Monitoraggio della funzionalita' cerebrale

Presentazione sul tema: "Monitoraggio della funzionalita' cerebrale"— Transcript della presentazione:

1 Monitoraggio della funzionalita' cerebrale

2 Panoramica della pratica anestesiologica: problematiche e tendenze

3 Il cambiamento delle tendenze nelle pratiche chirurgiche
Nel periodo , le procedure chirurgiche ambulatoriali negli ospedali pubblici sono aumentate del 12%1 Nel 2003, le procedure ambulatoriali hanno rappresentato il 63% di tutte le procedure chirurgiche eseguite negli ospedali pubblici1 La percentuale di pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale sta aumentando in tutte le fasce di età2 Il numero di adulti di età compresa tra 55 e 64 anni è in crescita1 Questa fascia di età è associata a problemi di salute e a esigenze di procedure chirurgiche maggiori I cambiamenti demografici e dei modelli di pratica chirurgica accrescono il rischio di complicazioni durante l'anestesia Le variazioni demografiche e dei modelli di pratica chirurgica accrescono il rischio di complicazioni durante l'anestesia. La popolazione adulta di età compresa tra 55 e 64 anni sta aumentando e di conseguenza cresce l'esigenza di procedure chirurgiche: nel periodo è prevista una crescita di 11 milioni di persone in questa fascia di età, fino a raggiungere 40 milioni di persone entro il ,2 È in questa fascia di età che di norma si riscontrano problemi di salute più gravi e frequenti rispetto alle persone più giovani, come il diabete, l'ipertensione, le cardiopatie e altre malattie croniche.1 I pazienti con comorbilità multiple come queste presentano un rischio maggiore di risposte indesiderate all'anestesia. Bibliografia: National Center for Health Statistics. Health, United States, With Chartbook on Trends in the Health of Americans. Hyattsville, MD: 2005. Hall MJ, Lawrence L. Ambulatory surgery in the United States, Hyattsville, MD: US Dept. of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. 12 agosto, Pubblicazione n. 300. 1. National Center for Health Statistics 2. Hall MJ, Lawrence L. Ambulatory Surgery in the United States, agosto, N. 300.

4 I cambiamenti demografici hanno provocato un aumento delle procedure chirurgiche su pazienti che presentano contemporaneamente... Comorbilita'  farmaci multipli preintervento Età avanzata  maggiore sensibilità agli anestetici Cardiopatie  emodinamica più instabile Diabete  risposte autonomiche ridotte …rendendo maggiormente necessario un approccio nuovo al monitoraggio della sedazione Per effetto dei cambiamenti demografici, pazienti molto più anziani subiscono interventi chirurgici. Numerosi pazienti sono persone con patologie multiple; molti, inoltre, assumono un insieme di farmaci preintervento. Questi pazienti più anziani sono più sensibili agli agenti anestetici a causa delle alterazioni dei loro processi metabolici. Oltre al fatto che l'età media dei pazienti chirurgici aumenta, molti di essi sono in sovrappeso e presentano cardiopatie o diabete. Queste complicazioni mediche determinano altre complicazioni, quali emodinamica instabile e risposte autonomiche ridotte. Il modificarsi delle pratiche e dei contesti chirurgici hanno accresciuto il rischio di traumi nascosti e la necessità di una ripresa fisica e cognitiva più rapida per effetto di periodi più brevi di osservazione monitorata. Il monitoraggio tradizionale misura principalmente parametri (quali la pressione sanguigna) che possono essere influenzati da fattori non correlati all'anestesia (ad esempio, l'affidabilità delle misurazioni emodinamiche è influenzata dall'uso di agenti come i farmaci cardiovascolari).1 Bibliografia: 1. Levine RD. General anesthesia. In: Anesthesiology: A Manual for Medical Students. Philadelphia, PA: JB Lippincott Co; 1984:3-7.

5 La pratica anestesiologica
Valutare il paziente Valutazione dello stato di salute del paziente Procedura chirurgica Selezionare gli agenti appropriati per: Movimento (paralisi) Dolore (analgesia) Perdita di conoscenza (sedazione/amnesia) Monitorare il paziente Indici autonomici Indici somatici Le tre componenti di base della pratica anestesiologica si concentrano sulla valutazione del paziente, sulla selezione del mix appropriato di agenti anestetici e sul monitoraggio dell'emodinamica e del movimento finalizzato all'esame degli indici somatici e autonomici. Le valutazioni dei pazienti si focalizzano su aspetti pertinenti della storia clinica (ad esempio, diagnosi, età, terapia farmacologica e stato di salute attuali, precedenti episodi di sensibilità ai farmaci, comorbilità, etc.) e della procedura chirurgica programmata (come il tipo di procedura e la durata prevista). La selezione del giusto mix anestetico implica l'individuazione di anestetici in grado di svolgere le seguenti funzioni: Inibire i movimenti (ad esempio, causando paralisi) per favorire condizioni chirurgiche adeguate, agevolando il supporto respiratorio. Controllare il dolore (praticando l'analgesia) per sopprimere le risposte autonomiche e somatiche a stimoli chirurgici. Ottenere un livello adeguato di sedazione (fornendo una copertura ipnotico-sedativa). Monitorare l'emodinamica al fine di esaminare indici autonomici e somatici. Gli indici autonomici sono utili per valutare i livelli di sedazione basandosi sulle risposte del paziente agli stimoli dolorosi. Gli indici somatici aiutano a valutare i livelli di sedazione basandosi sui livelli di risveglio del paziente. Il problema è che la valutazione emodinamica, tendenzialmente efficace in pazienti sani, è essenzialmente una deduzione indiretta dell'effetto degli anestetici e può quindi essere compromessa in alcune tipologie di pazienti, quali ad esempio: I pazienti cardiopatici I pazienti obesi I pazienti anziani

6 Obiettivi dell'anestesia generale
L'obiettivo dell'anestesia generale è somministrare un insieme bilanciato di agenti per ottenere livelli appropriati di: Movimento Incoscienza Amnesia Sedazione Dolore Nella maggior parte dei casi clinici, gli obiettivi dell'anestesia generale comprendono la triade incoscienza-rilassamento muscolare-soppressione delle risposte riflesse a sollecitazione chirurgica.1 Le prassi di monitoraggio attuali volte a conseguire questi tre obiettivi dell'anestesia generale includono le componenti seguenti: Valutazione del movimento o controllo della paralisi: Test di stimolazione di un nervo di tipo "treno di quattro" (TOF, Train of Four) Dispostivi in grado di valutare lo stato del sistema nervoso periferico Valutazione della componente analgesica: Monitoraggio intermittente della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca Valutazione dello stato di coscienza: Le prassi di monitoraggio attuali sono meno consolidate Un ulteriore affinamento dei suddetti obiettivi ha fatto sì che l'incoscienza, ovvero l'oblio, venisse ridefinita come fenomeno composto da due componenti distinte2,3: Sedazione/ipnosi Amnesia Se si considera questa triade come un approccio poliedrico agli obiettivi dell'anestesia generale, l'elaborazione degli standard di pratica anestesiologica dovrebbe tenere conto dei tre triangoli della triade nella stessa misura. Per monitorare ciascuna delle tre facce della triade sono necessari alcuni strumenti. Bibliografia: Hug C. Does opioid "anesthesia" exist? Anesthesiology. 1990;73:1-4. Rampil I. Monitoring depth of anesthesia. Curr Opin Anaesth. 2001;14: Bloom MJ. Electroencephalography and monitoring of anesthetic depth. In: Lake C, Hines R, Blitt C, eds. Clinical Monitoring. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2000:

7 Le prassi di monitoraggio attuali in anestesiologia
Misurazioni di routine Stabilità del paziente Ossigenazione Auscultazione precordiale o esofagea Temperatura corporea Diuresi oraria e totale FC/BP ECG Livello di anestesia Gas ematici (non invasiva) Blocco neuromuscolare Concentrazione di fine espirazione CO2 di fine espirazione Prestazioni delle apparecchiature Disconnessione degli allarmi Misurazioni comuni, ma non di routine Stabilità del paziente Gittata cardiaca Ecocardiografia transesofagea Livello di anestesia Emogasanalisi (invasiva) Elettroencefalogramma (EEG) Livello di sedazione EEG Potenziali evocati Le prassi di monitoraggio attuali si concentrano sulla stabilità del paziente e sulla prevenzione del movimento e del dolore. La maggior parte delle singole misurazioni, sia comuni che di routine, forniranno agli anestesisti le quantità discrete di dati necessarie a ricostruire l'intero complesso delle condizioni del paziente. Se si considerano le pratiche di routine, è importante osservare che mancano alcuni gruppi di dati fondamentali, il più critico dei quali è una misurazione adeguata del grado di coscienza.

8 La pratica anestesiologica
Selezionare gli agenti appropriati Monitorare gli indici autonomici e somatici Risultato dell'anestesia atteso privo di eventi di rilievo Movimento Incoscienza Amnesia Sedazione Dolore La pratica anestesiologica inizia con la selezione degli agenti appropriati per il singolo paziente e continua per tutta la procedura chirurgica. Il medico anestesista supervisiona il monitoraggio degli indici autonomici e somatici durante l'intera procedura chirurgica. Se si segue una prassi corretta, il risultato dell'anestesia atteso per il paziente sarà privo di eventi di rilievo. Le complicazioni dell'anestesia sono calate in misura esponenziale negli ultimi 25 anni. Tuttavia, nonostante tutto l'impegno profuso, in alcuni casi e per particolari pazienti "a rischio" possono insorgere complicazioni quali l'iposedazione o l'ipersedazione.1 Bibliografia: American Society of Anesthesiologists. What is anesthesiology? Disponibile sul sito: Ultimo accesso del 3 agosto 2001.

9 Anestesia generale: Un equilibrio complesso1
Ipnosi Amnesia Produzione di un campo chirurgico tranquillo Monitoraggio sporadico Soppressione della risposta ansiosa agli stimoli dolorosi Monitoraggio ampio La condizione complessa che chiamiamo "anestesia" è costituita da numerose azioni distinte. Maggiore consapevolezza l'anestesista avra' di tutte le componenti dell'anestesia, maggiori saranno le sue possibilità di ottenere un risultato ideale.1 1. Rosow C. Refresher course at the 8th Annual Anesthesia Symposium; 21 aprile 2001; Colorado Springs, Colo. Bibliografia: Rosow C. Can we monitor depth of anesthesia? Refresher course at the 8th Annual Anesthesia Symposium; 21 aprile 2001; Colorado Springs, Colo.

10 Il monitoraggio della sedazione può migliorare i risultati dell'anestesia?
Il monitoraggio può offrire risultati migliori durante l'intubazione e il mantenimento in relazione ai seguenti fattori1: Il tempo trascorso in un intervallo ottimale di anestesia, espresso in percentuale I dati disponibili sullo stato del paziente (ad esempio, le informazioni che aiutano l'équipe chirurgica nel momento delle decisioni "critiche") Individualizzare il dosaggio per ottenere rapidamente la profondità ottimale dell'anestesia Somministrare la quantità minima di anestetici necessaria a mantenere la profondità ottimale dell'anestesia I pazienti rientrano in un vasto "continuum" di risposte agli anestetici e di esigenze anestesiologiche. Sebbene monitorare le concentrazioni del gas anestetico sia utile per valutare i livelli di sedazione, tali misurazioni non sono predittive della profondità dell'ipnosi del paziente, essendo quest'ultima un parametro farmacodinamico. Nel tentativo di rispondere alla domanda circa la necessità di misurare la profondità dell'anestesia, Mark Dershwitz, medico e dottore di ricerca, ha esaminato in modo sistematico studi già pubblicati su pratiche anestetiche che si sono avvalse di forme di monitoraggio del grado di coscienza.1 La sua analisi indica che utilizzare il monitoraggio della funzione cerebrale per misurare la profondità della sedazione può migliorare i risultati del processo anestesiologico, riducendo al minimo la quantità di anestetici somministrata. 1. Dershwitz M. Semin Anesth. 2001;20: Bibliografia: Dershwitz M. Should we measure depth of anesthesia? Semin Anesth. 2001;20:

11 Il monitoraggio della sedazione può migliorare i risultati dell'anestesia? (cont.)
Il monitoraggio può offrire risultati migliori all'emergenza riducendo i seguenti fattori1: Tempo all'estubazione Tempo di risposta Tempo di idoneità alla dimissione dall'unità di terapia postanestesia % dei casi limite (pazienti che impiegano >15 minuti per risvegliarsi dall'anestesia) Grado di riduzione cognitiva postanestesia Nausea e vomito postoperatori Passando dalle fasi di induzione e mantenimento alla fase di emergenza Mark Dershwitz, medico e dottore di ricerca, riferisce che i pazienti, quando la profondità dell'anestesia viene correttamente monitorata1: si risvegliano dall'anestesia generale e raggiungono più rapidamente varie tappe del processo di ripresa1: Tempo di estubazione inferiore di 4 minuti Tempo di apertura degli occhi inferiore di 3 minuti Tempo di risposta a un comando inferiore di 4 minuti Tempo di idoneità alla dimissione da unità di terapia postanestesia inferiore di 6 minuti Incidenza dei periodi di ripresa eccezionalmente lunghi ("casi limite") ridotta dell'11% Incidenza ridotta della riduzione cognitiva postanestesia (nel 20% in più dei casi, i pazienti sono arrivati nell'unità di terapia postanestesia pienamente orientati) Incidenza ridotta dei casi in cui si ricevono più anestetici del necessario (fabbisogno di propofol dei pazienti inferiore di circa il 13%) Monitorare la profondità dell'anestesia nei pazienti a rischio (ad esempio, nei pazienti con comorbilità multiple) può essere utile per ridurre il tempo in cui i pazienti restano in uno stato di ipnosi profonda, accelerando i tempi di ripresa e diminuendo il rischio di mortalità postoperatoria a un anno.2 1. Dershwitz M. Semin Anesth. 2001;20: Bibliografia: Dershwitz M. Should we measure depth of anesthesia? Semin Anesth ;20: Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthesia and Analgesia ;100:4-10.

12 Ha senso monitorare il livello di sedazione durante l'anestesia?
Continuum dell'anestesia Troppo lieve Ideale Troppo profondo Maggiore rischio di ansietà e di risposte ansiose del paziente L'anestesia è ottimizzata; il paziente è immobile e non prova dolore Riduzione delle funzioni respiratoria e cardiovascolare Maggiore rischio di nausea e vomito postoperatori (PONV) Emergenza e ripresa inibiti Maggiore rischio di disfunzione cognitiva e di mortalità a un anno postoperatorie Per una prospettiva del monitoraggio del livello di sedazione, è utile immaginare l'anestesia come un "continuum". Il massimo aumento possibile del tempo percentuale che un paziente trascorre nell'intervallo di anestesia desiderato è correlato a benefici clinici notevoli: Risultati migliori a breve termine (ad esempio, emergenza, ripresa e dimissione più rapide) Risultati migliori a lungo termine (ad esempio, incidenza ridotta di nausea e vomito postoperatorio, disfunzioni cognitive postoperatorie e mortalità a un anno)

13 "Oggi non c'è niente di anomalo nei miei interventi…"
Fino a che punto gli anestesisti hanno la sensazione di avere bisogno di un nuovo approccio al monitoraggio dell'anestesia? "Oggi non c'è niente di anomalo nei miei interventi…" "Sono soddisfatto del tasso di ripresa…" "Non ci sono conseguenze in termini di ripresa prolungata…né errori in termini di profondità dell'anestesia…" "Tutti i pazienti sono addormentati a un valore di 2x MAC" "Mi baso su dosi di farmaco corrette" Queste espressioni vi sono familiari? Molti medici ritengono che un monitor del livello di sedazione sia la soluzione a un problema che in realtà non hanno. Essi possono avere la sensazione che le proprie azioni siano corrette e sono soddisfatti del tasso di ripresa dei propri pazienti. È possibile, però, che questi medici non pongano le giuste domande durante la visita postoperatoria.1 Affermazioni di questo tipo sono state fatte riguardo a varie altre migliorie nell'ambito della terapia anestesiologica (come l'ECG digitale, la capnografia e la pulsossimetria).1 Bibliografia: Dershwitz M. Should we measure depth of anesthesia? Semin Anesth. 2001;20:

14 Cronologia del cambiamento…
Passaggio agli anestetici ad azione rapida isoflurano remifentanil alfentanile desflurano atracurio vecuronio sevoflurano propofol dexmedetomidina Anni '80 Anni '90 2000 e oltre ECG digitali Capnografia Monitor SedLine® Pulsossimetria Monitor BISTM Monitor PSA 4000TM Negli ultimi tre decenni, la pratica anestesiologica ha subito ampie trasformazioni. Sono stati introdotti agenti anestetici più sicuri, meglio tollerati e ad azione più rapida. Il ricorso a più farmaci per offrire un'anestesia bilanciata è diventato una prassi comune. La pulsossimetria, l'elettrocardiogramma digitale e la capnografia sono diventati elementi di routine del monitoraggio dell'anestesia. Al momento della loro introduzione, ognuna di queste migliorie ha incontrato una certa resistenza. Col tempo, è probabile che i monitor della profondità dell'anestesia di recente introduzione cominceranno a essere utilizzati con la stessa regolarità dei dispositivi e dei monitor che li hanno preceduti. Monitoraggio potenziato

15 Quantificare la profondità dell'anestesia esaminando il cervello, l'organo di destinazione dell'anestesia L'utilizzo di uno strumento di monitoraggio che valuti direttamente la risposta del cervello agli anestetici consente di effettuare un'eccellente previsione della perdita di coscienza del paziente e un dosaggio farmacologico più accurato.1 Proprio come si monitorerebbero la funzione cardiaca, polmonare, epatica o renale nei casi in cui i relativi organi siano gli organi di destinazione di una procedura clinica, ha senso monitorare la funzione cerebrale quando si somministrano anestetici. In un ampio studio delle prassi di monitoraggio dell'anestesia, Lake ha riscontrato che l'EEG è l'indicatore più sensibile della profondità dello stato di coscienza di un paziente.1 Di conseguenza, un monitoraggio della profondità dello stato di coscienza basato su qualche forma di analisi dell'EEG ha maggiori probabilità di rivelarsi efficace. Il problema è creare un monitor che, costantemente2: Correli le letture alla perdita e alla ripresa di coscienza e al blocco delle risposte riflesse a stimoli nocivi Produca letture indipendenti dai farmaci somministrati Fornisca una misurazione precisa della profondità della sedazione per tutti i tipi di pazienti 1. Glass PS et al. Anesthesiology. 1997;86: Bibliografia: Lake CL. American monitoring: standard and state of the art. Infusionther. Transfusionsmed. 1993;20: Glass PS, Bloom M, Kearse L, et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology. 1997;86:

16 Quali sono le componenti di un monitor ideale della funzione cerebrale?
Essere in correlazione con misurazioni cliniche della sedazione e con il dosaggio farmacologico indipendenti dall'agente utilizzato Offrire informazioni quantitative circa lo stato di sedazione dei pazienti Indicatore affidabile di LOC/ROC (perdita/ripresa di conoscenza) In grado di supportare il processo decisionale Monitor ideale della funzione cerebrale • Semplice da configurare e utilizzare • Di facile consultazione da una certa distanza • Compatto • Affidabile Resistente agli artefatti elettromagnetici ed elettrostatici Un monitor ideale della funzione cerebrale dovrebbe presentare, tra l'altro, le seguenti caratteristiche: Offrire informazioni quantitative circa lo stato di coscienza dei pazienti Essere in correlazione con misurazioni cliniche della sedazione e con un dosaggio dell'agente anestetico indipendenti dall'anestetico utilizzato Indicare in modo affidabile la perdita e la ripresa di coscienza Fornire dati supplementari nel momento delle decisioni fondamentali Essere semplice da configurare, utilizzare e consultare Essere compatto e affidabile Essere resistente agli artefatti elettromagnetici ed elettrostatici

17 Riducendo l'incidenza dei casi limite¹
In che modo un monitor della funzione cerebrale può agevolarmi nella mia attività? Fornendo dati oggettivi e in tempo reale circa la risposta organica all'anestesia Introducendo dati che offrono un valore aggiuntivo nel momento delle decisioni fondamentali Rendendo possibile una maggiore precisione e un maggior controllo dell'anestesista durante la valutazione dello stato di anestesia (dall'induzione all'emergenza) Aumentando al massimo il tempo in cui i pazienti restano in un range ottimale di anestesia Riducendo l'incidenza dei casi limite¹ L'importanza del monitoraggio della funzione cerebrale scaturisce dai dati supplementari che esso fornisce al medico anestesista. Per ottenere un'ipnosi o un'amnesia ottimali, gli agenti anestetici devono imporre i propri effetti al cervello. Proprio come gli anestetisti misurano gli effetti degli agenti anestetici su altri organi di destinazione (come il cuore, i reni e i polmoni), ha senso anche monitorare gli effetti dell'anestesia sul cervello. Il risultato finale è una panoramica complessiva migliore dello stato di anestesia del paziente. Questi dati supplementari possono aumentare la precisione e il controllo nella somministrazione degli anestetici, offrendo una nuova prospettiva dell'adeguatezza generale del mix anestetico. 1. Drover DR et al. Anesthesiology. 2002;97:82-89

18 Migliorando la ripresa postoperatoria tramite:
In che modo il monitoraggio della funzione cerebrale può migliorare i risultati per il paziente? Migliorando la ripresa postoperatoria tramite: Un migliore orientamento al momento dell'arrivo nell'unità di terapia postanestesia¹ L'idoneità alla dimissione anticipata dall'unità di terapia postanestesia¹ Nausea e vomito postoperatori minori¹ Una ripresa più rapida della funzione cognitiva¹ Una panoramica complessiva migliore dello stato di anestesia del paziente può facilmente essere di aiuto nel momento delle decisioni critiche. Inoltre, il monitoraggio della funzione cerebrale può facilmente aiutare l'anestesista a ridurre al minimo il carico anestetico e il tempo di ripresa, migliorando il livello di nausea e vomito postoperatori e accelerando la ripresa della funzione cognitiva. In uno studio presentato durante l'assemblea annuale dell'American Society of Anesthesiologists del 26 ottobre 2005, i dottori Terri Monk e Vincent Marchello hanno riferito che il 59% dei pazienti geriatrici sottoposti a interventi chirurgici non cardiaci hanno subito un calo cognitivo.1 In uno studio successivo, Monk è pervenuto alla conclusione che una migliore gestione intraoperatoria può migliorare i risultati postanestesia (ad esempio, con una ripresa più rapida della funzione cognitiva) per tutti i pazienti.2 1. Drover DR et al. Anesthesiology. 2002;97:82-89 Bibliografia: MedicineNet.com. Senior surgery can boggle the mind. Disponibile sul sito: Ultimo accesso del 7 settembre 2006. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth and Analg. 2005;100:4-10.

19 Evoluzione continua del tipo di anestetici e del relativo monitoraggio per ampliare il mercato dell'anestesia e della terapia intensiva Poiché gli anestesisti si sono orientati verso anestetici ad azione rapida (il propofol e ora anche il remifentanil) con TIVA e TCI, la prassi di monitorare la profondità dell'anestesia, la sicurezza dei dispositivi e il complesso di informazioni durante la somministrazione di agenti potenti diventati generici solo in tempi recenti hanno subito un'evoluzione Monitoraggio della funzione cerebrale: Una tecnologia innovativa e intuitiva rappresenta un mezzo avanzato per valutare lo stato del paziente Il monitoraggio della funzione cerebrale, se usato contemporaneamente a metodi di monitoraggio tradizionali, si è affermato come uno strumento di valutazione completo, efficiente e accurato dell'anestesia quando si utilizzano tecniche anestesiologiche basate su narcotici, quali la TIVA (anestesia endovenosa totale) o la TCI (infusione basata su un target plasmatico)

20 Introduzione al Monitor SedLine® Migliorare le informazioni, ottimizzare i risultati
Monitor SedLine: questo monitor multicanale (con 4 canali effettivi) è il componente principale del sistema SedLine, ossia la parte che elabora, analizza e visualizza i 4 canali dei segnali EEG, il trend e i valori di PSI. Ha anche la funzione di interfaccia utente del sistema. Gruppo di elettrodi EEG SedLine: il gruppo di elettrodi SedLine viene applicato sulla fronte del paziente, raccogliendo i segnali EEG provenienti dal paziente e trasmettendoli al modulo paziente tramite il cavo paziente. Il sensore SedLine si avvale di 4 elettrodi attivi, posizionati in uno schema specifico per catturare l'attività EEG nelle aree chiave del lobo frontale, fornendo dati più efficaci per la valutazione clinica. Modulo paziente: questo componente acquisisce i quattro segnali EEG analogici dal gruppo di elettrodi EEG SedLine, amplifica i segnali EEG e li converte in dati digitali, quindi trasferisce i dati al Monitor SedLine.

21 Modulo paziente SedLine®: dati EEG di alta qualità e non alterati
Resistenza alle interferenze elettrochirurgiche, anche durante elettrocauterizzazione Dati EEG non alterati nei momenti critici Induzione ed emergenza Monitoraggio delle risposte a stimoli dolorosi Nei casi di compromissione del segnale, più filtri algoritmici eliminano i dati corrotti La qualità dei dati forniti dal monitoraggio della funzione cerebrale è direttamente correlata alla qualità del segnale EEG ricevuto dal monitor. Il monitor converte dati analogici in dati digitali per facilitare la visualizzazione Il modulo paziente SedLine protegge l'integrità dei segnali raccolti dalla matrice SedLine, in modo tale che questi ultimi possano essere visualizzati accuratamente sul monitor in tempo reale. Il modulo paziente garantisce dati più affidabili nei momenti critici, come induzione ed emergenza, o durante il monitoraggio delle risposte a stimoli dolorosi.

22 Il sistema SedLine®: basi scientifiche
Gli elettrodi del sensore SedLine sono progettati per una raccolta dei dati e una facilità d'uso migliori Fornisce a SedLine segnali EEG di alta qualità Il sistema di acquisizione dati include i seguenti componenti: Sensore SedLine Cavo paziente Modulo paziente/amplificatore Software per il rilevamento di artefatti La funzione del sistema di acquisizione dati SedLine è di fornire a SedLine segnali EEG della massima qualità, garantendo così che SedLine presenti i dati più accurati sullo stato di anestesia del cervello.

23 Sensore SedLine®: basi ingegneristiche
Assicura la raccolta di segnali EEG di alta qualità Si avvale di 4 elettrodi attivi Raccoglie una quantità maggiore di dati EEG rispetto alle matrici con un solo elettrodo attivo È posizionato in modo da aumentare al massimo il rilevamento dell'attività EEG nelle aree principali del lobo frontale Riduce il tempo di preparazione grazie a una matrice EEG ottimizzata I 4 elettrodi attivi del sensore SedLine raccolgono un'elevata quantità di dati provenienti dalle aree principali del cervello. Questo flusso di dati EEG in tempo reale da quattro punti distinti, importanti da un punto di vista clinico, contribuisce alla generale accuratezza della valutazione clinica. La matrice riprogettata si applica velocemente e facilmente, senza bisogno di gel o adesivi. La matrice non contiene lattice e può raggiungere una buona impedenza senza la necessità di pungere la cute del paziente; inoltre, non è citotossica, né irritante o sensibilizzante.

24 I 4 canali simultanei dell'EEG
Monitorano i cambiamenti in più parti del cervello, consentendo di reagire in modo più rapido e completo a esiti imprevisti Dati EEG estremamente accurati dalle 4 aree chiave nei lobi frontale e prefrontale Ampliamento della portata dei dati in tempo reale Rilevamento di piccole variazioni nell'EEG in più aree del cervello contemporaneamente 4 elettrodi attivi L'immagine è solo a scopo illustrativo. Le informazioni dalle 4 aree chiave forniscono un quadro chiaro e oggettivo dell'attività cerebrale in condizioni di anestesia e sedazione, producendo dati più affidabili per la valutazione clinica. Amplia la portata dei dati in tempo reale circa le risposte del paziente a queste condizioni: Depressione corticale (ad esempio, sedazione) Stimolazione (ad esempio, stimoli dolorosi) I monitor monocanale non sono in grado di rilevare piccole variazioni nell'EEG in più aree del cervello contemporaneamente. Il monitoraggio a 4 canali di SedLine aiuta i medici a ottenere il livello desiderato di sedazione durante il trattamento per ottimizzare la gestione e il recupero del paziente. L'immagine VARETA mostra la posizione della matrice di elettrodi SedLine. Come si può vedere, gli elettrodi attivi sono posizionati specificamente per catturare l'attività EEG nelle aree chiave del lobo frontale, fornendo dati più affidabili (sia regionali che globali) per la valutazione clinica. L'immagine è solo a scopo illustrativo.

25 Monitor della funzione cerebrale SedLine® Vantaggi
Un monitor della funzione cerebrale con 4 canali EEG effettivi che fornisce una visione oggettiva della profondità dell'anestesia e della sedazione Amplia la portata dei dati in tempo reale e migliora la gestione del caso da un punto di vista anestesiologico I dati ECG di alta qualità, uniti a un sofisticato algoritmo, forniscono informazioni accurate e affidabili sulla risposta del paziente all'anestesia Le schermate multiple ampliano la quantità di dati per l'utilizzatore e sono comode da visualizzare La pratica confezione contribuisce a ottimizzare l'utilizzo di SedLine in sala operatoria I vantaggi di SedLine sono già stati verificati in applicazioni cliniche reali SedLine è ad alta precisione: Raccolta di dati da 4 elettrodi EEG attivi Resistenza ineguagliata all'interferenza elettromagnetica ed elettrostatica Uso di un algoritmo dettagliato e multivariato per quantificare la profondità dell'anestesia del paziente SedLine è particolarmente intuitivo: Lo schema colori coerente agevola una rapida valutazione dei dati Apposito pulsante marcatore di evento Monitor leggero La matrice ottimizzata di elettrodi EEG SedLine si applica velocemente e facilmente, senza bisogno di gel o adesivi SedLine elabora un quadro prezioso della risposta del paziente all'anestesia: SedLine permette la visualizzazione in tempo reale della risposta del paziente alla depressione corticale (e anche al bolo), alla stimolazione e agli stimoli nocivi Il raffronto simultaneo dell'attività dei due emisferi rivela segni precoci di attività asimmetrica, permettendo un'azione tempestiva in risposta a eventuali variazioni indesiderate

26 Patient State Index (PSI™, indice stato paziente): agevolare la tempestiva rilevazione dello stato del paziente Il valore PSI corrisponde al livello di sedazione/anestesia del paziente su una scala da 0 a 100 (100 = completamente sveglio). Esso rispecchia lo stato di perdita/ripresa di conoscenza, risveglio, emergenza e risposta agli stimoli nocivi. Lo schema colori consente una rapida valutazione dei livelli di sedazione Valore PSI Sul monitor SedLine, i valori di PSI sono... Visualizzati con caratteri ben visibili su ogni schermata (EEG, DSA, trend PSI, schermate multiple). Riportati in uno schema colori per lo specifico stadio di sedazione (lieve, ottimale, profondo, molto profondo), facilitando una valutazione immediata dello stato del paziente per un processo decisionale più rapido. Aggiornati ogni 1,2 secondi.

27 Interpretazione del PSI™
Indice stato paziente: Il PSI è una variabile ricavata dall'EEG che si basa sulle variazioni dell'EEG nel tempo e viene aggiornato ogni 1,2 secondi Il PSI potrebbe essere influenzato da variazioni relative a: Perfusione Farmaci Stimoli Temperatura

28 Schermata Patient State Index (PSI™)
SedLine® : quattro schermate permettono di visualizzare i dati in più modalità Schermata EEG L'EEG a 4 canali offre molti più dati rispetto ai monitor con meno canali. Schermata Patient State Index (PSI™) I valori numerici con schema colore agevolano una rapida valutazione dello stato del paziente.* Schermata Density Spectral Array (DSA, matrice della densità spettrale) Fornisce dati EEG in tempo reale per consentire una risposta immediata a eventuali variazioni indesiderate. Schermata multipla Permette il monitoraggio simultaneo del valore e del trend PSI e dei dati grezzi in tempo reale dell'EEG a 4 canali. La struttura a 4 canali di SedLine consente ai medici di "rilevare dall'interno" la risposta cerebrale all'anestesia con chiarezza e precisione. L'EEG permette di avere a disposizione informazioni accurate da quattro aree cerebrali chiave. I valori di PSI corrispondono a perdita/ripresa di conoscenza, risveglio ed emergenza, nonché a risposte a stimoli nocivi. Quattro opzioni dati/schermata consentono ai medici di scegliere il livello di dettaglio più appropriato. *Corrisponde al livello corrente di sedazione/anestesia su una scala da 1 a 100, dove 100 indica che il paziente è completamente sveglio.

29 Schermata multipla di base di SedLine®
La schermata più apprezzata dagli anestesisti, quella multipla, è il modo più comodo per monitorare la risposta cerebrale all'anestesia. La schermata multipla mostra il valore, il trend PSI e i dati in tempo reale dell'EEG a 4 canali contemporaneamente. Permette di tracciare più gruppi di dati insieme. Il monitoraggio della risposta all'anestesia e il controllo del caso da un punto di vista anestesiologico vengono portati ad un nuovo, diverso livello.

30 Schermata multipla di base di SedLine®
EEG bilaterale Trend EMG Trend PSI Trend del rapporto di soppressione Trend e valore numerico degli artefatti Valore numerico e trend SEFL/SEFR Trend Density Spectral Array (DSA)/SEF

31 Dati supplementari presenti in tutte le viste Elettromiografo, Indicatore artefatti, Rapporto di soppressione EMG SR ART EMG (elettromiografia): misura l'attività muscolare rilevata SR (suppression ratio): misura la percentuale di soppressione del segnale EEG ART (artefatto): misura la quantità di rumore accidentale rilevato dal sistema In tutte le schermate, nella parte superiore dello schermo compaiono tre grafici a barre orizzontali. Questi valori non sono visualizzazioni istantanee, ma rappresentano una media di uno specifico parametro. I tre grafici a barre mostrano le seguenti informazioni: EMG o elettromiografia: questo grafico a barre situato più in alto è la misurazione dell'attività muscolare rilevata, ad esempio del bruxismo. Varia da 0% a 100%. Oltre al grafico a barre, un trend EMG può essere tracciato anche sopra il grafico dei trend PSI. ART o Artefatto: questo grafico a barre centrale indica la quantità di rumore fisiologico (non correlato al cervello) e ambientale rilevato dal sistema. Varia da 0% a 100%. Nei periodi di eccesso di artefatti, durante i quali la quantità di dati in assenza di artefatti è inadeguata per calcolare un valore di PSI affidabile, il trend del PSI viene tracciato in bianco e il relativo valore numerico è sostituito da una clessidra. SR o rapporto di soppressione: questo grafico a barre inferiore indica l'entità della soppressione del segnale EEG. Questo valore è compreso tra 0% e 100%. Oltre al grafico a barre, il rapporto dei trend di soppressione viene tracciato in blu anche sotto il grafico dei trend PSI.

32 Schermata dei trend di PSI™
Evoluzione del grafico dei valori di PSI durante l'intervento: Aiuta a monitorare le fasi e i livelli di sedazione Consente di valutare la risposta all'anestesia nel tempo Può essere regolato per visualizzare da 1 a 12 ore di dati dei trend. Lo schema colore del grafico corrisponde ai valori di PSI, che rappresentano il livello di sedazione: Giallo: stato di sedazione leggera al di fuori dell'intervallo ottimale per l'anestesia generale; può indicare emergenza (valori di PSI >50) Verde: intervallo ottimale dei livelli di sedazione/anestesia (valori di PSI compresi tra 25 e 50) Viola: stato di anestesia profonda al di fuori dell'intervallo ottimale; indica una potenziale emergenza e ripresa dall'anestesia ritardata(valori di PSI <25) Blu: livelli molto profondi di anestesia e "burst suppression" Le linee tratteggiate che attraversano il grafico dei trend rappresentano la soglia di PSI. Oltre questi limiti, vengono visualizzati allarmi visivi sotto forma di un cambiamento di colore sia nel grafico dei trend che nei valori di PSI. Interverrà anche un allarme sonoro, se abilitato.

33 Linee guida per il PSI™ Colori dei valori e dei trend
100 Stato ipnotico lieve 75 50 Anestesia generale 25 Stato ipnotico profondo Per aiutare l'anestesista a scorrere rapidamente le schermate di SedLine, il grafico dei valori e dei trend di PSI è visualizzato con colori conformi allo schema seguente: Giallo: il colore giallo è cautelativo e indica uno stato di sedazione/anestesia leggera al di fuori dell'intervallo ottimale per l'anestesia generale; può indicare emergenza (valore di PSI >50) Verde: il colore verde nel grafico dei valori e dei trend indica che il paziente si trova in un range ottimale per l'anestesia generale (valori di PSI compresi tra 25 e 50) Viola: lndica uno stato di anestesia profonda al di fuori del range ottimale; segnala una potenziale emergenza e ripresa dall'anestesia ritardata <25) Blu: livelli molto profondi di anestesia e "burst suppression" (non indicati come valore di PSI) Bianco: il bianco indica che i dati sono momentaneamente insufficienti per calcolare il valore di PSI (a causa di una interferenza eccessiva); in questo arco di tempo, il numero di PSI è sostituito da un'icona a forma di clessidra

34 Chiara visualizzazione dello stato degli elettrodi
Questa immagine mostra elettrodi applicati correttamente (tutti gli stati di un elettrodo sono visualizzati in verde). Lo schema colori per il controllo degli elettrodi, la valutazione dello stato di un elettrodo e le azioni necessarie è il seguente: Nero Stato: Mancata misurazione dell'impedenza Azione: Verificare che il modulo paziente e il cavo paziente siano collegati e che il monitoraggio dell'impedenza sia attivo Blu Stato: Contatto scollegato o insufficiente Azione: Regolare innanzitutto questi elettrodi di contatto Grigio Stato: Indeterminato Azione: Lo stato si aggiornerà una volta corretti gli elettrodi con stato blu Rosso Stato: Contatto insufficiente Azione: Regolare gli elettrodi Giallo Stato: Accettabile Azione: Non è necessaria alcuna azione Verde Stato: Buono

35 I 4 canali simultanei dell'EEG
La schermata dell'EEG di qualità diagnostica rivela variazioni minime, non sempre visibili nelle schermate a bassa risoluzione Mostra il tracciato dei dati in tempo reale Costituisce un comodo strumento per confermare i valori di PSI

36 Distinguere gli EEG Caratteristiche degli EEG Frequenza Ampiezza
Ritmi EEG Delta Theta Alfa Beta Esistono varie caratteristiche che distinguono tra loro gli EEG e forniscono a chi li interpreta informazioni essenziali su ciò che avviene nel cervello di un paziente. Nel caso del monitoraggio dell'anestesia, queste informazioni possono aiutare il medico a determinare il livello di sedazione e quindi l'efficacia dell'anestesia.

37 Sedazione adeguata Sedazione adeguata "Burst suppression"
Theta/alfa con delta sottostanti L1 R1 L2 R2 L1 R1 L2 R2 "Burst suppression" "Burst suppression" La grafica rispecchia il suono Attività improvvisa, seguita da un'onda di soppressione (piatta, isoelettrica) Riscontrabile in condizioni di ipotermia e nelle procedure di bypass Riscontrabile in alcuni interventi di neurochirurgia Indica una sedazione molto profonda L1 R1 L2 R2

38 Forme d'onda EEG Esempio di EEG prima dell'induzione.
L'EEG può evidenziare una frequenza molto rapida e un'ampiezza bassa PSI: 95 Ampiezza: 5 μV/mm Le schermate raffigurate sono solo a scopo illustrativo L'EEG raffigurato non contiene dati clinici

39 Forme d'onda EEG Con un indice PSI di 75, le onde EEG possono cominciare a evidenziare il passaggio a un'ampiezza maggiore e a una frequenza più lenta PSI: 75 Ampiezza: 5 μV/mm Le schermate raffigurate sono solo a scopo illustrativo L'EEG raffigurato non contiene dati clinici

40 L'EEG può mostrare effetti prolungati di propofol durante l'induzione
Forme d'onda EEG Lo schema EEG mostra onde lente e alcuni periodi isoelettrici di appiattimento, generalmente definiti "burst suppression”. L'EEG può mostrare effetti prolungati di propofol durante l'induzione PSI: 15 Ampiezza: 5 μV/mm Le schermate raffigurate sono solo a scopo illustrativo L'EEG raffigurato non contiene dati clinici

41 Forme d'onda EEG Durante l'anestesia generale, potrebbero essere presenti principalmente onde delta lente. Per specifici anestetici, possono essere presenti onde alfa nell'intervallo delle onde delta, come in figura. PSI: 26 Ampiezza: 5 μV/mm Le schermate raffigurate sono solo a scopo illustrativo L'EEG raffigurato non contiene dati clinici

42 Forme d'onda EEG Nel dosaggio dell'anestesia, potrebbe essere visualizzato uno schema tipico dell'emergenza. In questo caso, l'EEG può evidenziare il passaggio a un'ampiezza inferiore e a una frequenza maggiore PSI: 67 Ampiezza: 5 μV/mm Le schermate raffigurate sono solo a scopo illustrativo L'EEG raffigurato non contiene dati clinici

43 Sia l'EEG che l'EMS possono evidenziare una frequenza più rapida
Forme d'onda EEG Gli schemi EEG possono cambiare rapidamente man mano che l'anestesia viene sospesa e il paziente attraversa la fase di risveglio. Sia l'EEG che l'EMS possono evidenziare una frequenza più rapida PSI: 78 Ampiezza: 5 μV/mm Le schermate raffigurate sono solo a scopo illustrativo L'EEG raffigurato non contiene dati clinici

44 Forme d'onda EEG Onde a frequenza rapida indicano la fine dell'anestesia generale. A causa degli anestetici residui, l'aspetto del tracciato EEG potrebbe non essere esattamente uguale a quello della preinduzione PSI: 92 Ampiezza: 5 μV/mm Le schermate raffigurate sono solo a scopo illustrativo L'EEG raffigurato non contiene dati clinici

45 Density Spectral Array (DSA, matrice della densità spettrale): Monitorare la simmetria della sedazione Raffronta simultaneamente l'intensità EEG dei due emisferi, permettendo il rilevamento immediato di attività asimmetrica L'attività asimmetrica dei due emisferi generalmente precede le variazioni nello stato dell'anestesia È in grado di individuare variazioni iniziali di attività in più aree del cervello contemporaneamente Il rilevamento di attività asimmetrica nelle fasi iniziali permette un'azione tempestiva in risposta a eventuali variazioni indesiderate È in grado di rilevare minimi cambiamenti locali di attivit๠Il formato DSA rende più semplice identificare i trend EEG causati da alterazioni dello stato di anestesia del paziente nella loro fase iniziale. Durante l'induzione, il DSA è utile per confermare i valori di PSI e accertare che il cervello sia completamente anestetizzato. Durante il mantenimento, una scansione periodica della DSA per verificare la presenza di attività asimmetrica può fornire segnali anticipati di eventuali variazioni dello stato di sedazione. 1. John ER et al. Consciousness and Cognition 10, (2001)

46 Density Spectral Array: come utilizzarla?
Il DSA conferma l'affidabilità del PSI anche a osservatori non esperti di EEG* Affina la capacita' di visualizzare variazioni anche minime della condizione cerebrale, migliorando così la valutazione clinica della risposta del paziente alla somministrazione di farmaci Individua facilmente asimmetrie nell'EEG, potenzialmente migliorando i risultati per il paziente in caso di eventi di rilievo Aiuta i medici a individuare artefatti del PSI, permettendo valutazioni migliori Density Spectral Array, How Can it Be Used in Clinical Practice: Riepilogo La schermata DSA è preziosa poiché fornisce ulteriori informazioni: per confermare l'affidabilità del PSI senza essere un esperto EEG Affina la capacita' di visualizzazione delle variazioni anche minime dello stato cerebrale, migliorando così le valutazioni cliniche sulla risposta del paziente alla somministrazione di farmaci Permette ai medici di individuare facilmente asimmetrie nell'EEG, potenzialmente migliorando i risultati per il paziente Aiuta i medici a individuare artefatti del PSI, permettendo valutazioni migliori * Nei casi appropriati, occorre eseguire una valutazione clinica in base al protocollo della struttura.

47 Schermata DSA Consente di individuare facilmente trend e schemi dell'attività cerebrale. Mostra 20 minuti di attività Utilizza uno schema colori dei livelli di attività Rileva facilmente eventuali variazioni asimmetriche dell'attività cerebrale Viene aggiornata ogni 1,2 secondi, assicurando dati in tempo reale per la valutazione del paziente. Il formato intuitivo dei dati permette di interpretare i dati EEG anche senza una formazione specifica.1 La schermata a colori DSA mostra una "mappa" della forma d'onda che visualizza frequenze/forme d'onda dominanti di qualsiasi momento. Le frequenze/forme d'onda dominanti rivelano l'attività più intensa. Rosso = potenza maggiore/attività più intensa Blu = potenza bassa/attività al minimo Bibliografia: Ramsay MAE. Role of brain function monitoring in the critical care and perioperative settings. Semin Anesth. 2005;24:

48 Asimmetria durante la fase di riscaldamento – paziente fuori pompa
"Burst suppression" Asimmetria sul lato destro nella fase di riscaldamento Caso di cardiopatia Paziente fuori pompa in fase di riscaldamento Le linee nel perimetro nero indicano soppressione. Si noti la differenza di potenziale (parte destra piu' rossa rispetto alla sinistra) alle basse frequenze. Potrebbe trattarsi di un effetto della perfusione differenziale, un eventuale ictus? Dopo circa 15 minuti l'aspetto è identico. Bibliografia: Ramsay MAE. Role of brain function monitoring in the critical care and perioperative settings. Semin Anesth. 2005;24:

49 Matrice di densità spettrale Trend di frequenza (SEF)
Il SEF individua il punto in cui il 95% della potenza o intensità dell'EEG è al di sotto dei limiti Più è alto il SEF, più il paziente è cosciente. Più è basso il SEF, più è sedato il paziente. Trend di frequenza (SEF) Il SEF individua il punto in cui il 95% della potenza o intensità dell'EEG è al di sotto dei limiti. Il SEF indica quanto è alto il volume del brano musicale (tutte le frequenze EEG). Più è alto il SEF, più alto è il volume e quindi, in genere, più è cosciente il paziente. Più è basso il SEF, più basso è il volume e quindi, in genere, più è sedato il paziente. Quando il paziente è sveglio, il SEF è di circa Hz, per poi calare dopo l'induzione mediante bolo fino a circa 12 Hz.

50 Base scientifica dell'algoritmo PSI™
L'algoritmo SedLine® si basa su un algoritmo sviluppato dal Brain Research Laboratory presso la Scuola di Medicina dell'Università di New York Estrapolato da un'analisi discriminante multivariata di dati dell'EEG* La stessa tecnica era stata già usata per individuare le caratteristiche variabili dei segnali dell'EEG allo scopo di: Prevedere la maturazione normale del cervello¹ Identificare e localizzare anomalie cerebrali (creando una mappa statistica basata sulle probabilità)¹ Rilevare e classificare disturbi neuropsichiatrici¹ I dati dell'EEG usati per formulare l'algoritmo del PSI provengono da una libreria di > tracciati EEG con 19 elettrodi e >2.500 variabili potenziali.1 Questo database abbraccia un'ampia fascia di età e include registrazioni provenienti da pazienti normali, psichiatrici, neurologici e sottoposti a monitoraggio chirurgico.2,3 La tecnica dell'analisi multivariata è comunemente usata in medicina per individuare i predittori. Questa tecnica è stata usata appositamente nell'EEG per identificare la maturazione normale del cervello4, localizzare eventuali anomalie cerebrali5, rilevare e classificare disturbi neuropsichiatrici.6 La tecnica dell'analisi multivariata è comunemente usata in medicina per individuare i predittori. 1. John ER et al. Consciousness and Cognition 10, (2001) Bibliografia: Drover DR, Lemmens HJ, Pierce ET, et al. Patient State Index: Titration of delivery and recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology. 2002;97: John ER. A field theory of consciousness. Conscious Cogn. 2001;10: Prichep LS, John ER, Gugino LD, Kox W, Chabot RJ. Quantitative EEG assessment of changes in the level of sedation/hypnosis during surgery under general anesthesia. Memory and Awareness in Anaesthesia. Fourth International Symposium ; Hudspeth WJ, Pribram KH. Psychophysiological indices of cerebral maturation. Int J Psychophysiol. 1992;12:19-29. John ER, Zhang Z, Brodie JD, Prichep LS. Statistical probability mapping of brain function and structure. In: Thatcher RW, Hallett M, Zeffiro T, John ER, Huerta M, eds. Functional Neuroimaging: Technical Foundations. San Diego, CA: Academic Press Inc; 1994: Hughes JR, John ER. Conventional and quantitative electroencephalography in psychiatry J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1999;11:

51 Algoritmo PSI™: Fornisce dati in tempo reale accurati e affidabili da un punto di vista clinico
Permette a SedLine® di valutare la profondità dell'anestesia con un'accuratezza senza pari Si basa su un'analisi discriminante multivariata dei dati degli EEG elaborata presso la Scuola di Medicina dell'Università di New York Poggia su raffronti tra database di dati degli EEG dei pazienti I dati sono registrati in varie condizioni cliniche e anestesiologiche Per sviluppare l'algoritmo PSI sono stati usati cinque database L'accuratezza del PSI SedLine si basa sull'algoritmo multivariato dettagliato usato per valutare e quantificare la sedazione del paziente. I dati dell'EEG usati per formulare l'algoritmo PSI originale provengono da una libreria di oltre tracciati EEG con 19 elettrodi e più di variabili potenziali.1 In questo database sono affluiti dati che abbracciano un'ampia fascia di età, incluse registrazioni provenienti da pazienti normali, psichiatrici, neurologici e sottoposti a monitoraggio chirurgico. Durante la revisione dell'algoritmo PSI, volta a verificare che l'algoritmo avrebbe conservato la propria accuratezza se utilizzato insieme al sensore SedLine® riprogettato, sono stati usati due nuovi database specifici. Bibliografia: Drover DR, Lemmens HJ, Pierce ET, et al. Patient State Index: Titration of delivery and recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology. 2002;97:82-89.

52 Sottoalgoritmi PSI™: consentire una risposta rapida allo stato del paziente
Più sottoalgoritmi migliorano la sensibilità dell'algoritmo PSI alle variazioni di attività Rilevamento tempestivo di schemi di attività EEG "critica" Il sottoalgoritmo "osservatore del risveglio" rileva variazioni lievi dell'EEG indicanti che la sedazione sta diminuendo Progettato appositamente per rilevare schemi di attività EEG "critica" prima possibile, concedendo più tempo per gestire le risposte del paziente Il sottoalgoritmo "osservatore del risveglio" valuta i dati dell'EEG provenienti da ciascun elettrodo e raffronta i dati provenienti da coppie di elettrodi per rilevare tempestivamente l'attività EEG caratteristica del risveglio. I dati di ciascuno dei 4 elettrodi vengono valutati per individuare eventuali variazioni dell'attività EEG indicanti risveglio. Questo sottoalgoritmo vaglia anche le variazioni di attività tra coppie di elettrodi per verificare la presenza di schemi indicanti un calo dei livelli di sedazione.

53 SedLine® : studi di progettazione e convalida
Studio retrospettivo di elaborazione* per identificare descrittori EEG appropriati Studio volontario* per raccogliere dati e dimostrare l'ottimizzazione con vari schemi Studio multicentro* per determinare sicurezza e utilità clinica Studio di elaborazione e convalida dell'algoritmo PSI frontale volto alla creazione di una matrice intuitiva con prestazioni equivalenti a quelle del progetto originario Sono stati condotti studi di tre tipi per convalidare SedLine* e di un tipo per convalidare la matrice di sensori frontali SedLine: Uno studio retrospettivo concepito per identificare descrittori EEG, opportunamente elaborati, in pazienti sottoposti a interventi chirurgici durante i quali sono stati usati vari agenti anestetici e approcci anestesiologici tradizionali. Uno studio volontario concepito per definire l'algoritmo con più precisione e quantificare ulteriormente il livello di PSI (probabilità che il paziente sia sveglio) associato alla perdita e alla ripresa di coscienza in condizioni attentamente monitorate. Uno studio multicentro per determinare la sicurezza della somministrazione di propofol guidata (numero di risposte emodinamiche e somatiche indesiderate) e l'efficacia dell'uso del grafico dei trend e dell'indice PSI come mezzo aggiunto alla terapia anestesiologica standard per monitorare lo stato del cervello in pazienti sottoposti a chirurgia generale che ricevono propofol. Uno studio di elaborazione e convalida dell'algoritmo PSI frontale concepito per creare un algoritmo da usare con il sensore frontale SedLine riprogettato, di facile utilizzo, che fosse l'equivalente dell'algoritmo PSI iniziale usato con il sensore originario (PSArray). Questi ultimi studi sono stati usati per valutare l'equivalenza matematica tra l'algoritmo PSI iniziale per PSArray e l'algoritmo PSI SedLine frontale. *Per questi studi è stato usato il predecessore di SedLine (PSA 4000). *Per questi studi è stato usato il predecessore di SedLine (PSA 4000).

54 Analisi VARETA SedLine®
Diapositiva 1: (PSI=41) Subito dopo il bolo di induzione, l'attività dell'onda beta mediana decresce in assenza di un'attività anomala prefrontale dell'onda beta. Diapositiva 2: (PSI=61) Ritrae l'aumento dell'attività prefontrale simmetrica (L2, R2) dell'onda beta durante una fase di transizione prima dell'evento del risveglio (il paziente sta passando a un livello di anestesia superficiale). Diapositiva 3: (PSI=70) Ritrae l'attività dell'onda beta durante un evento di risveglio (movimento della testa). Si noti l'attività asimmetrica dell'onda beta nelle aree prefrontali (L2, R2). Diapositiva 4: (PSI=54) A volte, dopo l'evento di risveglio, l'attività dell'onda beta ritorna in uno stato appena più superficiale. Si noti la variazione di potenza asimmetrica dell'onda beta sul lato sinistro (L2). Diapositiva 5: (PSI=42) Ritorno del paziente a un livello di anestesia più profondo, con la ricomparsa di simmetria in assenza di attività prefrontale dell'onda beta. Development of SedLine Brain Function Monitor system; Scientific foundation and clinical validation of the Patient State Index R Ortega; Hospira POB Ott 2008

55 Studio volontario per misurare gli effetti dell'anestesia
Attività cerebrale in risposta a sedazione/anestesia I cali di attività seguono uno schema prevedibile Man mano che il cervello si addormenta, l'attività EEG cala secondo uno schema specifico e invariabile¹ Al risveglio, l'attività EEG aumenta in tutto il cervello, con una sequenza esattamente opposta a quella osservata quando il cervello si addormenta L'immagine è solo a scopo illustrativo. Gli schemi di attività si sono rivelati invariati in varie tipologie di paziente e con vari agenti sedativi/anestetici1 Le immagini VARETA raffigurate mostrano le variazioni dell'attività dell'onda delta (ossia, 3,5 Hz).* L'anestetico (in queste immagini, propofol) si diffonde dai lobi frontali alla regione posteriore del cervello (si notino le zone residue in blu/bianco nella fase di induzione). Perdita di coscienza omogenea; i lobi frontali sono le aree più fortemente anestetizzate. *L'immagine è solo a scopo illustrativo. John ER. Conscious Cogn. 2001;10:

56 Elaborazione dell'algoritmoSedLine®
Variazioni cerebrali globali, all'induzione e all'emergenza, costanti o "invariabili" con anestetici diversi Prichep e John1 hanno impiegato la tecnologia di imaging QEEG VARETA (tomografia elettromagnetica a risoluzione variabile) per cercare di localizzare la fonte di energia del cervello interessata dalla perdita (LOC) e dalla ripresa di coscienza (ROC) in fasi diverse di un intervento chirurgico. Durante tale indagine, Prichep e John1 erano anche interessati ad esaminare l'impatto degli agenti anestetici su regioni cerebrali diverse. A questo scopo, gli schemi anestesiologici esaminati sono stati raffrontati a turno tra loro per verificare l'eventuale comparsa di differenze di rilievo. Era già stato appurato che una serie invariabile e reversibile di variazioni dell'attività elettrica cerebrale è associata alla perdita e alla ripresa di coscienza, indipendentemente dagli schemi anestesiologici.2 Inoltre, Prichep e John1 sapevano che variazioni QEEG durante la perdita di coscienza evidenziano modifiche spaziali pronunciate della distribuzione di energia che vengono ribaltate durante la ripresa di coscienza.2-3 Prichep e John1 hanno riscontrato che le regioni cerebrali che mostrano il livello di cambiamento più marcato in fase di LOC e ROC sono quasi identiche nei vari schemi anestesiologici. Questi risultati supportano la teoria, secondo cui un complesso sistema neuroanatomico è preposto alla regolazione della composizione di frequenza dei segnali EEG. Essi indicano, inoltre, che caratteristiche QEEG comuni sono in correlazione con la profondità del grado di coscienza e che pertanto un monitor basato sul QEEG costituirebbe una base valida per monitorare i livelli di sedazione. Prichep and John, Memory and Awareness in Anaesthesia. Fourth International Symposium 2000; John ER, Prichep LS, Kox W, et al. Invariant reversible QEEG changes during loss and return of consciousness with anesthesia MAAC Meeting. Conscious Cogn. 2001;10: Prichep LS, John ER, Gugino LD, Kox W, Chabot RJ. Quantitative EEG assessment of changes in the level of sedation/hypnosis during surgery under general anesthesia. In: Jordan C, Vaughan DJA, Newton DEF, eds. Memory and Awareness in Anesthesia: Proceedings of the Fourth International Symposium. London: Imperial College Press; 2000: Conscious Cogn. 2001;10: Prichep LS, John ER, Gugino LD, Kox W, Chabot RJ. Quantitative EEG Assessment of Changes in the Level of Sedation/Hypnosis during Surgery under General Anesthesia.

57 Studio multicentro volto a dimostrare l'efficacia clinica
PSI™ agevola una maggiore personalizzazione del dosaggio farmacologico La titolazione di anestetici guidata da PSI ha evidenziato un'emergenza significativamente più rapida¹ La titolazione di anestetici guidata da PSI ha evidenziato un recupero significativamente più rapido¹ L'1% del gruppo PSI ha raggiunto l'obiettivo di risposta verbale 10 minuti dopo la conclusione dell'infusione di propofol.¹ I medici che erano stati formati all'uso di SedLine hanno potuto eseguire un dosaggio anestesiologico più personalizzato, anche in assenza di dati sulla profondità dell'anestesia in tempo reale.¹ Non vi è stato nessun aumento del numero di eventi somatici.¹ Disegno dello studio*†¹: I pazienti sono stati divisi in 4 gruppi per valutare l'utilità (aggiuntiva) del monitoraggio PSI per guidare la somministrazione dell'anestesia. Gli obiettivi comprendevano il tempo alla ripresa, il tempo all'emergenza e il tempo all'estubazione. Gruppo storico (HG), gruppo di formazione (TG), controllo pratica standard (SPC) e gruppo PSI (PSI) * In questo studio è stato utilizzato il predecessore di SedLine (PSA 4000). † Studio prospettico, multicentro, randomizzato su maschi e femmine di età compresa fra 18 e 80 anni, condizione fisica ASA I-III. Dei 347 pazienti reclutati, 306 hanno completato lo studio (HC, n=35; TG, n=47; SPC, n=112; PSI, n=112). I pazienti hanno ricevuto propofol, protossido di azoto e alfentanil. I pazienti sono stati suddivisi in 4 gruppi: gruppo storico di controllo (HC), che ha stabilito le pratiche cliniche standard dei medici partecipanti; gruppo di formazione (TG), che ha somministrato l'anestesia utilizzando le linee guida di pratica standard, ma ha potuto vedere i dati PSI; gruppo di pratica di controllo (SPC), dove agli anestesisti è stato comunicato di modificare l'anestesia in base alle linee guida di pratica standard e senza aver visto i valori di PSI; infine, il gruppo PSI, che ha utilizzato i valori di PSI come supporto alla somministrazione dell'anestesia. 1. Drover DR et al. Anesthesiology. 2002;97:82-89. Bibliografia: Drover DR, Lemmens HJ, Pierce ET, et al. Patient State Index: titration of delivery and recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology. 2002;97:82-89.

58 Studio multicentro volto a dimostrare l'efficacia clinica (cont.)
La titolazione guidata da PSI™ ha evidenziato un'elevata sensibilità nell'emergenza¹ I valori di PSI e BIS sono correlati alla concentrazione di fine espirazione di desflurano al momento dell'apertura degli occhi e dell'estubazione tracheale I coefficienti di correlazione sono stati sempre più elevati per il PSI in confronto al BIS 1 Disegno dello studio*1 I pazienti indossavano contemporaneamente le matrici di elettrodi SedLine†‡§e BIS (bispectral index) per fornire dati comparati sulla sensibilità (fra gli altri obiettivi) relativi a previsione di perdita di conoscenza, emergenza e valutazione delle modifiche delle concentrazioni di anestetico. * Condizione fisica ASA I-II, N=22. Si consigliano ulteriori studi (su fasce di popolazione più ampie di pazienti e su varie procedure chirurgiche) per valutare con maggiore completezza le capacità di PSI. † SEDTrace era il nome commerciale della matrice di elettrodi EEG SedLine. ‡ In questo studio sono stati utilizzati il predecessore di SEDTrace (PSArray2), nonché il predecessore di SedLine (PSA 4000). §SEDTrace e PSArray2 utilizzano la stessa tecnologia di sensori e possono quindi essere considerati equivalenti. 1. White PF et al. Anesth Analg. 2004;99: Bibliografia: White PF, Tang J, Ma H, Wender RH, Sloninsky A, Kariger R. Is the Patient State Analyzer with the PSArray2 a cost-effective alternative to the Bispectral Index Monitor during the perioperative period? Anesth Analg. 2004;99:

59 Vantaggi per le fasce di popolazione a rischio

60 Pazienti con episodi di risposte imprevedibili all'anestesia
Quali fasce di popolazione potrebbero essere più avvantaggiate dal monitoraggio del livello di sedazione? Pazienti con episodi di risposte imprevedibili all'anestesia Pazienti anziani – Pazienti con comorbilita' gravi Pazienti pediatrici – Pazienti notevolmente allergici Pazienti traumatizzati – Alcolisti/tossicodipendenti Pazienti obesi Esiste un certo numero di pazienti a rischio di risposte imprevedibili all'anestesia. In questi pazienti, i metodi di monitoraggio tradizionali possono non essere sufficientemente accurati o tempestivi. Per effetto dei cambiamenti demografici, pazienti molto più anziani subiscono interventi chirurgici. Numerosi pazienti presentano patologie multiple; molti, inoltre, assumono un insieme di farmaci preintervento. A causa delle alterazioni dei loro processi metabolici, molti di questi pazienti più anziani sono più sensibili agli agenti anestetici. Oltre al fatto che stanno aumentando i pazienti chirurgici più anziani, molti pazienti sono in sovrappeso e presentano cardiopatie o diabete. Queste complicazioni mediche determinano altre complicazioni, quali emodinamica instabile e risposte autonomiche ridotte. Anche il modificarsi delle pratiche e dei contesti chirurgici hanno accresciuto il rischio di traumi nascosti e la necessità di una ripresa fisica e cognitiva più rapida per effetto di periodi più brevi di osservazione monitorata.

61 Linee guida della SCCM in materia di monitor cerebrali
Consigliamo di utilizzare misurazioni oggettive della funzione cerebrale (ad esempio, potenziali evocati uditivi [AEP], indice bispettrale [BIS], indice Narcotrend [NI], indice stato paziente [PSI] o entropia di stato [SE]) come strumenti aggiuntivi per valutare la sedazione soggettiva nei pazienti adulti in terapia intensiva trattati con agenti di blocco neuromuscolare, dato che per questi pazienti potrebbe non essere possibili valutazioni della sedazione soggettiva (+2B). Clinical Practice Guidelines in adult patients in Intensive Care Unit Am J Health-Syst Pharm—Vol 70 1 gen 2013

62 Linee guida della SCCM in materia di monitor cerebrali
Raccomandiamo di utilizzare il monitoraggio EEG per monitorare l'attività durante crisi non convulsive nei pazienti adulti in terapia intensiva con crisi note o sospette, ovvero di titolare i farmaci elettrosoppressivi per ottenere una "burst suppression" nei pazienti adulti in terapia intensiva con pressione endocranica elevata (+1A). Clinical Practice Guidelines in adult patients in Intensive Care Unit Am J Health-Syst Pharm—Vol 70 1 gen 2013

63 3/29/2017 2:14 AM

64 Prospettive future del monitoraggio EEG

65 Future (in fase di ricerca e sviluppo)
Quali sono le applicazioni attuali e future dei monitor del livello di sedazione? Attuali Contesti ospedalieri e ambulatoriali che ricorrono all'anestesia generale Sedazione di pazienti ventilati nelle unità di terapia intensiva Future (in fase di ricerca e sviluppo) Sedazione cosciente Procedure cardiovascolari (ad es., angiografia, angioplastica) Procedure gastrointestinali (ad es., colonscopia) Procedure interventistiche radiologiche (ad es., angiogramma) Sebbene l'uso attuale di monitor del livello di sedazione sia limitato al contesto ospedaliero, all'anestesia generale nosocomiale e ambulatoriale e alle unità di terapia intensiva che ricorrono alla sedazione dei pazienti ventilati, è probabile che in futuro questi monitor vengano utilizzati in molti altri contesti. La prassi della sedazione cosciente si sta ampliando per molte procedure ambulatoriali diverse, per le procedure cardiovascolari negli ospedali o nelle cliniche e per le procedure gastrointestinali ambulatoriali. La necessità di valutare scrupolosamente la sedazione del paziente è maggiore in simili circostanze a causa del trasferimento anticipato a unità di terapia non monitorata. Grazie alla sedazione cosciente, potrebbe non essere necessaria la supervisione della sedazione da parte di un medico anestesista specializzato. Si stanno affermando procedure che richiedono sedazione anche in contesti di pronto soccorso; i dati supplementari forniti dai monitor del livello di sedazione rassicureranno i pazienti e il personale sanitario.

66 Grazie