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CARCINOMA PROSTATICO FOCUS SU PROGRESSIONE BIOCHIMICA IN CORSO DI FOLLOW-UP L. Cindolo.

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Presentazione sul tema: "CARCINOMA PROSTATICO FOCUS SU PROGRESSIONE BIOCHIMICA IN CORSO DI FOLLOW-UP L. Cindolo."— Transcript della presentazione:

1 CARCINOMA PROSTATICO FOCUS SU PROGRESSIONE BIOCHIMICA IN CORSO DI FOLLOW-UP L. Cindolo

2 Incidenza e mortalità 2010 Jemal, A et al. CA Cancer J Clin 2010;60; ; Cancer Statistics, 2010

3

4 parafrasando Benjamin Disraeli bugie, bugie e alla fine ci sono le statistiche …

5 … in oncologia prostatica controversia, e poi controversia e alla fine ci sono le statistiche …

6 Vescica Prostata Retto

7 1996 ASTRO Consensus Conference: – almeno 3 rialzi successivi del valore di PSA dopo il nadir Recidiva dopo RT 2005 ASTRO e RTOG Consensus Conference: –progressione del PSA 2 ng/ml rispetto al nadir dopo RT con o senza ormonoterapia

8 RECIDIVA VERA RECIDIVA BIOCHIMICA Recidiva dopo RT

9 RECIDIVA VERA post-RT Local therapy Systemic therapy Osservazione ADT clinical trials RECIDIVA BIOCHIMICA post-RT 2010

10 Almeno due determinazioni successive con valori > 0.2 ng/mL Polascik et al Moul et al Amling et al 2004 Stephenson et al 2006 Recidiva dopo PR 2010

11 2009

12

13 Malattia locale o metastatica? Imaging – TC addome – Scintigrafia ossea – ECOTR – RM – PET/TC

14 Imaging – TC addome – Scintigrafia ossea – ECOTR – RM – PET/TC Scarsa sensibilità per PSA bassi (secondo EAU PSA < 20 o PSA velocity <2 ng/ml/anno) Per PSA < 10 la probabilità che la TC risulti positiva è inesistente (Okotie, 2004) Positiva per PSA molto alti e PSA DT < 6 mesi Malattia locale o metastatica?

15 Imaging – TC addome – Scintigrafia ossea – ECOTR – RM – PET/TC Positiva per PSA molto alti e PSA DT < 6 mesi Positività < 5% per PSA < 40 (Cher, 1998) Positività molto bassa per PSA < 7 (Gomez, 2004) Malattia locale o metastatica?

16 Imaging – TC addome – Scintigrafia ossea – ECOTR – RM – PET/TC Scarsa sensibilità per livelli bassi di PSA Malattia locale o metastatica?

17 Imaging – TC addome – Scintigrafia ossea – ECOTR – RM – PET/TC Utile per PSA > 1-2, ma non nella pratica clinica routinaria (EAU 2010) Positività per valori di PSA tra 0.05 e 13.3 (Mirabell, 2007) Miglioramento di sensibilità (87%) e specificità (94%) con range di PSA e approccio combinato di dynamic contrast enhanced MRI e MR spettroscopica Malattia locale o metastatica?

18 Imaging – TC addome – Scintigrafia ossea – ECOTR – RM – PET/TC Sensibilità 89% e specificità 40% per PSA < 2.5 (Rinnab, 2009) Sensibilità 64%, specificità 90%, VPP 86%, VPN 72%, accuratezza 77% in una serie di pz con PSA medio 1.98 (Scattoni, 2007) VPP limitato secondo altri studi (Schilling, 2008) In studi recenti dubbi sulla sensibilità per PSA< 1 (Vee, 2007) Malattia locale o metastatica?

19 Imaging Attualmente, non disponiamo di tecniche di imaging in grado di diagnosticare la recidiva neoplastica in presenza di bassi valori di PSA Malattia locale o metastatica?

20 Fattori predittivi – Gleason score – Stadio patologico iniziale – Margini chirurgici – Tempo intercorso tra RP e PSA – PSA pre-terapia di salvataggio – PSA DT Malattia locale o metastatica?

21 Recidiva locale dopo RP è prevedibile con una accuratezza predittiva dell80% se – PSA aumento > 3anni dopo RP – PSA DT > 11 mesi – Gleason score < 6 – Stadio < pT3a pN0, pTx R1. Progressione sistemica dopo RP è prevedibile con una accuratezza predittiva dell80% se - PSA aumento < 1 anno dopo RP – PSA DT tra 4-6 mesi – Gleason score 8-10 – Stadio pT3b, pTxpN Malattia locale o metastatica?

22 Quali opzioni terapeutiche? RT OT RT+OT Osservazione Altro ? Quale evidenza?

23 Nessun trials di fase III per valutare il beneficio di una terapia rispetto ad unaltra Studi retrospettivi EBM controversia, e poi controversia e alla fine ci sono le statistiche …

24 Il PSA è il marcatore della progressione biochimica ! Nessuno dei 1997 pazienti seguiti allinterno dello studio per oltre 5 anni ha presentato ripresa di malattia senza un concomitante incremento del PSA.

25 Quali opzioni terapeutiche? RTRT OT RT+OT Osservazione Altro ? Quale evidenza?

26 13 anni fa….

27 RT alla recidiva riduzione del 75% di rischio di metastasi 88% Osserv RT 62% 96% 86%

28 Riduzione del PSA fino al 90% dei casi (Choo R. IJROBP 2002; 53:269) Risposta completa del PSA (indosabile): – 57% (Choo R. IJROBP 2002; 53:269) – 55% (Sthephenson AJ. JCO 2007;25:2035) Risposta Biochimica? Sì! … e a lungo termine? SUBOTTIMALE bNED

29 Risposta Biochimica Protratta

30 Beneficio incerto della RT rispetto a osservazione e OT in mancanza di studi di fase III Comunque, la RT è considerata lunica modalità terapeutica con una potenzialità curativa nei pz con rialzo di PSA dopo PR RT alla recidiva

31 SALVAGE RT + OT

32 75 pz RT+ OT per 2 anni 78% 91% 57 Risposta biochimica protratta maggiore rispetto agli studi di sola RT SALVAGE RT + OT

33 RT +OT sembra aumentare il controllo biochimico soprattutto se fattori prognostici sfavorevoli Sono in corso diversi studi di fase III: – RTOG 9601: RT + 2 anni di bicalutamide 150 mg – RTOG 0534: RT mesi di deprivazione androgenica – RADICALS: RT + 6 o 24 mesi di ablazione androgenica – Trial francese: RT + 6 mesi di ablazione androgenica SALVAGE RT + OT

34 SALVAGE RT Quale tempistica?

35 Wu JJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995 May;32(2): – PSA < 2.5 ng/mL disease free survival rates of 53% – PSA > 2.5 ng/mL disease free survival rates of 76%, Schild SE. J Urol 1996 Nov;156(5): – PSA < 2.5 ng/mL disease free survival rates of 8% – PSA > 2.5 ng/mL disease free survival rates of 26%, Forman JD. J Urol 1997 Oct;158(4):1436-9; discussion – PSA < 2 ng/ml disease-free survival rate of 83% – PSA > 2 ng/ml disease-free survival rate 33% Nudell DM. Urology 1999 Dec;54(6): – PSA < 1 ng/ml disease-free survival rate of 51% – PSA > 1 ng/ml disease-free survival rate of 21% – even reported progression-free survival rates of 58% and 21% in patients PSA < 1.5 ng/ml SALVAGE RT: quale tempistica? ASTRO

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37 PSA < 0.5 ng/ml PSA = ng/ml PSA = ng/ml PSA > 1.5 ng/ml Progression-free probability after salvage radiotherapy stratified by preradiotherapy prostate- specific antigen 6 anni 48% 40% 28% 18%

38 Quali opzioni terapeutiche? RT OTOT RT+OT Osservazione Altro ? Quale evidenza?

39 Quando?

40 Deprivazione Androgenica

41 Blocco Androgenico Totale ???

42 Deprivazione Androgenica Intermittente ? Razionale: Ritardare la comparsa di indipendenza androgenica e di ormono-refrattarietà; Minimizzare gli effetti collaterali; Ridurre i costi di terapie prolungate. Goldenberg Urology 2003

43 Deprivazione Androgenica Intermittente ? Potential benefits of intermittent androgen suppression therapy in the treatment of prostate cancer: a systematic review of the literature. Abrahamsson PAAbrahamsson PA. Eur Urol. 2010; 57(1):

44 Quali opzioni terapeutiche? RT OT RT+OT OsservazioneOsservazione Altro ? Quale evidenza?

45 Osservazione ??

46 14632 pz; 24% BCR; 12% progressione sistemica; 5.8% mortalità PCa 15% salvage RT; 10% OT

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48 In conclusione …buone notizie!!! 1) In assenza di fattori di rischio: rischio morte PCa dopo BCR = 1.3% con mediana di 11.5 anni 2) In assenza di fattori di rischio: terapia di salvataggio praticamente inutile 3) Forse in futuro la sorveglianza attiva potrebbe soppiantare chirurgia e terapie adiuvanti Guilloneau and Fizazi Eur Urol.Guilloneau and Fizazi Eur Urol. 2011;59(6):900-1.

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