La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Screening CCR 2001 Dott. Michele Evola Unità Operativa di Gastroenterlogia Ospedale M. Chiello – AUSL4 Piazza Armerina CANCRO COLORETTALE OBIETTIVO PREVENZIONE.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Screening CCR 2001 Dott. Michele Evola Unità Operativa di Gastroenterlogia Ospedale M. Chiello – AUSL4 Piazza Armerina CANCRO COLORETTALE OBIETTIVO PREVENZIONE."— Transcript della presentazione:

1

2 Screening CCR 2001 Dott. Michele Evola Unità Operativa di Gastroenterlogia Ospedale M. Chiello – AUSL4 Piazza Armerina CANCRO COLORETTALE OBIETTIVO PREVENZIONE

3 Screening CCR 2001 Incidenza mondiale del cancro colorettale Tassi di mortalità su abitanti Alta Media Bassa Nessun dato disponibile Parkin D.M. Doll R.

4 Screening CCR 2001 Incidenza nel mondo di nuovi casi di cancro nei maschi: Polmone Stomaco Colon-retto Prostata Fegato Esofago Vescica Cavità orale Leucemia Linfoma non-Hodgkin Laringe Altro (22.4%) (11.9%) (2.8%) (2.9%) (3.0%) (3.3%) (4.7%) (5.0%) (7.4%) (9.2%) (9.4%) (18.0%)

5 Screening CCR 2001 Incidenza di nuovi casi di cancro nel mondo nelle femmine: Mammella Colon-retto Cervice uterina Stomaco Polmone Ovaio Utero Fegato Esofago Leucemia Linfoma non-Hodgkin Altro (25.4%) (21.0%) (10.1%) (7.6%) (2.5%) (2.7%) (2.7%) (3.2%) (3.8%) (4.4%) (7.0%) (9.8%) Globcan (IARC 1998)

6 Screening CCR 2001 Il cancro colorettale nella Comunità Europea Maschi Femmine Maschi Femmine Unione Europea Austria Belgio Danimarca Finlandia Francia Germania Grecia Irlanda Italia Lussemburgo Olanda Portogallo Spagna Svezia Inghilterra POPOLAZIONE CASI ASR (E)* MORTI ASR (E)* *tasso standardizzato in base alletà

7 Screening CCR 2001 Percentuale di incidenza stimata di cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1990) Polmone 23% Colon & retto 12% Vescica e reni 12% Vie aeree e tratto digestivo sup. 10% Prostata 9% Stomaco 8% Apparato emopoietico e linfatico 7% Fegato 4% Pancreas 3% Melanoma della cute 1% Altro 11% 27% Mammella 14% Colon & retto 9% Utero 7% Stomaco 6% Apparato emopoietico e linfatico 5% Polmone 4% Ovaio 4% Vescica e reni 3% Pancreas 2% Fegato 2% Melanoma della cute 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 15% Altro

8 Screening CCR 2001 Percentuale di mortalità per cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1990) Polmone 30% Colon & retto 10% Stomaco 10% Prostata 7% Vescica e rene 7% Fegato 7% Vie aeree e tratto digestivo sup. 6% Apparato emopoietico e linfatico 6% Pancreas 4% Melanoma della cute 1% Altro 10% 18% Mammella 15% Colon & retto 10% Stomaco 7% Polmone 7% Apparato emopoietico e linfatico 6% Utero 6% Fegato 5% Pancreas 4% Ovaio 4% Vescica e reni 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 1% Melanoma della cute 15% Altro

9 Screening CCR 2001 Cambiamenti temporali: incidenza/mortalità del CCR nel sesso maschile e femminile negli USA Casi su abitanti Incidenza Mortalità Maschi Femmine Chu K.C. JNCI, 1994

10 Screening CCR 2001 MORTALITA Piemonte – V. Aosta Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli V. G. Emilia Romagna NORD REGIONI MORTI TASSO standardizzato INCIDENZA CASI TASSO standardizzato CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Nord Italia) De Angelis R et al Tumori, 1998

11 Screening CCR 2001 MORTALITA Marche Toscana Umbria Lazio CENTRO REGIONI MORTI TASSO standardizzato INCIDENZA CASI TASSO standardizzato CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Centro Italia) De Angelis R et al Tumori, 1998

12 Screening CCR 2001 MORTALITA Campania-Basilicata Abruzzo-Molise Puglia Calabria Sicilia Sardegna SUD REGIONI MORTI TASSO standardizzato INCIDENZA CASI TASSO standardizzato CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Sud Italia) De Angelis R et al Tumori, 1998

13 Screening CCR 2001 MORTALITA Piemonte – V. Aosta Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli V. G. Emilia Romagna NORD REGIONI MORTI TASSO standardizzato INCIDENZA CASI TASSO standardizzato CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine (Nord Italia) De Angelis R et al Tumori, 1998

14 Screening CCR 2001 MORTALITA Marche Toscana Umbria Lazio CENTRO REGIONI MORTI TASSO standardizzato INCIDENZA CASI TASSO standardizzato CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine (Centro Italia) De Angelis R et al Tumori, 1998

15 Screening CCR 2001 MORTALITA Campania-Basilicata Abruzzo-Molise Puglia Calabria Sicilia Sardegna SUD REGIONI MORTI TASSO standardizzato INCIDENZA CASI TASSO standardizzato CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine (Sud Italia) De Angelis R et al Tumori, 1998

16 Screening CCR 2001 Variazione della % nei tassi dincidenza del CCR nelle varie regioni dal 1970 al 1990 LOMBARDIA (37.2) TOSCANA (36.0) EMILIA/ROMAGNA (35.2) PIEMONTE/V. DAOSTA (34.1) LIGURIA(33.9) FRIULI (33.0) MARCHE (31.7) UMBRIA (30.6) LAZIO (30.5) TRENTINO A.A. (29.5) VENETO (29.3) ABRUZZO/MOLISE (22.7) PUGLIA (19.5) SARDEGNA (19.3) CAMPANIA/BASILICATA (19.1) SICILIA (17.6) CALABRIA (15.1) % DI VARIAZIONE MASCHI De Angelis R et al Tumori, 1998

17 Screening CCR 2001 TOSCANA (27.3) LIGURIA (27.1) LOMBARDIA (26.3) EMILIA ROMAGNA (26.2) PIEMONTE/V. DAOSTA (25.6) TRENTINO A.A. (25.3) UMBRIA (24.1) MARCHE (23.3) LAZIO (22.9) FRIULI (22.0) VENETO (21.3) PUGLIA (18.2) ABRUZZO/MOLISE (17.2) SARDEGNA (17.0) CAMPANIA/BASILICATA (16.7) SICILIA (16.5) CALABRIA (13.7) % DI VARIAZIONE FEMMINE Variazione della % nei tassi dincidenza del CCR nelle varie regioni dal 1970 al 1990 De Angelis R et al Tumori, 1998

18 Screening CCR 2001 Percentuale attesa dei soggetti che si ammalano in Italia di cancro del colon- retto entro i 75 anni 4%5%

19 Screening CCR anno 5 anni DK NL ENG EST FIN F F D D I I PL SCO CH EUR E E FemmineMaschi FemmineMaschi PERIODO CCR: sopravvivenza relativa (%) (tasso standardizzato in base alletà) De Angelis R et al Tumori, 1998

20 Screening CCR 2001 Fattori di rischio generale di CCR Fattori dietetici e geografici X Età X Fattori genetici XXXXX Wynder E.L. cancer, 1967 Adenoma XXXPregresso carcinoma colorettale XXXX Malattie infiammatorie croniche intestinali X

21 Screening CCR 2001 Fattori di rischio di CCR Rischio medio Età superiore a 50 anni Rischio aumentato Malattie infiammatorie croniche intestinali Malattia di Crohn Colite ulcerosa Poliposi adenomatose Poliposi familiare (FAP) Sindrome di Gardner Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC) Sindrome di Lynch I Sindrome di Lynch II Anamnesi familiare di: Carcinoma colo-rettale Adenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni Anamnesi personale di: Adenoma colo-rettale Carcinoma colo-rettale Cancro del seno, utero ed ovaie Winawer S.J. Gastroenterology, 1997

22 Screening CCR 2001 Diminuire l'apporto calorico globale ad iniziare dalla prima infanzia Scoraggiare il fumo di sigarette indirizzando una intensa opera educativa a cominciare dall'età scolare Fare almeno 30 minuti al giorno di attività fisica intensa Non superare i 2 bicchieri di vino (rosso) al giorno, o l'equivalente in alcool nel caso di altre bevande E' comunque consigliabile una dieta con abbondante verdura e frutta e scarsa di carne e grassi (specie per la prevenzione delle malattie cardiovascolari) Considerare un supplemento multivitaminico giornaliero, in particolare di acido folico Abitudini di vita e tumori: linee guida basate sulle attuali evidenze scientifiche

23 Screening CCR 2001 Stili di vita che possono ridurre il rischio di cancro colorettale aumentare lassunzione di vegetali e frutta (mangiare cinque portate di frutta e vegetali ogni giorno); sostituire gli spuntini come cioccolato, biscotti e patatine fritte con una mela, un arancio, o con altri frutti o vegetali ridurre lassunzione di calorie (grassi animali in particolare); sostituire spesso carne di bue, agnello e maiale con pesce e pollo aumentare lattività fisica con attività di intensità moderata, come unandatura svelta

24 Screening CCR 2001 Possibilità di chemioprevenzione del CCR multivitaminici, in particolare acido folico carbonato di calcio in dose elevate terapia ormonale sostitutiva nella donna (?) FANS ed aspirina inibitori COX-2

25 Screening CCR 2001 IBD 1% Sporadico Rischio Intermedio ~ 75% HNPCC 5% Familiarità 15% - 20% FAP 1% Fattori associati a nuovi casi allanno di CCR Winawer S.J. J Natl cancer inst. 1991

26 Screening CCR 2001 Età e CCR in Italia 4/ : < 50 anni 100/ tra anni 300/ > 70 anni

27 Screening CCR 2001 Distribuzione del cancro colorettale in base alletà Casi su abitanti Età (anni) Miller B.A. SEER cancer statistics review, 1991

28 Screening CCR 2001 Rischio familiare di CCR

29 Screening CCR 2001 Incidenza cumulativa di CRC in rapporto alletà e presenza o assenza di familiarità Familiarità si Età (anni) Incidenza cumulativa casi/ Fuchs C.S. NEJM, 1994 Familiarità no

30 Screening CCR 2001 Criteri di Amsterdam II recentemente proposti dallICG-HNPCC (1998) a)In una famiglia devono esserci almeno tre casi di cancro HNPCC-correlato (colon-retto, endometrio, piccolo intestino, uretere, pelvi renale). b)Uno dei pazienti affetti deve essere parente di primo grado degli altri due. c)La malattia deve essere presente in almeno due generazioni successive. d)In almeno uno dei pazienti affetti la neoplasia deve essere diagnosticata entro i 50 anni detà. e)I pazienti con Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP) devono essere esclusi. f)Le neoplasie devono essere documentate istologicamente.

31 Screening CCR 2001 Polipi adenomatosi il 95% dei CCR si sviluppano da polipi adenomatosi circa il 10% degli adenomi cancerizzano adenomi a rischio di cancerizzazione: - diametro: > 1 cm - numero: più di 1 - istologia: villosa circa 10 anni per sequenza polipo-cancro prevalenza degli adenomi dopo i 50 anni: circa 25% il 40% degli adenomi si localizza a monte della flessura splenica Gastroenterology 1997; 112:

32 Screening CCR 2001 Storia naturale CCR: effetto della polipectomia endoscopica FATTORI GENETICI E AMBIENTALI POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA Interruzione sequenza adenoma-carcinoma MUCOSA NORMALE PICCOLO ADENOMA ADENOMA A RISCHIO ADENOMA CANCERIZZATO CARCINOMA AVANZATO

33 Screening CCR 2001 Riduzione nellincidenza del CCR nella coorte del National Polyp Study Popolazione di riferimento Riduzione incidenza Significatività Mayo Clinic St. Marks SEER < 0.001

34 Screening CCR 2001 Recidiva di adenoma o cancro dopo polipectomia 2.6 %3.3 % 1 anno di follow-up 3 anni di follow-up Winawer SJ at al NEJM 1993

35 Screening CCR 2001 Distribuzione del carcinoma colorettale in base alla sede 10% 30% 20% 25% 15% Vkasim A.P. Cancer, 1990

36 Screening CCR 2001 Screening: definizione Screening: studio popolazione asintomatica per identificare soggetti a rischio per cancro o adenomi Diagnosi: studio popolazione sospetta portatrice di cancro o adenomi (per sintomi o per screening) Sorveglianza: studio popolazione precedentemente diagnosticata con cancro o adenomi Winawer S. et al., Gastroenterology 1997

37 Screening CCR 2001 Screening del cancro colorettale Lo screening è giustificato se: la malattia è frequente e causa di elevata morbilità e mortalità i test usati permettono la diagnosi in fase iniziale, sono accurati, accettabili per il paziente, ed attuabili nella pratica è disponibile una terapia efficace per la malattia diagnosticata precocemente esistono prove che i rischi sono inferiori ai benefici Winawer S. et al., Gastroenterology 1997

38 Screening CCR 2001 Strategie di screening nei soggetti di età superiore a 50 anni negli USA: linee guida dellAgency for Healthcare Policy and Research ricerca annuale del sangue occulto fecale sigmoidoscopia flessibile ogni 5 anni - ricerca del sangue occulto fecale più sigmoidoscopia ogni 5 anni (controverso) - clisma opaco a doppio contrasto ?? colonscopia ogni 10 anni Rex D.K. AJG, 2000

39 Screening CCR 2001 Sangue occulto fecale semplice, disponibile, poco costoso identifica: cancri 50-70%, adenomi 20-40% problema dei falsi positivi e falsi negativi ripetizione annuale è essenziale colonscopia come approfondimento diagnostico

40 Screening CCR 2001 Non compliance Ricerca S.O. Stato dopo polipectomia Negativo 10 anni Stato dopo ricerca S.O. 1 anno Albero decisionale nello screening del CCR mediante sangue occulto fecale Modif. da Sonnenberg A. et al, Ann Intern Med Stato dopo colonscopia Colonscopia Nessun polipo Positivo Polipo 3 anni

41 Screening CCR 2001 Misure di sensibilità e specificità di un test A = VERI POSITIVI B = FALSI POSITIVI C = VERI NEGATIVI D = FALSI NEGATIVI Sensibilità = A / A + D Specificità = C / C + B Attenzione: aumentando la sensibilità diminuisce la specificità e questo impone di sottoporre un maggior numero di soggetti a colonscopia

42 Screening CCR 2001 Studi clinici randomizzati sullefficacia della ricerca del sangue occulto fecale 15 %biennaleNO Hardcastle UK, %biennaleNO Kronborg DK, %biennaleSI Mandel USA, %annualeSI Mandel USA, 1993 Riduzione % mortalità IntervalloReidratazioneStudio

43 Screening CCR 2001 UKDK Popolazione arruolata Compliance al primo screening % Positivi al sangue occulto Compliance alla colonscopia Colonscopie totali Dukes A allo screening Dukes A totali Dukes A nei controlli Riduzione della mortalità Incidenza di CCR e Dukes nel gruppo di screeening e nei controlli (studi randomizzati europei) % 1.2 to % 41% 20% 11% 15% % 0.8 to % 4.3% 40% 22% 11% 18%

44 Screening CCR 2001 Rischio relativo di morte nel gruppo di screening e nei controlli (studi randomizzati)

45 Screening CCR 2001 Effetti dello screening con sangue occulto sulla mortalià per CCR Morti per CCR prevenute 16% arruolati 23% sottoposti a screening N° soggetti > 40 anni da sottoporre a screening ad intervallo biennale allo scopo di prevenire una morte per CCR: 1173 From: B. Towler et al., 1998

46 Screening CCR 2001 Metanalisi sulla riduzione di mortalità negli studi clinici randomizzati Studio Numero di pazienti Rischio relativo (95 % IC) Mandel (1993) Minnesota Hardcastle (1996) Nottingham Kronborg (1996) Funen Kewenter (1994) Gothenburg Totale Towler B. et al, BMJ 1998 TrattatiControlli

47 Screening CCR 2001 Screening del CCR: costo-efficacia Costo/anno vita salvata (stima) casco per motociclisti: $ colon: $ mammella: $ Tengs TO et al. Risk Anal 1995; 15:369-90

48 Screening CCR 2001 I rischi dello screening per il CCR nel trial di Nottingham hanno accettato almeno una offerta di screening follow-up medio di 7.8 anni 60 morti in meno nel gruppo dello screening 6 persone sono state sottoposte ad intervento chirurgico per complicanze della colonscopia Robinson MHE Gut, 199

49 Screening CCR 2001 Effetto del sangue occulto sulla incidenza del CCR (Minnesota) volontari randomizzati in 18 anni screening annuale CCR 417 OR 0.80 (95% CI; ) screening biennale CCR 435 OR 0.83 (95% CI; ) controlli CCR 507 lo screening annuale o biennale riduce significativamente lincidenza del CCR Mandel N.E.J.M., 2000

50 Screening CCR 2001 Screening CCR con sigmoidoscopia flessibile

51 Screening CCR 2001 Rilievi distali alla flessura splenica in 116 pazienti a rischio medio con cancro del colon destro Normale o solo polipi iperplastici 7.8 9Adenoma fino a 5 mm 3.4 4Adenoma compreso tra 6-9 mm Adenoma = o > 10 mm Cancro e adenoma 2.6 3Cancro % N o Rilievi in studi retrospettivi comparabili 70-83% Rex D. et al, 1999

52 Screening CCR 2001 Sigmoidoscopia di screening per CCR non studi controllati riduzione mortalità (tratto esaminato) 50% (Selby) 80% (Newcombe) Gastroenterology 1997

53 Screening CCR 2001 Adenomi distali e rischi di lesione prossimale Reperti alla sigmoidoscopia n di polipiDimensioneIstologia Lesioni avanzate alla colonscopia (%) Tub.Vill. Tripp MR Cancer, 1987 Atkin W.S. NEJM, 1992 Winawer SJ NEJM, 1993

54 Screening CCR 2001 Sigmoidoscopia una sola volta nella vita in età anni questionari spediti; (53%) interessati allo screening invitati, hanno accettato la sigmoidoscopia (71%) Esame completo del colon distale nell 85% polipi distali 21% adenomi 12% cancri 0.3% adenomi ad alto rischio in 2089 pz. (5%) 1966 colonscopie adenomi prossimali 19% cancri prossimali 6% Complicanze: 6 perforazioni (1/ sigmoidoscopie e 5/1966 colonscopie) 4 decessi tutti dopo chirurgia Atkin W.S. Endoscopy,1999

55 Screening CCR 2001 Screening CCR con colonscopia

56 Screening CCR 2001 Colonscopia e CCR sensibilità e specificità elevate esame unico per diagnosi e terapia previene > 80% delle neoplasie (stima) protegge per dieci anni complicazioni: emorragia 0.03%; perforazione 0.17% riduce lincidenza del CCR nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi

57 Screening CCR 2001 Persone/ anno Osservati Maschi Femmine Totale (M e F) Confronto tra i risultati del trial italiano multicentrico e lincidenza attesa di CCR* N° totale di soggetti sottoposti a studio: AttesiVariabiliTasso di incidenza e C.I ( ) (p<0.05) 0.41 ( ) 0.34 ( ) (p<0.1) Lincidenza attesa nella popolazione generale è stata calcolata usando come riferimento letà ed il sesso del gruppo di studio *

58 Screening CCR 2001 Colonscopia e cancro colorettale: problemi compliance variabile complicazioni relative alla diagnostica rare complicazioni relative alla polipectomia (perforazione o sanguinamento) comunque inevitabili sforzo organizzativo elevato

59 Screening CCR 2001 Colonscopia di screening in adulti asintomatici per CCR 3196 arruolati (>17000 invitati, 98% maschi) > di una lesione neoplastica : 37% adenomi > 1 cm o villosi : 7.9% adenomi con cancro invasivo: 1% 52% con neoplasia SENZA adenomi distali 2.7% senza polipi distali ma con neoplasia prossimale Lieberman D NEJM 2000; 343:162

60 Screening CCR 2001 Considerazioni generali sulla colonscopia una volta nella vita nei soggetti a rischio medio Il tasso di lesioni non individuate dalla sigmoidoscopia intrinseco alla procedura supera il 40% Il 50% complessivo dei soggetti positivi alla ricerca del sangue occulto fecale ed alla sigmoidoscopia vengono sottoposti comunque a colonscopia Il tasso dei falsi negativi al sangue occulto fecale può raggiungere il 40% per il cancro ed il 70% per i grossi adenomi Il 60% dei soggetti predisposti agli adenomi, li hanno già alletà di 60 anni

61 Screening CCR 2001 Raccomandazioni dellAmerican College of Gastroenterology per lo screening nei soggetti con storia familiare positiva per cancro del colon che non risponde ai Criteri Modificati di Amsterdam per HNPCC Storia di: Parente di primo grado con cancro colorettale diagnosticato ad unetà < 60 anni o più di un parente di primo grado con cancro colorettale. Raccomandazioni: Iniziare lo screening alletà di 40 anni e comunque 10 anni prima rispetto alletà del parente più giovane affetto. Rex D.K. AJG, 2000

62 Screening CCR 2001 Sorveglianza dopo polipectomia: confronto tra colonscopia e clisma opaco 973 paz in sorveglianza postpolipectomia, 580 sottoposti prospetticamente a colonscopia e clisma opaco clisma opaco positivo in 222 ( 26%) 32% se polipi < 0.5 cm, 53% se polipi tra 0.6 e 1 cm 48% se polipi > 1 cm in caso di clisma opaco positivo e colonscopia negativa (139 paz) trovati 19 polipi (di cui 12 adenomi) alla seconda colonscopia Winawer S et al N Engl J Med 2000; 342:

63 Screening CCR 2001 Sintesi delle caratteristiche di ogni screening IntermedioLa più deboleElevata DCBE IntermedioIntermedia Stessa della sigmoscopia flessibile e FOBT FOBT + sigmoscopia flessibile Il più elevatoLa più deboleLa più elevata Colonscopia IntermedioIntermedia Alta fino a metà del colon Sigmoscopia flessibile Il più bassoLa più dimostrata BassaMinima Intermedia per i cancri, bassa per i polipi FOBT Rischio del test Evidenza di efficacia Efficacia potenziale ComplessitàPerformanceTest di screening Winawer S.J. Gastroenterology, 1997

64 Screening CCR 2001 Screening CCR: raccomandazioni AIGO Screening nei parenti di I grado di soggetti con CCR diagnosticato ad una età < 60 anni oppure, a prescindere dalletà di insorgenza, se più di un parente affetto Screening nei soggetti di età > 50 anni senza altri fattori di rischio oltre alletà colonscopia a partire da 45 anni o 10 anni prima rispetto alletà del parente più giovane affetto sangue occulto fecale annuale, con colonscopia quale approfondimento diagnostico

65 Screening CCR 2001 Screening CCR: raccomandazioni AIGO. Sangue occulto fecale distribuzione del test in stretta collaborazione con i medici di medicina generale assetto organizzativo incentrato sul distretto socio-sanitario raccolta e lettura dei test in sedi che assicurino un controllo di qualità percorsi privilegiati per laccesso allEndoscopia

66 Screening CCR 2001 Raccomandazioni AIGO: screening endoscopico nei soggetti a medio rischio Sigmoidoscopia flessibile: non diagnostica almeno il 50% delle lesioni neoplastiche localizzate nel colon destro non praticata in Italia al di fuori di studi specifici Colonscopia: non proponibile a livello di popolazione opzione di screening individuale (rapporto diretto medico-paziente)

67 Screening CCR 2001 Il cancro colorettale si può prevenire RICERCA S.O. ENDOSCOPIA


Scaricare ppt "Screening CCR 2001 Dott. Michele Evola Unità Operativa di Gastroenterlogia Ospedale M. Chiello – AUSL4 Piazza Armerina CANCRO COLORETTALE OBIETTIVO PREVENZIONE."

Presentazioni simili


Annunci Google