La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Le coagulopatie emorragiche e le loro indagini Gaetano Giuffrida Divisione Clinicizzata di Ematologia con Trapianto di Midollo Osseo Centro di riferimento.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Le coagulopatie emorragiche e le loro indagini Gaetano Giuffrida Divisione Clinicizzata di Ematologia con Trapianto di Midollo Osseo Centro di riferimento."— Transcript della presentazione:

1 Le coagulopatie emorragiche e le loro indagini Gaetano Giuffrida Divisione Clinicizzata di Ematologia con Trapianto di Midollo Osseo Centro di riferimento regionale per la prevenzione, diagnosi e cura delle malattie rare della coagulazione nel bambino e nell'adulto Azienda Ospedaliero – Universitaria "Policlinico - Vittorio Emanuele CATANIA

2 Lo Zen e lemostasi

3 EmorragiaTrombosi

4 Lemostasi è molto semplice… Endotelio integro Lesione endoteliale Amplificazione Localizzazione

5 Cascade vs. cell-based model Tissue factor bearing cells 1. Initiation Platelets Activated platelets 2. Amplification 3. Propagation IIa

6 …la logica dellemostasi… Rapida risposta iniziale (attivazione minima continua) Localizzazione Amplificazione Propagazione –Meccanismi di attivazione normalmente sotto endotelio –Meccanismi di inibizione normalmente sull endotelio

7 ……gli attori dellemostasi…… Piastrine Fattori della fase plasmatica Sistema fibrinolitico Inibitori fisiologici

8 ……….complesso processo che può essere schematicamente suddiviso in 3 fasi: Vasi Piastrine Fibrinolisi / inibitori Fattori della coagulazione Fase vasculopiatrinica (emostasi primaria) Fase della coagulazione o plasmatica (emostasi secondaria) I II III

9 ANESTESISTA, RIANIMATORE

10 POINT OF CARE TESTING (POCT) Definizione di POCT Point of care testing is defined as testing at the point of care patient, wherever that medical care is needed. Kost GJ. Am J Clin Pathol Il termine POCT viene comunemente utilizzato per descrivere lesecuzione di test diagnostici al di fuori della tradizionale struttura di laboratorio. Tali test sono quindi eseguiti vicino al paziente (Near Patient Testing).

11 LEMOSTASI STUDIATA MEDIANTE POCT - PT (Tempo di Protrombina) - aPTT (Tempo di Tromboplastina parziale attivata) - ACT (Tempo di Coagulazione attivata) - Funzione piastrinica - Formazione del coagulo Monitoraggio terapia anticoagulante orale (TAO) Monitoraggio terapia eparinica Test: ACT, aPTT e PT Test: ACT, aPTT e PT Un coagulometro POC è un dispositivo in grado di valutare in tempi rapidi e direttamente al letto del malato il grado di anticoagulazione del paziente rilevando la formazione del coagulo

12 TROMBOELASTOGRAFO Analisi della formazione del coagulo La TEG misura lintera coagulazione e riflette lattività e linterazione tra i fattori della coagulazione, le PLT e il fibrinogeno laddove i parametri standars della coagulazione ne forniscono solo una misura quantitativa. Tromboelastography in PubMed 2341 citazioni Dal 1999 al 2005: (19%) 220 (81%) Riviste ematologiche Riviste intensivistiche

13 1.Tracciato normale 2.Deficit fattori coagulativi congenito o acquisito (eparina) FFP o protamina 3.Deficit estremo fattori coagulazione che inibisce anche ladesività piastrinica FFP o protamina 4.Leggero deficit fattori coagulazione ma sostanz. Deficit funzionalità plt trasfusione plt 5.Iperfibrinolisi secondaria (es DIC in evoluzione) anticoagulanti

14 Valutare lemostasi: situazioni tipiche Paziente con sanguinamento in atto o con anamnesi positiva per diatesi emorragica Interpretazione di un valore anomalo di un test di screening ottenuto casualmente Valutare la probabilità di sanguinamento in paziente da sottoporre a procedure ad alto rischio emorragico

15 Livelli di interventi Esami durgenza Anamnesi Esame fisico Esami diagnostici di base Esame obiettivo di laboratorio Esami diagnostici di approfondimento DECISIONE CLINICA Esami di monitorggio Decorso

16 II paziente emorragico Nella valutazione del paziente emorragico e/o a rischio è di fondamentale importanza integrare: –una attenta raccolta dei dati anamnestici –l'esame obiettivo –una valutazione oculata dei test dell'emostasi (che di per sé, in alcuni casi possono essere fuorvianti)

17 RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA Ciò è vero per una serie di motivi. –I reagenti necessari ad eseguire i test di screening dell'emostasi non possiedono lo stesso grado di sensibilità a tutti i difetti dell'emostasi –non è quindi infrequente trovare delle situazioni nelle quali, pur essendo i test di laboratorio nella norma, esiste una chiara storia emorragica. Il più importante test di screening è la raccolta di una storia clinica personale e familiare più accurata possibile.

18 - Momento del prelievo - Raccolta campione di sangue (prelievo, contenitore, anticoagulante) - Conservazione del campione - Preparazione del plasma - Conservazione del campione di plasma errori della fase pre-analitica RACCOLTA DELLA STORIA CLINICA Può infatti accadere che durante lesecuzione, la raccolta e la conservazione del prelievo, lemostasi venga attivata e questo produrrà degli artefatti nel test di screening, capaci a volte di mascherare un lieve difetto emostatico, o di dare una impressione di ipercoagulabilità inesistente.

19 È importante stabilire la natura degli eventi emorragici ed il loro carattere precoce o tardivo in relazione ai traumi, perchè tali informazioni possono orientare sulla probabile natura del difetto emostatico. In generale i difetti della coagulazione (emostasi secondaria) sono prevalentemente associati ad: –emartri –ematomi –emorragie postoperatorie ad insorgenza tardiva mentre i difetti dell'emostasi primaria (fase vasculo-piastrinica) sono associati ad: –emorragie mucocutanee –emorragie post-operatorie immediate

20 Raccolta della storia clinica Lo scopo è accertare: –il tipo di manifestazione emorragica –la sede –la frequenza –la durata –la gravità –se spontanea o post-traumatica –se precoce o tardiva –interventi chirurgici, o estrazioni dentarie senza eventi emorragici –anamnesi familiare –l'età di comparsa dei primi sintomi –la presenza di altre malattie –l'assunzione recente di farmaci

21 TEST DI SCREENING DELL'EMOSTASI L'approccio allo screening dell'emostasi prevede almeno due livelli di indagine –indagini che sono in grado di evidenziare con buona probabilità la maggiore e più importante parte dei difetti emostatici (test primo filtro) –qualora questi test risultino nella norma, ma la storia clinica sia suggestiva del difetto emostatico, si ricorre ad altre indagini (secondo filtro), che vanno ad indagare difetti più rari

22 Test di primo filtro Una esplorazione efficace dell'emostasi prevede l'esecuzione: – tempo di emorragia? – conta delle piastrine (esplorano l'emostasi primaria-fase vasculopiastrinica) – tempo di protrombina (PT) – tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT) (esplorano la fase della coagulazione) fibrinogeno ?

23 La SITH ha validato quale screening di primo livello per la coagulazione: –Il PT, tempo di protrombina (via estrinsica) in % –Il PTT, tempo di Protrombina Tessutale (via intrinsica) –Conta piastrinica –Fibrinogeno Esplorano la fibrinolisi Screening primo livello ATIII FDP, XDP, d-Dimer

24 Test di screening Esame emocromocitometrico Tempo di emorragia (PFA-100 ?) PT aPTT Con rarissime eccezioni la normalità di questi test esclude la presenza di coagulopatia severa. Deficit di FXIII Deficit di 1 antiplasmina emofilie moderate-lievi

25 Il Tempo di emorragia Proposto da Duke nel 1910, è stato considerato il più utile test di screening per la funzione piastrinica fino al Valori normali tra 2 – 10 min. Difetti severi > 30 min. Poco riproducibile, poco sensibile e time consuming Non correla con il sanguinamento Normale nei difetti del collagene Se prolungato suggerisce ulteriori indagini The bleeding time is not suitable as a screening test but should be considered in specific circumstances in the investigation of patients with bleeding disorders if other tests have not demonstrated a defect. Bolton-Maggs P. BJH 2006

26 Incisione 1 mm x 5 mm Pressione costante Range minuti 40 mm Bleeding Time

27 Il Tempo di emorragia Tempo di emorragia eseguito con il dispositivo Simplate II.

28 Tempo di sanguinamento allungato PFA-100 ?

29 - Strumento POC di misura della funzionalità piastrinica in toto - Riflette lemostasi primaria Analisi della funzionalità piastrinica mediante il sistema PFA-100 Registra il tempo di chiusura (Closure Time - CT), che occorre alle piastrine per chiudere unapertura presente in una membrana rivestita da collagene e ADP (Coll/ADP), o da collagene ed epinefrina (Coll/EPI). Il CT da Coll/EPI è sensibile alla terapia con ASA

30 Platelet Function Analizer (PFA 100) tempo di chiusura (CT) Typical normal ranges obtained with 3.2% trisodium citrate are 55–112 s for CADP and 79–164 s for CEPI (Oxford Haemophilia Centre, 2002 normal range). membrana è rivestita con Collagene/Epinefrina (CEPI) o con Collagene/ADP (CADP)

31 Platelet Function Analizer (PFA 100) E sensibile a molte variabili –Farmaci e dieta –VWD, deficit di recettori, difetti di rilascio –Numero PLTs ed ematocrito emocromo E più sensibile del BT al VWD E insensibile ai difetti della coagulazione Ha un alto valore predittivo negativo (> 90%) The PFA-100 appears superior to the bleeding time and is therefore recommended as a replacement screening test. Harrison P. Blood Reviews 2005

32 Test di primo filtro: fase vasculopiastrinica Conta delle piastrine. Il conteggio delle piastrine Generalmente esiste una correlazione inversa fra il numero di piastrine al di sotto di /ul e il tempo di emorragia E importante ricordare che si possono avere piastrinopenie spurie o pseudopiastrinopenie EDTA-indotte (probabilmente dovute ad immunoglobuline che agglutinano le piastrine quando il Ca è chelato) Valutare sempre in caso di piastrinopenia MPV

33 Indagini di laboratorio per la valutazione della funzionalità piastrinica -tempo di sanguinamento -conteggio delle piastrine -test di adesività piastrinica - - test di aggregazione piastrinica: confronto dei tracciati di trasmittanza con quelli ottenuti su piastrine normali

34 Platelet Aggregation Platelet Rich Plasma (PRP) Aggregating Reagent Aggregate Clumping Baseline Light Transmission Increased Light Transmission +

35 Typical Biphasic Pattern Platelet Rich Plasma Platelet Poor Plasma Secondary Response (Release) Primary Response Injection Point Lag

36

37 Allungamento del PT Carenza congenita dei Fattori VII, II e X, V Inibitori specifici verso i fattori VII, II,X e V Presenza di LAC Rischio emorragico Rischio trombotico Interferenza dicumarolici

38 Patients PT in Seconds Mean Normal PT in Seconds INR = ISI INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index INR = International Normalized Ratio ISI = International Sensitivity Index INR = PT Standardisation

39 Vantaggi dellINR Univoca quantificazione del livello di anticoagulazione Normalizzazione della variabilità fra diversi lotti di tromboplastine Possibilità di movimento dei pazienti Possibilità di un linguaggio comune fra i Centri Definizione dei range terapeutici ottimali per le diverse patologie

40

41 Allungamento dell aPTT Carenza congenita dei Fattori VIII, IX e XI (Emofilia) Carenza congenita dei Fattori XII, PreKallicreina, Kininogeno Inibitori specifici verso i fattori VIII, IX e XI Presenza di LAC Rischio emorragico Rischio trombotico Interferenza eparina Clinic. non rilevante

42 Allungamento dell aPTT Lallungamento dellaPTT è maggiore quanto più è a monte la carenza Deficit FXII (< 1%)Deficit FVIII (< 1%) aPTT = > a sec aPTT = sec

43 Test di secondo filtro Lo screening di secondo filtro prevede il dosaggio – Fattore XIII –antiplasmina –attivatore del plasminogeno e il suo inibitore (TPA-PAI) –fattore di von-Willebrand –tempo di trombina –tempo di reptilase –fibrinogeno

44 Il tempo di trombina (TT) Tempo necessario alla formazione del coagulo di fibrina quando il plasma viene ricalcificato in presenza di concentrazioni ottimali di trombina Misura il tempo di coagulazione dopo laggiunta di trombina. Esplora la fase finale della coagulazione ed è allungato: –deficit qualitativi o quantitativi del fibrinogeno (disfribrinogenemia, ipofibrinogemia) –in presenza di Anticoagulanti antitrombotici naturali o terapeutici (anti-X, anti-trombina) prodotti di degradazione del fibrinogeno (FDP)

45 Lapproccio diagnostico delle malattie emorragiche mediante il PT, APTT e TT PTAPTTTT

46 Il fibrinogeno Ha unimportanza notevole sia nel sistema coagulativo sia in quello fibrinolitico. La sua determinazione è indispensabile nella coagulazione intravascolare disseminata (CID) e nelle condizioni pretrombotiche. Le alterazioni del fibrinogeno si suddividono in: –alterazioni quantitative (afibrinogemia, iperfibrinogemia, ipofibrinogemia) –alterazioni qualitative (disfibrinogemia) Un aumento del fibrinogeno si può avere in corso di: –processi infiammatori –neoplasie –gravidanza, ecc.

47 Classificazione delle malattie dellemostasi A) Alterazione della fase vasale 1) porpora allergica o anafilattoide (m. di Schonlein-Henoch) 2) porpora non allergica 3) Teleangectasia ereditaria emorragica (m. di Rendu-Osler) B) Alterazione della fase piastrinica 1) da modificazioni del numero a) trombocitopenie da difetto di produzione b) trombocitopenie da eccesso di distruzione (PTI) c) trombocitopenie da ipersequestro 2) da anomalie qualitative a) congenite (Bernard-Soulier e Glanzmann) b) acquisite (farmaci, ecc.) C) Alterazioni della fase plasmatica a) congenite (Emofilia, ecc) b) acquisite D) Sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) E) Alterazioni della fibrinolisi

48 Alterazione della fase piastrinica Il rischio emorragico è in funzione sia del numero che delle funzionalità piastrinica Con piastrine inferiori a /mm 3 si verificano emorragie sproporzionate ai traumi Con piastrine inferiori a /mm 3 si possono osservare emorragie spontanee

49 Ereditarie Acquisite: Anemia aplastica idiopatica o secondaria (agenti fisici, chimici, infettivi, ecc.) Neoplasie midollari (leucemie, mieloma, ecc.) Infiltrazione neoplastica del midollo (linfomi, carcinomi, ecc.) Anemia perniciosa Sindromi mielodisplastiche Emoglobinuria parossistica notturna Piastrinopenie da diminuita produzione o centrali volume medio piastrinico (MPV) basso

50 Splenomegalie: - Cirrosi - Sarcoidosi - Malattia di Gaucher - Linfomi - Ecc. Emangiomi giganti PIASTRINOPENIE DA SEQUESTRO

51 Microangiopatie diffuse –porpora trombotica trombocitopenica –CID –microemboli neoplastici Microangiopatie localizzate –sindrome uremico-emolitica –valvulopatie gravi –aterosclerosi grave Superfici artificiali –valvole artificiali –angioplastiche –emodialisi –circolazione extracorporea –cuore artificiale Piastrinopenie da aumentata distruzione (o consumo) (MPV AUMENTATO)

52 Porpora trombocitopenica Autoimmune (PTI-morbo di Werlhof) PIASTRINOPENIE DA AUMENTATA DISTRUZIONE IMMUNOLOGIA (MPV AUMENTATO)

53 Porpora trombocitopenica da farmaci, (chinidina, isopropilcarbammide, eparina, clortiazide, sulfamidici, ecc.) Porpora trombocitopenica associata a malattie linfoproliferative ( LLC, linfomi, ecc. ) o autoimmuni (LES, APS) Porpora trombocitopenica da isoanticorpi (trasfusioni, isoimmune del neonato )

54 da difetto di adesivit à (sindr. Di Bernard Soulier) da difetto di aggregazione (tromboastenia di Glanzman) da difetto di reazione di liberazione (malattia da deficit del pol di deposito) alterazioni dell attivit à procoagulante delle piastrine Piastrinopatie Congenite

55 in corso di malattie ematologiche –sindromi mieloproliferative –leucemie acute –discrasie plasmacellulari e disprotidemie –malattia di von willebrand acquisita –CID in corso di malattie non ematologiche –uremia –epatopatie –by pass cardiopolmonare da farmaci –(aspirina, ticlopidina, clopidogrel prostaciclina, dipiridamolo, teofillina, penicillina, cefalotine, nitrofurantoina, procaina, antistaminici, antidepressivi triciclici, alfa e beta bloccanti) Piastrinopatie Acquisite

56 Alterazioni della fase plasmatica Acquisite Da difetto di sintesi fattori –epatopatie –farmaci anti-vit.K Da attivazione e/o consumo dei fattori –C.I.D –anticoagulanti circolanti Da diluizione dei fattori –trasfusioni massive Congenite Emofilia A e B Malattia di von Willebrand Deficit fattore VII Deficit fattore II Deficit fattore X Deficit fattore XI Deficit fattore XIII Ipo-disfibrinogenemia

57 Emostasi ed epatopatie croniche sintesi dei fattori della coagulazione Piastrinopenia (ipersplenismo) Piastrinopatia (FDP) Iperfibrinolisi inibitori naturali (AT, PC, PS) clearance dei fattori attivati

58

59 Pazienti in TAO in Italia Nella pratica clinica, una sempre più ampia fascia di pazienti sono sottoposti a terapia con anticoagulanti orali (TAO) per pregresse patologie a carico del sistema cardio-vascolare. Pazienti in TAO

60 The major complication of anticoagulant and thrombolytic therapy is bleeding. The focus is on major bleeding, intracranial bleeding, and fatal bleeding.

61 FATTORI DETERMINANTI PER LE EMORRAGIE IN TAO Intensità delleffetto anticoagulante (INR) Caratteristiche del paziente Concomitante utilizzo di farmaci che interferiscono con emostasi Durata della terapia

62 Aumento rischio di complicanze emorragiche Valori di INR > 4,5 Indicazioni alla TAO per vasculopatia cerebrale o arteriosa periferica Eta anziana (>75 aa) I primi 90 gg di trattamento Presenza di tumore attivo N.B. emorragie in TAO anche con valori bassi di INR in presenza di lesioni organiche focali, eta anziana, neoplasie o fattori di rischio-ipertensione, pregresse emorragie GI, ictus, mal epatiche, renali,cardiache, diabete-

63 INR Eventi per % anni/paz.Rischio di eventi emorragici in un intervallo di tempo di 48 h 2,0-2,94,81 su ,0-4,49,51 su ,5-6,940,51 su 500 > 7,02001 su 100 RAPPORTO TRA INR E RISCHIO EMORRAGIE Studio ISCOAT, Lancet 2006

64 COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA (CID) COAGULOPATIA DA CONSUMO

65 Linee guida SISET 2010 Diagnosi e Terapia della Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID) Thromb Res May;129(5):e177-e184. Epub 2011 Sep 17.Thromb Res. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation: Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Di Nisio M, Baudo F, Cosmi B, D'Angelo A, De Gasperi A, Malato A, Schiavoni M, Squizzato A; on behalf of the Italian Society for Thrombosis and Haemostasis.Di Nisio M, Baudo F, Cosmi B, D'Angelo A, De Gasperi A, Malato A, Schiavoni M, Squizzato A; on behalf of the Italian Society for Thrombosis and Haemostasis.Di Nisio MBaudo FCosmi BD'Angelo ADe Gasperi AMalato ASchiavoni MSquizzato Aon behalf of the Italian Society for Thrombosis and HaemostasisDi Nisio MBaudo FCosmi BD'Angelo ADe Gasperi AMalato ASchiavoni MSquizzato Aon behalf of the Italian Society for Thrombosis and Haemostasis Source Department of Medicine and Aging, Centre for Aging Sciences (Ce.S.I.), "University G. D'Annunzio" Foundation, Chieti, Italy. Abstract BACKGROUND: The diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) remain extremely controversial. PURPOSE: The Italian Society for Thrombosis and Haemostasis commissioned a project to develop clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of DIC. METHODS: Key questions about the diagnosis and treatment of DIC were formulated by a multidisciplinary working group consisting of experts in clinical medicine and research. After a systematic review and discussion of the literature, recommendations were formulated and graded according to the supporting evidence. In the absence of evidence, evidence of low quality, or contradictory evidence, a formal consensus method was used to issue clinical recommendations. RESULTS AND CONCLUSIONS: In suspected DIC, we suggest the use of the diagnostic scores ISTH (grade C), JMHW (grade C) or JAAM (grade D) over stand alone tests. The cornerstone of the management of DIC remains the treatment of the underlying triggering disease. We do not suggest the use of antithrombin (grade D), dermatan sulphate (grade D), gabexate (grade D), recombinant factor VIIa (grade D), activated protein C (grade D), thrombomodulin (grade B). The use of unfractionated heparin or low-molecular-weight heparin is not suggested except for thromboembombolic prophylaxis in patients a high risk who do not have active bleeding (grade D). In patients with severe sepsis/septic shock and DIC we suggest the use of human recombinant activated protein C (grade D). In patients with DIC and active bleeding we suggest the use of transfusion therapy (platelets, plasma, cryoprecipitate) (grade D).

66

67 M. Levi 1, C. H. Toh, J. Thachil and H. G. Watson

68

69

70 Non esiste un test unico laboratorio in grado di stabilire o escludere la diagnosi di DIC. Così, è della massima importanza per valutare l'intero quadro clinico, tenere conto della condizione clinica del paziente, la diagnosi, e tutti i risultati di laboratorio disponibili. Come tale, una diagnosi di DIC dovrebbe essere basata su un sospetto appropriato clinico supportata da prove di laboratorio pertinenti. Inoltre, DIC è una situazione estremamente dinamica e le prove sono un'istantanea di questo stato dinamico. Inoltre, la condizione clinica sottostante può avere un'influenza sulle prove di laboratorio. Tuttavia, una combinazione di test quando ripetute in un paziente con una condizione clinica nota per essere associata con DIC può essere utilizzato per diagnosticare la malattia con ragionevole certezza nella maggioranza dei casi (Bick, 1996; Levi et al, 1999; Toh e Dennis, 2003 ). Questo concetto è stato preso in considerazione dalla Società Internazionale di Trombosi ed Emostasi (ISTH) (Taylor et al, 2001). M. Levi 1, C. H. Toh, J. Thachil and H. G. Watson

71 Scoring system The ISTH Sub-Committee of the Scientific and Standardization Committee (SSC) on DIC has recommended the use of a scoring system for overt DIC (Taylor et al, 2001; Toh & Hoots, 2007).Taylor et al, 2001Toh & Hoots, 2007 Based on the Japanese Ministry of Health and Welfare score, which has demonstrated a close correlation between an increasing score and increasing mortality (Wada et al, 1995), the ISTH criteria proposes a 5- step diagnostic algorithm to calculate a DIC score, utilising simple laboratory tests that are available in almost all hospital laboratories (Table II).Wada et al, 1995Table II The presence of an underlying disorder known to be associated with DIC is a prerequisite for the use of the algorithm. For overt DIC, a cumulative score of five or more from prolonged PT, reduced platelets and fibrinogen, and elevated fibrin-related markers (e.g. D-dimer or FDP) was proposed. The scoring system pertains to conditions that are associated with both acute onset DIC, e.g. sepsis, and chronic DIC, e.g. vascular malformations and aneurysms.

72 Criteri diagnostici International Society of Trombosis and Haemostasis Scientific Subcommittee of CID Patologia associata a CID NOSI Esami coagulazione: PLT (x 10 3 /mc): >100 =0 <100 =1 <50=2 PT: 3 sec ma 6 sec = 2 FIBRINOGENO: >100 mg/dl = 0; <100 = 1 D-DIMERO: stabile =0; moderatamente aumentato =1; fortemente aumentato =2 Score 5 dg. compatibile con OVERT CID Score < 5 dg.suggestiva di NON OVERT CID

73 Recommendations The diagnosis of DIC should encompass both clinical and laboratory information (Grade C, Level IV). The ISTH DIC scoring system provides objective measurement of DIC. Where DIC is present, the scoring system correlates with key clinical observations and outcomes (Grade C, Level IV). It is important to repeat the tests to monitor the dynamically changing scenario based on laboratory results and clinical observations (Grade B, Level III). Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation M. Levi, C. H. Toh, J. Thachil, H. G. Watson. British Journal of Haematology Vol. 145, 1 Pages: 24-33

74 Other markers of haemostasis The natural anticoagulants antithrombin and protein C are often reduced in DIC and these have been shown to have prognostic significance (Conway & Rosenberg, 1988; Fourrier et al, 1992; Mesters et al, 1996; Faust et al, 2001).Conway & Rosenberg, 1988Fourrier et al, 1992Mesters et al, 1996Faust et al, 2001 The availability of chromogenic assays rather than a reliance on ELISA techniques has meant that results can be made available more rapidly. Nonetheless, their general availability is still limited and single determinations are neither sensitive nor sufficiently specific for DIC. In very rare cases purpura fulminans develops secondary to profound acquired deficiency of protein S. This is most commonly described following varicella infection. Although management strategies for this specific indication are not clear the association is notable.

75 Coagulopatie Congenite Emofilia A e B Emofilia A e B Malattia di von Willebrand Malattia di von Willebrand Deficit fattore VII Deficit fattore VII Deficit fattore II Deficit fattore II Deficit fattore X Deficit fattore X Deficit fattore XI Deficit fattore XI Deficit fattore XIII Deficit fattore XIII Ipo-disfibrinogenemia Ipo-disfibrinogenemia

76 Emofilia A e B Diagnosi Storia familiare e personale positiva per diatesi emorragica Laboratorio: APTT allungato PT, Fibrinogeno, piastrine normali Tempo di emorragia in vivo e tempo di chiusura normali Dosaggio fattori deficit del FVIII o del FIX

77 Emofilia A e B Livelli plasmatici di FVIII e FIX (%) Emofilia GRAVE < 1 Emofilia MODERATA Emofilia LIEVE > 5 Classificazione clinica

78 Ipoproptrombinemia F VII Omozigote (FVII < 20%) Autosomica Recessiva PT ; FVII Eterozigote (FVII >20%) ; FVII

79 INIBITORI ACQUISITI

80 coagulativa

81

82

83

84

85 aPTT: TEST di MISCELA Plasma normale miscela 1:1 incubazione a 37°C aPTT Plasma del paziente

86 DIAGNOSI DI LABORATORIO Test aPTT della miscela aPTT mix allungato: presenza di inibitori Dosaggio FVIII, FIX,FXI,FXII Un fattore ridotto Ricerca inibitore specifico (metodo Bethesda) Più fattori ridotti Ricerca LAC aPTT mix normale: carenza di fattori Dosaggio FVIII, FIX, FXI, FXII, Carenza di un fattore

87

88 EXTENSIVE SUBCUTANEOUS ECCHYMOSES OF THE LIMBS, THORAX AND ABDOMEN C A B D

89 CONCLUSIONI DATI CLINICI ED ANAMNESTICI DATI DI LABORATORIO DIAGNOSI La diagnosi deriva dalla corretta valutazione delle informazioni cliniche e dei dati di laboratorio ottenuti mediante la esecuzione di tests mirati

90 Mentre prendeva (le rose) si punse il dito con una spina del gambo, ma risolse la situazione con un espediente affascinante. Lho fatto apposta disse, affinché si notasse il mio anello. (…) La puntura era quasi invisibile. Tuttavia appena tornati in macchina riprese a sanguinare, sicché Nena Daconte lasciò il braccio penzolante fuori dal finestrino, convinta che laria glaciale dei vivai avesse virtù cauterizzanti. (…) Gabriel Garcìa Màrquez La traccia del tuo sangue sulla neve - Dodici racconti raminghi

91 Grazie dellattenzione


Scaricare ppt "Le coagulopatie emorragiche e le loro indagini Gaetano Giuffrida Divisione Clinicizzata di Ematologia con Trapianto di Midollo Osseo Centro di riferimento."

Presentazioni simili


Annunci Google