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Ma se lo tratto solo quando sta male?.. Perché non si possono applicare i lavori delladulto allasma del bambino Marco Sala Clinica Pediatrica Azienda Ospedaliera.

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1 Ma se lo tratto solo quando sta male?.. Perché non si possono applicare i lavori delladulto allasma del bambino Marco Sala Clinica Pediatrica Azienda Ospedaliera San Paolo Università di Milano

2 Consensus tra European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) e American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI) no recent international guidelines have focused exclusively on pediatric asthma Letteratura aggiornata a luglio 2007

3 Definizione attacchi ripetuti di ostruzione delle vie aeree e sintomi intermittenti di iperreattività bronchiale in risposta a fattori scatenanti come esercizio fisico, esposizione ad allergeni, infezioni virali Nei bambini in età prescolare gli episodi ricorrenti di tosse e/o sibili sono frequenti, anche se spesso transitori (scompaiono nel 60% dei casi nelletà scolare)

4 Differenti fenotipi di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza Martinez: Pediatrics 2002;109:362 <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenza di wheezing Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer/asma IgE-associati Etá (anni)

5 Storia naturale dellasma 1.Transient wheezing 2.Nonatopic wheezing 3.Persistent asthma 1.Manifestazioni atopiche 2.Sensibilizzazione ad alimenti IgE-mediata 3.Sensibilizzazione ad inalanti prima dei 3 anni 4.Storia familiare di asma 4.Severe intermittent wheezing Bacharier LB, Phillips BR, Bloomberg GR, Zeiger RS, Paul IM, Krawiec M et al. Severe intermittent wheezing in preschool children: a distinct phenotype. J Allergy Clin Immunol 2007;119:604–610. I patterns 1 e 2 sono definiti solo retrospettivamente Circa il 50% dei bambini presenta un episodio di wheezing nel primo triennio di vita Lo wheezing ricorrente è un fattore di rischio di persistenza dellasma, in particolare negli atopici La gravità dei sintomi asmatici nei primi due anni di vita è strettamente correlata alla prognosi a distanza

6 Prevalence of current wheeze from birth to age 13 years in children with any wheezing episode at school age (5–7 years), stratified for atopy at school age Illi S, von ME, Lau S, Niggemann B, Gruber C, Wahn U. Perennial allergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birth cohort study. Lancet 2006;368:763–770.

7 Fenotipi dellasma Sono definiti in base alla combinazione tra –Età Infantile (0-2 anni) Prescolare (3-5 anni) Scolare (6-12 anni) Adolescenza –Fattori scatenanti Permettono di stabilire meglio –Prognosi –Strategie terapeutiche

8 Età infantile La persistenza dei sintomi (wheezing nella maggior parte dei giorni della settimana negli ultimi 3 mesi) è il principale indizio di gravità Nelle forme intermittenti, sono indicativi di gravità la necessità di steroidi sistemici o di ospedalizzazione

9 Età prescolare Indicatore chiave è la persistenza dei sintomi nellultimo anno Sono distinguibili: –Se i disturbi sono intermittenti e seguono il raffreddore, si tratta di asma da infezione virale –Asma da sforzo –Se prick test positivo e associazione tra esposizione e sintomi, è asma allergica. Latopia è fattore di rischio di persistenza dellasma

10 Fenotipi asmatici nei bambini >2 anni

11 Età scolare Le considerazioni sono simili alletà prescolare Lasma allergica è più comune e diviene evidente la stagionalità Lasma post-infettiva è comunque ancora frequente

12 Adolescenza Può comparire lasma da atopia; ci sono più nuovi casi che remissioni Possibile comparsa anche di asma non atopica Problemi –Insofferenza al trattamento –Insofferenza alle misure di evitamento dellallergene –Fumo passivo ed attivo –Transizione tra pediatra e medico delladulto

13 Gravità dellasma Associata con persistenza e non risposta alla terapia Nellinfanzia, coincide con la frequenza dei sintomi Successivamente, è legata alle crisi gravi che richiedono ossigenoterapia e ospedalizzazione

14 Diagnosi di asma: età infantile Non ci sono test diagnostici specifici in età infantile Sospetto di asma in tutti i soggetti con tosse e wheezing ricorrenti Spesso diagnosi possibile solo a posteriori ed in relazione alla risposta al trattamento broncodilatatore ed antiinfiammatorio, dopo esclusione di altre diagnosi

15 Anamnesi: per tutti i soggetti Wheezing e tosse Triggers: fumo passivo, animali domestici, umidità e muffe, infezioni respiratorie, aria fredda, attività fisica, tosse dopo risata o pianto Disturbi del sonno: risvegli, tosse notturna, apnee notturne Esacerbazioni nellultimo anno Sintomi nasali: rinorrea, prurito, ostruzione

16 Anamnesi: < 2 anni Respiro rumoroso, vomito associato a tosse Retrazioni toraciche Difficoltà di alimentazione: rumori, suzione ipovalida Frequenza respiratoria anomala

17 Anamnesi: > 2 anni Respiro corto (diurno o notturno) Facile affaticabilità Si lamenta che non sta bene Rendimento scolastico scarso o assenze scolastiche Riduzione della frequenza ed intensità delle attività fisiche Triggers: sport, ginnastica a scuola, esercizio fisico Indagare per fumo attivo gli adolescenti

18 Esame obiettivo Esame obiettivo completo, compresa ascoltazione in corso di espirazione forzata e ispezione delle cavità nasali Ricerca dei segni di fenotipo atopico: –Eczema atopico –Pelle secca –Occhi alonati –Irritazione congiuntivale –Edema persistente della mucosa nasale, rinorrea, saluto allergico

19 Allergia IgE-mediata La sensibilizzazione allergica è il maggior fattore di rischio per lo sviluppo, persistenza e gravità dellasma Dermatite atopica e allergia alimentare aumentano il rischio di sensibilizzazione ad inalanti Necessità di test allergologici

20 Test allergologici in vivo Il prick test è semplice, poco costoso e permette di avere subito il risultato Il pannello di allergeni dipende da: –Età del paziente –Storia individuale –Allergeni localmente prevalenti Non cè una età minima per lesecuzione del test; il pomfo è età-dipendente

21 Test allergologici in vitro Da eseguire se impossibilità tecnica al prick test: –Eczema diffuso –Non interrompibile lantistaminico –Possibilità di reazione avversa grave al prick test Essenziale la qualità della metodica (es. CAP System)

22 Altri test diagnostici Rx torace (alla prima visita) Indicano la presenza di infiammazione allergica: –eNO: correla meglio della spirometria con il racconto di asma –Condensato esalato –Conta di eosinofili nello sputo e sangue periferico –Rilascio di istamina dai basofili Broncoprovocazione aspecifica e specifica

23 Farmacoterapia Obiettivo: –Controllo dei sintomi –Prevenzione delle esacerbazioni –Effetti collaterali minimi Strategia a step –Persistenza –Gravità –Frequenza dei sintomi

24 Farmaci al bisogno β2 agonisti short-acting Altri broncodilatatori

25 Farmaci controller SI LTRA Long-acting β2 receptor agonists (LABAs) (solo in combinazione con SI) Sustained-release theophylline Anti-IgE antibodies Cromolyn sodium Oral steroids

26 β2 agonisti short-acting Trattamento di scelta dellepisodio asmatico acuto in tutte le fasce di età; prevenzione dellasma da esercizio fisico Ampio margine terapeutico: rischio di tremori e ipokaliemia Ipratropium Utile in combinazione con i precedenti, al di sopra dei 2 anni di età

27 Steroidi inalatori Trattamento di scelta dellasma persistente Riducono frequenza e gravità delle esacerbazioni Atopia e alterazioni spirometriche predicono una buona risposta agli SI Leffetto terapeutico scompare al termine della terapia; nelletà prescolare, in particolare dopo cessazione terapeutica, prosegue la storia naturale della malattia

28 Montelukast Montelukast in età pediatrica è una alternativa agli SI come trattamento di primo livello nellasma lieve, per il suo effetto broncodilatatore e antiinfiammatorio Letà inferiore ai 10 anni è un fattore che predice buona risposta a Montelukast Affianca SI per i meccanismi di azione differenti e complementari Di scelta nel wheeze postinfettivo da 2 a 5 anni, è utilizzabile dai 6 mesi di età

29 LABA Affiancano gli SI nellasma poco o non controllata; da non usare in monoterapia: alcuni studi segnalano aumento delle esacerbazioni asmatiche e degli accessi in ospedale nei bambini che usano regolarmente LABA Lefficacia nel bambino è meno ben documentata che nelladulto; utilizzabili a partire dai 4 anni di età

30 Rischi ed effetti collaterali

31 Steroidi Inalatori 30 anni di utilizzo hanno permesso di stabilire un soddisfacente profilo di sicurezza per trattamenti con dosi basse o medie anche prolungati (>4 anni) in bambini di oltre 5 anni Ad alte dosi: candidosi orale –Effetti su crescita, asse ipotalamo-ipofisi- surrene e sullocchio

32 SI: effetti sulla crescita Anche a basse dosi, nel giro di alcune settimane o mesi dallinizio del trattamento Influenzati dal device: gli effetti sono rilevabili con luso di 800 µg di Budesonide con MDI e spaziatore, e a partire da µg di Budesonide, Fluticasone e BDP con DPI

33 SI: effetti sulla crescita La somministrazione in monodose mattutina può minimizzare gli effetti La decelerazione della crescita può causare un ritardo della pubertà; il livello finale di crescita secondo target genetico non risulta tuttavia compromesso Losservazione episodica che lasma grave per se generi crescita finale insufficiente non è suffragata dagli studi a lungo termine

34 Trattamento dellasma grave Se controllo inadeguato, possibile incrementare lo SI fino a 800 µg di BDP equivalente; il rapporto efficacia/sicurezza è più favorevole per alte dosi di SI che per lo steroide orale Nellasma grave del bambino, valutare sempre altre ipotesi diagnostiche o la scarsa compliance terapeutica

35 Trattamento 0-2 anni Scarse evidenze sperimentali nella fascia di età; da chiarire: –Soglia di frequenza degli episodi oltre i quali iniziare trattamento di fondo –Dati conflittuali sul beneficio dei β2 agonisti (Cochrane 2002) –Alcune evidenze sul beneficio dei LTRA; da discutere la giustificazione alluso di fronte a una riduzione di episodi/anno da 2.34 a 1.60

36 Trattamento 0-2 anni Gli SI si sono dimostrati, in alcuni piccoli studi randomizzati in doppio cieco, capaci di ridurre i sintomi diurni e notturni e luso di steroide orale Parecchi studi non hanno riportato tuttavia effetto degli SI sulla storia naturale dellasma o sullo sviluppo successivo di wheeze

37 Trattamento 0-2 anni Considerare diagnosi di asma se > 3 episodi di broncoostruzione reversibile documentati in 6 mesi Nelle forme intermittenti di prima scelta sono i β2 agonisti, nonostante evidenze conflittuali LTRA quotidiano preventivo per il wheezing virale, a breve o lungo termine

38 Trattamento 0-2 anni SI quotidiano per lasma persistente, specie se grave o richiedente frequente terapia steroidea orale La condizione di atopia/allergia abbassa la soglia di utilizzo degli SI e li rende trattamento di primo impiego Steroidi orali (1-2 mg/kg di prednisone) per 3-5 giorni in corso di episodi ostruttivi acuti e ricorrenti con frequenza

39 Trattamento 3-5 anni Trattamento iniziale con budesonide µg x 2 o fluticasone µg x 2 con MDI Salbutamolo 0.1 mg/dose 1-2 puff ogni 4 ore al bisogno Se sintomi intermittenti o lievi persistenti LTRA in monoterapia può sostituire SI (Bisgaard AJRCCM 2005) Se non completo controllo con SI, aggiungere montelukast 4 mg Se non migliora, possibile –LABA, almeno intermittente, anche se letteratura scarsa –Aumento dose SI –Aggiungere teofillina

40 Trattamento degli episodi asmatici acuti – I livello Da 2 a 4 puffs di salbutamolo con distanziatore, ogni minuti; se non migliora entro 1 ora condurre in ospedale Se salbutamolo con nebulizzatore: 2.5–5 mg ripetibili ogni 20–30 min –Ipratropium bromide: miscelato con il salbutamolo a 250 µg/dose e somministrato ogni 20–30 min

41 Trattamento degli episodi asmatici acuti – II livello Ossigeno Steroidi orali o i.v.: efficacia simile Steroidi orali sono preferibili a SI (generano un più rapido miglioramento) alla dose di 1-2 mg/kg di prednisone; un ciclo di 3 giorni è usualmente sufficiente β2 agonisti i.v.: la somministrazione precoce di un bolo di salbutamolo (15 µg/kg) può essere risolutiva, seguita da infusione continua a 0.2 µg/kg/min Considerare reparto di terapia intensiva se: –Andamento in peggioramento –Impossibilità di mantenere lossigenazione Il bambino più piccolo è a maggior rischio

42 Trattamento dellasma da sforzo Presente nel 70-80% dei bambini asmatici senza trattamento antinfiammatorio Se è lunica manifestazione di asma può essere trattata con salbutamolo inalatorio minuti prima dellesercizio Se è in combinazione con altri sintomi asmatici, meglio SI in monoterapia o associazione Considerare in alternativa LTRA per leffetto preventivo rapido e di lunga durata, e per la mancata induzione di tolleranza nei trattamenti prolungati, che è possibile invece per i β2 stimolanti

43 Dispositivi per inalazione DispositivoEtà (aa) Tecnica Nebulizzatoretutte Respiro tidal MDI atti respiratori in uno spacer a piccolo volume, con maschera facciale atti respiratori in uno spacer con boccaglio >7 Inalazione massimale lenta seguita da 10 di respiro trattenuto in uno spacer con boccaglio PDI>5 Inalazione rapida e profonda seguita da 10 di respiro trattenuto

44 Conclusioni Le linee-guida GINA dicembre 2006 contengono una sezione sullasma pediatrico; enfatizzano il concetto di controllo, piuttosto che di gravità, dellasmatico, aspetto più applicabile al bambino >5 aa Le linee-guida EPR 3 del NHLBI (JACI, novembre 2007) introducono distinzioni pediatriche in considerazione della eterogeneità del respiro sibilante nel bambino

45 Conclusioni Il documento congiunto PRACTALL (gennaio 2008) introduce ulteriore differenziazione dei fenotipi asmatici, che sono il prodotto della interazione tra età (suddivisa in 4 fasce) e fattori scatenanti


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