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Nel 2005 nella ASL ex 17 è stato attivato a fine 2005 il Protocollo Aziendale di Continuità Assistenziale come da D.G.R. 72/2004 Nel 2006 con fondi della.

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1 Nel 2005 nella ASL ex 17 è stato attivato a fine 2005 il Protocollo Aziendale di Continuità Assistenziale come da D.G.R. 72/2004 Nel 2006 con fondi della Ricerca Finalizzata è stato sviluppato il software PAZIENTI FRAGILI per le dimissioni dei pazienti più complessi che collega direttamente i reparti e i PS con le Centrali Operative di Continuità Assistenziale attivate presso i Distretti di Saluzzo e di Savigliano-Fossano, utilizzato al momento dai soli reparti di Area Medica A distanza di sei anni dalla sua applicazione si rileva la necessità di migliorare e implementare il percorso di continuità assistenziale alla luce anche dei recenti sviluppi aziendali, legislativi e organizzativi secondo modalità condivise ed omogenee Al fine di garantire la continuità assistenziale, indipendentemente dal luogo di cura, è auspicabile che tutti gli ospedali della Provincia di Cuneo che effettuano il 92% dei ricoveri dei nostri residenti adottino analoghe modalità operative. OBIETTIVI E CRONOPROGRAMMA Lobiettivo principale del progetto è il miglioramento della continuità assistenziale e dellintegrazione tra ospedale e territorio, attraverso il perfezionamento e la standardizzazione delle procedure e degli strumenti già in uso. Tale obiettivo è qualificante ed altresì rilevante per le organizzazioni sanitarie che sono sempre più indirizzate ad implementare strumenti integrati per il governo clinico. Il cronoprogramma delle attività e gli obiettivi gestionali del progetto saranno concordati con la direzione aziendale in base anche alle risorse dedicate. MATERIALI E METODI E stata effettuata la valutazione dei ricoveri e delle segnalazioni pervenute alle COCA nel biennio per comprendere le dimensioni del fenomeno e disporre di utili elementi per limplementazione del processo. Dallanalisi emerge che il maggior numero di segnalazioni perviene dai reparti che hanno aderito al protocollo operativo (ove vengono segnalati alle COCA oltre l8% dei pazienti), mentre risultano proporzionalmente scarse o assenti le segnalazioni pervenute da reparti non collegati e da ospedali esterni. La dimissione è possibile considerarla come un processo di pianificazione, costituito da una serie di fasi il cui obiettivo immediato è quello di anticipare i cambiamenti dei bisogni di cura, mentre lobiettivo a lungo termine è quello di garantire la continuità delle cure sanitarie ( Rorden JW, Taft E: Discharge planning guide for nurses Philadelphia,W.B. Suanders Company; 1990). INDIVIDUAZIONE DEL BISOGNO Descrizione della situazione attuale:i pazienti che necessitano di continuità assistenziale vengono spesso individuati tardivamente durante il ricovero, prevalentemente per bisogni sanitari complessi e per limpossibilità di un rientro al domicilio tali da ostacolare la dimissione ospedaliera. Azioni di Miglioramento: implementazione degli strumenti di rilevazione dei bisogni, come la Scala di Brass, strumento di immediata e facile compilazione (Valutazione del rischio di dimissione difficile secondo Blaylock), che tiene conto dei bisogni clinico socio assistenziali. Nasce come parte del sistema di pianificazione della dimissione per pazienti di età superiore ai 65 anni (Blaylock e Cason, 1992), ma nella nostra pratica applicabile anche ai pazienti con età < ai 65 aa. con bisogni assistenziali assimilabili ai pazienti anziani non autosufficienti. Tale valutazione deve essere effettuata il più precocemente possibile entro le 24 ore dal ricovero (Mercadelli S. e autori vari, 2008). SEGNALAZIONE Descrizione della situazione attuale: La segnalazione alla COCA avviene mediante la scheda di segnalazione del software o cartacea via fax secondo una tempistica variabile da una settimana al giorno della dimissione stessa. La segnalazione tardiva non consente la valutazione del paziente, necessaria per pianificare la dimissione e garantire continuità dellassistenza. Alla dimissione la procedura operativa prevede un aggiornamento clinico assistenziale dei bisogni del paziente alla dimissione, mediante linvio di informazioni più dettagliate, effettuabile mediante procedura informatizzata. Azioni di miglioramento: Invio immediato della segnalazione alla COCA dei quei pazienti a rischio medio-alto alla BRASS, effettuata allingresso del paziente in reparto/PS, possibilmente non oltre le 48 ore. Diffusione della procedura di segnalazione individuata e concordata a tutti i reparti ospedalieri dei presidi dell ASLCN1 e se possibile allASO di riferimento agli altri ospedali della Provincia, ove più frequentemente si registrano ricoveri per i nostri assistiti. RICEZIONE DELLA SEGNALAZIONE E PROGRAMMAZIONE DELLA VISITA AL PAZIENTE DA PARTE DEL PERSONALE DELLA COCA Descrizione situazione attuale: Il personale della COCA effettua la visita di valutazione con il personale del reparto e i familiari. Le COCA di Saluzzo e Savigliano per la presa in carico domiciliare utilizzano una scheda multidimensionale, strumento di pratico utilizzo proposto nellambito dei Gruppi di miglioramento. Il tempo di risposta della COCA, come da D.G.R.72/04, avviene al massimo entro il terzo giorno dalla segnalazione e risulta comunque al momento fortemente influenzato dai tempi di dimissione previsti. Azioni di Miglioramento: Perfezionamento delle procedure di registrazione tramite informatizzazione, standardizzazione dello strumento di rilevazione dei bisogni utilizzato dalla COCA. Riferendosi ai modelli organizzativi più sperimentati si osserva che le fasi di attivazione e pianificazione del percorso ospedaliero sono facilitate se sono individuate in ogni reparto ospedaliero figure di riferimento (case manager) o del tipo primary nursing (care manager), nella nostra realtà queste funzioni non sono chiaramente definite. Nellattuale contesto ed sulla base di esperienze precedenti, si ritiene molto utile lubicazione della COCA in posizione di contiguità spaziale con lospedale, poiché vengono fortemente favoriti i contatti e la comunicazione diretta tra gli operatori territoriali ed ospedalieri. ATTIVAZIONE DELLA RETE TERRITORIALE Descrizione situazione attuale: come previsto dalla D.G.R. 72/04 gli operatori della COCA, avviano il percorso di continuità e in base ai bisogni rilevati, indirizzare il paziente alle diverse soluzioni offerte dalla rete dei servizi : p.l. di continuità assistenziale per i pz. a prevalente bisogno sociale (DGR 72), le cure domiciliari, lassistenza residenziale Azioni di Miglioramento: la definizione corretta dei bisogni è essenziale per indirizzare appropriatamente il paziente alla rete dei servizi, anche nellottica di un uso più adeguato delle risorse, a tal fine è necessario individuare indicatori di efficienza, efficacia ed esito al fine del costante monitoraggio del percorso. FORMAZIONE Descrizione situazione attuale: Nel 2006 in occasione delladozione della procedura informatizzata era stato effettuato un corso rivolto al personale medico ed infermieristico dei reparti interessati e del territorio. Azioni di Miglioramento: In base allesperienza già maturata tale attività può essere organizzata come formazione sul campo, direttamente in reparto, al fine di garantire la massima diffusione ma minor impegno per gli operatori. INFORMATIZZAZIONE Descrizione situazione attuale: il software PAZIENTI FRAGILI, progettato nel 2006 non ha più avuto manutenzione né aggiornamenti. è molto utilizzato da personale dei reparti di area medica ed in media annualmente circa l80% delle segnalazioni viene gestita attraverso tale programma. Azioni di Miglioramento: aggiornamento della procedura che tenga conto delle azioni di miglioramento individuate, creazione di reportistica utile agli operatori poer la valutazione degli esiti e il monitoraggio delle attività. ESPORTABILITA e RISULTATI ATTESI Procedure e strumenti operativi, standardizzati e sperimentati, potranno essere estesi anche ad altre aziende. Sebbene al momento non esistano ancora molte evidenze rispetto agli effetti della pianificazione della dimissione, lorganizzazione orientata allintegrazione e alla continuità assistenziale pare garantire maggiore qualità ed efficienza (Mistiaen, P., Francke, A.L., Poot, E. BMC Health Services Research, vol. 7, 2007), inoltre gli operatori fin qui coinvolti considerano favorevolmente e supportano la pianificazione della dimissione, non solo per quanto attiene gli aspetti organizzativi ed operativi della loro attività ma probabilmente anche per le diverse dimensioni, relazione e informativa, che il processo interessa (P. Duca, C. Liva, P. Barbieri, G. Geraci, S. Gorietti Monitor. - 9: ) Ricoveri residenti ASLCN1 2009%D.M.2010%D.M. Ospedali Provincia di Cuneo , ,4 Altri Ospedali Regione , ,1 Totale , ,3 Ricoveri residenti ASLCN1 età> 65 aa 2009D.M.2010D.M. Totale , ,8 % sul totale dei ricoveri 43,2 % sul totale delle gg. di degenza 58,858,4 Il 92% dei ricoveri dei residenti dellASLCN1 si verifica negli ospedali della Provincia I ricoveri degli ultra65 superano il 43% e il 58% delle giornate di degenza RO residenti ASLCN di cui nei PO ASL CN %43,243,1 di cui ultra65 nei PO ASLCN %47,0 di cui In Area Medica %17,516,9 RO residenti nei distretti SAV-FO- SAL in Area Medica nei PO ASLCN RO residenti nei distretti SAV-FO- SAL in Area Medica in Ospedali esterni Circa 4 ricoveri su 10 di pazienti residenti avviene nei Presidi Ospedalieri dellASLCN1 e solo il 17% in reparti che aderiscono al protocollo di dimissione protetta Segnalazione alle COCA da reparti di Area Medica Segnalazione alle COCA da reparti di Area Medica 8580 Segnalazione alle COCA da reparti di altri Ospedali 1110 Totale segnalazioni Pazienti dimessi non segnalati alla COCA cui è stata attivata lassistenza domiciliare 2622 L 80% circa delle segnalazioni proviene dai reparti di Area Medica che aderiscono al protocollo operativo e utilizzano la procedura informatica, e si segnala che l8% circa dei pazienti viene segnalato ogni anno alla COCA Le segnalazioni inviate alle COCA da ospedali non aderenti al protocollo sono poche, (solo il 2% del totale), tuttavia in questi sono stati effettuati un quarto circa dei ricoveri in area medica dei residenti dei 2 distretti


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