempimento del compartimento arterioso dilatato Underfilling Espansione del volume plasmatico totale e della gittata cardiaca Overflow

38 CIRROSI EPATICA MECCANISMI DI COMPENSO / SCOMPENSO EMODINAMICO CIRROSI COMPENSATA CIRROSI EPATICA CIRROSI SCOMPENSATA Ritorno alla norma dellescrezione renale di H 2 O e Na + Renina, aldosterone, noradrenalina e vasopressina ritornano ai valori normali Adeguato a normalizzare lomeostasi circolatoria Ipertensione portale sinusoidale ? Ritenzione di H 2 O e Na + Continua ritenzione renale di Na + e H 2 O e formazione di Ascite Renina, aldosterone, noradrenalina e vasopressina rimangono a livelli elevati Inadeguato a normalizzare lomeostasi circolatoria AUMENTO DEL VOLUME PLASMATICO

39 MANOVRE OBIETTIVE E STRUMENTALI UTILIZZABILI PER RILEVARE LA PRESENZA DI VERSAMENTO ASCITICO, E LORO SOGLIA DI SENSIBILITA VOLUME DI ASCITE > 5 l. VOLUME DI ASCITE > 500 ml. VOLUME DI ASCITE > 50 ml. Segno del fiotto Segno del ghiacciolo Linea di ottusità addominale mobile con rotazione del paziente Ecotomografia addome TAC addome RMN addome

40 CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE DEL VERSAMENTO ASCITICO NON COMPLICATO IN CORSO DI CIRROSI EPATICA SCOMPENSATA < 5% dei casi non complicatiASPETTO PSEUDO-CHILOSO DEL VERSAMENTO < /mmcPRESENZA DI EMAZIE < 300 /mmc in più dell 85% dei casi (sempre meno di 250 neutrofili/mmc) CONTENUTO LEUCOCITARIO < 3 g/dl (albumina 45%, globuline 55% in più dell 80% dei casi) CONTENUTO PROTEICO Giallo citrino, limpidoCOLORE

41 ACCERTAMENTI ESEGUIBILI SUL LIQUIDO ASCITICO E LORO UTILITA Esami di laboratorio 1° livello Dosaggio albumina Gradiente siero-ascite Conteggio leucociti / neutrofili Coltura batterica 2° livello Proteine totali Trasudato/essudato Glucosio LDH Amilasi Citologia Ricerca Micobatteri

42 Gradiente siero-ascite di albumina Valore di albumina nel siero - Valore di albumina nel liquido ascitico = Gradiente siero ascite di albumina SAAG > 1,1 g/dL Ascite da ipertensione portale SAAG < 1,1 g/dL Ascite di altra eziologia

43 Ascite Complicanze Ascite refrattaria Non si risolve con la terapia diuretica Recidiva precocemente Peritonite batterica spontanea Infezione del liquido ascitico non provocata da un focus infettivo primitivo

44 ASCITE REFRATTARIA Resistente alla terapia diuretica Non gestibile con diuretici per preclusione al loro impiego per effetti collaterali Terapia con paracentesi evacuativa e plasma expanders

45 PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS) Sostenuta quasi sempre da un solo germe (E. Coli 40%, Pneumococco 20%, Strafilococchi 20%) Associata a leucocitosi nel liquido ascitico (PMN > 250/mm 3 ) Sintomatologia variabile: dallassenza di sintomi ad un quadro conclamato con dolore e febbre

46 PROFILASSI DELLA PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS) Profilassi Corretta terapia diuretica Paracentesi evacuativa e riespansione volemica Ciprofloxacina 250 mg/die nei pazienti ad alto rischio: –Se vi è basso potere oncotico nellascite (contenuto proteico < 1 g/dl) –Dopo sanguinamento digestivo –Con positività anamnestica per PBS

47 SINDROME EPATO-RENALE Eziopatogenesi Vasodilatazione arteriosa periferica + ipovolemia relativa Vasocostrizione compensatoria dei nefroni della corticale renale Insufficienza renale funzionale - funzione tubulare conservata - ridotta escrezione urinaria di Na

48 SINDROME EPATO-RENALE Eziopatogenesi Marcata attivazione di SNS, RAAS, ADH Vasocostrizione renale Ischemia renale Aumento agenti vasocostrittori intra-renali angiotensina II, adenosina endotelina-1 Vasodilatazione splancnica intensa SER Riduzione agenti vasodilatatori NO, PGE 2

49 SINDROME EPATO-RENALE Fattori scatenanti Uso eccessivo di diuretici Parecentesi evacuative Ittero colestatico Shock emorragico Sepsi

50 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA Complessa sindrome morbosa in cui un paziente nellarco di qualche ora o giorno diventa progressivamente confuso Modificazione del ritmo sonno-veglia Disturbi della personalità con cambi dumore e perdita di inibizioni Difficoltà nella scrittura e nella riproduzione di disegni anche semplici Allungamento dei tempi per portare a termine tests psicometrici (Number Connection test)

51 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA Dopo i primi sintomi clinici, possono comparire manifestazioni neurologiche come iperreflessia, disturbi della vista, e in particolare il sintomo dellasterissi oflapping tremor ( tremore a battito dali della mano posta in dorso flessione con lavambraccio fermo)

52 ENCEFALOPATIA PORTOSISTEMICA (EPS) Perdita della coscienza e coma da cui il paziente può essere risvegliato con stimoli acustici o dolorosi Coma profondo e irreversebile Ipereccitabilità che talvolta induce alla somministrazione inopportuna di farmaci sedativi Durante il decorso dellencefalopatia porto-sistemica il paziente può manifestare alito maleodorante (ammoniacale) detto foetor hepaticus

53 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA MECCANISMI FISIOPATOLOGICI Lencefalopatia porto-sistemica è dovuta a unalterazione della neurotrasmissione a livello della corteccia cerebrale, il cui meccanismo non è stato ancora definitivamente chiarito

54 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA Eziopatogenesi Effetto di NH 3 a livello del SNC - neurotossicità diretta - alterazione della neurotrasmissione Generazione di falsi neurotrasmettitori - penetrazione di a.a.aromatici nel SNC - produzione di octopamina - alterazione della neurotrasmissione dopaminergica Neurotossine con effetto sinergico con NH 3 - mercaptani, fenoli, acidi grassi a catena corta Alterazione della trasmissione GABA-mediata

55 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA MECCANISMI FISIOPATOLOGICI Ammoniaca A livello cerebrale agisce in vari e complessi modi: - riduzione di acido chetoglutarico e di ATP disponibili per il ciclo di Krebs - blocco della fuoriuscita del Cl - e mantenimento della fibra neuronale iperpolarizzata - interferenza con il passaggio degli aminoacidi a livello della barriera emato- encefalica

56 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA Eziopatogenesi Lammoniaca viene prodotta nel tenue ad opera di deaminasi batteriche e dellepitelio (degradazione delle proteine animali) Il fegato metabolizza lammoniaca ad urea (ciclo di Krebs) Lurea viene escreta con lurina

57 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA Eziopatogenesi In presenza di insufficienza epatica i livelli ematici di ammoniaca sono elevati NH 3 diffonde attraverso la barriera emato-encefalica; NH 4 non diffonde Lalcalosi aumenta la quota di NH 3 a scapito della quota di NH 4

58 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE CONDUCONO ALLEPS Falsi neurotrasmettitori In corso di cirrosi epatica si determinano: - un aumento degli aminoacidi aromatici (il fegato non è in grado di metabolizzarli) - una diminuzione degli aminoacidi a catena ramificata, perché utilizzati a scopo energetico Sia gli aminoacidi aromatici sia quelli a catena ramificata utilizzano, competendo tra di loro, il sistema L che deve trasportarli al di là della barriera ematoencefalica

59 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE CONDUCONO ALLEPS Falsi neurotrasmettitori Il risultato è che nel sistema nervoso centrale si accumulano aminoacidi aromatici (fenilalanina, tirosina, triptofano): - formazione di serotonina dal triptofano (neurotrasmettitore inibitorio) - impedimento alla formazione di catecolamine a vantaggio di altre amine meno efficaci, i cosiddetti falsi-neurotrasmettitori (octopamina, fenil-etilamina ecc.). Si avrebbe pertanto una prevalenza di neurotrasmettitori inibitori e diminuzione di quelli eccitatori

60 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE CONDUCONO ALLEPS Attivazione del sistema GABAergico Secondo questa ipotesi le alterazioni neurologiche proprie dellEPS sarebbero dovute a unalterazione della trasmissione mediata dal GABA, il principale trasmettitore inibitorio del sistema nervoso centrale dei mammiferi Questa attivazione non sarebbe però dovuta a un eccesso di GABA cerebrale, ma ad alcune sostanze in grado di modulare la trasmissione gabaergica a livello recettoriale

61 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE CONDUCONO ALLEPS Mercaptani Si tratta di composti volatili solforati che derivano dalla metabolizzazione della metionina Il loro ruolo nella patogenesi dellencefalopatia è molto discutibile

62 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA Acuta - Indotta da fattori precipitanti - Ad insorgenza spontanea Cronica - Acuta ricorrente - Persistente - Subclinica

63 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA ACUTA Fattori precipitanti Emorragia digestiva Uremia Sedativi (benzodiazepine) Infezioni Peritonite batterica spontanea Ipokaliemia (alcalosi) Stipsi Dieta iperproteica

64 CAUSE PRECIPITANTI LENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA Febbre, stipsi, eccessivo apporto alimentare di proteine (in particolare carne), emorragie gastrointestinali. Queste ultime, oltre alleccessivo carico proteico intestinale, determinano unanemizzazione che compromette ulteriormente la funzione epatocitaria (ischemia cellulare). La stipsi favorisce il riassorbimento intestinale di azoto ammoniacale a livello del colon Squilibri idro-elettrolitici quali lalcalosi metabolica, conseguente ad eccessivo uso di diuretici o diarrea profusa o vomito Lencefalopatia porto-sistemica può essere innescata dalla somministrazione di farmaci sedativi. Particolare attenzione deve essere prestata alla somministrazione di Benzodiazepine

65 SEQUENZA DI EVENTI TRAMITE I QUALI LA VASODILATAZIONE ARTERIOSA PERIFERICA INIZIA LA RITENZIONE RENALE DI ACQUA E SODIO NELLA CIRROSI Ipotesi di Schrier CIRROSI COMPENSATA CIRROSI EPATICA Ritorno alla norma della escrezione renale di H 2 O e Na + Renina, aldosterone, noradrenalina e vasopressina ritornano ai valori normali Adeguato a normalizzare lomeostasi circolatoria Ipertensione portale sinusoidale Vasodilatazione arteriolare splancnica Riduzione volume ematico arterioso effettivo Stimolazione sistema RAA, Sistema Nervoso Simpatico e Vasopressina Ritenzione di H 2 O e Na + Aumento del volume plasmatico

66 SEQUENZA DI EVENTI TRAMITE I QUALI LA VASODILATAZIONE ARTERIOSA PERIFERICA INIZIA LA RITENZIONE RENALE DI ACQUA E SODIO NELLA CIRROSI Ipotesi di Schrier CIRROSI EPATICA Ipertensione portale sinusoidale Vasodilatazione arteriolare splancnica Riduzione volume ematico arterioso effettivo Stimolazione sistema RAA, Sistema Nervoso Simpatico e Vasopressina Ritenzione di H 2 O e Na + CIRROSI SCOMPENSATA Continua ritenzione renale di Na + e H 2 O e formazione di Ascite Renina, aldosterone, noradrenalina e vasopressina rimangono a livelli elevati Inadeguato a normalizzare lomeostasi circolatoria Aumento del volume plasmatico

67 SOPRAVVIEVENZA IN PAZIENTI CIRROTICI CON E SENZA ASCITE

68 EMORRAGIA DA VARICI E PRESENZA DI ASCITE Da Pagliaro et al.

69 APPROCCIO TERAPEUTICO AL PAZIENTE CIRROTICO CON ASCITE Ascite in piccola quantità Sodiuria > 50 mEq/die Riposo a letto Restrizione sodica Sodiuria < 50 mEq/die Restrizione sodica Diuretici Nessuna risposta Paracentesi evacuativa + plasma expanders Recidive frequenti Ascite tesa (compressione respiratoria) Restrizione sodica Diuretici Paracentesi evacuativa + plasma expanders Shunt porto-cavale, TIPSS, trapianto, shunt peritoneo giugulare sec. LeVeen? Ascite concomitante a: Emorragia gastrointestinale Encefalopatia Insufficienza renale Peritonite batterica spontanea Rimandare il trattamento specifico fino al superamento delle complicanze mEq/die

70 TERAPIA DELLASCITE: Criteri di scelta della terapia diuretica (I) Prima scelta DIURETICI ANTIALDOSTERONICI (Spironolattone, Canreonato di potassio) Meccanismo dazione Dose consigliata antagonismo con lazione dellaldosterone a livello del tubulo contorto prossimale da 200 a 400 mg/die per os. Risultati favorevoli nel 70% dei pazienti senza insufficienza renale (Bernardi et al., Liver 1983)

71 TERAPIA DELLASCITE: Criteri di scelta della terapia diuretica (II) Seconda scelta DIURETICI DELLANSA (Furosemide, Acido etacrinico, Torasemide) Meccanismo dazioneinibizione co-trasporto di sodio, potassio e cloro nel segmento ascendente dellansa di Henle Dose consigliata25-100mg/die Nel 90% ei pazienti ascitici con riduzione della perfusione renale e del filtrato glomerulare, lassociazione di mg/die di furosemide a 400 mg/die di canreonato di potassio ottiene un bilancio sodico negativo

72 TERAPIA DELLASCITE: PARACENTESI (I) Lefficacia di ripetute paracentesi evacuative (almeno 5 litri drenati giornalmente) con contemporanea riespansione volemica (infusione di 6-8 g di albumina per ogni litro di ascite drenata) è superiore a quella dei soli diuretici (Ginès et al., Gastroenterology, 1988) e non inferiore allimpiego di uno shunt peritoneo-giugulare secondo LeVeen (Ginès et al., N Engl J Med, 1991)

73 TERAPIA DELLASCITE: PARACENTESI (II) I maggiori vantaggi della paracentesi evacuativa con riespansione volemica Rapida riduzione della dispnea da ascite in tensione Basso costo economico Praticabilità anche in presenza di ascite refrattaria ai diuretici Possibile ripetibilità della manovra

74 TERAPIA DELLASCITE: SHUNT PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO TRANS-GIUGULARE (TIPSS) Il meccanismo dazione del TIPSS è identico a quello dello shunt chirurgico ad addome aperto: ne ha lefficacia e gli inconvenienti Ha però degli inconvenienti specifici (in particolare ostruzione e dislocazione della protesi) che giustificano il risultato globale insoddisfacente a breve termine della procedura chirurgica

75 TERAPIA DELLASCITE: SHUNT PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO TRANS-GIUGULARE (TIPSS) Il TIPSS permette il controllo dellascite altrimenti refrattaria nel 60% circa dei casi, ad un anno dal suo impianto Circa la metà dei pazienti così trattati necessitano di dilatazione di stenosi dello shunt nei 12 mesi successivi al suo impianto Dopo lapplicazione del TIPSS circa il 75% dei pazienti presenta almeno un episodio importante di encefalopatia La sopravvivenza dopo lapplicazione del TIPSS dipende dalle condizioni del fegato (Quiroga et al., Hepatology, 1995)

76 SHUNT PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO TRANS-GIUGULARE (TIPSS)

77 PRINCIPALI COMPLICANZE Da Pinzello et al., Hepatology, 1983

78 TRATTAMENTO DELLA PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS) Trattamento Cofotaxime 2 g/ 8 h per 5 giorni (in pazienti con > 250 neutrofili/mmc di ascite) Prosecuzione della terapia antibiotica a seconda delle eventuali positività colturali

79 TERAPIA DELLASCITE: ASPETI CHIRURGICI (I)

80 TERAPIA DELLASCITE: ASPETTI CHIRURGICI (II)

81 TERAPIA DELLASCITE: CONCENTRAZIONE E REINFUSIONE DEL LIQUIDO ASCITICO POSSIBILI INCONVENIENTI Sepsi da reinfusione di ascite infetta Frequente la coagulazione intravascolare disseminata, anche se di scarso significato clinico Costoso il cambio di filtri monouso da emodialisi in occasione di ogni seduta Scarsa tollerabilità da parte del paziente Efficacia e sicurezza paragonabili alla paracentesi evacuativa con riespansione volemica (Bruno et al., BM, 1992)

82 FENOMENI NON SPIEGABILI DELLA TEORIA DELLA VASODILATAZIONE ARTERIOSA PERIFERICA DI SCHRIER In caso di cirrosi pre-ascitica e di ascite iniziale LIVELLI NORMALI o SOPPRESSI di attività reninica plasmatica (PRA) e di aldosterone LIVELLI ELEVATI di fattore natriuretico atriale (ANF) con caratteristica relazione con lipertensione sinusoidale ELEVATI VALORI basali di filtrato glomerurale che poco però si modificano dopo espansione volemica con soluzione fisiologica AUMENTO della gettata e della circolazione iperdinamica SOLAMENTE dopo assunzione della posizione supina

83 IMPORTANZA DELLUNDERFILLING E DELLOVERFLOW IN RELAZIONE ALLA RITENZIONE SODICA RENALE E AI MUTAMENTI DELLEMODINAMICA SISTEMICA E RENALE IN DIFFERENTI CONDIZIONI Assenza di ascite Ascite trattabile Ascite intrattabile S.epato-renale vera Vasodilatazione arteriosa sistemica e splancnica Vasocostrizione renale OVERFLOW UNDERFILLING Intervento terapeutico di deplezione idro-salina

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86 SEDI DI POSSIBILI INTERVENTI TERAPEUTICI NELLA GESTIONE DELLASCITE DEL CIRROTICO

87 INCIDENZA DI PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)* IN PAZIENTI ASCITICI Da Pinzello et al., Hepatology, 1983

88 TEORIA DELLOVERFLOW DELLASCITE DA UN VOLUME CIRCOLANTE ESAPNSO Commento I lavori di Levy sul modello sperimentale del cane iperteso portale sinusoidale hanno dimostrato che lesagerata ritenzione idro-sodica renale precede la formazione di ascite ed è un disordine epato-renale primitivo, stimolato dallipertensione sinusoidale epatica e non dalla necessità di conservare il volume intravascolare; lascite seguirebbe lper-espansione del volume plasmatico (Overflow). La documentazione diretta sulluomo dellesistenza di tale riflesso sodio ritentivo renale a partenza sinusoidale epatica è molto scarso

89 INCIDENZA DI ASCITE IN APZIENTI CON CIRROSI EPATICA IN PRECEDENZA COMPENSATA

90 PREVALENZA DI PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS) IN CIRROTICI ASCITICI Da Pinzello et al., Hepatology, 1983

91 TERAPIA DELLASCITE: Criteri di scelta della terapia diuretica (III) Altri diuretici Tiazidici Diuretici attivi sul tubulo contorto prossimale Risparmiatori di potassio non antialdosteronici Cloratilidone Diidro-cloratiziade inibiscono il cotrasporto sodio-cloro nel tratto iniziale del tubulo contorto distale Inibitori dellanidrasi carbonica (acetazolamide) Diuretici osmotici (mannitolo) Metilxantine (teofillina) Amiloride Triamterene inibiscono competitivamente il riassorbimento di sodio nel tubulo contorto distale

92 DIETA E DIURETICI NEL TRATTAMENTO DELLASCITE (I) 40 o 120 mEq/die di sodio nella dieta sono equivalenti nella capacità di indurre diuresi spontanea –Nei pazienti con moderata insufficienza renale la dieta iposodica può provocare contrazione volemica (iperazotomia pre-renale) (Bernardi M. et al., Liver 1993) –Utile la restrizione del consumo idrico a non più di 800 ml/die In pazienti senza insufficienza la posizione clinostatica prolungata può favorire la diuresi, spontanea o da somministrazione di diuretici, per centralizzazione del volume ematici (mediata dallincremento dellANF) (Trevisani F. et al., J Hepatol 1992)

93 DIETA E DIURETICI NEL TRATTAMENTO DELLASCITE (II) In assenza di insufficienza renale: dosi crescenti di diuretico anti-aldosteronico (per es. spironolattone o canreonato di potassio da 200 a 400 mg/die, con incrementi di 100 mg/die ogni 48h) sono superiori alluso del solo diuretico dellansa (Perez-Ayuso RM et al., Gastroentorology, 1983) In presenza di contrazione del filtrato glomerulare ed elevata ritenzione sodica tubolare prossimale associare allanti-aldosteronico un diuretico dellansa ( per es. furosemide a partire da 25 sino a 100 mg/die) In assenza di edemi declivi non si deve mai indurre con i diuretici un calo ponderale giornaliero del paziente superiore a 800 g, per evitare liperazotemia pre-renale

94 CAUSE DI ASCITE E LORO FREQUENZA RELATIVA

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99 Secondary prophylaxis of variceal bleeding Sclerotherapy vs Band ligation Achieves variceal obliteration faster and in fewer sessions ( vs ) No difference in mortality rate Band ligation:

100 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE CONDUCONO ALLEPS Ammoniaca Lammoniaca viene prodotta soprattutto nellintestino, da parte di deaminasi batteriche e mucosali, e nel rene, da parte della glutaminasi Il fegato mantiene bassi livelli ematici di ammoniaca effettuando la sintesi dellurea I livelli ematici di ammoniaca si correlano con il grado di encefalopatia pur non essendo infrequenti casi di soggetti con encefalopatia e ammoniemia normale e soprattutto soggetti con iperammoniemia senza encefalopatia

101 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA MECCANISMI FISIOPATOLOGICI Ammoniaca Lalcalosi determina un aumento della quota ematica di ammoniaca non dissociata (NH3), diffusibile attraverso la barriera emato-encefalica, a spese della quota dissociata (NH4) non diffusibile e quindi non tossica

102 VARICI ESOFAGEE Prevenzione del sanguinamento beta bloccanti - riduzione del flusso venoso splancnico - efficaci se frequenza cardiaca ridotta 20% nitroderivati - vasodilatazione periferica Trattamento del sanguinamento in elezione - legatura / sclerosi delle varici Trattamento del sanguinamento in atto - sclerosi delle varici - TIPSS shunt porto-sistemico intra-epatico trans giugulare

103 TEORIE STORICHE SULLA FORMAZIONE DELLASCITE NELLA CIRROSI EPATICA (I) Classica teoria dellUnderfilling vascolare* Ipertensione portale sinusoidale Formazione di linfa epatica e aumento del drenaggio linfatico Formazione di Ascite Riduzione del volume plasmatico Aumentata attività del sistema renina-angiotensina- aldosterone (RAA), del sistema nervoso simpatico e iper-secrezione di vasopressina (ADH) RITENZIONE RENALE SECONDARIA DI SODIO E ACQUA * Commento: La ritenzione di sodio renale però precede la comparsa di ascite sia nel paziente sia nellanimale cirrotico (cfr. Lieberman, Rector, Levy et al)

104 TEORIE STORICHE SULLA FORMAZIONE DELLASCITE NELLA CIRROSI EPATICA (II) Teoria dellOverflow dellAscite da un volume plasmatico circolante espanso Ipoafflusso ematico sinusoidale Stimolazione dei barocettori epatici a bassa pressione Riflesso epato-renale PRIMITIVA RITENZIONE RENALE DI SODIO E ACQUA Espansione del volume plasmatico Formazione di Ascite *Commento: la documentazione diretta sulluomo dellesistenza di tale riflesso sodio-ritentivo è scarsa

105 TEORIA DELLAVASODILATAZIONE ARTERIOLARE PERIFERICA Ipertensione portale sinusoidale Vasodilatazione arteriolare periferica splancnica e sistemica Ipovolemia arteriosa (efficace) Aumento riassorbimento idro-salino Iperafflusso portale Aumentata produzione di linfa Ascite RAA / ADH Sistema nervoso simpatico

106 TEORIA DELLUNDERFILLING Ipertensione portale sinusoidale Aumentata produzione di linfa intra-epatica Ascite Ridotto volume plasmatico Ipovolemia relativa Aumentato riassorbimento idro-salino RAA / ADH Ipovolemia efficace Aumento: volume plasmatico gittata cardiaca

107 ACCERTAMENTI ESEGUIBILI SUL LIQUIDO ASCITICO E LORO UTILITA Esami di laboratorio FibronectinaBilirubinaColorazione (Gram) Contenuto proteico ColesteroloTrigliceridiCitologia su sedimento Coltura batterica Acido latticoAmilasiLDHContenuto di albumina trasudato/essud pHRicerca micobatteri GlucosioConta leucociti e neutrofili INUTILIINUSUALIOPZIONALIROUTINE


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