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C ONVEGNO M ILANO CHRONIC CARE MODEL Dott. Cosimo TROVATO 14.04.2012 Specialistica ambulatoriale e Chronic Care Model: progetto integrativo.

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1 C ONVEGNO M ILANO CHRONIC CARE MODEL Dott. Cosimo TROVATO Specialistica ambulatoriale e Chronic Care Model: progetto integrativo

2 PROPOSTA DELLA SAI SUL DOCUMENTO CONDIVISO DELLA SANITA TERRITORIALE DEL S.M.I. La costituzione delle aggregazioni territoriali strutturali sarà stabilito dalle ASL in ambito distrettuale tra i rappresentanti delle OO.SS. dei medici operanti nelle Cure Primarie, definendo i percorsi integrati delle patologie croniche e la modulistica Le aggregazioni territoriali strutturali saranno individuate o in ambito distrettuale e/o negli ospedali rifunzionalizzati, in modo da utilizzare il personale infermieristico, tecnico e i dirigenti medici presenti in essi, con un ottimale sfruttamento delle attrezzature esistenti. Nellambito delle aggregazioni territoriali strutturali saranno presenti i punti di primo Intervento che interfacceranno la Continuità Assistenziale con i medici della Specialistica Ambulatoriale Interna afferenti alle Aggregazioni Funzionali Strutturali ai sensi dellACN. Nellottica di favorire la deospedalizzazione, in ambito distrettuale, si potranno organizzare modelli di DAY SERVICE AMBULATORIALI e/o DAY HOSPITAL TERRITORIALI nei quali gli specialisti ambulatoriali avranno funzione di consulenti per le aggregazioni su scritte, tenendo conto delle aree metropolitane e delle aree sparse. Per la funzione di consulenza nellambito dellaggregazione territoriale si dovrà provvedere alla pubblicazione di ore dedicate. La specialistica Ambulatoriale Interna, ritiene che la costituzione delle aggregazioni territoriali strutturali(UCCP o diversamente denominate) sia lopportunità per il rilancio dellattività del territorio,finalizzato ad una maggiore diffusione e penetrazione di strutture ambulatoriali multifunzionali dove si integrano tutte le figure del territorio (AP CA PdL EST Dir Terr MdS).

3 PROPOSTA DELLA SAI SUL DOCUMENTO CONDIVISO DELLA SANITA TERRITORIALE DEL S.M.I. Nelle aggregazioni territoriali strutturali, lequipe di Specialisti Ambulatoriali Interni sarà protagonista nei PERCORSI INTEGRATI per i pazienti cronici individuati dal medico di Assistenza Primaria; la presa in carico dei pazienti avverrà attraverso una modulistica dedicata e le informazioni cliniche necessarie. Gli stessi saranno sottoposti a tutti gli esami del caso, preferibilmente nellambito della stessa giornata. Lo Specialista Ambulatoriale Interno diventa così COPROTAGONISTA insieme alle altre figure delle Cure Primarie nella governance clinica della SANITA DEL TERRITORIO. I team dei medici delle Cure Primarie si interfacceranno periodicamente con lo specialista referente dellAggregazione Funzionale Territoriale con incontri frontali e/o attraverso la rete informatica per la consultazione e flusso di informazioni.

4 ESEMPIO DI PROGETTO SPERIMENTALE DI INTEGRAZIONE TRA MEDICI DI FAMIGLIA E SPECIALISTI ICP PER LA PRESA IN CARICO DELLA CRONICITA PREMESSA GARANTIRE LA CONTINUITA DEL PERCORSO E DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI AFFETTI DA PATOLOGIE CRONICHE, INTERAGENDO CON TUTTI GLI ATTORI COINVOLTI NELLA GESTIONE DELLA PATOLOGIA E GARANTENDO LE NECESSARIE COMPETENZE DI TIPO AMMINISTRATIVO, ORGANIZZATIVO E GESTIONALE OBIETTIVO DEL PROGETTO REALIZZARE ATTRAVERSO LA CONDIVISIONE SINERGICA DELLE RISORSE DISPONIBILI, FORME DI INTEGRAZIONE TRA I MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA E GLI SPECIALISTI AMBULATORIALI CHE GARANTISCANO LA CONTINUITA DEL PERCORSO E DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI CRONICI AFFETTI DA DIABETE MELLITO ED IPERTENSIONE ARTERIOSA, INTERAGENDO NEL RISPETTO DELLE SINGOLE PROFESSIONALITA E CON LE SEGUENTI FINALITA: 1. COMPLETEZZA DELLA PREVENZIONE,DIAGNOSI E CURA DELLE PATOLOGIE DI MAGGIOR VOLUME EPIDEMIOLOGICO PRECEDENTEMENTE INDIVIDUATE 2. PROCESSO DI QUALITA DELLE CURE 3. CONTINUITA ED INTEGRAZIONE DELLE CURE NEL TERRITORIO ATTORI MEDICI DI FAMIGLIA SINGOLI ED ASSOCIATI ; SPECIALISTI AMBULATORIALI; ASSESSORE ALLA SANITA; DIREZIONE GENERALE SANITA; DIRETTORI GENERALI DELLE SINGOLE ASL; DIRETTORE GENERALE ICP. CAMPO DI INTERVENTO LAREA TERRITORIALE DI APPLICAZIONE E RAPPRESENTATA DAL DISTRETTO PROGETTO ATTUATIVO 1. COMPLETEZZA ED INTEGRAZIONE : STABILIRE LA RELAZIONE E LINTEGRAZIONE E IL COLLEGAMENTO OPERATIVO TRA I MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA E GLI SPECIALISTI AMBULATORIALI 2. OFFRIRE ATTIVITA DI DIAGNOSI CURA E PREVENZIONE E CONTINUITA TERAPEUTICA PER I PAZIENTI AFFETTI DA PATOLOGIE CRONICHE INDIVIDUATE

5 ESEMPIO DI PROGETTO SPERIMENTALE DI INTEGRAZIONE TRA MEDICI DI FAMIGLIA E SPECIALISTI ICP PER LA PRESA IN CARICO DELLA CRONICITA FASI DI NTERVENTO SONO PREVISTE LE SEGUENTI PRESTAZIONI: 1. PRESTAZIONI DI MEDICINA GENERALE SECONDO QUANTO PREVISTO DAGLI ACCORDI COLLETTIVI NAZIONALI E DAGLI ACCORDI REGIONALI ED AZIENDALI COMPRESI EVENTUALMENTE ALCUNI SERVIZI ESTERNALIZZATI DALLA ASL SULLA BASE DI SPECIFICI ACCORDI 2. PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE SECONDO QUANTO PREVISTO DAGLI ACCORDI COLLETTIVI NAZIONALI E DAGLI ACCORDI REGIONALI ED AZIENDALI E DAI PDT INDIVIDUATI 3. PROTOCOLLI OPERATIVI AD USO INTERNO CONDIVISI TRA MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA E SPECIALISTI AMBULATORIALI SUI PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DA ATTIVARE PER LE PATOLOGIE INDIVIDUATE E SULLA MODALITA DI CONDIVISIONE DELLE INFORMAZIONI SUI PAZIENTI PRESI IN CARICO. DETTI PROTOCOLLI SARANNO AGGIORNATI PERIODICAMENTE PER LA CORREZIONE DEI RISULTATI NON CONFORMI AGLI STANDARD INDICATI DALLA REGIONE LOMBARDIA E DALLA ASL, E NELLAMBITO DEL CONTINUO MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA. NELLAMBITO DEL PROTOCOLLO E PREVISTA LA CONDIVISIONE DEL DATABASE DEL PAZIENTE TRA SPECIALISTI AMBULATORIALI E MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA 4. IN UNA FASE SUCCESSIVA DELLA SPERIMENTAZIONE POTRA ESSERE DEFINITA LA PARTECIPAZIONE DELLA CONTINUITA ASSISTENZIALE PER GARANTIRE PRESTAZIONI H12 5. PRESTAZIONI PERSONALE DI STUDIO SECONDO IL PIANO DI UTILIZZO CONCORDATO ALLINTERNO DELLE FORME ASSOCIATIVE O DEI MEDICI SINGOLI CON IL SUPPORTO ULTERIORE DELLA ASL OVE NECESSARIO. RISULTATI ATTESI PIENA INTEGRAZIONE TRA I MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA E GLI SPECIALISTI AMBULATORIALI ATTRAVERSO LO SCAMBIO DI RELAZIONE ED INFORMAZIONE SUI PAZIENTI IN CURA ANCHE CON LUTILIZZO DEL SISS E/O SUE INTEGRAZIONI CON FLUSSI INFORMATIVI BIDIREZIONALI E LINTERVENTO DELLA ASL PER QUANTO DI COMPETENZA COSI COME INDICATO DALLA DELIBERA IX/1479 DEL 30 MARZO 2011, DEFINENDO UN PROTOCOLLO OPERATIVO CHE PREVEDA : 1. LINDIVIDUAZIONE DI UN MEDICO REFERENTE DEI MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA CHE POTREBBE COINCIDERE CON IL DELEGATO DELLA FORMA ASSOCIATIVA PARTECIPANTE AL PROGETTO CHE ASSUME LA RESPONSABILITA DEL GOVERNO CLINICO COMPLESSIVO DELLE ATTIVITA(COORDINATORE MEDICO-CASE MANAGER) 2. LINDIVIDUAZIONE DI UN MEDICO REFERENTE DEGLI SPECIALISTI AMBULATORIALI, CHE SI INTERFACCIA CON IL RESPONSABILE DEFINITO AL PUNTO 1, RESPONSABILE DELLE ATTIVITA DELLA SPECIALISTICA AMBULATORIALE 3. INCONTRI PERIODICI DI AUDIT SULLE PATOLOGIE TRATTATE 4. MODALITA DI ACCESSO CON TEMPISTICA DEFINITA ALLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE RICHIESTE DAL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA CON LUTILIZZO DA PARTE DELLO SPECIALISTA AMBULATORIALE DI UNA AGENDA CON ACCESSO IN ORE DEDICATE O IN OVER BOOKING.

6 ESEMPIO DI PROGETTO SPERIMENTALE DI INTEGRAZIONE TRA MEDICI DI FAMIGLIA E SPECIALISTI ICP PER LA PRESA IN CARICO DELLA CRONICITA 5. LA STESURA DI UN PIANO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CONDIVISO TRA IL MEDICO DI ASSISTENZA PRIMARIA E LO SPECIALISTA AMBULATORIALE. 6. CONDIVISIONE DEL DATABASE DEL SINGOLO PAZIENTE IN CARICO CON AGGIORNAMENTO AUTOMATICO DELLE PRESTAZIONI E DEGLI ESAMI SU ENTRAMBE LE INTERFACIE MMG –SPECIALISTA AMBULATORIALE TRAMITE SISTEMA SISS. REQUISITI MINIMI RICHIESTI 1. SEDE UNICA/COMUNE/VIRTUALE PER I MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA OPERANTI NEL PROGETTO SIA IN FORMA ASSOCIATA CHE SINGOLA 2. GARANTIRE LE VISITE SPECIALISTICHE RICHIESTE ENTRO SETTE GIORNI CON POSSIBILITA DI PRENOTAZIONE DIRETTA PER IL MMG SU AGENDA DEDICATA DELLO SPECIALISTA 3. PRESENZA IN AMBITO DISTRETTUALE DI SPECIALISTI AMBULATORIALI DEDICATI AL PROGETTO 4. PARTECIPAZIONE DI MEDICI DI ASSISTENZA PRIMARIA IN NUMERO NON INFERIORE A 5 PER OGNI FORMA AGGREGATA 5. PARTECIPAZIONE DI SPECIALISTI AMBULATORIALI IN NUMERO NON INFERIORE A 1:5 PER OGNI FORMA AGGREGATA PUNTI DI FORZA 1. RAPPORTO COSTANTE,DIRETTO ED IMMEDIATO TRA GLI OPERATORI SANITARI 2. CONDIVISIONE E APPLICAZIONE DI PDT 3. PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI AFFETTI DA PATOLOGIA CRONICA PER QUANTO RIGUARDA A. LADESIONE TERAPEUTICA, B. LA GESTIONE DI EVENTUALI ACUZIE, C. VISITE PERIODICHE CONCORDATE D. LA PREVENZIONE, E. LEDUCAZIONE SANITARIA SU CORRETTI STILI DI VITA ED SUL CORRETTO UTILIZZO DA PARTE DEL PAZIENTE DELLE RISORSE MESSE A SUA DISPOSIZIONE F. GARANTIRE LA SECOND OPINION MULTISPECIALISTICA LEGATA ALLE EVENIENZE CLINICHE O EMERGENZE DEL PERCORSO DI CURE DESCRITTO NEL PDT

7 ESEMPIO DI PROGETTO SPERIMENTALE DI INTEGRAZIONE TRA MEDICI DI FAMIGLIA E SPECIALISTI ICP PER LA PRESA IN CARICO DELLA CRONICITA COSA POTREBBE FARE LA ASL COME SUPPORTO 1. CREARE UNA CENTRALE OPERATIVA CHE FACCIA DA RACCORDO PER LA GESTIONE DELLE PRENOTAZIONI CON PERSONALE DEDICATO 2. RACCOLTA ED ELABORAZIONE DI DOCUMENTAZIONE INFORMATIVA, 3. QUESTIONARI PER LA CUSTOMER SATISFACTION, 4. RECLAMI ED INTERVISTE AI PAZIENTI 5. SVILUPPO ED IMPLEMENTAZIONE DELLE INTERFACCE DI ACCESSO AI SISTEMI

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10 ARTICOLO 31 bis – REQUISITI E FUNZIONI MINIME DELL’UNITÀ COMPLESSA DELLE CURE PRIMARIE 1. Nellambito del processo di programmazione volto a definire le unità complesse delle cure primarie, la Regione consulta le organizzazioni sindacali firmatarie del presente ACN. I modelli dellunità complessa delle cure primarie possono essere diversi in relazione alle caratteristiche orogeografiche e demografiche ed ai bisogni assistenziali specifici della popolazione. 2. Gli accordi regionali con le OO.SS. dei medici convenzionati individuano la dotazione strutturale, strumentale e di personale necessarie al pieno svolgimento delle attività assistenziali affidate a ciascuna unità complessa delle cure primarie, nonché le modalità di partecipazione dei medici e valorizzando le risorse esistenti. Per l’attivazione e il funzionamento delle singole unità complesse delle cure primarie, gli stessi accordi, nella valutazione delle risorse necessarie a ciascuna, riallocano gli incentivi e le indennità, fino ad allora di competenza dei medici che ne entrano a far parte, riferiti allassociazionismo, allimpiego di collaboratori di studio, agli infermieri professionali ed agli strumenti informatici in un quadro di tutela dei diritti previdenziali e di equità di trattamento tra tutti i partecipanti alla unità complessa delle cure primarie, con la salvaguardia del valore economico del trattamento individuale e ferma restando la specificità di area. Nellambito degli stessi accordi la dotazione strutturale, strumentale e di personale può essere prevista attraverso l’erogazione in forma diretta da parte dellazienda o in forma indiretta tramite il finanziamento del medico. Fino ai predetti accordi regionali, restano in essere le indennità e incentivazioni richiamate dal presente comma, nonché le forme organizzative previste dai precedenti accordi regionali. 3. L’unità complessa delle cure primarie è costituita dai medici convenzionati, si avvale eventualmente di altri operatori amministrativi, sanitari e sociali secondo quanto previsto dagli accordi regionali. L’unità complessa delle cure primarie opera, nellambito dellorganizzazione distrettuale, in sede unica o con una sede di riferimento, ed espleta le seguenti funzioni di base: - assicurare sul territorio di propria competenza la erogazione a tutti i cittadini dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza (LEA); - assicurare l’accesso ai servizi dellunità complessa delle cure primarie (assistenza sanitaria di base e diagnostica di 1° livello), anche al fine di ridurre l’uso improprio del Pronto Soccorso; - realizzare nel territorio la continuità dellassistenza, 24 ore su 24 e 7 giorni su 7, per garantire una effettiva presa in carico dellutente a partire in particolare dai pazienti cronici. A tal fine e con riferimento specifico a questa tipologia di pazienti, va perseguita l’integrazione con i servizi sanitari di secondo e terzo livello, prevedendo il diritto allaccesso in ospedale dei medici convenzionati; - impiegare strumenti di gestione che garantiscano trasparenza e responsabilità dei medici e dei professionisti sanitari nelle scelte assistenziali e in quelle orientate al perseguimento degli obiettivi di salute; - sviluppare la medicina d’iniziativa anche al fine di promuovere corretti stili di vita presso tutta la popolazione, nonché la salute dellinfanzia e delladolescenza con particolare attenzione agli interventi di prevenzione, educazione e informazione sanitaria; - contribuire allintegrazione fra assistenza sanitaria e assistenza sociale a partire dallassistenza domiciliare e residenziale in raccordo con i distretti e in sinergia con i diversi soggetti istituzionali e con i poli della rete di assistenza. 4. Dallentrata in vigore del presente accordo, i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, gli specialisti ambulatoriali e gli altri professionisti sanitari convenzionati sono obbligati a svolgere la loro attività allinterno delle unità complesse delle cure primarie attivate con gli accordi di cui al comma 2.

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