La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

LE COMPLICAZIONI SISTEMICHE

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "LE COMPLICAZIONI SISTEMICHE"— Transcript della presentazione:

1 LE COMPLICAZIONI SISTEMICHE
E LA SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE NELLA PANCREATITE Giovanni Camerini Università di Genova LA PANCREATITE ACUTA: TEMPI, DIAGNOSI, TERAPIA SESTRI LEVANTE, 20 GENNAIO 2007

2 STORIA Associazione IAH e oliguria (Wendt E, 1876)
Effetti dell’IAH e funzione cardiovascolare, renale e polmonare (Emerson H, 1911 e Bradley SE, 1947) Effetto negativo dell’IAH sui risultati dell’ Abdominal Blow-Out (Baggott MG, 1951) Misurazione IAH e criteri per la decompressione addominale (Kron IL, 1984)

3 INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION (IAH)
pathologic elevation of intra abdominal pressure FOUR GRADES OF SEVERITY Grade I: IAP between mm Hg Grade II: IAP between mm Hg Grade III: IAP between mm Hg Grade IV: IAP over 25 mm Hg

4 BLADDER PRESSURE MONITORING
Cheatham and Safcsak, J Am Coll Surg 1998;186:594

5 PATHOPHYSIOLOGY LEADING TO IAH
Physiologic Insult / Critical illness Ischemia Capillary leak Fluid resuscitation Tissue Edema (Including bowel wall and mesenteric edema) Intra-abdominal Hypertension

6 ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME (ACS)
Organ dysfunction due to intra-abdominal hypertension

7 CONDITIONS ASSOCIATED
WITH IAH AND ACS Septic syndromes requiring ICU care Tense ascites Trauma Aggressive fluid resuscitation (>3.5 lt /24h) Abdominal trauma – major blunt or penetrating Pelvic fracture Preeclampsia and eclampsia and pregnancy related DIC Non-trauma abdominal surgery All major general and obstetrical sugery Liver transplantation Reduction of hernia Abdominal aortic aneurysm surgery Ileus paralytic or mechanical Peritoneal insufflation Hemoperitoneum Major Burns (>20% total body surface area) Abdominal infections (pancreatitis, peritonitis, abscess)

8 CAUSE DI IAH NELLA PANCREATITE ACUTA
Flogosi pancreatica e retroperitoneale Edema retroperitoneale Raccolte liquide pancreatiche o peripancreatiche Ileo paralitico Massiva terapia infusionale

9 PREVALENZA DELLA IAH E DELLA ACS NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA
78% una serie di 44 pazienti (De Waele JJ, 2005) 30% in una serie di 37 pazienti (Pupelis G, 2002)

10 SINTOMI SISTEMICI NELLA IAH
Insufficienza respiratoria 95% Insufficienza cardiocircolatoria 91% Insufficienza renale 86% (De Waele JJ 2005)

11 PATHOPHYSIOLOGY LEADING TO IAH
Barotrauma, hypercarbia, hypoxia Reduced cardiac output, false elevations in CVP Edema, necrosis Renal congestion, Decreased UOP Caval compression, reduced preload Elevated ICP

12 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH
apparato cardiovascolare aumento postcarico per compressione dei letti vascolari addominali diminuzione del precarico per compressione della vena cava inferiore, della vena porta, della vena cava superiore e cardiaca stasi venosa (predisposizione alla tromboembolia) diminuzione della portata cardiaca tachicardia compensatoria

13 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH
apparato respiratorio diminuzione capacità funzionale residua, capacità totale e volume residuo, aumento compliance polmonare ipossia e ipercapnia per discrepanza ventilazione/perfusione (Barnes GE, 1985) ipertensione polmonare per aumento della pressione intratoracica e vasocostrizione ipossica polmonare necessità di ventilazione assistita e di incremento delle pressioni respiratorie per mantenere ventilazione adeguata (Richardson JD, 1976)

14 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH
apparato urinario diminuzione del flusso renale per riduzione della gittata cardiaca, compressione dei vasi e/o del parenchima renale aumento della resistenza vascolare renale ridistribuzione del flusso dalla corticale alla midollare aumento della renina e aldosterone plasmatici oliguria (IAP mm Hg), anuria (IAP>30 mm Hg), indipendente dalla compressione ureterale (Harman P, 1982)

15 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH
apparato gastroenterico riduzione del flusso ematico splancnico con IAP>20 mm Hg, escluse le surrenali (Caldwell, 1987) riduzione del flusso nell’arteria mesenterica, nella vena porta e nella arteria epatica (Diebel LN, 1992) riduzione del flusso nella mucosa ileale (Diebel LN, 1992) anomalie del microcircolo e ischemia mucosa ipossia, acidosi (Sugrue M, 1996) traslocazione batterica (studi sperimentali)

16 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH sistema nervoso centrale
aumento della PVC e della pressione nelle vene giugulari (Boolmfield GL, 1996) aumento della pressione di perfusione cerebrale aumento della pressione endocranica

17 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH
parete addominale ischemia della guaina dei retti aumento di incidenza di infezioni e deiscenze

18 SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS)
inappropriata attivazione di cellule mononucleate, di cascate infiammatorie, per squilibrio tra mediatori proinfiammatori [TNF-α, IL-1β, IL-6, PAF, IL-8, MCP-1, sostanza P, NF-KB, ICAM-1, Selectine, AP-1TNF, IL1, IL6, IL8] e antiinfiammatori [IL-10, IL-2, PAR-2, Componente C5a del complemento, sTNFr, antagonisti del recettore IL-1(IL-1ra), NEP] conseguente trasformazione della pancreatite acuta da un fenomeno locale a un processo multiorgano

19 SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS)
Temperatura > 38°C o < 36°C Frequenza cardiaca > 90 b/minuto Frequenza respiratoria > 20 atti/minuto PCO2 arteriosa < 32 mm Hg GB > o < 4000 /mm3 (Bone RC 1996)

20 CRITERIA OF DYSFUNCTION/FAILURE
ORGAN OR SYSTEM DYSFUNCTION ADVANCED FAILURE PULMONARY Hypoxia requiring respirator-assisted ventilation for at least 3-5 days Progressive ARDS requiring PEEP> 10 cmH2O and FiO2> 0,5 HEPATIC Serum bilirubin ≥ 2-3 mg/dL or liver function test ≥ twice N Clinical jaundice with bilirubin ≥ 8-10 mg/dL RENAL Oliguria ≤ 479 mL/24hr or rising creatinine (≥ 2-3 mg/dL) Renal dialysis INTESTINAL Ileus with intolerance to enteral feeding > 5 days Stress ulcers requiring transfusion, acalculus cholecystitis HEMATOLOGIC PT and PTT ↑ > 25% or PLT < 50-80,000 DIC CNS Confusion, mild disorientation Progressive coma CARDIO VASCULAR ↓ ejection fraction or capillary leak syndrome Hypodynamic response refractory to inotropic support

21 SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME o
ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME? La pancreatite acuta severa è considerata la manifestazione di disfunzioni di organo risultanti dalla esacerbazione della SIRS (Norman J, 1998) In realtà spesso le manifestazioni cliniche della SIRS e della MODS si sovrappongono con quelli della ACS C’è sicuramente un sottogruppo di pazienti affetti da SAP in cui il rapido deterioramento clinico attribuito alla SIRS potrebbe invece beneficiare di una laparotomia decompressiva

22 LA CHIRURGIA DECOMPRESSIVA
FATTORI CONTRO LA CHIRURGIA DECOMPRESSIVA percepita come chirurgia non terapeutica in pazienti a rischio elevatissimo gestione conservativa della necrosi sterile (Bradley EL, 1991) atteggiamento conservativo almeno per le prime 3 settimane nessuna evidenza clinica che sia trattamento di scelta per la ACS solida evidenza clinica che l’infezione della necrosi determina il risultato finale

23 CHIRURGIA DECOMPRESSIVA
FATTORI A FAVORE DELLA CHIRURGIA DECOMPRESSIVA probabilmente parte del beneficio della necrosectomia/open packing (Davidson, Bradley e Stone 1981) è secondario alla decompressione addominale la necrosectomia differisce sostanzialmente dalla decompressione precoce in cui il retroperitoneo non viene toccato

24 CHIRURGIA MININVASIVA
Voss M 2003, separazione endoscopica delle componenti laterali Latenser BA 2002, decompressioni percutanee (negli ustionati) Lappaniemi A 2006, fasciotomia sottocutanea anteriore endoscopica

25 CHIRURGIA DECOMPRESSIVA
(indicazioni) IAP > 25 mm Hg con disfunzioni d’organo (Burch JM, 1996) IAP > 25 mm Hg e un organo (Meldrum DR, 1997) IAP >20 mm Hg persistente (Ivatury RR, 1997) migliorare la funzione d’organo (Eddy V, 1997) multiple raccolte alla TAC (Balthazar D ed E) globale situazione clinica (Wong K, 2005)

26 CHIRURGIA DECOMPRESSIVA
(indicazioni TAC) aumento di spessore delle pareti intestinali aumento del rapporto del diametro anteroposteriore - trasverso addominale compressione della cava e della vene renali

27 CHIUSURE TEMPORANEE DELLA PARETE
Open laparostomy (Pujol JP, 1975) Polipropilene (Voiles CR, 1981 Colcos AC, 1981) Clear plastic sheet (Sherk J, 1988) Zipper (Walsh GL, 1988) Chisura cutanea (Feliciano DV, 1991) “Fish” (Digiacomo JC, 1994) Bogota bag (Fernandez L, 1996) Absorbable mesh (Mayberry JC, 1997) Serial abdominal closure (SAC) (Kafie FE, 2003) Sandwich vaccuum-pack technique (Navsaria P B, 2003)

28 CHIRURGIA DECOMPRESSIVA NELLA SAP (casistiche)
Gecelter 2002, tre casi Tao J 2003, ventisette casi De Waele 2005, un caso Wong K 2005, un caso

29 CHIRURGIA DECOMPRESSIVA NELLA SAP (risultati)
Sopravvivenza nei 23 pazienti riportati in letteratura del 22% (Wong K, 2005)

30 CONCLUSIONI alcune delle manifestazioni cliniche della SIRS e della MOF si sovrappongono con quelle della ACS un sottogruppo di pazienti con SAP potrebbe beneficiare di una laparotomia decompressiva necessari ampi studi randomizzati, per valutare se la ACS sia un cofattore che possa indipendentemente determinare il decorso della malattia la numerosità del campione per realizzare questi trial è molto alta, vista l’esiguità dell’incremento clinico previsto grande cooperazione tra chirurghi e anestesisti


Scaricare ppt "LE COMPLICAZIONI SISTEMICHE"

Presentazioni simili


Annunci Google