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Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 1 REPORT CADUTE ASL CN2 anno 2012 10 e 18 giugno 2013.

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1 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 1 REPORT CADUTE ASL CN2 anno e 18 giugno 2013

2 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 2 Dati generali 2010* Ricoveri totali Numero cadute % frequenza0.7%0.9%1.2% media nazionale (0.86 – 1,2%) * 2° semestre 1/6 – 31/12

3 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 3 Provenienza segnalazioni 39 schede Medicina Generale (Alba e Bra) 25 dalle Lungodegenze (Alba e Bra) 17 dalle Chirurgie (Alba e Bra) 15 dal Servizio Psichiatrico 12 dalle strutture di Ortopedia (Alba e Bra) 9 dalla Cardiologia 9 dalla Medicina 7 dallOrtopedia Bra 5 dallOrtopedia Alba 5 dallUrologia

4 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 4 Pazienti caduti soli/accompagnati Caduto solo54 % Caduto accompagnato46 % da personale sanitario11.5 % da familiari8.1 % da altri pazienti26.4 %

5 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 5 Quando cadono? Il 55.4% dei pz cade nella 1° settimana Il 22.3% dei pz cade nella 2° settimana Il 10.1% dei pz cade nella 3° settimana Il 6% dei pz cade nella 4° settimana Il 6% dei pz cade oltre la 4° settimana

6 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 6 Orario caduta Diurno % Notturno %

7 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 7 Genere Donne42.6 % Uomini57.4 %

8 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 8 Età dei pazienti caduti EtàNumero% Tra 91 e % Tra 71 e % Tra 51 e % Tra 30 e % < %

9 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 9 Modalità di caduta Da posizioneeretta42.5 % Carrozzina4 % Da seduto33.7 %Sedia4.7 % Comodone wc4.7 % Bordo letto20.3 % Da letto23 %Con sponde10 % Senza sponde12.8 % Da barella0.7 %

10 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 10 Tipo di danno Comparazione anni Contusione2829 Escoriazione3126 Ematoma14 Ferita84 Deiescenza ferita chirurgica-1 Frattura femore21 Trauma cranico13 Altre fratture/distorsioni15 Altri danni multipli (escor+FLC ….)?9 TOTALE PZ DANNEGGIATI72 (59%)82 (55.4%)

11 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 11 Analisi cadute Le cadute che hanno causato fratture sono avvenute prevalentemente mentre i pazienti erano soli e nelle ore notturne: 3 sono inciampati/scivolati camminando, 2 sono scivolati mentre scendevano dal letto, uno ha avuto una crisi convulsiva mentre dormiva Dei 148 caduti 124 (83,8%) aveva assunto farmaci che aumentano il rischio di caduta 67 (45,3%) assistiti un mix di più di 4 farmaci e 57 (38,5%) assistiti sedativi del SNC

12 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 12 Esami richiesti Comparazione anni RX32 (26.2%)35 (24%) TAC10 (8.2%)11 (7.4%) Visite specialistiche11 (9%)10 (6.7%)

13 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 13 Altri dati un caso di caduta ogni 2,4 giorni nellanno 12 persone sono cadute 2 volte nel corso dello stesso ricovero nel 92,6% dei casi il pavimento era asciutto nel 91,9% dei casi lilluminazione è risultata buona solo 14 pazienti sui 63 totali tra quelli caduti da posizione eretta calzavano scarpe chiuse

14 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 14 Criticità compilazione schede talvolta risulta illeggibile la firma dellinfermiere e/o del medico; spesso manca la crocettatura sulla presenza/assenza della scheda di rischio; spesso manca il tipo di calzatura; talvolta manca la data di nascita e la data del ricovero raramente risulta ancora difficile identificare il reparto di provenienza

15 Roberta Miraglio SOD Qualità e Risk Management 15 Grazie dellattenzione


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