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Legionellosi Considerazioni sul Rapporto Epicentro 2005 e sulle politiche di prevenzione da adottare nelle strutture recettive, ospedaliere e termali Agostino.

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1 legionellosi Considerazioni sul Rapporto Epicentro 2005 e sulle politiche di prevenzione da adottare nelle strutture recettive, ospedaliere e termali Agostino MESSINEO - Donatella VARRENTI Dipartimento di Prevenzione

2 Definizione di legionellosi Infezione acuta causata da batteri del genere legionella e con diversi tipi di decorso clinico a seconda delle condizioni dellospite, della virulenza del ceppo e della carica infettante. La legionella è un agente patogeno gram – che si moltiplica tra 25 e 42 ° C, soprattutto in ambiente acquatico con temperatura ottimale di crescita di 35 ° C.

3 Forma inapparente Febbre di Pontiac Malattie dei legionari Forme extra-polmonari (rare ma molto gravi) Decorso:

4 forma subclinica - L'infezione può manifestarsi in tale forma cioè senza comparsa di sintomi clinici, e si evidenzia solo con il riscontro di anticorpi anti-Legionella spp in assenza di episodi di polmonite e/o forme simil-influenzali.

5 Malattia dei Legionari è la forma più severa dellinfezione, con letalità media del 10%, (può arrivare fino al 30-50% nel caso di infezioni ospedaliere), e si presenta come una polmonite acuta difficilmente distinguibile da altre forme di infezioni respiratorie acute delle basse vie aeree. Si manifesta dopo incubazione di 2-10 giorni con disturbi simili allinfluenza come malessere, mialgia e cefalea cui seguono febbre alta, tosse non produttiva, respiro affannoso e sintomi comuni ad altre forme di polmonite. A volte possono essere presenti complicanze come ascesso polmonare ed insufficienza respiratoria. Inoltre possono comparire sintomi extrapolmonari utili ad indirizzare la diagnosi, quali manifestazioni neurologiche, renali e gastrointestinali.

6 Febbre di Pontiac è una forma simil-influenzale che deve il proprio nome ad unepidemia acuta febbrile verificatasi nellomonima località del Michigan (USA) nel Si presenta come malattia acuta autolimitante che non interessa il polmone: dopo un periodo di incubazione di ore compaiono febbre, malessere generale, mialgia, cefalea ed a volte tosse e gola arrossata. La prima epidemia di Febbre di Pontiac è stata causata da L.pneumophila di sierogruppo 1 mentre epidemie successive sono state attribuite a L. feeleii, L.anisa e L.micdadei.

7 Legionella nellambiente La facilità con cui Legionella si riproduce nellambiente naturale, in contrasto con la difficoltà a crescere sui terreni di coltura artificiali, è in buona parte dovuta alla capacità di questo batterio di moltiplicarsi allinterno di protozoi ciliati (Tetrahymena ad esempio) ed amebe (Acanthamoeba, Naegleria, Hartmannella, ecc.), che costituiscono una fonte di nutrimento e di protezione dalle condizioni ambientali sfavorevoli (temperatura ed acidità elevate, presenza di biocidi, ecc.), grazie anche alla capacità delle amebe di produrre forme di resistenza come le cisti.

8 All'interno degli impianti idrici, Legionella può trovarsi sia in forma libera nell'acqua che ancorata al biofilm, cioè ad una pellicola di microrganismi (batteri, alghe, protozoi, virus, ecc.) immersi in una matrice organica, in cui questo batterio trova sostentamento e riparo da concentrazioni di biocidi che altrimenti sarebbero in grado di uccidere o inibire le forme a vita libera.

9 Fattori di rischio per l'infezione Il rischio di acquisizione della malattia dipende dalle caratteristiche del batterio, dalla suscettibilità individuale e dalle condizioni ambientali. Il rischio di acquisizione della malattia dipende dalle caratteristiche del batterio, dalla suscettibilità individuale e dalle condizioni ambientali. Microrganismo: la patogenicità è legata alla virulenza del ceppo e alla sua Microrganismo: la patogenicità è legata alla concentrazione del batterio, anche se nel caso di Legionella non è nota la dose minima infettante, alla virulenza del ceppo e alla sua capacità di sopravvivenza e moltiplicazione allinterno dei macrofagi.

10 Ospite: sono considerati più a rischio i soggetti di sesso maschile, di età avanzata, fumatori, consumatori di alcool, affetti da malattie croniche (broncopneumopatie ostruttive, malattie cardiovascolari e renali, diabete, ecc.) e con immunodeficienza acquisita in seguito ad interventi terapeutici (trapianti dorgano, terapia con steroidi e antitumorali, ecc.) o infezione da HIV. sono considerati più a rischio i soggetti di sesso maschile, di età avanzata, fumatori, consumatori di alcool, affetti da malattie croniche (broncopneumopatie ostruttive, malattie cardiovascolari e renali, diabete, ecc.) e con immunodeficienza acquisita in seguito ad interventi terapeutici (trapianti dorgano, terapia con steroidi e antitumorali, ecc.) o infezione da HIV.

11 Ambiente:fattori favorenti sono di particolare rilevanza modalità, intensità e tempo di esposizione. Giocano anche un ruolo importante: sono di particolare rilevanza modalità, intensità e tempo di esposizione. Giocano anche un ruolo importante: caratteristiche dell'acqua: temperatura compresa tra 25 e 45°C, presenza di alghe ed amebe che forniscono nutrimento e protezione, anche in condizioni di temperatura elevata ed in presenza di biocidi, presenza di sostanze biodegradabili che favoriscono la formazione del biofilm, concentrazione di alcuni elementi in traccia (ferro, rame, zinco, ecc.) caratteristiche dell'acqua: temperatura compresa tra 25 e 45°C, presenza di alghe ed amebe che forniscono nutrimento e protezione, anche in condizioni di temperatura elevata ed in presenza di biocidi, presenza di sostanze biodegradabili che favoriscono la formazione del biofilm, concentrazione di alcuni elementi in traccia (ferro, rame, zinco, ecc.)

12 Ambiente:fattori favorenti caratteristiche dellimpianto idrico: fenomeni di ristagno/ostruzione che favoriscono la formazione del biofilm- formazione di incrostazioni e depositi calcarei che offrono riparo dai disinfettanti, impianto di riscaldamento centralizzato dotato di estese condutture, punti di giunzione e rami morti, serbatoio di accumulo dellacqua e sistema di ricircolo, usura e corrosione, vibrazioni o cambiamenti di pressione nel sistema idrico in seguito ad interventi di ristrutturazione interni e/o esterni alledificio. caratteristiche dellimpianto idrico: fenomeni di ristagno/ostruzione che favoriscono la formazione del biofilm- formazione di incrostazioni e depositi calcarei che offrono riparo dai disinfettanti, impianto di riscaldamento centralizzato dotato di estese condutture, punti di giunzione e rami morti, serbatoio di accumulo dellacqua e sistema di ricircolo, usura e corrosione, vibrazioni o cambiamenti di pressione nel sistema idrico in seguito ad interventi di ristrutturazione interni e/o esterni alledificio.

13 Modalità di infezione La Legionella spp si trasmette alluomo attraverso linalazione di aerosol contaminati, quindi tutti i luoghi in cui si può entrare a contatto con acqua nebulizzata possono considerarsi a rischio. Non sono stati segnalati casi di trasmissione interumana. I primi casi di legionellosi sono stati associati alla contaminazione di impianti di climatizzazione, torri evaporative e sistemi di raffreddamento. Attualmente in Italia le infezioni derivano prevalentemente dalla contaminazione dei sistemi di distribuzione dellacqua. Attualmente in Italia le infezioni derivano prevalentemente dalla contaminazione dei sistemi di distribuzione dellacqua.

14 Episodi sporadici e/o clusters epidemici sono stati segnalati in ospedali, case di cura, studi odontoiatrici, alberghi, campeggi, impianti termali e ricreativi (palestre, piscine, idromassaggi), giardini e campi da golf con sistemi di irrigazione a spruzzo e/o fontane decorative, navi da crociera. Episodi sporadici e/o clusters epidemici sono stati segnalati in ospedali, case di cura, studi odontoiatrici, alberghi, campeggi, impianti termali e ricreativi (palestre, piscine, idromassaggi), giardini e campi da golf con sistemi di irrigazione a spruzzo e/o fontane decorative, navi da crociera.

15 In circa il 60% dei casi non si riesce a risalire alla fonte di infezione ambientale, e questo è presumibilmente dovuto alle molteplici occasioni di esposizione. Da uno studio condotto a livello nazionale sulla diffusione di Legionella spp nell'acqua calda delle abitazioni (Gruppo multicentrico di studio sulla legionellosi in Italia), è emerso che il 22,6% delle case è colonizzato da Legionella, con concentrazioni maggiori/uguali a 1000 ufc/l nel 54,6% dei casi, e che la specie più diffusa è L.pneumophila (oltre l'80% dei campioni esaminati). In circa il 60% dei casi non si riesce a risalire alla fonte di infezione ambientale, e questo è presumibilmente dovuto alle molteplici occasioni di esposizione. Da uno studio condotto a livello nazionale sulla diffusione di Legionella spp nell'acqua calda delle abitazioni (Gruppo multicentrico di studio sulla legionellosi in Italia), è emerso che il 22,6% delle case è colonizzato da Legionella, con concentrazioni maggiori/uguali a 1000 ufc/l nel 54,6% dei casi, e che la specie più diffusa è L.pneumophila (oltre l'80% dei campioni esaminati).

16 Lo studio dei fattori di rischio ha evidenziato che risiedere ai piani elevati di un condominio di grandi dimensioni, con un sistema di riscaldamento centralizzato e realizzato da più di dieci anni costituisce un rischio significativo per la colonizzazione. Va sottolineato che non è stato dimostrato un maggior rischio di malattia in coloro che abitano in ambienti contaminati, quindi la malattia rimane un evento molto raro, soprattutto tra le persone sane. Lo studio dei fattori di rischio ha evidenziato che risiedere ai piani elevati di un condominio di grandi dimensioni, con un sistema di riscaldamento centralizzato e realizzato da più di dieci anni costituisce un rischio significativo per la colonizzazione. Va sottolineato che non è stato dimostrato un maggior rischio di malattia in coloro che abitano in ambienti contaminati, quindi la malattia rimane un evento molto raro, soprattutto tra le persone sane.

17 In letteratura sono riportati diversi casi di infezione in neonati (a causa della presenza di Legionella nell'acqua della vasca dove è avvenuto il parto) e in pazienti con ferite chirurgiche (a causa di aspirazione, instillazione e/o aerosolizzazione di acqua contaminata durante la terapia respiratoria). In letteratura sono riportati diversi casi di infezione in neonati (a causa della presenza di Legionella nell'acqua della vasca dove è avvenuto il parto) e in pazienti con ferite chirurgiche (a causa di aspirazione, instillazione e/o aerosolizzazione di acqua contaminata durante la terapia respiratoria). Nonostante i numerosi siti di potenziale infezione, i casi segnalati restano relativamente limitati, in parte perché misconosciuti ed in parte perché non sono ancora del tutto chiari i meccanismi di protezione degli esposti. Nonostante i numerosi siti di potenziale infezione, i casi segnalati restano relativamente limitati, in parte perché misconosciuti ed in parte perché non sono ancora del tutto chiari i meccanismi di protezione degli esposti.

18 Piemonte Valle dAosta4835 Lombardia Bolzano 0111 Trento46421 Veneto Friuli-V. Giulia457 Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria12611 Marche4143 Lazio Abruzzo1000 Molise0000 Campania2445 Puglia Basilicata0377 Calabria0120 Sicilia3052 Sardegna2340 T o t a l e

19 Distribuzione percentuale dei casi per occupazione Tipo di occupazione% Pensionati59 Operai14 Impiegati10 Casalinghe3.5 Professionisti 2 Altre categorie 11.5

20 Prima considerazione Frequente e grave nelle fasce di età più elevate Possibile connessione a soggiorni low cost in strutture igienicamente inadeguate Possibile connessione a condizioni di benessere individuale carenti (patologie preesistenti, immunodeficienze,ecc..)

21 Casi nosocomiali Notificati per Regione anno 2004 Regionecasi Piemonte33 Lombardia18 Veneto4 Friuli Venezia Giulia1 Liguria2 Emilia – Romagna10 Toscana8 Umbria3 Lazio5 Campania1 Puglia1 Basilicata4 P.A. Trento6

22 Seconda considerazione Frequenza in alcune Regioni per maggiore presenza di strutture recettive Possibile maggiore sensibilizzazione alla notifica da parte dei medici curanti Possibile maggiore potenzialità diagnostica (ricerca antigene urinario) Accuratezza della diagnosi extraospedaliera ?

23 Numero di decessi per fasce di età e per esposizione FasciaCasi Decessi Casi Decessi detà comunitari tra casi nosocomiali tra casi comunitari nosocomiali < Totale

24 Letalità % dei casi riportati (2004) Casi Letalità Casi comunitari10 % Casi nosocomiali37 % T o t a l e14 %

25 Altra considerazione Letalità ancora elevata : possibile scarsa efficacia della terapia se aspecifica Grave situazione nei casi nosocomiali (antibioticoresistenza?)

26 Flusso informativo La legionellosi è una malattia soggetta a notifica obbligatoria nella classe II del D.M Esiste anche un sistema di sorveglianza specifico che prevede la compilazione di una apposita scheda di sorveglianza. Parallelamente ai casi italiani, esiste anche un programma di sorveglianza internazionale ( EWGLI European Working Group For Legionella Infection)

27 Flusso di notifica dei casi di legionellosi (D.M. 15/12/90 ) M.D. segnala il caso entro 48 ore SISP A.S.L. di diagnosi Invia modello 15 REGIONE Invia mod.15 e riepiloghi mensili MIN.SAN. ISTAT

28 Flusso informativo delle schede di sorveglianza della legionellosi (circolare 400.2/9/5708 del 29/12/93) Direzione sanitaria ospedale in cui è stata posta la legionellosi Scheda di sorveglianza Servizio di Igiene Z.T. I.S.S. Lab. di batteriologia Lab. di epidemiologia Assessorato alla Sanità della REGIONE Ministero della Sanità

29 La notifica dei casi Nel 2005 sono stati notificati complessivamente 869 casi di legionellosi, di cui 826 confermati e 43 presunti (+265 circa = +69,5%) Unesposizione a rischio nei 10 giorni precedenti linizio dei sintomi è stata riportata dal 26% dei soggetti.

30 Su 869 casi denunciati nel 2005

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43 Concentrazioni legionella negli alberghi 2005

44 Disposizioni e normativa Linee-guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi - Gazzetta Ufficiale Numero 29 (Serie Generale) del 5 Febbraio 2005 (pag ) - Italia Linee-guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi

45 Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi - Gazzetta Ufficiale Numero 103 (Serie Generale) del 5 Maggio 2000 (alla pagina 12) - Italia Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi

46 European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires' Disease (produced by members of the European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires' Disease - EWGLINET - and the European Working Group for Legionella Infections - EWGLI) - prodotte nel giugno 2003 e revisionate nel gennaio UK European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires' Disease

47 Guidelines for Environmental Infection Control in Health- Care Facilities. Recommendations of CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) - June 6, 2003 / Vol 52 / No. RR-10 - USA Guidelines for Environmental Infection Control in Health- Care Facilities. Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia Recommendations and Reports - January 03, 1997 / 46 (RR-1); USA Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee - March 26, 2004 / Vol 53 / No. RR-3 - USA Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings, Recommendations and Reports - December 19, 2003/ Vol 52/ No. RR-17 - USA Guidelines for Infection Control in Dental Health-Care Settings, 2003.

48 Disposizione 13 gennaio 2005 CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO - Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Ministro della salute e le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, avente ad oggetto «Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali».

49 Analisi del rischio: Quando si effettua una valutazione del rischio, tra i fattori da considerare si ricordano: a) la fonte di approvvigionamento dell'acqua dall'impianto; b) i possibili punti di contaminazione dell'acqua all'interno dell'edificio; c) le caratteristiche di normale funzionamento dell'impianto; d) le condizioni di funzionamento non usuali, ma ragionevolmente prevedibili (es.: rotture); e) le prese d'aria per gli edifici (che non dovrebbero essere situate vicino agli scarichi delle torri di raffreddamento).

50 Fattori di rischio. Il rischio di acquisizione della legionellosi dipende da un certo numero di fattori. Tra questi ricordiamo quelli piu' importanti: 1) la presenza e la carica di Legionella; 2) le condizioni ideali per la moltiplicazione del microrganismo (ad esempio: temperatura compresa tra 20 e 50C, presenza di una fonte di nutrimento come alghe, calcare, ruggine o altro materiale organico); 3) la presenza di tubature con flusso d'acqua minimo o assente; 4) l'utilizzo di gomma e fibre naturali per guarnizioni e dispositivi di tenuta; 5) la presenza di impianti in grado di formare un aerosol capace di veicolare la legionella (un rubinetto, un nebulizzatore, una doccia, una torre di raffreddamento, ecc.); 6) la presenza (e il numero) di soggetti sensibili per abitudini particolari (es. fumatori) o caratteristiche peculiari (eta', patologie croniche, ecc.).

51 Periodicita'. L'analisi del rischio deve essere effettuata regolarmente (almeno ogni 2 anni) e ogni volta che ci sia motivo di pensare che la situazione si sia modificata. L'analisi deve, comunque, essere rifatta ad ogni segnalazione di un possibile caso di legionellosi.

52 Registro degli interventi. Ogni struttura turistico-recettiva deve istituire un registro per la documentazione degli interventi di valutazione del rischio e di manutenzione, ordinari e straordinari, sugli impianti idrici e di climatizzazione. Tutti gli interventi devono essere approvati e firmati dal responsabile.

53 Siti di campionamento. I siti da cui effettuare il campionamento sono i seguenti: rete dell'acqua fredda: a) serbatoio dell'acqua (possibilmente dalla base); b) il punto piu' distale dal serbatoio; rete dell'acqua calda: a) la base del serbatoio dell'acqua calda vicino alle valvole di scarico; b) ricircolo dell'acqua calda; c) almeno 2 siti di erogazione lontani dal serbatoio dell'acqua calda (docce, rubinetti).

54 Esiti negativi dell'esame batteriologico. Se il campionamento risulta negativo, esso deve essere ripetuto con cadenza da stabilirsi sulla base di un'analisi del rischio e inserito in un piano di autocontrollo. In una prima fase il campionamento deve essere ripetuto mensilmente per almeno sei mesi, e comunque le analisi devono essere sempre ripetute prima dell'apertura stagionale della struttura recettiva.

55 Nel caso in cui il campionamento risulti negativo e vengano effettuati gli interventi necessari a rimuovere potenziali fattori di rischio dall'impianto ed adottate le procedure riportate nella lista di controllo, non e' necessario ripetere il campionamento mensilmente, ma solo ad intervalli dipendenti dai risultati dell'analisi del rischio.

56 Esiti positivi dell'esame batteriologico. Se il campionamento e' positivo, oltre a quanto specificato nella lista di controllo, occorre mettere in atto le misure elencate, a seconda della carica di legionella riscontrata all'esame batteriologico. Minore di 100 UFC/L |Nessun intervento Maggiore di 100 UFC/L ma minore o uguale a 1000 UFC/L |bonifica

57 Conf Stato Regioni : prevenzione tutti i gestori di strutture recettive devono garantire l'attuazione delle seguenti misure di controllo, alcune delle quali devono essere effettuate da personale opportunamente addestrato, che indossi, soprattutto per quelle operazioni che generano aerosol, idonei dispositivi di protezione individuale:

58 a) mantenere costantemente l'acqua calda a una temperatura superiore ai 50C all'erogazione. L'acqua in uscita da tutti i rubinetti deve essere molto calda al tatto (1) (si raccomanda di mettere degli avvisi accanto ai rubinetti e alle docce o, in alternativa, si possono utilizzare rubinetti a valvola termostatica);

59 (1) Un modo pratico di verifica del «molto caldo al tatto» e' il seguente: non deve essere possibile tenere le mani sotto l'acqua corrente per piu' di qualche secondo. b) mantenere costantemente l'acqua fredda ad una temperatura inferiore a 20C. Se non si riesce a raggiungere questa temperatura, e se una qualsiasi parte dell'impianto dell'acqua fredda o delle uscite si trova al di sopra di questa temperatura, si deve prendere in considerazione un trattamento che disinfetti l'acqua fredda;

60 c) fare scorrere l'acqua (sia calda che fredda) dai rubinetti e dalle docce delle camere non occupate, per alcuni minuti almeno una volta a settimana e comunque sempre prima che vengano occupate; d) mantenere le docce, i diffusori delle docce ed i rompigetto dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni, sostituendoli all'occorrenza; e) pulire e disinfettare regolarmente (almeno 2 volte l'anno) le torri di raffreddamento ed i condensatori evaporativi delle unita' di condizionamento dell'aria;

61 f) svuotare, disincrostare e disinfettare i serbatoi di accumulo dell'acqua calda (compresi gli scalda acqua elettrici) almeno due volte all'anno e ripristinarne il funzionamento dopo accurato lavaggio; g) disinfettare il circuito dell'acqua calda con cloro ad elevata concentrazione (cloro residuo libero pari a 50 ppm per un'ora o 20 ppm per due ore) o con altri metodi di comprovata efficacia dopo interventi sugli scambiatori di calore e all'inizio della stagione turistica;

62 h) pulire e disinfettare tutti i filtri dell'acqua regolarmente ogni 1-3 mesi; i) ispezionare mensilmente i serbatoi dell'acqua, le torri di raffreddamento e le tubature visibili. Accertarsi che tutte le coperture siano intatte e correttamente posizionate; j) se possibile, ispezionare l'interno dei serbatoi d'acqua fredda, e comunque disinfettare almeno una volta l'anno con 50 mg/l di cloro per un'ora. Nel caso ci siano depositi o sporcizia, provvedere prima alla pulizia. La stessa operazione deve essere effettuata a fronte di lavori che possono aver dato luogo a contaminazioni o a un possibile ingresso di acqua non potabile;

63 k) accertarsi che eventuali modifiche apportate all'impianto, oppure nuove installazioni, non creino bracci morti o tubature con assenza di flusso dell'acqua o flusso intermittente. Ogni qualvolta si proceda a operazioni di bonifica, occorre accertarsi che subiscano il trattamento di bonifica anche: bracci morti costituiti dalle tubazioni di spurgo o prelievo, le valvole di sovrapressione e i rubinetti di bypass presenti sugli impianti;

64 l) in presenza di attrezzature per idromassaggio, occorre assicurarsi che le stesse siano sottoposte al controllo da personale esperto, che deve provvedere alla effettuazione e alla registrazione delle operazioni di pulizia e di corretta prassi igienica come: sostituire almeno meta' della massa di acqua ogni giorno; trattare continuamente l'acqua con 2 - 3mg/l di cloro; pulire e risciacquare giornalmente i filtri per la sabbia; controllare almeno tre volte al giorno la temperatura e la concentrazione del cloro; assicurare una operazione di disinfezione accurata almeno una volta a settimana.

65 Prevenzione : Temperatura Minima temperatura efficace: 60°C. Condizioni di utilizzo: fare scorrere lacqua a 60°C in tutte le uscite (rubinetti, docce ecc.) per almeno 30 minuti ogni giorno. Condizioni di mantenimento: mantenere lacqua ad almeno 60°C nel sistema, altrimenti Legionella ricompare entro poche settimane. I trattamenti termici non sono però sempre applicabili, date le elevate temperature da mantenere, la resistenza meccanica dei materiali dellimpianto ed anche il consistente consumo energetico.

66 Radiazione ultravioletta Agisce sul DNA impedendone la replicazione ed ha massima attività disinfettante a 254 nm. Data la mancanza di potere residuo, i raggi UV da soli non sono sufficienti a controllare la presenza di Legionella. La torbidità dellacqua, la presenza di biofilm e depositi possono agire da scudo alla radiazione proteggendo i batteri dallazione disinfettante.

67 Filtrazione Tale tecnica si basa sullimpiego di filtri da applicare ai punti duso (rubinetti, docce) che forniscono acqua esente da Legionella spp. Dovrebbero essere utilizzati i filtri soprattutto in ambito ospedaliero per la protezione dei pazienti e degli operatori sanitari dei reparti a rischio.

68 Mezzi chimici di disinfezione : Ioni metallici Rame ed argento interferiscono con i sistemi enzimatici della respirazione cellulare e si legano al DNA con un effetto sinergico. Sono aggiunti nellacqua elettroliticamente o come ioni metallici in quantità pari a µg/L per il rame e µg/L per largento

69 Agenti ossidanti : Cloro gassoso o ipoclorito (di Na o Ca) Legionella spp è particolarmente resistente alla clorazione, soprattutto quando si trova in associazione con amebe o cisti di amebe. Liperclorazione shock prevede limmissione nel sistema di dosi elevate di cloro (20-50 mg/L), il drenaggio dellacqua ed il passaggio di nuova acqua fino ad avere una concentrazione di cloro di circa 1 mg/L.

70 Liperclorazione continua consiste nelliniezione continua di cloro in modo da avere circa 2 mg/L di cloro libero ai rubinetti. I principali svantaggi della clorazione sono la corrosione delle tubature, la formazione di sottoprodotti organici tossici (trialometani), lalterazione del sapore e dellodore dellacqua e la ricolonizzazione del sistema idrico nel lungo periodo (la clorazione riduce ma non eradica Legionella in quanto non agisce efficacemente contro amebe e biofilm).

71 Biossido di cloro E un gas preparato in situ ed usato per la disinfezione dellacqua potabile. A differenza del cloro non determina formazione di clorofenoli maleodoranti e riduce fortemente il biofilm. Clorammine (monoclorammina T) Sono più stabili del cloro libero, hanno un maggior potere residuo, non danno origine a trialometani e penetrano meglio nel biofilm. Sono ancora in fase di sperimentazione

72 .Ozono Agisce rapidamente danneggiando il DNA batterico. E più efficace del cloro ma non ha potere residuo. Bromo E usato per la disinfezione dellacqua delle piscine e delle torri di raffreddamento, non per le acque potabili. Ha proprietà simili a quelle del cloro, ma è meno efficace verso Legionella. Perossido di idrogeno e argento Questo trattamento si basa sullutilizzo di una soluzione stabile di perossido di idrogeno e ioni argento, che agiscono con effetto sinergico e sono in grado di demolire anche il biofilm. E una tecnica recente che necessita di ulteriori conferme sperimentali.

73 Agenti non ossidanti Vari disinfettanti organici sono utilizzati contro Legionella spp: chetoni eterociclici, guanidine, amidi e glicoli alogenati, tiocarbammati, tiocianati, amine, aldeidi, ecc. In generale gli agenti non ossidanti sono meno efficaci degli ossidanti.

74 Ed infine le responsabilità…. La presenza di legionellosi in un ospite di una struttura da oltre 10 gg (periodo di incubazione) in presenza di positività di legionella (di uguale tipo e ceppo) in fonti di approvvigionamento di acqua ed in contemporanea assenza di interventi di manutenzione e controllo previsti da norme o linee guida o in presenza di disfunzioni quali elencate allart 374 DPR 547/55 può configurare il reato di cui allart.590 CP

75 Le questioni in discussione Applicazione del Dlgs 626/94 anche ai degenti Redigere referto in caso di legionellosi contratta in ospedale Il rapporto con lAG degli organismi di PG (ASL incluse) una volta acquisita la notizia di legionellosi ospedaliera Leffettuazione della vigilanza basata anche sullapplicazione di regolamenti specifici e da parte di quali servizi (Servizi PRESAL e di Igiene Pubblica)

76 I possibili scenari e le azioni positive Aumento delle segnalazioni con riflesso penale ed impulso alle politiche di risanamento delle strutture Sensibilizzazione dei medici al riscontro di forme patologiche iniziali con adeguato supporto analitico Crescenti possibilità di accertamento del nesso di causalità con leventuale esposizione attraverso analisi avanzate di identificazione dei ceppi e dei sottotipi

77 Aumento e potenziamento delle politiche di prevenzione contro le patologie nosocomiali Integrazione tra i servizi di igiene, le strutture a valenza epidemiologica e la vigilanza PRESAL per la definizione di quadri attendibili e credibili non solo epidemiologici ma anche di responsabilità e di prevenzione


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