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Diagnostica della pancreatite acuta DE SALVO L Università degli studi di Genova DICMI.

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Presentazione sul tema: "Diagnostica della pancreatite acuta DE SALVO L Università degli studi di Genova DICMI."— Transcript della presentazione:

1 Diagnostica della pancreatite acuta DE SALVO L Università degli studi di Genova DICMI

2 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PANCREATITE ACUTA processo infiammatorio acuto del pancreas che può anche coinvolgere i tessuti peripancreatici e/o organi o sistemi a distanza Atlanta symposium criteria 1992

3 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PANCREATITE ACUTA Problemi principali allingresso: 1. Diagnosi 2. Gravità 3. Etiologia 4. Prognosi

4 L. DE SALVO DICMI-UNIGE DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Almeno 2 dei seguenti segni: Dolore caratteristico Lipasi - amilasi > 3 volte la norma TAC con aspetto caratteristico

5 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PANCREATITE ACUTA DIAGNOSI: 1.Clinica 2.Ematochimica 3.Per immagini

6 L. DE SALVO DICMI-UNIGE DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA CLINICA: Dolore continuo,terebrante Epigastrio,irradiato a sbarra Assenza di contrattura Ileo paralitico, nausea, vomito

7 L. DE SALVO DICMI-UNIGE DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA DIAGNOSI DIFFERENZIALE con: Ischemia mesenterica Ulcera perforata Colica biliare Aneurisma dissecante aorta add. Occlusione intestinale Infarto miocardico

8 L. DE SALVO DICMI-UNIGE DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA EMATOCHIMICA: Lipasi più specifiche e durano elevate più a lungo delle amilasi e della isoamilasi pancreatica. Lassociazione delle due NON aumenta la sensibilità e la specificità

9 L. DE SALVO DICMI-UNIGE DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA EMATOCHIMICA: amilasi e lipasi NON correlate a gravità Possono essere anche normali o poco mosse >>>> TAC

10 L. DE SALVO DICMI-UNIGE DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Per IMMAGINI: TAC - con contrasto = es:I° scelta ECT - minor sensibilità Vedi relatori seguenti

11 L. DE SALVO DICMI-UNIGE GRAVITA PANCREATITE ACUTA criteri clinici Impressione clinica di gravità Eta> 55 Obesità (BMI > 30) SIRS ( sistemic inflammatory response sdr.) Insufficienze dorgano Versamenti pleurici-addominali Osservazione stretta o ter. intensiva

12 L. DE SALVO DICMI-UNIGE Insufficienza dorgano (Atlanta Symposium) P.A. < 90 mmHg PaO < 60 mmHg Creatinina > 2 dopo reidratazione Sanguinamento digest. > 500 ml/die ? CID (PLT 80)

13 L. DE SALVO DICMI-UNIGE GRAVITA PANCREATITE ACUTA Se le Insufficienze dorgano regrediscono entro le 48 ore NON rappresentano indice di gravità ( mortalità vicino 0) Se persistono oltre le 48 ore la mortalità sale al %

14 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PANCREATITE ACUTA GRAVE Ranson > 3 Apache > 8 Insufficienza dorgano Complicazioni locali –Necrosi –Ascessi –Pseudocisti

15 L. DE SALVO DICMI-UNIGE GRAVITA PANCREATITE ACUTA Occorre distinguere fra pancreatite severa per presenza di complicanze in atto e pancreatite prognosticamente severa, determinata da valutazioni prognostiche (Pancreatite necrotizzante = 54% insuff. Organo) (insuff. organo>48 ore mortalità=50%)

16 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PANCREATITE ACUTA Problemi principali alla diagnosi: Necessità di condurre contemporaneamente il processo diagnostico e quello terapeutico

17 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PANCREATITE ACUTA: primo approccio PANCREATITE ACUTA: primo approccio (entro la I° ora) Controllare e annotare i segg. parametri Controllare e annotare i segg. parametri: 1. Stato di coscienza 2. Reperti fisici addominali 3. Pressione Arteriosa 4. Frequenza respiratoria 5. Temperatura corporea A/R 6. volume urinario

18 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PANCREATITE ACUTA: primo approccio PANCREATITE ACUTA: primo approccio (entro la I° ora) ESEGUIRE ESEGUIRE (in ordine progressivo) : 1. Ago cannula o catetere venoso 2. prelievo per es. ematochimici e gruppo 3. infusione di liquidi vigorosa ( ml/kg/die) 4. EGA 5. analgesici e ossigeno s.o.

19 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PANCREATITE ACUTA: primo approccio PANCREATITE ACUTA: primo approccio (entro la I° ora) Esami ematochimici Esami ematochimici : 1. gruppo, pr.crociata 2.Emocromocitometrico 3. creatinina 4. Na, KApache 5. Lipasi, amilasi 6. Glicemia 7. LDH-SGOTRanson

20 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PANCREATITE ACUTA: secondo approccio PANCREATITE ACUTA: secondo approccio (entro le 6-12 ore) 1. Idratazione 2. Stratificazione prognostica 3. Inquadramento etiologico 4. TAC 5. Inibitori proteasi 6. Antibiotici s.o.

21 L. DE SALVO DICMI-UNIGE DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Biliare 50% Alcoolica 25% Essenziale non +20% Inquadramento etiologico:

22 L. DE SALVO DICMI-UNIGE DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA La ALT > 3 volte la norma È indice dell origine biliare della pancreatite Inquadramento etiologico:

23 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PANCREATITE ACUTA: terzo approccio PANCREATITE ACUTA: terzo approccio (entro le ore) 1. Idratazione 2. Inibitori proteasi 3. Antibiotici s.o. 4. Ripetizione ApacheII- Ht 5.Pianificare il trattamento etiologico (Ercp+PST)

24 L. DE SALVO DICMI-UNIGE DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA Un valore di Ht in crescita dopo 24 ore è indice di insufficiente idratazione ed è prognosticamente negativo

25 L. DE SALVO DICMI-UNIGE DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA CONCLUSIONI Solamente il 15 % dei pazienti con pancreatite acuta sviluppa una forma grave, ma il destino di questi si gioca nelle prime ore! Spesso lassistenza in questo periodo è frammentata fra competenze diverse! (accettazione, DEA, barellamenti, posti letto…)

26 L. DE SALVO DICMI-UNIGE DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA conclusioni II Practice guidelines in acute pancreatitis Am.J.gastroent. 2006;101: Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan World J. gast. 2006;12(21): UK guidelines for management of acute pancreatitis Gut 2005 ; 5 suupl III

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29 DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA cause di iperamilasemia Patologia pancreatica Patol. gh. Salivari Ulcera perforata Infarto mesenterico Occlusione intestinale Appendicite acuta Colecistite acuta Cisti ovarica Insufficienza renale Malattie polmonari Ca ovaio Ca prostata Ca polmone Acidosi diabetica Ustioni Gravidanza

30 L. DE SALVO DICMI-UNIGE GRAVITA PANCREATITE ACUTA Tipo Pancreatite %mort. interstiziale85%3 % necrotizzante15%17 % infetta 5 %30 % Lieve % Grave %

31 L. DE SALVO DICMI-UNIGE FISIOPATOLOGIAPANCREATITE ACUTA Attivazione intracellulare tripsina Attivazione enzimi digestivi Infiammazione pancreatica SHOCK Infiammazione extrapancreatica (SIRS)

32 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PANCREATITE ACUTA SIRS- sistemic inflammatory response syndrome Definita da due o + dei segg. criteri: Pulsazioni > 90 / min Frequenza respiratoria > 20 /min ( o PCO2<32) Temperatura rettale 38° Globuli bianchi

33 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PROGNOSI PANCREATITE ACUTA APACHE II temperatura r Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Ossigeno ml/min PO2 pH arterioso Na sierico K sierico Creatinina Ematocrito Globuli bianchi Età 45>55>65>75 Stato salute No oper - emerg.- elettivo

34 L. DE SALVO DICMI-UNIGE PROGNOSI PANCREATITE ACUTA Ranson INIZIALI 1.Età> 55 2.Leucociti> Glicemia >200 mg/dl 4.LDH >350 5.SGOT>250 DOPO 48 ORE 1.< Ematocrito 10% 2.Azotemia > 50 mg/dl 3.Calcemia < 8 mg/dl 4.PO2 < 60 mmHg 5.BE < -4 mEq/l 6.Sequestro liq.> 600 ml Mortalità punti 6= 90%


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