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1. G.De Plato2 D. Schizofrenico: definizione La schizofrenia è un disturbo mentale grave caratterizzato da sintomi psicotici, apatia e ritiro sociale,

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2 G.De Plato2 D. Schizofrenico: definizione La schizofrenia è un disturbo mentale grave caratterizzato da sintomi psicotici, apatia e ritiro sociale, deficit cognitivi che determinano un ridotto funzionamento nel lavoro, nello studio, nelle relazioni familiari ed interpersonali, condizionando la cura di sé e la possibilità di una vita indipendente. Tra i disturbi mentali la Schizofrenia è quello associato a maggior disabilità e ai maggiori costi sociali, sanitari ed economici. La combinazione di costi economici e sociali fanno si che la Schizofrenia sia al decimo posto nella classifica delle cause di disabilità

3 3 Un caso tipico di schizofrenia Giuseppe è un uomo di 35 aa timido, impacciato, buono. Si è sposato alletà di 24 aa, prima dellesordio della malattia, ed ha due figli. Lavora nella azienda artigianale del padre, che ha sofferto di depressione. Pochissime relazioni, brevi vacanze con la famiglia in riviera romagnola, ma serie difficoltà a rapportarsi con gli altri al ristorante ed in spiaggia; molto preoccupato che possano rubargli al macchina. Paure, che si accentuano molto in periodi di crisi: che il computer non funzioni, che egli stesso non riesca a svolgere il proprio lavoro, che gli altri lo prendano in giro, lo escludano, gli parlino alle spalle, gli facciano sabotaggi, che gli operai non lo rispettino. Un ricovero allesordio, in trattamento antipsicotico, compliante, importanti scompensi psicotici (deliri ed allucinazioni) se interrompe la terapia.

4 4 Un caso di schizofrenia lieve Alessandra è una ragazza carina, timida e un po remissiva che oggi ha 30 anni. E molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la invada. Ha poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui non si diverte. Nel 97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro. A Natale 98 va a Parigi con il ragazzo per capire se lo amava ma dopo pochi giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto. Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai sintomi psicotici. Non ha soft signs. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi. Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre.

5 5 Un caso di schizofrenia grave Marco studia veterinaria. E un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori. Nel corso dei primi anni di studio inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno. Inizia ad aver idee bizzarre sulla anatomia degli animali. Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ce lhanno con lui e compare un franco delirio di persecuzione. Viene ricoverato (siamo nel 1980) e trattato con aloperidolo. I deliri migliorano ma senza scomparire. Il mondo di Marco è popolato di idee bizzarre sulle astronavi, con le quali crede di essere in rapporto. Ha anche strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochi rapporti anche con i propri genitori. Esce per comperare le sigarette e poco altro.

6 6 Un caso di schizofrenia molto grave Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale alletà di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato. La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione, separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata. Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare. Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio però parla di lui. Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo.

7 7 Il caso di Maria: schizofrenia slatentizzata da condotte dabuso Maria ha 18 anni, ricoverata in SPDC, sul palmo della mano ha scritto: Giamaica Amsterdam. Sintomi di primo rango di Schneider: la TV parla di lei e le legge i pensieri. Spesso picchia la madre. Se esce in permesso fuma e beve molto tavernello. Intenso abuso di spinelli dai 14 anni. Non va più a scuola dai 16 anni perché non capiva più quello che i professori dicevano. Ha solo amici tossicodipendenti Ha richiesto molto lavoro ma sta molto meglio, è in completa astinenza, i sintomi psicotici sono pressoché scomparsi e sta riprendendo a crescere, va anche in piscina.

8 G.De Plato8 I disturbi mentali nel mondo (in milioni di pazienti) Fonte: World Development Report

9 G.De Plato9 Schizofrenia e altri Disturbi psicotici Classificazione del DSM IV TR Disturbo Schizofrenico Disturbo schizofreniforme Disturbo schizoaffettivo Disturbo psicotico breve Disturbo delirante Disturbo psicotico condiviso Disturbo psicotico indotto da condizioni mediche generali o da abuso di sostanze Disturbo psicotico NAS

10 G.De Plato10 Schizofrenia: Background storico Dementia Praecox Kraepelin 1896 Schizofrenia E. Bleuler 1911 Decorsi Esiti Segni e sintomi primari Jaspers 1911 Regola gerarchica dei livelli Diagnosi Schneider 1950 Sintomi di primo rango Eco del pensiero Voci commentanti Esperienze di passività somatica Furto ed influenzamento del pensiero Percezioni deliranti

11 G.De Plato11 Schizofrenia: Background storico Sintomi Positivi Sintomi negativi Strauss et al 1974 Crow, 1980) Classificazione Andreasen 1985 AnedoniaA socialitàDe ficit Cognitivi Brirchwood MC Gorry 2000 Early Detection Prevenzione Carpenter 1985 Sintomi negativi primari (intrinseci) e secondari (depressione; EPS) Deficit Schizophrenia

12 ASPETTI EPIDEMIOLOGICI Malattia relativamente frequente 1% della popolazione 2-3% alterazioni schizotipiche della personalità non è specifica di nessuna società in particolare poiché la sua prevalenza è identica nelle diverse regioni geografiche del mondo e nelle diverse culture.

13 Ad esempio: in un recente studio dellOMS si sono studiati 10 paesi diversi che comprendevano: --sia comunità avanzate e industrializzate --sia città povere di nazioni in via di sviluppo stessa incidenza stessa presentazione clinica differenze nelle: - caratteristiche dinsorgenza acuta nel 50% dei casi nelle società in via di sviluppo con segni prodromici nel 75% dei casi nelle società avanzate e nel decorso dei primi due anni più lievi nei paesi meno industrializzati più consistenti nei paesi avanzati forse per diversi modi di relazionarsi al malato e per le richieste ambientali diverse.

14 14 Deliri Allucinazioni Disorganizzazione Bizzarria Eccitazione psicomotoria Deficit di attenzione, concentrazione, memoria a breve termine Carenza di motivazione ed energia Insufficiente capacità di pianificazione e di decisione Difficoltà a mantenere comportamenti finalizzati Anedonia Fobie sociali, scarsa capacità empatica, difficoltà relazionali specialmente in ambienti non conosciuti Sintomi negativiSintomi positivi

15 15 Sintomi positivi Sintomi negativi Sintomi positivi La schizofrenia è una sindrome con due componenti 1)sintomi psicotici acuti 2)deficit cognitivi e funzionali stabili

16 Criteri Diagnostici

17 DSM-IV criteri diagnostici per la schizofrenia A. sintomi caratteristici positivi e negativi B. disabilità sociale/occupazionale C. durata > 6 mesi D. non attribuibile a dist. umore E. non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione internistica

18 SINTOMI

19 DISFUNZIONE E DURATA

20 CRITERI DI ESCLUSIONE

21 21 Allucinazioni esperienze percettive, ritenute reali, in assenza dello stimolo esterno corrispondente Allucinazioni uditivo-verbali Altre allucinazioni uditive Allucinazioni visive Allucinazioni cenestesiche Allucinazioni olfattive e gustative Il paziente schizofrenico sente le voci che di solito lo denigrano ed offendono, talvolta sono amiche o parlano tra loro del paziente Il paziente non è attento al dialogo, sembra preso da altre cose, a volte sembra seguire le voci con la testa Raramente il paziente denuncia il problema. Nelle forme croniche nasconde le voci allintervistatore

22 22 Delirio Errore di giudizio che non si lascia rettificare dalla esperienza e dalla critica Evidenza a priori, convinzione indipendente dallesperienza Idee deliranti di riferimento Idee deliranti di persecuzione Idee deliranti di gelosia Idee deliranti di grandezza Idee deliranti fantastiche Idee deliranti di colpa Idee deliranti di rovina Idee deliranti ipocondriache

23 Delirio e diffusione di identità Diffusione del pensiero Furto del pensiero Pensieri imposti Altri sentimenti di influenzamento

24 24 Assurdo o verosimile Più o meno sistematizzato Più o meno angosciante Più o meno coinvolgente Tollerato, negato o condiviso dai familiari Rapporti con il delirio

25 G.De Plato25 D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Alogia Povertà di linguaggio Povertà di contenuto dl linguaggio Maggior lentezza di risposta

26 G.De Plato26 D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Anedonia-Asocialità Perdita dinteresse nelle attività ricreative Perdita di interesse sessuale Incapacità di sentire legami di intimità Incapacità di sentire legami di amicizia

27 G.De Plato27 D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Attenzione Incapacità a focalizzare lattenzione su stimoli rilevanti Distraibilità

28 G.De Plato28 D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Memoria Alterazioni della memoria a breve e a lungo termine Alterazioni della memoria semantica e della working memory

29 G.De Plato29 D.Schizofrenico: Sintomi Negativi Funzioni Esecutive Deficit nellelaborazione e nella conduzione di progetti o nella risoluzione di problemi con vario grado di complessità Distraibilità Perseverazione Associata ad alterazioni anatomo-funzionali della corteccia prefrontale

30 G.De Plato30 D.Schizofrenico: Motricità Le alterazioni più frequenti sono: Eccitamento Rallentamento Arresto psicomotorio Abulia Tic Impulsività Negativismo Obbedienza automatica Manierismi e stereotipie Bizzarrie.

31 31 Agitazione psicomotoria Nella psicosi acuta può esservi agitazione o rallentamento psicomotorio, come pure nella mania, nella demenza ed in altre sindromi. Nella agitazione psicomotoria il paziente può muoversi continuamente ed afinalisticamente, può non tollerare spazi ristretti.

32 G.De Plato32 D.Schizofrenico: Motricità Arresto psicomotorio: riduzione delle attività fino allarresto stupore (arresto e mutismo) catatonia (rigidità motoria, postura bizzarra,mantenimento postura imposta, mimica assente, impulsi improvvisi ) Abulia: riduzione della spinta volitiva con inibizione delliniziativa Impulsività: comportamento insensato ed imprevedibile che non è sotto il controllo della volontà e non risponde alla riflessione. Negativismo: resistenza o opposizione alle domande, alle richieste o ai comandi di una persona mutacismo (ostinato rifiuto a rispondere).

33 33 Consapevolezza di malattia Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia Evidente e grossolana nelle fasi deliranti Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi perduranti Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla disattenzione verso le cure

34 John M Kane, Thomas H Mc Glashan TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA The Lancet (1995) 346: …La maggior parte dei pazienti migliora con i trattamenti farmacologici ma si dibatte con deficit persistenti in domini come attenzione, concentrazione, memoria a breve termine, motivazione, capacità di pianificazione e di decisione, capacità di provare piacere, capacità empatica, capacità di mantenere comportamenti finalizzati… …Questi pazienti spesso mostrano disabilità croniche nella cura di se, relazioni sociali, lavoro. Sono di solito disoccupati, socialmente isolati, e dipendenti dalle famiglie e dai servizi pubblici….

35 Deficit neurocognitivi Deficit neuropsicologico generalizzato e diffuso Deficit neuropsicologici specifici attenzione memoria percezione capacità di apprendimento abilità psicomotorie Deficit indipendenti dai sintomi psicotici I deficit neurocognitivi si presentano come variabili di tratto, ascrivibili allarea della vulnerabilità piuttosto che allo stato di malattia.

36 36 Cognitività sociale e schizofrenia scarsa consapevolezza che le persone possano inferire le convinzioni, i desideri e le intenzioni degli altri e predire il loro comportamento scarsa consapevolezza delle proprie capacità cognitive e della indipendenza del pensiero dalla realtà scarsa consapevolezza di poter non essere il centro del pensiero dellaltro difficoltà a risolvere problemi sociali, come la comprensione del contesto e dei messaggi non verbali difficoltà a cogliere messaggi ingannevoli Nei pazienti schizofrenici la capacità di avere relazioni interpersonali, soprattutto in contesti complessi, è compromessa.

37 Il deficit della cognitività sociale determina: - carenza di comunicazione - tendenza allisolamento sociale - comportamenti stereotipati (non finalizzati, uguali a se stessi)

38 G.De Plato38 D.Schizofrenico: Sottotipi Tipo Paranoide Un tipo di d.Schizofrenico nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: A. Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive. B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, affettività appiattita o inadeguata Tipo Disorganizzato Un tipo di d.Schizofrenico in cui risultano soddisfatti i seguenti criteri A. Sono in primo piano tutti i seguenti sintomi:1) eloquio disorganizzato; 2) comportamento disorganizzato;3) affettività appiattita o inadeguata B. Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico.

39 G.De Plato39 D.Schizofrenico : Sottotipi Tipo Catatonico Un tipo di d.Schizofrenico nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi: 1) arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor; 2) eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni); 3) negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo; 4) peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie; 5) ecolalia o ecoprassia.

40 G.De Plato40 D.Schizofrenico : Sottotipi Tipo Indifferenziato Un tipo di D.Schizofrenico nel quale sono presenti i sintomi che soddisfano il Criterio A, ma che non soddisfano i criteri per il Tipo Paranoide, Disorganizzato o Catatonico Tipo Residuo Un tipo di D.Schizofrenico nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: A. Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. B. Vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi o di due o più sintomi elencati nel Criterio A per la Schizofrenia, presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali).

41 Storia naturale della schizofrenia Lieberman et al. Neuron. 2000;28:325 PrepatologicaProdromica Cattivo Funzionamento Buon Funzionamento Età (anni) Psicopatologia ProgressioneRecidivazione stabile

42 G.De Plato42 D.Schizofrenico: Decorso Periodo Premorboso Nel 50% dei casi NON sono riscontrabili tratti di personalità distintivi Nel 25% sono stati evidenziati tratti aspecifici (elevata sensibilità, instabilità, difficoltà a stare con altri) Nel 25% disturbo schizoide e schizotipico di personalità (Spettro Schizofrenico)

43 G.De Plato43 D.Schizofrenico: Decorso Periodo Prodromico Modificazioni emotive: sospettosità, perplessità, depressione, ansia, irritabilità, impulsività, tensione. Modificazioni Cognitive: difficoltà di concentrazione, vaghezza, idee bizzarre. Modificazioni della percezione di sé (ad es depersonalizzazione, dismorfofobia) e degli altri (ad es.derealizzazione) Modificazioni delle abitudini e dei comportamenti (alterazione appetito, ritmo sonno-veglia, ritiro sociale..) Abuso di alcool e sostanze (autoterapia?)

44 G.De Plato44 D.Schizofrenico: Decorso Esordio/Fase acuta (Episodio) Sintomi Positivi Sintomi Negativi Deficit Cognitivi variamente combinati tra loro con prevalenza delluno o dellaltro eterogeneità del quadro clinico

45 G.De Plato45 Abuso di sostanze: lesordio psicotico è spesso associato ad abuso di sostanze. Se i sintomi persistono per più di una settimana nonostante una documentata disintossicazione,si può considerare se il quadro sia primariamente psicotico. In adolescenza, non è raro che il primo break coincida con labuso di sostanze, che agiscono come fattore esacerbante piuttosto che essere agente primario (Unis, Mc Lellan, 1993) D.Schizofrenico ed abuso di Sostanze

46 G.De Plato46 D.Schizofrenico: Decorso Remissione Diverso da guarigione (restitutio ad integrum) Fase di plateau (dopo la fase di acuzie, succede poco,descritta come fase di riorganizzazione, del tenersi insieme) Esiti variegati: persistenza di sintomi positivi (allucinazioni uditive) non responsivi al trattamento sintomi negativi primari e secondari

47 G.De Plato47 D.Schizofrenico: Decorso Fase residua Apatia generale: emozioni o reazioni non appropriate. Mancanza di volontà (abulia): non disponibilità a portare a termine un compito. Mancanza di logica: la persona salta da un argomento allaltro senza un apparente ordine logico o passa da unattività allaltra

48 G.De Plato48 D.Schizofrenico: Decorso Fase residua Incapacità di provare piacere (anedonia): assenza di gioia. Compromissione dellattenzione: la persona non è in grado di concentrarsi su un compito anche se semplice. Compromissione della capacità di instaurare rapporti con gli altri: isolamento quasi totale o eccessiva dipendenza dai genitori o da altre persone.

49 49 Esordio della schizofrenia 1) Condizioni di normalità nellinfanzia 2) Prodromi durante la adolescenza 3) Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni) 4) Decorso variabile

50 50 Mortalità e schizofrenia Elevato rischio di suicidio Mortalità Stili di vita non salutari Scarso contatto con la sanità

51 Eziopatogenesi della schizofrenia

52 Il modello Vulnerabilità-Stress-Coping alterazioni neuroanatomiche e neurofisiologiche deficit neurocognitivi e sintomi di base sintomatologia psicotica elaborazione deficitaria degli stimoli sociali Fattori stressanti Fattori protettivi I fattori stressanti prevalgono su quelli positivi, le capacità di coping risultano insufficienti e si rendeono evidenti disturbi della elaborazione delle informazioni e sul piano clinico i sintomi psicotici

53 G.De Plato53 Eziopatogenesi del D. Schizofrenico: il modello bio-psico-sociale Interazione Fattori di Vulnerabilità personale Disfunzioni dopaminergiche Ridotta Capacità di processazione Tratti Schizotipici di personalità Fattori Protettivi personali Coping Farmaci Antipsicotici Fattori Protettivi ambientali Famiglia Interventi Psicosociali Stressor e Fattori Ambientali precipitanti Expressed emotion Eventi di vita

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55 55 Studio internazionale OMS sui determinanti dellesito La schizofrenia ha decorso migliore nei paesi invia di sviluppo Ruoli sociali prestabiliti, minore competitività per il lavoro e minori aspettative di performance cognitive e sociali Trattamento e riabilitazione Capacità della famiglia di risolvere i problemi Aiuto da parte dei Servizi ad affrontare crisi e conflitti Ambiente sociale tollerante Fattori protettivi

56 G.De Plato56 D.Schizofrenico: Fattori di rischio

57 57 Genere e schizofrenia I maschi schizofrenici hanno un esordio più precoce delle femmine schizofreniche ed una storia premorbosa peggiore. Le donne presentano più frequentemente sintomi affettivi, paranoia ed allucinazioni uditive, mentre presentano meno sintomi negativi rispetto agli uomini.

58 58 Famiglia e schizofrenia La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed autonomizzazione dellindividuo, che regredisce a livelli di funzionamento precedenti Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito vive in famiglia Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il decorso della schizofrenia.

59 59 Expressed Emotions Intrusività. Mentre i familiari a basso EE rispettano il desiderio di distanza sociale del paziente, quelli ad ala EE invadono la sua privacy e minano i suoi sentimenti di autonomia cercando di "invaderlo". Risposte drammatiche alla malattia del paziente. Mancanza di un "controlled coping style" dei parenti ad alto EE. Tolleranza. I familiari a basso EE accettano il basso livello di funzionamento sociale del paziente. Quelli ad alto EE non riescono a credere che il paziente sia realmente malato ed esercitano notevoli pressioni perché il paziente si comporti in un modo considerato normale.

60 A) Malattia interamente dovuta a fattori genetici dovrebbero essere colpiti entrambi i gemelli monozigoti concordanza del 100% B) Fattore genetico necessario ma non sufficiente il gemello monozigote di un gemello schizofrenico dovrebbe avere una maggiore probabilità di essere colpito rispetto al gemello eterozigote. Ipotesi Genetiche La concordanza per i monozigoti è del 30-50% La concordanza per i dizigoti è del 15%

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62 Studi sui bambini adottati Disegno sperimentale: incidenza della schizofrenia nei bambini adottati, figli di genitori biologici che avevano poi sviluppato la malattia confrontata con incidenza della schizofrenia in bambini adottati, figli di genitori normali Tutti i bambini erano stati adottati in tenera età da genitori adottivi sani. ipotesi se i fattori genetici non centrano allora ci dovrebbe essere la stessa incidenza nei due gruppi di bambini adottati

63 Risultato: la frequenza della schizofrenia è risultata significativamente più elevata nel gruppo di bambini che avevano i genitori schizofrenici (10- 15% in più). i bambini nati da genitori schizofrenici, anche se non manifestano la malattia conclamata tendono ad avere qualche caratteristica anormale (alterazione schizotipica della personalità). Che cosa si eredita? Non si sa ma esiste una relazione tra schizofrenia e alterazioni del cromosoma 5, per esempio parziale trisomia. sicuramente non è lunica alterazione perché molti malati non la presentano. e anche chi la presenta può non sviluppare la malattia

64 Conclusione: malattia sicuramente genetica (30-50% dei monozigoti sviluppa la malattia) e i bambini adottati di genitori schizofrenici sono più a rischio diverse alterazioni lereditarietà non è sufficiente (solo il 30-50% dei monozigoti sviluppa la malattia) e soprattutto la penetranza (cioè la frequenza con cui si sviluppa la malattia nei portatori del gene) non è completa.

65 ALTERAZIONI BIOLOGICHE DELLA SCHIZOFRENIA Allinizio del secolo scorso per alcune malattie mentali, per es. lAlzheimer, vennero riscontrati dei marker biologici che caratterizzavano la malattia da un punto di vista neuropatologico. Per la schizofrenia i neuropatologi non riuscirono a individuare nessuna particolare alterazione quindi malattia psicogena legata a traumi infantili, sociali ecc… Alla metà del secolo scorso si è verificato un importante cambiamento per: 1.Scoperta dei farmaci antipsicotici clorpromazina e in anni più recenti 2. Per la possibilità di studiare strutturalmente e funzionalmente il cervello con le tecniche di indagine in vivo.

66 1.Farmaci antipsicotici La clorpromazina venne usata allinizio come farmaco pre- chirurgico da Hanri Laborit negli anni 40 si scoprì che era anche un tranquillante venne sperimentato nei pazienti si notò un miglioramento dei sintomi (soprattutto dei sintomi positivi)

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68 Sinapsi

69 sono generalmente farmaci antidopaminergici queste sostanze agiscono nel cervello bloccando i recettori postsinaptici per la dopamina

70 allora schizofrenia provocata da a) alti livelli di dopamina Relazione con le psicosi da farmaci abuso di amfetamine sintomi simili alla schizofrenia amfetamina favorisce il rilascio delle catecolamine la psicosi da amfetamine viene rapidamente migliorata dalla clorpromazina Relazione con Morbo di Parkinson Pazienti trattati con L-Dopa sviluppano psicosi Daltra parte pazienti schizofrenici trattati con farmaci antidopaminergici sviluppano segni parkinsoniani disturbi del movimento dose-dipendente e disturbi permanenti

71 Quindi il più semplice modello di schizofrenia era legato allipotesi di un iperfunzianamento dei circuiti dopaminergici per eccesso di mediatore. Ma se cè un eccesso di mediatore dovrei trovare unaumentata concentrazione di cataboliti

72 Elevati livelli plasmatici di acido omovanillico (HVA), principale catabolita della dopamina, si correlano con la sintomatologia positiva (deliri, allucinazioni); Le concentrazioni plasmatiche di HVA sono incrementate nelle riesacerbazioni di malattia e si riducono in risposta alla terapia neurolettica, specie quando questa risulta efficace nel controllo dei sintomi positivi. MA…..

73 la relazione è più complessa b) recettori ipersensibili c) potrebbe fungere da modulatore d) potrebbe aumentare in alcuni sistemi cerebrali e diminuire in altri ad es. diminuita nelle sinapsi dopaminergiche della corteccia pre-frontale e aumentata in quelle dei circuiti mesolimbici.

74 TEORIA DOPAMINERGICA & IPOTESI SEROTONINERGICA La recente ipotesi serotoninergica delle psicosi non è affatto in contrasto con la classica teoria dopaminergica. Tra questi sistemi esiste infatti una stretta interdipendenza: è noto infatti che i neuroni serotoninergici del rafe esercitano una modulazione tonica inibitoria sui neuroni dopaminergici sottocorticali.

75 Una disregolazione grave e protratta del sistema serotoninergico, presumibilmente associata ad epifenomeni affettivi (disturbi dellumore, disturbo di panico, fobia sociale, disturbo ossessivo compulsivo), può esitare in una alterazione dapprima funzionale, infine strutturale della trasmissione dopaminergica, che sottenderebbe levoluzione in senso psicotico, secondo il concetto della psicosi come via finale comune. In effetti i disturbi affettivi rappresentano prodromi abituali della schizofrenia.

76 2. Alterazioni strutturali Lavvento delle tecniche di neuroimmagine ha permesso di evidenziare: Anomalie dei ventricoli 1.Allargamento dei ventricoli, soprattutto dei ventricoli laterali e del corno ippocampale 2. Le strutture circostanti (ippocampo, corteccia paraippocampale) sono ridotte di grandezza

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78 3. 3. Molti studi hanno dimostrato che: a) non vi è un allargamento progressivo dei ventricoli con il progredire della malattia b) alcune indagini fatte prima dellesordio della malattia hanno dimostrato che lallargamento è precedente allesordio quindi lanomalia cerebrale precede la malattia lanomalia si verifica molto presto potrebbe riflettere una componente genetica

79 Anomalie del sistema limbico Anche se non cè depauperamento neuronale alcuni studiosi hanno rilevato che: le cellule piramidali dellippocampo sarebbero orientate male anche le sinapsi sarebbero anomale

80 Anomalie funzionali alla PET Ci sono dati che sembrano mostrare che: a) lemisfero sinistro è più attivo del destro soprattutto riferibile al lobo frontale b) attività ridotta nei lobi frontali rispetto ai lobi posteriori

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82 Storia naturale della schizofrenia Lieberman et al. Neuron. 2000;28:325 PrepatologicaProdromica Cattivo Funzionamento Buon Funzionamento Età (anni) Psicopatologia ProgressioneRecidivazione stabile

83 83 Riconoscimento precoce della schizofrenia In media trascorre più di un anno dalla comparsa della malattia allinizio delle cure E un periodo ad alto rischio per: –Suicidio –Abuso di sostanze –Progressione della malattia –Perdita di ruolo e relazioni –Demoralizzazione La diagnosi precoce migliora lesito: –Bilanciamento precoce delle alterazioni biologiche –Prevenzione di anomalie psicologiche e comportamentali –Prevenzione dei ricoveri –Prevenzione di abuso di sostanze –Prevenzione di stress familiare, distacco dai coetanei, fuoriuscita dalla scuola o dal mondo del lavoro

84 Complessità dei sintomi nella schizofrenia Si possono identificare 5 gruppi di sintomi psicotici: i sintomi positivi comprendono deliri e allucinazioni, nonché linguaggio disorganizzato e comportamento agitato i sintomi negativi comprendono restrizioni dellespressione emotiva, pensiero, linguaggio, piacere, motivazione e attenzione i sintomi cognitivi comprendono incoerenza e deficit nellelaborazione e nellapprendimento dellinformazione i sintomi ostili comprendono insolenza verbale o fisica, autolesionismo, o altri comportamenti impulsivi i sintomi affettivi comprendono depressione e ansia, senso di colpa, tensione e irritabilità Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo Ognuno di essi richiede un trattamento negativoostilità affettivocognitivo positivo

85 Percorso di un episodio psicotico nella schizofrenia Tempo Sintomi Terapia intensiva Stabilizzazione Mantenimento

86 Trattamento antipsicotico nella schizofrenia Requisiti Rapido controllo dei sintomi psicotici gravi Efficacia nel lungo termine Efficacia per lintera gamma dei sintomi schizofrenici (positivi, negativi, cognitivi, affettivi, ostilità) Migliorare i sintomi psicotici senza influire negativamente sullo stato funzionale Evitare esperienze negative non necessarie e angoscianti Per migliorare la compliance a lungo termine al trattamento

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88 A Nucleo Accumbens Tegmento Mesencefalico Iperattività >>>>>D2 Sintomi Positivi

89 B Tegmento Mesencefalico Corteccia Prefrontale e Limbica Ipoattività >>>>D2 frontale Sintomi Negativi

90 C Substantia Nigra Gangli della base

91 D Ipotalamo Ipofisi

92 Blocco dei recettori colinergici D2 Blocco dei recettori colinergici M1 Blocco dei recettori adrenergici Alfa 1 Blocco dei recettori dellistamina H1

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94 EPS

95 Fenotiazine Aminoalchiliche Clorpromazina (largactil) Promazina Piperaziniche Perfenazina BUTIRROFENONI Aloperidolo (serenase, haldol)

96 C Substantia Nigra Gangli della base

97 D Ipotalamo Ipofisi

98 Effetti collaterali EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute, Acatisia, Discinesie tardive) Iperprolattinemia, Galattorrea, Amenorrea Ipotensione Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc) Sedazione Aumento ponderale Fotosensibilità, Orticaria Retinite pigmentosa Glossite

99 Effetti collaterali gravi Sindrome maligna da neurolettici Crisi epilettiche Ittero Agranulocitosi, leucopenia

100 Sindrome Maligna da Neurolettici Ipertermia Pronunciati effetti extrapiramidali: rigidità muscolare a tubo di piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi oculogire, opistotono, trisma, disfagia, movimenti coreiformi, festinazione. Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa (aumento di almeno 20 mm/hg della pressione diastolica), tachicardia (aumento di almeno 30 battiti/minuto), sudorazione profusa, incontinenza. Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo. Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm 3 ), livelli di CPK serica superiori a 1000 IU/ml.

101 Principali effetti collaterali neurologici degli antipsicotici Effetto collateraleFattori di rischioPeriodo di maggiore rischio dallinizio della terapia Prevalenza approssimativa Distonia acuta Spasmo dei muscoli della lingua, volto, collo, tronco. Giovane età, sesso maschile 1-5 giorni10-15 Acatisia Irrequietezza motoria associata a tensione emotiva giorni5-10 Parkinsonismo Bradicinesia, rigidità, tremore Tarda età, sesso femminile 5-30 giorni10-30

102 Antagonisti dei recettori DA2 (dopamina) Antagonisti dei recettori 5-HT 2° (serotonina)

103

104

105 SDA Antagonisti multirecettoriali Clozapina 5HT 6, 5HT 7; D2, D1, D3, D4; M1; H1; αlfa1, αlfa2) (antagonista recettori 5HT 2a, 5HT 1a, 5HT 2c, 5HT 3, Olanzapina (antagonista recettori D1-D2-D3-D45HT 2a, 5HT 2c, 5HT 3, 5HT 6; M1; H1; αlfa1) Quetiapina (antagonista recettori 5HT 2a, 5HT 6, 5HT 7; D2; H1; alfa1,αlfa2) Risperidone (antagonista D2 -5HT 2a- 5HT7 - lfa1-αlfa2 )

106

107 Incremento di peso Diabete Dislipidemie Iperprolattinemia EPS e Discinesia tardiva Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici Alterazioni cardiache (QTc) Alterazioni ematologiche Rischio di convulsioni SDA: effetti collaterali

108 G.De Plato108 D.Schizofrenico: Approccio terapeutico Solo un numero limitato di persone (circa 10-25%) risponde a un trattamento con psicofarmaci o con ricovero breve. La libertà dai sintomi positivi è quasi una conditio sine qua non per i trattamenti psicosociali (Keith e Matthews) Alleanza terapeutica Trattamento combinato

109 G.De Plato109 D.Schizofrenico: Approccio terapeutico Farmacoterapia la non-compliance alla terapia è un problema. La prescrizione di un farmaco antipsicotico deve tendere a stabilire una alleanza terapeutica Psicoterapia Il trattamento combinato di Farmaci e Psicoterapia permette di raggiungere esiti migliori.

110 G.De Plato110 D.Schizofrenico: Approccio terapeutico : Programma personalizzato ed integrato: Farmacoterapia Psicoterapia individuale Psicoterapia di gruppo Intervento sulla famiglia Intervento sulle capacità psicosociali Trattamento ospedaliero Riabilitazione e reinserimento sociale

111 Compliance al trattamento Il paziente sovente sospende la terapia con un rischio di conseguenti ricadute Un continuo rinforzo nella funzione del farmaco Un controllo degli effetti collaterali Un approccio di somministrazione personalizzato

112 Una somministrazione personalizzata dipende da: fase di trattamento tipologia di somministrazione caratteristiche di somministrazione dose

113 La via di somministrazione in fase acuta È destinata a sedare un paziente agitato. Le somministrazioni E.V. non sono sempre praticabili in urgenza. Le somministrazioni I.M. possono risultare necessarie quando il paziente rifiuta di assumere la terapia tuttavia non sono percorribili nel lungo termine.

114 La via di somministrazione in fase di stabilizzazione Le somministrazioni DEPOT risultano funzionali qualora il paziente non sia compliante alle terapie. Nel trattamento a lungo termine gli atipici hanno un profilo di efficacia e di tollerabilità superiore ai neurolettici tradizionali. La somministrazione orale è la prevalente attualmente disponibile per gli atipici. È possibile attualmente avvalersi di formazioni più agevoli come quella orodispersibile o in soluzione e prossimamente in Rilascio Prolungato

115 Intervento psicoeducativo su paziente e familiari Fornire informazioni comprensibili e semplici rispetto al trattamento in atto, alla funzione sui sintomi e alla gestione degli effetti collaterali, migliora ladesione al trattamento da parte del paziente e della famiglia.

116 Intervento psicoeducativo sui familiari Territorio Accompagnamento pz. visita ambulatoriale Familiari presenti durante una visita domiciliare I familiari si presentano in ambulatorio o telefonano Reparto (orario di visite) Chiarificazioni Rassicurazioni

117 Un approccio integrato di interventi terapeutici gestito attraverso un lavoro di équipe permette la migliore gestione del paziente psichiatrico

118 Alleanza terapeutica Controllo sintomi Riduzione EPS Educazione controllo effetti collaterali Riduzione recidive Miglioramento qualità della vita Alimenta la compliance al trattamento La compliance sostiene lintervento delléquipe di operatori verso interventi sempre più articolati mirati a rinforzare gli obiettivi raggiunti e a sostenere quelli perseguibili


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