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LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Grado – 17 Settembre 2005 CLAUDIO ECCHER U.O. CHIRURGIA II A DIVISIONE - TRENTO.

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1 LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Grado – 17 Settembre 2005 CLAUDIO ECCHER U.O. CHIRURGIA II A DIVISIONE - TRENTO

2 RISCHIO CLINICO CH 2 TN la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte Kohn – IOM 1999

3 RISCHIO CLINICO CH 2 TN la percentuale di danni iatrogeni causati è un importante indicatore della qualità delle cure Thomas 2000

4 RISCHIO CLINICO CH 2 TN Comportamento umanoCondizioni ambientali EVENTI AVVERSI

5 RISCHIO CLINICO CH 2 TN in ogni organizzazione complessa lerrore e la possibilità di un incidente non sono eliminabili ma devono essere utilizzati tutti gli interventi possibili perché siano almeno controllabili

6 RISCHIO CLINICO CH 2 TN è fondamentale favorire le condizioni lavorative ideali e porre in atto un insieme di azioni che renda difficile per luomo sbagliare

7 RISCHIO CLINICO CH 2 TN attuare difese in grado di arginare le conseguenze di un errore che si è verificato

8 RISCHIO CLINICO CH 2 TN Riduzione del rischio clinico Conoscenza ed analisi dellerrore Individuazione e correzione delle cause

9

10 INCIDENZA CH 2 TN

11 INCIDENZA Le proiezioni delle casistiche internazionali applicate all Italia rivelano che persone sono dimesse ogni anno dagli ospedali con danni o malattie dovute ad errori di terapia o a disservizi ospedalieri Ministero Salute 2004

12 INCIDENZA CH 2 TN In Italia i decessi da attribuire a tale causa sarebbero tra i ed i allanno (Consorzio Universitario per lIngegneria delle Assicurazioni, 2002)

13 COSTI CH 2 TN E stimato che le patologie e la mortalità correlate ad errori di terapia facciano spendere al sistema sanitario U.S.A. un importo variabile da 30 a 136 miliardi di dollari allanno

14 CH 2 TN

15 RISK MANAGEMENT CH 2 TN varie azioni complesse messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente, sicurezza basata sullapprendere dallerrore

16 ERRORE CH 2 TN Fallimento di una sequenza pianificata di azioni mentali ed attività nel raggiungere lobiettivo desiderato che non può essere attribuito al caso Reason 1990

17 ERRORI CH 2 TN u Errore di commissione dovuto ad esecuzione di atti medici od assistenziali non dovuti o praticati in modo scorretto u Errore di omissione dovuto alla mancata esecuzione di atti medici ed assistenziali ritenuti necessari per la cura del paziente

18 ERRORI CH 2 TN u u Errore umano u u Violazione di procedure o protocolli u u Errori organizzativi

19 Identificazione del paziente CH 2 TN Errori nella esecuzione di esami e procedure diagnostiche u u Non eseguite u u Programmate ma non eseguite u u Eseguite in modo inadeguato o scorretto u u Eseguite appropriatamente ma su pazienti sbagliati u u Non appropriate

20 Identificazione del paziente CH 2 TN Errori nella esecuzione di esami e procedure diagnostiche u u Errore di prescrizione u u Errore di esecuzione u u Errore di refertazione

21 Identificazione del paziente CH 2 TN Errore chirurgico u u Corpi estranei nel focolaio chirurgico u u Intervento su parte o lato del corpo sbagliata u u Esecuzione chirurgica impropria u u Chirurgia non necessaria u u Gestione non corretta del paziente chirurgico

22 Identificazione del paziente CH 2 TN Errore chirurgico u u Scambio paziente u u Scambio documentazione clinica

23 Identificazione del paziente CH 2 TN Errori trasfusionali per difetto di identificazione del paziente u u SHOT 2002 (UK) 30 % u u Linden 1999 (USA) 74 %

24 Identificazione del paziente CH 2 TN Prevenzione errori u u Utilizzare almeno 2 sistemi di identificazione quando si eseguono prelievi o si somministrano emocomponenti u u Prima di ogni procedura invasiva verificare che ci sia il giusto paziente e che la procedura e la sede siano corrette utilizzando modalità e tecniche di comunicazione attive 2004 National Patient Safety Goals

25 Identificazione del paziente CH 2 TN Prevenzione errori u u Attivare un processo per laccettazione telefonica di prescrizioni o la comunicazione di risultati di esami facendo scrivere e ripetere ad alta voce il contenuto della comunicazione alla persona che la riceve u u Creare un processo di verifica preoperatoria per identità e documentazione coinvolgendo lo stesso paziente 2004 National Patient Safety Goals

26 Identificazione del paziente CH 2 TN Riduzione rischio Ha sicuramente migliorato la sicurezza lintroduzione di codici a barre per lidentificazione del paziente e dei farmaci. Tali sistemi di identificazione possono contenere un numero molto elevato di informazioni di tipo sanitario importanti per il paziente (malattie pregresse, allergie a farmaci ecc.) e renderle facilmente disponibili

27 Identificazione del paziente CH 2 TN Riduzione rischio Tali tecnologie informatiche sono state integrate in vari sistemi utilizzati particolarmente per la distribuzione ed erogazione di farmaci e per la gestione di provette dei laboratori di analisi

28 Identificazione del paziente CH 2 TN Tecnologie informatiche scarsa coscienza della quantità di errori evitabili scarsa adattabilità delle soluzioni proposte scarsa diffusione

29 Identificazione del paziente CH 2 TN Tecnologie ottiche Lettura automatica, per via ottica, di particolari codici che contengono le informazioni di interesse

30 Identificazione del paziente CH 2 TN Tecnologie ottiche u u Monodimensionali : classico codice a barre u u Mesa: costituiti dallaccoppiamento tra mono e bidimensionale u u Stacked: costituiti dallimpilamento di più codici a barre bidimensionali (molto capienti in termini di informazioni memorizzabili)

31 Identificazione del paziente CH 2 TN Tecnologie ottiche Vantaggi u u Ampia diffusione u u Disponibilità di standard u u Basso costo u u Facile implementazione

32 Identificazione del paziente CH 2 TN Tecnologie ottiche Svantaggi u u Lettura singola, codice per codice u u Relativamente alta frequenza di non letture u u Scarsa capacità di immagazzimnamento di informazioni (monodimensionale) u u Necessità di orientare il codice per la lettura

33 Identificazione del paziente CH 2 TN Tecnologie in radiofrequenza TAG RF-ID: è costituito da un circuito passivo che, irradiato da unantenna emettitrice di onde in radiofrequenza, risponde con le informazioni in esso immagazzinate

34 Identificazione del paziente CH 2 TN Tecnologie in radiofrequenza Vantaggi u u Rapidità di lettura u u Lettura di più codici contemporaneamente u u Grande mole di dati memorizzabile u u Lettura senza posizionamento del pezzo u u Disponibilità di numero seriale unico a livello mondiale u u Disponibilità di architetture che rendono virtualmente impossibile la contraffazione

35 Identificazione del paziente CH 2 TN Tecnologie in radiofrequenza Svantaggi Costi elevati

36 New ICI accredited organizations Santa Chiara Hospital Trento, Italy Accredited : 25 June 2005 CH 2 TN

37 New ICI accredited organizations Santa Chiara Hospital Trento, Italy Accredited : 25 June 2005 CH 2 TN

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39 Identificazione del paziente CH 2 TN Prevenzione errori nelluso dei farmaci u u Prima della somministrazione della terapia farmacologica prescritta dal medico loperatore sanitario deve verificare la corrispondenza del nominativo del paziente indicato sul foglio terapia con quello riportato nella cartella clinica Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazioni di farmaci

40 Identificazione del paziente CH 2 TN Prevenzione errori nelluso dei farmaci u u Al momento della somministrazione del farmaco loperatore sanitario deve accertarsi dellidentità del paziente secondo le modalità previste per la doppia identificazione del paziente; se nell U.O. ci sono 2 persone con lo stesso nome deve essere verificata la data di nascita Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazioni di farmaci

41 Identificazione del paziente CH 2 TN Da qualche mese è stato avviato un progetto per la sperimentazione di un sistema per la gestione automatizzata dei farmaci (BUSTERSPID) nella U.O. di Neurologia dellOspedale di Trento.

42 Identificazione del paziente CH 2 TN Tale sistema è costituito da un armadio farmaceutico automatizzato che utilizza un braccio robotizzato per la movimentazione delle confezioni farmaceutiche al suo interno ed è dotato di un monitor touch-screen con interfaccia simile a quella di un bancomat che permette allutente di effettuare tutte le operazioni di prelievo e di carico: il riconoscimento dei farmaci avviene tramite lettura automatica dei codici a barre per mezzo di una telecamera

43 Identificazione del paziente CH 2 TN Il sistema è gestito da un software, denominato Software TGR che consente la gestione informatizzata delle schede terapia dei pazienti. Utilizzando la rete wireless ed il tablet PC il medico prescrive la terapia direttamente al letto del paziente e analogamente linfermiere, dopo aver verificato che il farmaco da somministrare corrisponda al farmaco prescritto con un codice a barre e aver identificato il paziente, fa il check elettronico di somministrazione direttamente al letto del paziente con il tablet PC consentendo di avere corrispondenza tra i farmaci prescritti e quelli somministrati

44 Prevenzione errori terapia CH 2 TN

45 Identificazione del paziente CH 2 TN DRIVE (DRug In Virtual Enterprise) Ospedale S. Raffaele Milano

46 Identificazione del paziente CH 2 TN DRIVE I farmaci dentro particolari confezioni dotate di etichette informatizzate' con codici bidimensionali in grado di fornire un gran numero di informazioni ( come la data di scadenza del farmaco). Queste etichette interagiscono con un 'braccialetto informatizzato al polso di ogni paziente, contenente i dati per l' identificazione sicura e completa, comprendente anche dati critici ed anamnestici (patologie particolari, allergie a farmaci e alimenti).

47 Identificazione del paziente CH 2 TN DRIVE L' anello del sistema che collega tra loro etichetta e braccialetto, e' ilcarrello intelligente'. Esso e' dotato di dispositivi informatici ed automatici quali computer portatile e software dedicato, stampante etichette, lettore ottico per il riconoscimento del codice bi- dimensionale, lettore di smart card, strumentazione medicale elettronica per la rilevazione automatica dei parametri vitali, cassetti automatici per la dispensazione di farmaci. Il carrello ha quindi la possibilita' di riconoscere automaticamente il paziente e le sue necessita'

48 Identificazione del paziente CH 2 TN DRIVE Se ad esempio il carrello dei farmaci viene portato dall' infermiere al letto del paziente e l' operatore cerca di somministrare un farmaco sbagliato, o anche in dosaggi sbagliati, o ancora un farmaco che ha interazioni indesiderabili con altri che prende lo stesso paziente, il sensore del lettore ottico puntato sul braccialetto del paziente se ne accorgera' e fara' scattare un allarme

49 Identificazione del paziente CH 2 TN DRIVE I risultati della sperimentazione indicano l'abbattimento del 71% per il rischio di commettere errori durante la fase di preparazione del farmaco da somministrare per via parenterale (endovenosa, intradermica, intramuscolare o sottocutanea) e la diminuzione del 21% nella fase immediatamente successiva della somministrazione

50 Identificazione del paziente CH 2 TN DRIVE Il carrello intelligente garantisce una sicura identificazione, riducendo il rischio di errore praticamente a zero

51 Identificazione del paziente CH 2 TN Prevenzione errori trasfusionali u u Controllo processo trasfusionale effettuato in regime di sistema di qualità u u Adozione di soluzioni tecnologiche che impediscono gli errori nelle fasi critiche del processo

52 CH 2 TN

53 Diagramma di flusso sulle modalità di richiesta di emocomponenti CH 2 TN

54 Identificazione del paziente CH 2 TN Modalità di richiesta di emocomponenti Lidentità del paziente (cognome, nome, data di nascita) deve essere verificata con sicurezza prima del prelievo chiedendola direttamente al paziente se collaborante o verificandola sul braccialetto al polso del paziente qualora presente o su documento cartaceo (tesserino sanitario o documento di identità) Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la richiesta di emocomponenti

55 Identificazione del paziente CH 2 TN Modalità di richiesta di emocomponenti Si deve apporre letichetta con codice a barre con i dati anagrafici del paziente e la data del prelievo sulla richiesta e sulla provetta per il Type & Screen Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la richiesta di emocomponenti

56 CH 2 TN

57 Identificazione del paziente CH 2 TN Modalità di somministrazione emocomponenti Verificare lidentità del paziente chiedendo al medesimo (o ev. al familiare che lo assiste) cognome, nome, data di nascita. In alternativa verificare lidentità al braccialetto del polso del paziente o su documento cartaceo. Confrontare i dati anagrafici del paziente con quelli sul modulo allegato alla sacca e con quelli del referto di gruppo Ospedale S. Chiara di Trento – Procedura per la somministrazione di sangue

58 Identificazione del paziente CH 2 TN Flusso operativo del processo trasfusionale Lidentità del paziente e la corretta assegnazione dellemocomponente devono essere verificate attentamente, prima della trasfusione, dal medico e dall infermiere che esegue la somministrazione e che condivide con il medico la responsabilità della corretta identificazione del ricevente e della registrazione dei dati Ministero della Sanità – Il buon uso del sangue 1993

59 Identificazione del paziente CH 2 TN Barriera meccanica Codice che viene applicato sul braccialetto del paziente e sui campioni di sangue prelevati per le indagini pretrasfusionali unica combinazione che apre la serratura in plastica che chiude il sacchetto in cui è posta lunità di sangue assegnata

60 Identificazione del paziente CH 2 TN Barriera meccanica Bloodloc Safety System unità di sangue trasfuse a pazienti rilevati ed evitati 4 errori potenzialmente mortali Mercuriali 1996

61 Identificazione del paziente CH 2 TN Computer portatili Terminale portatile con lettore di codice a barre laser per il riconoscimento a letto del paziente della corrispondenza tra il codice sul braccialetto del paziente, sulla provetta, sulla richiesta di trasfusione e sullunità di sangue assegnata

62 Identificazione del paziente CH 2 TN Computer portatili I-TRAC plus u u IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Milano u u Mantova u u Washington u u Oxford

63 Identificazione del paziente CH 2 TN Computer portatili I-TRAC plus Una stampante di braccialetti ed una stampante portatile di etichette, consentendo luso del codice identificativo ospedaliero del paziente sia per il braccialetto che per le etichette

64 Identificazione del paziente CH 2 TN Microchip Al posto del codice a barre è possibile utilizzare sistemi di identificazione a radiofrequenza, cioè dei microchip con una antenna che comunica su una specifica frequenza radio (telepass)

65 Identificazione del paziente CH 2 TN Soluzioni miste Sono sistemi a barriera elettromeccanica gestiti da un palmare con tecnologia wireless ed integrato con il sistema gestionale del Servizio Trasfusionale

66 Identificazione del paziente CH 2 TN Il paziente viene identificato tramite un braccialetto con un chip elettronico contenente un codice univoco (PID). Dati anagrafici, reparto, codice nosologico, gruppo sanguigno ecc. possono essere inseriti mediante il palmare collegato al chip

67 Identificazione del paziente CH 2 TN Un palmare multifunzionale gestisce le funzioni dl sistema, legge i bracciali con microchip comunicando in radiofrequenza, a infrarossi e via smartcard, gestisce il data base dei pazienti

68 Identificazione del paziente CH 2 TN palmare

69 Identificazione del paziente CH 2 TN I campioni di sangue per esami pretrasfusionali e le richieste vengono identificati al letto del paziente mediante etichette di sicurezza ottenute collegando il palmare al chip del braccialetto e contenenti il codice ed i dati del paziente stesso

70 Identificazione del paziente CH 2 TN Il servizio trasfusionale blocca fisicamente ogni unità compatibile in una sacca di plastica tramite un dispositivo elettromeccanico che si chiude con un sigillo elettronico costituito dal link tra codice PID del paziente e codice della sacca

71 Identificazione del paziente CH 2 TN Dispositivo di blocco

72 Identificazione del paziente CH 2 TN Al momento della trasfusione il palmare viene collegato al braccialetto del paziente ed al dispositivo che chiude la sacca. Se il sistema riconosce i codici il dispositivo si apre e la trasfusione può iniziare

73 Identificazione del paziente CH 2 TN Microchip u u Bolzano u u Ospedale Bellaria Maggiore Bologna

74 Identificazione del paziente CH 2 TN Conclusioni La corretta, puntuale e sistematica identificazione del paziente è momento essenziale del processo diagnostico e terapeutico intraospedaliero. Una difettosa o mancata identificazione può nuocere gravemente al paziente essendo causa di errori talvolta gravi.

75 Identificazione del paziente CH 2 TN Conclusioni Per evitare tale eventi è necessaria la osservazione scrupolosa di alcuni semplici percorsi e procedure che devono essere standardizzati. Di grande ausilio sono le nuove tecnologie informatiche che riducono praticamente a zero il rischio di errore

76 Identificazione del paziente CH 2 TN Conclusioni I vantaggi dellapplicazione di tecnologie informatiche per aumentare la sicurezza negli ospedali sono stati esaminati in studi recenti e permetterebbero anche vantaggi di tipo economico Bates, Gawande 2003


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