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LE COMPLICAZIONI SISTEMICHE E LA SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE NELLA PANCREATITE Giovanni Camerini Università di Genova LA PANCREATITE ACUTA: TEMPI,

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1 LE COMPLICAZIONI SISTEMICHE E LA SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE NELLA PANCREATITE Giovanni Camerini Università di Genova LA PANCREATITE ACUTA: TEMPI, DIAGNOSI, TERAPIA SESTRI LEVANTE, 20 GENNAIO 2007

2 STORIA Associazione IAH e oliguria (Wendt E, 1876) Effetti dellIAH e funzione cardiovascolare, renale e polmonare (Emerson H, 1911 e Bradley SE, 1947) Effetto negativo dellIAH sui risultati dell Abdominal Blow-Out (Baggott MG, 1951) Misurazione IAH e criteri per la decompressione addominale (Kron IL, 1984)

3 INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION (IAH) pathologic elevation of intra abdominal pressure FOUR GRADES OF SEVERITY Grade I: IAP between 12-15 mm Hg Grade II: IAP between 16-20 mm Hg Grade III: IAP between 21-25 mm Hg Grade IV: IAP over 25 mm Hg

4 BLADDER PRESSURE MONITORING Cheatham and Safcsak, J Am Coll Surg 1998;186:594

5 Physiologic Insult / Critical illness Ischemia Capillary leak Fluid resuscitation Tissue Edema (Including bowel wall and mesenteric edema ) Intra-abdominal Hypertension PATHOPHYSIOLOGY LEADING TO IAH

6 ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME (ACS) Organ dysfunction due to intra-abdominal hypertension

7 CONDITIONS ASSOCIATED WITH IAH AND ACS Septic syndromes requiring ICU care Tense ascites Trauma Aggressive fluid resuscitation (>3.5 lt /24h) Abdominal trauma – major blunt or penetrating Pelvic fracture Preeclampsia and eclampsia and pregnancy related DIC Non-trauma abdominal surgery All major general and obstetrical sugery Liver transplantation Reduction of hernia Abdominal aortic aneurysm surgery Ileus paralytic or mechanical Peritoneal insufflation Hemoperitoneum Major Burns (>20% total body surface area) Abdominal infections (pancreatitis, peritonitis, abscess)

8 CAUSE DI IAH NELLA PANCREATITE ACUTA Flogosi pancreatica e retroperitoneale Ileo paralitico Massiva terapia infusionale Raccolte liquide pancreatiche o peripancreatiche Edema retroperitoneale

9 PREVALENZA DELLA IAH E DELLA ACS NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA 78% una serie di 44 pazienti (De Waele JJ, 2005) 30% in una serie di 37 pazienti (Pupelis G, 2002)

10 SINTOMI SISTEMICI NELLA IAH Insufficienza respiratoria 95% Insufficienza renale 86% Insufficienza cardiocircolatoria 91% (De Waele JJ 2005)

11 Edema, necrosis Caval compression, reduced preload Renal congestion, Decreased UOP Barotrauma, hypercarbia, hypoxia Reduced cardiac output, false elevations in CVP Elevated ICP PATHOPHYSIOLOGY LEADING TO IAH

12 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH apparato cardiovascolare tachicardia compensatoria aumento postcarico per compressione dei letti vascolari addominali diminuzione del precarico per compressione della vena cava inferiore, della vena porta, della vena cava superiore e cardiaca stasi venosa (predisposizione alla tromboembolia) diminuzione della portata cardiaca

13 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH apparato respiratorio necessità di ventilazione assistita e di incremento delle pressioni respiratorie per mantenere ventilazione adeguata (Richardson JD, 1976) diminuzione capacità funzionale residua, capacità totale e volume residuo, aumento compliance polmonare ipossia e ipercapnia per discrepanza ventilazione/perfusione (Barnes GE, 1985) ipertensione polmonare per aumento della pressione intratoracica e vasocostrizione ipossica polmonare

14 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH apparato urinario aumento della resistenza vascolare renale diminuzione del flusso renale per riduzione della gittata cardiaca, compressione dei vasi e/o del parenchima renale ridistribuzione del flusso dalla corticale alla midollare oliguria (IAP 15-20 mm Hg), anuria (IAP>30 mm Hg), indipendente dalla compressione ureterale (Harman P, 1982) aumento della renina e aldosterone plasmatici

15 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH apparato gastroenterico ipossia, acidosi (Sugrue M, 1996) riduzione del flusso ematico splancnico con IAP>20 mm Hg, escluse le surrenali (Caldwell, 1987) riduzione del flusso nellarteria mesenterica, nella vena porta e nella arteria epatica (Diebel LN, 1992) riduzione del flusso nella mucosa ileale (Diebel LN, 1992) anomalie del microcircolo e ischemia mucosa traslocazione batterica (studi sperimentali)

16 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH sistema nervoso centrale aumento della PVC e della pressione nelle vene giugulari (Boolmfield GL, 1996) aumento della pressione di perfusione cerebrale aumento della pressione endocranica

17 FISIOPATOLOGIA DELLA IAH parete addominale ischemia della guaina dei retti aumento di incidenza di infezioni e deiscenze

18 SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS) inappropriata attivazione di cellule mononucleate, di cascate infiammatorie, per squilibrio tra mediatori proinfiammatori [TNF-α, IL-1β, IL-6, PAF, IL-8, MCP-1, sostanza P, NF-KB, ICAM-1, Selectine, AP-1TNF, IL1, IL6, IL8] e antiinfiammatori [IL-10, IL-2, PAR-2, Componente C5a del complemento, sTNFr, antagonisti del recettore IL-1(IL-1ra), NEP] conseguente trasformazione della pancreatite acuta da un fenomeno locale a un processo multiorgano

19 SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS) Temperatura > 38°C o < 36°C Frequenza cardiaca > 90 b/minuto Frequenza respiratoria > 20 atti/minuto PCO 2 arteriosa < 32 mm Hg GB > 12000 o < 4000 /mm 3 (Bone RC 1996)

20 ORGAN OR SYSTEM DYSFUNCTIONADVANCED FAILURE PULMONARYHypoxia requiring respirator- assisted ventilation for at least 3-5 days Progressive ARDS requiring PEEP> 10 cmH 2 O and FiO 2 > 0,5 HEPATICSerum bilirubin 2-3 mg/dL or liver function test twice N Clinical jaundice with bilirubin 8-10 mg/dL RENALOliguria 479 mL/24hr or rising creatinine ( 2-3 mg/dL) Renal dialysis INTESTINALIleus with intolerance to enteral feeding > 5 days Stress ulcers requiring transfusion, acalculus cholecystitis HEMATOLOGICPT and PTT > 25% or PLT < 50-80,000 DIC CNSConfusion, mild disorientationProgressive coma CARDIO VASCULAR ejection fraction or capillary leak syndrome Hypodynamic response refractory to inotropic support CRITERIA OF DYSFUNCTION/FAILURE

21 SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME o ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME? La pancreatite acuta severa è considerata la manifestazione di disfunzioni di organo risultanti dalla esacerbazione della SIRS (Norman J, 1998) In realtà spesso le manifestazioni cliniche della SIRS e della MODS si sovrappongono con quelli della ACS Cè sicuramente un sottogruppo di pazienti affetti da SAP in cui il rapido deterioramento clinico attribuito alla SIRS potrebbe invece beneficiare di una laparotomia decompressiva

22 FATTORI CONTRO LA CHIRURGIA DECOMPRESSIVA nessuna evidenza clinica che sia trattamento di scelta per la ACS percepita come chirurgia non terapeutica in pazienti a rischio elevatissimo solida evidenza clinica che linfezione della necrosi determina il risultato finale atteggiamento conservativo almeno per le prime 3 settimane gestione conservativa della necrosi sterile (Bradley EL, 1991)

23 FATTORI A FAVORE DELLA CHIRURGIA DECOMPRESSIVA la necrosectomia differisce sostanzialmente dalla decompressione precoce in cui il retroperitoneo non viene toccato probabilmente parte del beneficio della necrosectomia/open packing (Davidson, Bradley e Stone 1981) è secondario alla decompressione addominale

24 CHIRURGIA MININVASIVA Voss M 2003, separazione endoscopica delle componenti laterali Latenser BA 2002, decompressioni percutanee (negli ustionati) Lappaniemi A 2006, fasciotomia sottocutanea anteriore endoscopica

25 CHIRURGIA DECOMPRESSIVA (indicazioni) IAP > 25 mm Hg con disfunzioni dorgano (Burch JM, 1996) IAP >20 mm Hg persistente (Ivatury RR, 1997) IAP > 25 mm Hg e un organo (Meldrum DR, 1997) migliorare la funzione dorgano (Eddy V, 1997) multiple raccolte alla TAC (Balthazar D ed E) globale situazione clinica (Wong K, 2005)

26 CHIRURGIA DECOMPRESSIVA (indicazioni TAC) aumento di spessore delle pareti intestinali aumento del rapporto del diametro anteroposteriore - trasverso addominale compressione della cava e della vene renali

27 CHIUSURE TEMPORANEE DELLA PARETE Open laparostomy (Pujol JP, 1975) Serial abdominal closure (SAC) (Kafie FE, 2003) Chisura cutanea (Feliciano DV, 1991) Clear plastic sheet (Sherk J, 1988) Polipropilene (Voiles CR, 1981 Colcos AC, 1981) Zipper (Walsh GL, 1988) Fish (Digiacomo JC, 1994) Bogota bag (Fernandez L, 1996) Sandwich vaccuum-pack technique (Navsaria P B, 2003) Absorbable mesh (Mayberry JC, 1997)

28 CHIRURGIA DECOMPRESSIVA NELLA SAP (casistiche) Gecelter 2002, tre casi Tao J 2003, ventisette casi De Waele 2005, un caso Wong K 2005, un caso

29 CHIRURGIA DECOMPRESSIVA NELLA SAP (risultati) Sopravvivenza nei 23 pazienti riportati in letteratura del 22% (Wong K, 2005)

30 CONCLUSIONI alcune delle manifestazioni cliniche della SIRS e della MOF si sovrappongono con quelle della ACS un sottogruppo di pazienti con SAP potrebbe beneficiare di una laparotomia decompressiva necessari ampi studi randomizzati, per valutare se la ACS sia un cofattore che possa indipendentemente determinare il decorso della malattia la numerosità del campione per realizzare questi trial è molto alta, vista lesiguità dellincremento clinico previsto grande cooperazione tra chirurghi e anestesisti


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