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Corri verso la salute Attività Motoria e Diabete III Giornata Nazionale SIEDP del Diabete Mellito nel Bambino Brindisi, 2 ottobre 2010 Ipoglicemia ed attività

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Presentazione sul tema: "Corri verso la salute Attività Motoria e Diabete III Giornata Nazionale SIEDP del Diabete Mellito nel Bambino Brindisi, 2 ottobre 2010 Ipoglicemia ed attività"— Transcript della presentazione:

1 Corri verso la salute Attività Motoria e Diabete III Giornata Nazionale SIEDP del Diabete Mellito nel Bambino Brindisi, 2 ottobre 2010 Ipoglicemia ed attività fisica: lautocontrollo come strategia vincente Dott.ssa Maria Susanna Coccioli Servizio di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica P.O. D. Camberlingo, Francavilla Fontana (BR)

2 Effetto dei vari tipi di sport sulla glicemia del giovane diabetico Gli sport esplosivi non inducono modifiche della glicemia, talvolta, lieve aumento da stress adrenalinico. Gli sport di squadra, inducono iperglicemia con rapido consumo delle scorte di glicogeno e rischio di ipoglicemie tardive nelle ore successive allesercizio fisico. Gli sport di durata e resistenza comportano utilizzazione continua del glucosio, il cui adeguato reintegro, durante la prestazione, consente di mantenere stabili i livelli glicemici.

3 Il livello di insulina circolante è critico nel regolare il flusso del glucosio consumato dal muscolo e liberato dal fegato

4 NORMOLGLICEMIA STABILE (PROTEZIONE DALLIPO) SOGGETO SANO POCHI MINUTI DOPO LINIZIO DELLA.F ß CELLULA ATTIVAZIONE ADRENERGICA RIDUZIONE INSULINEMIA AUMENTATO OUTPUT EPATICO DI GLUCOSIO PROTEZIONE DA ECCESSIVA UTILIZZAZIONE MUSCOLARE

5 Perfusione del letto vascolare Attività di IGF-1, chinine, prostaglandine Sensibilità dei recettori per linsulina Esposizione dei recettori per linsulina Disponibilità di O2 Trasporto del glucosio dentro la cellula Aumento sensibilità allinsulina nel muscolo durante lesercizio fisico

6 REGOLAZIONE ORMONALE durante lattività fisica Insulina Catecolamine Glucagone GH Cortisolo

7 Catecolamine Glucagone Catecolamine +- FEGATO Aumentata produzione epatica di glucosio MUSCOLO Aumentata captazione muscolare di glucosio glicemia INSULINA + - Prime fasi dellesercizio Al termine dellesercizio Inizio e durante lo sforzo

8 Lutilizzo preferenziale dei NEFA rispetto al glucosio dipende anche dal grado di allenamento: maggiore è il training più lorganismo utilizza i NEFA anzichè gli zuccheri NEFA sono ossidati principalmente durante esercizi a bassa intensità (40-50% VO2 max) e contribuiscono per il 40% al rifornimento di energia nella 1°ora e fino al 70% nelle ore successive fino alla 4°ora Quindi più aumenta lintensità più il muscolo tende a consumare glucosio risparmiando i NEFA (rischio di ipoglicemia nel diabetico )

9 VANTAGGI DELLOSSIDAZIONE PREFERENZIALE DEI NEFA RISPETTO AL GLUCOSIO 1.ALTA RESA ENERGETICA 2. ELEVATA PRODUZIONE DI ATP 3. BASSE FLUTTUAZIONI GLICEMICHE CON MINORE RISCHIO DI IPOGLICEMIA 4. RISPARMIO DI GLICOGENO E QUINDI MINORE SENSO DI FATICA 5. RIDUZIONE DEI NEFA E DEI TRIGLICERIDI CON UMENTO DELLA SENSIBILITÀ INSULINICA

10 Nei giovani con diabete Tipo 1 la quantità di insulina non diminuisce automaticamente con lattività fisica e le sue variazioni dipendono dalla dose somministrata. Per tale motivo, si possono verificare condizioni di eccessive o ridotte concentrazioni insuliniche. Inoltre laumento di Adrenalina, Glucagone, Cortisolo e GH, può risultare alterato. Questi eventi determinano un inadeguato o eccessivo utilizzo delle fonti energetiche con comparsa di ipoglicemia o iperglicemia

11 Il contributo del pool del glucosio circolante (6 gr. circa nel soggetto normale, 12 gr. in caso di glicemia a 200 mg/dl) è modesto, se non viene continuamente rimpiazzato, per soddisfare le esigenze energetiche durante lattività fisica. ESERCIZIO FISICO NEL DIABETE TIPO 1 E IPOGLICEMIA Loutput di glucosio (per glicogenolisi e/o per neoglucogenesi) è regolato dal livello di insulinizzazione portale Una insulinizzazione esogena sottocutanea produce per definizione una iperinsulinemia periferica (quindi anche a livello muscolare e portale)

12 Fattori che possono facilitare la comparsa di ipoglicemia nel corso di esercizio fisico Valori di glicemia bassi prima di svolgere attività fisica La velocità di assorbimento dellinsulina dalla sede di iniezione (il rischio aumenta in caso di somministrazione in sedi coinvolte) Lintervallo di tempo trascorso dallultima dose di insulina (il rischio risulta maggiore quanto più breve è tale intervallo) La composizione e il tempo trascorso dallultimo pasto (lipoglicemia è favorita in caso di un pasto povero in zuccheri) La durata e il tipo di sport praticato (il rischio risulta maggiore nel caso di sport di lunga durata ed elevata intensità) Lo svolgimento di una precedente attività fisica (che può favorire lipoglicemia)

13 Linsulina iniettata in zone coinvolte dallesercizio muscolare, viene assorbita più rapidamente, con conseguente rischio ipoglicemico (Koivisto, NEJM, 298, 1978) La sola scelta del sito di iniezione non è sufficiente però a prevenire lipoglicemia indotta dallesercizio (Kemmer, Diabetes, 28, 1979) Liniezione intramuscolare (aghi da 12.7 mm!) deve essere meticolosamente evitata per il rapido passaggio dellinsulina nel circolo (Frid, Diabetes Care, 13, 1990 ) SITO DI INIEZIONE E RISCHIO IPOGLICEMICO

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15 3. Alimentazione Assumere extra carboidrati per prevenire lipoglicemia Avere a disposizione cibi a base di carboidrati durante e dopo lattività fisica Linee guida generali 1. Controllo metabolico prima dellattività fisica Evitare lattività se la glicemia è ~ 250 mg/dL in presenza di chetosi Usare cautela se la glicemia è ~ 300 mg/dL pur in assenza di chetosi Assumere carboidrati se la glicemia è ~ 100 mg/dL 2. Monitoraggio della glicemia prima e dopo lattività fisica Identificare la necessità di cambiamenti nella dose di insulina e nellalimentazione Conoscere la risposta glicemica a differenti condizioni di attività ADA Position Statement. Diabetes Care 2004

16 Fattori che influenzano la risposta glicemica allesercizio Fattori legati allinsulina Assorbimento Schema terapeutico Fattori legati allesercizio Intensità e durata Momento dellesercizio Allenamento o gara Fattori legati allo stato metabolico Glicemia pre-esercizio Precedente ipoglicemia Fattori legati allambiente Temperatura e clima

17 Evitare la somministrazione di insulina nelle parti del corpo coinvolte nel movimento Liniezione sul braccio o sulladdome riduce lipoglicemia indotta dallesercizio rispettivamente del 57% e 89% rispetto alliniezione sulle cosce Koivisto VA. N Engl J Med 1978 Lesercizio fisico non determina cambiamenti nellassorbimento di insulina NPH o zinco sospesa a meno che non siano miscelate con insulina regolare o analogo rapido Berger M. Diabetes Care 1982 Evitare di cambiare la sede di iniezione È raccomandabile ruotare liniezione allinterno della stessa sede Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005 Lutilizzo di CSII riduce la variabilità dellassorbimento Lenhard MJ. Arch Intern Med 2001 La sede di somministrazione

18 Usare strategie che mimino al meglio il pattern fisiologico di secrezione Hopkins D. Diabetes Res Clin Pract Utilizzo di microinfusore Utilizzo di schemi basal-bolus Analogo rapido e analogo lento ++++ Chase HP. Diabetes Care 2001 Riddle MC. Diabetes Care 2003 Impiego di terapia non intensificata Scarsa riproducibilità delleffetto Biankin SA. Diabetes Care 2003 Schema terapeutico

19 Attenzione a : Dislocazione della cannula Occlusione del set Congelamento dellinsulina Surriscaldamento dellinsulina

20 Esercizio effettuato 90 min dopo la colazione Interruzione dellinfusione basale durante lattività riduzione ipo + riduzione del 50% della dose di bolo pre-colazione nessuna ipo + riduzione del 25% dellinfusione basale nelle ore successive Riduzione episodi ipoglicemici durante e dopo l esercizio Riduzione del 50% dellinfusione basale 1-2 ore prima dellinizio

21 Linsulina dovrebbe essere iniettata > 60 min prima dellinizio dellattività Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005 Esercizio effettuato al mattino prima della colazione: basso rischio di ipoglicemia Ruegemer JJ. Diabetes Care 1990 Una passeggiata effettuata dopo la colazione migliora il controllo della glicemia Yamanouchi K. Diabetes Research and Clinical Practice 2002 FATTORI LEGATI ALLESERCIZIO Il momento dellesercizio Necessità diverse per lallenamento e la gara Hanas R. Type 1 Diabetes Richenda Milton Ed, 2004 Hornsby WG. Diabetes Spectr 2005 La contingenza dellesercizio

22 Quando iniziare lattività fisica dopo la somministrazione dellinsulina? 2-3 ore dopo la somministrazione di insulina rapida 4-5 ore dopo la somministrazione di insulina rergolare 8-10 ore dopo la somministrazione di insulina long acting La probabilità di comparsa di un episodio ipoglicemico aumenta se il picco dazione dellinsulina coincide allincirca con il momento in cui lattività fisica viene svolta. il picco dazione dellinsulina varia in relazione al tipo di insulina utilizzato (insulina rapida, lenta, ultralenta)

23 Esercizio a bassa intensità breve durata (<10-15 min) nessuna modificazione durata maggiore riduzione insulina Esercizio a moderata intensità (ginnastica praticata a scuola, giochi allaria aperta, sport di gruppo, judo, danza, vela) breve durata (<10-15 min) aumento insulina durata maggiore (<30-40 min) riduzione insulina 20-30% Esercizio intenso (sci, competizione in generale, corsa o marcia a velocità sostenuta) breve durata (<10-15 min) aumento insulina durata maggiore riduzione insulina 50% intermittente nessuna/minima riduzione Intensità dellesercizio e riflesso sulla terapia

24 FATTORI LEGATI ALLO STATO METABOLICO Glicemia pre-esercizio Evitare lattività se la glicemia è ~ 250 mg/dL in presenza di chetosi Usare cautela se la glicemia è ~ 300 mg/dL pur in assenza di chetosi effettuare un supplemento di insulina 0,05-0,1 U/kg e ritardare lesercizio Assumere carboidrati se la glicemia è ~ 100 mg/dL ADA Position Statement Diabetes Care 2004 Hanas R. Type 1 Diabetes Richenda Milton Ed, 2004

25 Nel diabete sono indicati gli sport di squadra, ma non bisogna vietare gli altri Lalimentazione è differente in base al tipo di sport

26 Alimentazione consigliata negli sport di resistenza La dieta dellallenamento è la stessa di quella della performance Deve essere ricca di carboidrati per la estrema sensibilità insulinica. Assumere fino a 7-8 grammi /Kg/die (complessi ai pasti) Gli atleti non dovrebbero mangiare delle 3 ore che precedono lo sport perché laumentato flusso ematico intestinale può comportare una riduzione del flusso ematico intramuscolare. In sforzi muscolari di breve durata è possibile assumere carboidrati semplici immediatamente prima della gara (x es. succo di frutta) e questo atteggiamento migliora la performance rispetto allo stesso sforzo praticato a digiuno. Nessun effetto sulla performance, è stato dimostrato con un analogo atteggiamento negli sport di durata (20 Km di ciclismo).

27 Durante la gara ogni 20 minuti può essere utile assumere circa 20 gr di carboidrati a rapido assorbimento come Succo di frutta Gatorade Barrette di cereali Miscele di maltodestrine I succhi devono essere iposmolari per evitare la diarrea osmotica Fino a 4 misurini in acqua= 80 gr Maltodestrine: polimero di glucosio a catena lunga, ha la caratteristica di essere assorbito lentamente. Rilascia infatti il suo potere energetico in modo costante e prolungato. Hanno bassa osmolarità. Consentono di mantenere adeguati i livelli di glicemia durante lesercizio Consentono un risparmio di glicogeno muscolare elevano il tempo di esaurimento degli sforzi prolungati dopo lo sforzo favoriscono un rapido ripristino delle riserve di glicogeno muscolare rispetto agli altri carboidrati

28 Il tempo di assorbimento dei carboidrati è molto importante negli atleti. Lassorbimento dei carboidrati dipende: Dal tipo di molecola Dalla presenza nello stesso pasto di altre sostanze (lipidi, proteine, fibre) Dalle caratteristiche del piatto

29 Gli integratori (aminoacidi) sono sconsigliabili

30 I grassi bruciano al fuoco degli zuccheri Meglio assumerli lontano dallesercizio fisico Senso di pienezza I NAFA aumentano la sensibilità insulinica Dopo la 2° ora di esercizio fisico sono utilizzati per il 70%

31 Attività esplosive Rischio di ipoglicemie tardive Ricchezza di carboidrati nel pasto successivo allesercizio Prevenzione delle ipoglicemie con assunzione di carboidrati prima dello sport Somministrazione di liquidi zuccherati nellintervallo della partita

32 Quindi per tutti i tipi di sport: Alimentazione ricca di zuccheri semplici immediatamente prima, durante e dopo lesercizio fisico Povera in grassi per prevenire la chetosi accentuata dovuta alla difficoltà di demolizione dei NEFA Molto più importante degli adulti è il reintegro immediato dei liquidi e dei Sali minerali persi

33 La quantità ed i tempi di assunzione per mantenere lidratazione dipendono dal tipo di sport, dal calore, dallumidità, dallaria Il reintegro di acqua è fondamentale per lesercizio fisico e deve essere preventivo rispetto al senso di sete Dopo la gara recuperare, con i liquidi a piccoli sorsi, il peso eventualmente perso

34 E prudente controllare la glicemia almeno due volte prima dellinizio dellattività fisica, precisamente 60 e 30 minuti prima E raccomandabile che il ragazzo che si appresta a svolgere attività fisica abbia una glicemia tra mg/dl. In caso di glicemia elevata (> 250 mg/dl) bisogna ricercare la presenza di corpi chetonici, per esempio mediante la misura del tasso di beta-idrossibutirrato (BHD) nel sangue capillare. corpi chetonici elevati no attività fisica Se glicemia tra e con adeguata alimentazione pre-esercizio Non modificare il trattamento Bere acqua semplice o leggermente zuccherata 30 gr di zucchero /litro; circa 200 ml/30 min Concluso lo sforzo fisico, controllare la glicemia e consumare nella prima mezzora una razione media di pane

35 Se ipoglicemia durante attività fisica Fermarsi e misurare la glicemia. Se < 100 mg/dl ingerire g di glucosio (zucchero in zolletta) la glicemia aumenterà di mg/dl in pochi minuti Laumento sarà stabilizzato con laggiunta di pane o alimenti simili.

36 Nelle ore successive allattività fisica Monitorare la glicemia prima di coricarsi e tra le 2 e le 3 di notte, quando il rischio di ipoglicemia è più elevato (mantenere la glicemia non sotto i 120 mg/dl consumare piccole razioni di pane) Alla fine di ogni attività fisica è utile far seguire un periodo di 2-3 minuti di intensa attività (fare 3 o 4 scatti o percorrere qualche metro ad alta velocità, per provocare la secrezione di ormoni che contrastano lazione dellinsulina e permettono di risparmiare glucosio)

37 Prevenzione di episodio ipoglicemico tardivo Riduzione del 15-30% della dose di insulina serale long acting utile espediente al fine di minimizzare la comparsa di una ipoglicemia tardive Migliore sensibilità insulinica al termine dellesercizio fisico e lesaurirsi dei depositi di glicogeno fanno si che linsulina somministrata nelle ore seguenti lesercizio induca rapide riduzioni della glicemia

38 Come ridurre il rischio di ipoglicemia acuta modulando la somministrazione di insulina? Iniettare linsulina in una zona che non sia direttamente interessata dallo sforzo: larea addominale è sempre quella generalmente consigliabile

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40 Campo scuola 2010 Nova Siri (MT) (Messina, Bari, Francavilla Fontana)


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