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PAD e MALATTIA CARDIOVASCOLARE Incontri Pitagorici di Cardiologia 2010 1-2 Ottobre - Crotone Agostino Talerico Unità Operativa Semplice di Angiologia Ospedale.

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1 PAD e MALATTIA CARDIOVASCOLARE Incontri Pitagorici di Cardiologia Ottobre - Crotone Agostino Talerico Unità Operativa Semplice di Angiologia Ospedale San Giovanni di Dio - Crotone

2 Poi ci sono gli anziani che non camminano Deaths in millions% of deaths Coronary heart disease Stroke and other cerebrovascular diseases Lower respiratory infections Chronic obstructive pulmonary disease Diarrhoeal diseases HIV/AIDS Tuberculosis Trachea, bronchus, lung cancers Road traffic accidents Prematurity and low birth weight World s top 10 causes of death 2004

3 rottura di placca erosione di placca Aterotrombosi Improvvisa e imprevedibile erosione o rottura di placca aterosclerotica con attivazione piastrinica e formazione di trombo Evento comune che provoca infarto miocardico, ictus ischemico, e morte vascolare

4 Aterotrombosi : concomitanza Elevata prevalenza di malattia polidistrettuale Il Registro di REACH Tra i pazienti sintomatici: -8,4% CVD e CAD -4,7% CAD e PAD -1,2% CVD e PAD -1,6% CVD,CAD e PAD PREVALENZA GLOBALE: 15,9% 11.8% Malattia Coronarica Malattia Cerebrovascolare Arteriopatia Periferica PAD N= % 1.6% 8.4% N= ,7% N=38006 Bhatt DL et al JAMA 2006:295:

5 5 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333– Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333– Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857– Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386. *morte documentata entro 1 ora e attribuita a cardiopatia ischemica inclusi solo IM fatali e altre morti cardiache; non sono inclusi gli IM non fatali Aumento del rischio vs. popolazione generale Evento inizialeInfarto miocardicoIctus Infarto miocardico Ictus Arteriopatia obliterante periferica 5–7 volte 1 (inclusa la morte) 3–4 volte 2 (incluso TIA) 2–3 volte 2 (inclusa angina e morte improvvisa * ) 4 volte 4 (inclusi solo IM fatale e altre morti CV ) 9 volte 3 2–3 volte 3 (incluso TIA) Rischio di un secondo evento vascolare

6 6 Analysis of data from the Framingham Heart Study Peeters A et al: Eur Heart J : ATS and Life Expectancy

7 Poi ci sono gli anziani che non camminano Deaths in millions% of deaths Coronary heart disease Stroke and other cerebrovascular diseases Lower respiratory infections Chronic obstructive pulmonary disease Diarrhoeal diseases HIV/AIDS Tuberculosis Trachea, bronchus, lung cancers Road traffic accidents Prematurity and low birth weight World s top 10 causes of death 2004 PREVENZIONE

8 8 Risk Factors of ATS

9 9 Prevalence of Peripheral Arterial Disease PAD affects 12 % of the adult population 1,2 - 20% of population aged > 70 PAD is associated with 6-fold increase in CV mortality 3 - underrecognised and untreated 4 PAD requires simple, inexpensive, non invasive measurement for appropriate diagnosis, risk assessment and screening PAD Patients need aggressive risk-factor modification and pharmacological treatment 1 Nicolaides AN Symposium Nov Hiatt WR Circulation : Criqui MH NEJM : Hirsch AT JAMA :

10 10 HIGHER DISCREPANCY OXYGEN REQUEST ARTERIAL SUPPLY 2 ND B I / 2 MODERATE CLAUDICATION MODERATE OR SEVERE CLAUDICATION ACD < 200 M RECOVERY TIME > 2 MIN 4 TH SEVERE SKIN HYPOXIA ACIDOSIS INFECTIONS NECROSIS GANGRENE ULCERATION OR GANGRENE III / 5 MINOR TISSUE LOSS MAJOR TISSUE LOSS III / 6 GRADE CATEGORY PATHOPHYSIOLOGYSIGNS & SYMPTOMS CLINICALSTAGECLINICAL ATS PLAQUE RISK PLAQUE INFLAMMATION FORTUITOUS DISCOVERY OF AORTIC & ILIAC CALCIFICATIONS ASYMPTOMATIC 1 ST 0 / 0ASYMPTOMATIC DISCREPANCY OXYGEN REQUEST ARTERIAL SUPPLY ABSOLUTE CLAUDICATION DISTANCE > 200 MT RECOVERY T. < 2 MIN MILD CLAUDICATION 2 ND A I / 1 MILD CLAUDICATION SKIN HYPOXIA ACIDOSIS REST PAIN ISCHAEMIC REST PAIN 3 RD II / 4 ISCHAEMIC REST PAIN HIGHEST DISCREPANCY AND ACIDOSIS SEVERE CLAUDICATION ACD < 100 M RECOVERY TIME > 2 MIN I / 3 PAD CLASSIFICATIONS FONTAINE Helv Chir Acta 1954; 21: J Vasc Surg 1997;26 (Suppl. 3): RUTHERFORD

11 – Presentazione clinica della PAD Asintomatica ( aterosclerosi occulta ) Sintomatica ( claudicatio intermittens ) CLI ( Ischemia critica cronica )

12 12 - Dolori a riposo (notturni) da più di 15 giorni - Necessità di analgesici - Lesioni trofiche cutanee OUTCOME (1 anno) % NON RIVASCOL. RIVASCOL MORTE 2010 AMPUT.MAGGIORE 2015 SALVATAGGIO DARTO 0 35 Dormandy J, Murray GD: Eur J Vasc Surg European Working Group CLI Circulation 1991 Ischemia Cronica Critica (CLI)

13 13 The Diagnosis of CLI matches many different clinical pictures, each Patient need for an own pathophysiological assessment

14 14 Mild Claudication legs pain that occurs during walking > 200 m. and goes away after resting legs pain after climbing more than two flights of stairs Moderate Claudication legs pain that occurs during walking < 200 m. and goes away after resting, with recovery time > 2 min. legs pain after climbing less than two flights of stairs Severe Claudication legs pain that occurs during walking < 100 m. and goes away after resting, with recovery time > 2 min. legs pain after climbing less than one flight of stairs Definitions of Intermittent Claudication

15 Prevalenza di PAD Asintomatica(ABI patologico)e di Claudicatio Intermittens nella popolazione generale 12 % 2 %

16 – Raccomandazioni TASC 2 per lo sreening dei pazienti con PAD asintomatica Soggetti con una storia, o visita medica, suggestiva di PAD( B ) Pazienti a rischio PAD ( tra 50 e 69 anni con storia di diabete o fumo, o chiunque abbia più di 70 anni ) ( A ) Pazienti con un Framingham risk score di 10% -20% in 10 anni ( B ) Concomitanza di malattia carotidea cardiaca o renale

17 Fuma 15 sigtte/die dalletà di 17 anni Non diabetica Colesterolo 230 mg/dl LDL 110 mg/dl Trigliceridi 201 mg/dl BMI 28 ECG negativo PAO 140/80 mmHg Donna 60 anni Madre deceduta per ictus Padre vivente; cardiopatia ischemica Sig.ra Maria Impiegata Sposta; due figli Palestra 2 volte a settimana

18 Carta italiana del rischio Cardiovascolare Istituto Superiore di Sanità

19 The new European Risk Chart based on SCORE data. Adapted from Conroy et al, Eur Heart J. 2003;24: European Society of Cardiology.

20 (1) Established CHD and CHD risk equivalents (2) Multiple risk factors(2+) (3) Zero to one risk factor NCEP Report Adult Treatment Panel Scott M. Grundy Circulation. 2004;110: ATP III Risk categories

21 RISK CATEGORYLEVELSLDL-C goalTREATMENT Established CHD and CHD risk equivalents < 100 mg/dLDiet therapy + Drugs If LDL > 100 mg/dl Multiple (2+) risk factors > 20%< 100 mg/dLDiet therapy + Drugs if LDL > 100 mg/dl 10% to 20%< 130 mg/dLDiet therapy + Drugs if LDL > 130 mg/dl < 10%:< 160 mg/dLDiet therapy + Drugs if LDL > 160 mg/dl 0 to 1 risk factor< 10%< 160 mg/dL Diet therapy if LDL > 160 mg/dl Drugs if LDL 160 to 189 mg/dL if severe risk or LDL > 190 mg/dL ATP III Risk categories E sufficiente ??

22 Sottoporre la paziente ad indagini per Aterosclerosi occulta, sarebbe una buona idea ????

23 Subclinical atherosclerosis tests

24 ABI - Definition RATIO Ankle systolic pressure Brachial systolic pressure

25 Equipment for measurement of Ankle/Brachial Index (ABI) Doppler CW Probe 8 mHz Sphygmomanometer

26 The measurement of ABI

27

28

29 Calculation of Ankle/Brachial Index Higher of the rigth ankle systolic pressure (dorsalis pedis or posterior tibial) Higher brachial systolic pressure (Left or right arm) Left ABI Higher of the left ankle systolic pressure (dorsalis pedis or posterior tibial ) Higher brachial systolic pressure (Left or right arm) Right ABI

30 ABI = NORMAL VALUE ABI = NORMAL VALUE Sig. ra Maria ABI =0.83 Sig. ra Maria ABI =0.83

31 ABI < 0.90 = Haemodynamically significant arterial stenosis = Peripheral Arterial Disease ABI < 0.90 = Haemodynamically significant arterial stenosis = Peripheral Arterial Disease

32 ABI < 0.90 = ATHEROSCLEROSIS ABI < 0.90 = ATHEROSCLEROSIS As the 85% of PAD is determined by ATHEROSCLEROSIS

33 ABI = 0.83 = Asymptomatic PAD = Subclinical ATHEROSCLEROSIS ABI = 0.83 = Asymptomatic PAD = Subclinical ATHEROSCLEROSIS Sig. ra Maria Rischio Cuore ISS <10% Sig. ra Maria Rischio Cuore ISS <10% +

34 (1) Established CHD and CHD risk equivalents (2) Multiple risk factors(2+) (3) Zero to one risk factor NCEP Report Adult Treatment Panel Scott M. Grundy Circulation. 2004;110: ATP III Risk categories

35 (1) Established CHD and CHD risk equivalents (2) Multiple risk factors(2+) (3) Zero to one risk factor NCEP Report Adult Treatment Panel Scott M. Grundy Circulation. 2004;110: ATP III Risk categories

36 CHD risk equivalents include Non coronary forms of clinical atherosclerotic disease Diabetes Multiple (2+) risk factors with 10-year risk for CHD >20% All persons with CHD or CHD risk equivalents can be called high risk NCEP Report Adult Treatment Panel Scott M. Grundy Circulation. 2004;110: ATP III Risk categories

37 RISK CATEGORYLEVELSLDL-C goalTREATMENT Established CHD and CHD risk equivalents < 100 mg/dLDiet therapy + Drugs If LDL > 100 mg/dl Multiple (2+) risk factors > 20%< 100 mg/dLDiet therapy + Drugs if LDL > 100 mg/dl 10% to 20%< 130 mg/dLDiet therapy + Drugs if LDL > 130 mg/dl < 10%:< 160 mg/dLDiet therapy + Drugs if LDL > 160 mg/dl 0 to 1 risk factor< 10%< 160 mg/dL Diet therapy if LDL > 160 mg/dl Drugs if LDL 160 to 189 mg/dL if severe risk or LDL > 190 mg/dL ATP III Risk categories

38 RISK CATEGORYLEVELSLDL-C goalTREATMENT Established CHD and CHD risk equivalents < 100 mg/dLDiet therapy + Drugs If LDL > 100 mg/dl Multiple (2+) risk factors > 20%< 100 mg/dLDiet therapy + Drugs if LDL > 100 mg/dl 10% to 20%< 130 mg/dLDiet therapy + Drugs if LDL > 130 mg/dl < 10%:< 160 mg/dLDiet therapy + Drugs if LDL > 160 mg/dl 0 to 1 risk factor< 10%< 160 mg/dL Diet therapy if LDL > 160 mg/dl Drugs if LDL 160 to 189 mg/dL if severe risk or LDL > 190 mg/dL ATP III Risk categories

39 Ankle Brachial Index Combined With Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality A Meta-analysis JAMA, 2008

40 Algorithm for use of the ABI in the assessment of systemic risk in the population L. Norgren et al TASC 2007 Primary prevention: No antiplatelet therapy LDL <3.37 mmol/L (<130 mg/dL) except in diabetes where the LDL goal is <2.59 mmol/L (<100 mg/dL) even in the absence of CVD (cardiovascular disease); appropriate blood pressure (<140/90 mmHg and <130/80 mmHg in diabetes/renal insufficiency) Secondary prevention: Antiplatelet therapy LDL <2.59 mmol/L (<100 mg/dL) (<1.81 mmol/L [<70 mg/dL] in high risk); blood pressure <140/90 mmHg and <130/80 mmHg in diabetes/renal insufficiency. In diabetes, HbA1c <7.0%.

41 Fowkes: Int J Epidemiol 1988 SENSIBILITA 95% SPECIFICITA 100% Nel rivelare una malattia angiograficamente significativa is The ABI a BIOmarker of Cardiovascular Risk ?

42 All-Cause Mortality by ABI Category Anand V. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005 is The ABI a BIOmarker of Cardiovascular Risk ?

43 All-Cause Mortality by ABI Category Anand V. Arterioscler Thromb Vasc Biol is The ABI a BIOmarker of Cardiovascular Risk ?

44 Anamnesis and Vascular Visit Specific Vascular Investigations Doctors Request for vascular Investigatinos (all types) 483 ATS in different sites from ones of Doctor's R % Cervical Bruits52/108 48% carotid stenosis > 50% 27/52 50% Abdominal Pulsating Mass 30/108 28% AAA > 30 mm 14/30 47% Peripheral Artelial Pulseless26/108 24% ABI < /26 85% Marzolo M, Verlato F, et al: Int Angiol (5): is The ABI a BIOmarker of Cardiovascular Risk ?

45 45% 35% 62% Inadherence to Diagnostic Guidelines Marzolo M, Verlato F, et al: Int Angiol (5): is The ABI a BIOmarker of Cardiovascular Risk ?

46 55% 10,6% 16,6% 5,4% 45,7% 13,9% Patients not Adequately Treated Marzolo M, Verlato F, et al: Int Angiol (5): is The ABI a BIOmarker of Cardiovascular Risk ?

47 Mortality and Vascular Morbidity in Older Adults With Asymptomatic Versus Symptomatic Peripheral Artery Disease Diehm Circulation 2009 is The ABI a BIOmarker of Cardiovascular Risk ?

48 Resnick HE et al. Circulation 2004 is The ABI a BIOmarker of Cardiovascular Risk ?

49 49 18 severe claudication 6 require intervention 12 stabilise severe claudic 7 C.L.I. 3 amputation 4 limb salvage 5-10 non-fatal CV events in 5 years 30 will die within 5 years 16 cardiac 4 cerebral 3 other vascular 7 non-vascular alive without new CV event 75 stabilise or improve mild-moderate claudication 25 deteriorate Local Outcome Systemic Outcome 100 pts Int. Cl. presenting to doctor 100 pts Int. Cl. do not present to doctor 300 people with asymptomatic PAD Fate of the Claudicant Patient (5 years)

50 Quanto è frequente il riscontro di aterosclerosi asintomatica inteso come ABI patologico ( <=0.9 )nella popolazione ritenuta a rischio medio – basso ? Studio GET ABI ( Germania ): soggetti consecutivi non selezionati che si riferivano allambulatorio del medico di famiglia età 65 anni % Studio YPSILON( Francia ): 2077 soggetti di età media 67 anni con 2 o più fattori di rischio ma senza malattia aterosclerotica conclamata 10.4 % StudioPANDORA(Italia,Grecia,Francia,Svizzera,Belgio, Olanda)10500 soggetti ( donne età 55, uomini 45 ed almeno 1 fattore di rischio aggiuntivo ( escluso diabete ) 17.8 %

51 Studio getABI -Studio Osservazionale :344 Medici di Famiglia hanno selezionato pz. a prescindere dal motivo per vedere il medico nellarco di 1 settimana prespecificata ( ottobre 2001 ) Senza PAD 5329 ( 79% ) asintomatici 836 (12.3%) Con PAD 1429 ( 21% ) sintomatici 593 (8.7%)

52 Mortality and Vascular Morbidity in Older Adults With Asymptomatic Versus Symptomatic Peripheral Artery Disease : GETABI Study Diehm Circulation 2009 is The ABI a BIOmarker of Cardiovascular Risk ?

53 Mortality and Vascular Morbidity in Older Adults With Asymptomatic Versus Symptomatic Peripheral Artery Disease : GETABI Study is The ABI a BIOmarker of Cardiovascular Risk ?

54 Conclusioni Pazienti con PAD( sintomatica o asintomatica ) Hanno un sostanziale aumento di rischio di Ictus ( apoploettico, ischemico, fatale ). I pazienti anziani nel setting di assistenza primaria devono essere sottoposti a screening per PAD per consentire un trattamento rigoroso dei fattori di rischio modificabili per ridurre il rischio di ictus ischemico e di altri eventi vascolari

55 Quanto è frequente il riscontro di un ABI <= 0.9 nel paziente cerebrovascolare? Studio Busch : 31% Stroke 2009 Studio Weimar: 40.6% J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008 Studio Pathos 33.9% JTH Studio Agatha 26.1% Eur Heart

56 Quanto è frequente il riscontro di un ABI <= 0.9 nel paziente cerebrovascolare? Studio Busch : 31% Stroke 2009 Studio Weimar: 40.6% J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008 Studio Pathos 33.9% JTH Studio Agatha 26.1% Eur Heart

57 Lo studio Pathos Prevalenza di ABI<0,9(rilevato nel corso dellospedalizzazione per levento indice)nelle diverse categorie di pazienti CAD: n=1011 CVD: n=761 Totale: n= ,5 33,9 30,2

58 Lo Studio Pathos Percentuale di pazienti con eventi validati durante il follow-up (periodo mediano di 372 giorni) Endpoint primario Morte vascolare 10,8 5,9 2,9 p = 0,0003 OR 1,96 (IC 95% 1,36-2,81 3,7 7 OR 2,14 (IC 95% 1,31-3,50) Morte totale

59 Conclusioni Un Abi anormale potrebbe essere trovato in un terzo dei pazienti che hanno avuto sindromi coronariche acute o eventi cerebrovascolari, identifica una popolazione ad alto rischio di eventi cerebrovascolari fatali e non fatali entro un anno che dovrebbero essere strettamente monitorati e dovrebbero diventare bersaglio di un intervento terapeutico più aggressivo

60 ABI biomarker affidabile di rischio cardiovascolare -Tradizionalmente usato come strumento diagnostico e prognostico per la gestione della arteriopatia periferica ( PAD ) - Molti studi precedenti hanno dimostrato il suo valore come predittore di rischio C.V. Nel lungo periodo ( rischio primario ) - Studi più recenti hanno dimostrato che in paz CHD o equivalenti un ABI anomalo ( sintomatico o asintimatico )è associato ad un esito sfavorevole dopo un periodo di 4-5 anni. - Lo studio Pathos ha dimostrato che una PAD sintomatica o asintomatica è fattore prognostico sfavorevole nel breve periodo.

61 Grazie per lattenzione


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