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Lezioni II anno CdL Fisioterapia I.RIABILITAZIONE FRATTURE OSTEOPOROTICHE (FEMORE) (25/10/07) II.RIABILITAZIONE FRATTURE OSTEOPOROTICHE (POLSO; VERTEBRE)

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1 Lezioni II anno CdL Fisioterapia I.RIABILITAZIONE FRATTURE OSTEOPOROTICHE (FEMORE) (25/10/07) II.RIABILITAZIONE FRATTURE OSTEOPOROTICHE (POLSO; VERTEBRE) (31/10/07 III.RIABILITAZIONE LOMBALGIA E CENNI DI MEDICINA MANUALE (8/11/07) IV.SCALE DI VALUTAZIONE NELLE MALATTIE DELLAPPARATO LOCOMOTORE (15/11/07) V.RIABILITAZIONE ARTROSI ARTO INF.(6/12/07) Francesca Cecchi Fondazione Don C.Gnocchi ONLUS IRCCS, Firenze

2 RIABILITAZIONE DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE

3 OSTEOPOROSI Diminuzione della massa ossea da deterioramento microarchitettonico del tessuto osseo stesso, con conseguente aumento del rischio di fratture. Dal Greco ossa e poro : la struttura ossea diventa porosa e fragile Squilibrio del metabolismo osseo : la funzione di riassorbimento prevale su quella di neodeposizione Sintomatologia generalmente silente fino alla frattura Attività fisica Farmaci Stile di vita (dieta, fumo, alcool) Esame clinico (anamnesi,esame obiettivo) Indagini strumentali (misurazione massa ossea) Indagini di laboratorio markers di rimodellamento osseo valutazione metabolismo Diagnosi Definizione Eziopatologia Quadro clinico Terapia Tre fattori cardine anche della prevenzione

4 FRATTURE OSTEOPOROTICHE Osteoporosi: 10-20% >80. Fattori di rischio: età, sesso F; menopausa precoce, magrezza; sedentarietà, fumo, alcool: postmenopausa:1/3 F ha OP losso porotico è più fragile: anche un piccolo impatto può provocare una frattura patologica a 70 aa: 1/2 F ha almeno 1 frattura da OP a 50 aa, il rischio di avere una frattura da osteoporosi nel periodo successivo della vita è 40% nella donna e 13% nelluomo

5 FRATTURE OSTEOPOROTICHE rarefazione dellosso trabecolare (corpi vertebrali) favorisce il collasso per microfratture con deformità a cuneo o a vertebra di pesce indebolimento dellosso lungo corticale predispone a frattura post-trauma: le più frequenti polso e femore LA FRATTURA DI FEMORE è quella correlata al piu alto rischio di invalidita permanente

6 Incidenza delle principali fratture Osteoporotiche nei due sessi Numero di fratture per persone Femmine Maschi Maschi FemoreVertebre Radio distale Riggs BL, Melton LJ III, N Engl J Med, 1986

7 Trattamento delle fratture GENERALITA Riduzione: manipolazione dellosso per restituire il corretto posizionamento anatomico –Conservativa –Chirurgica Immobilizzazione:mantiene losso in posizione corretta fino al consolidamento della frattura –Conservativa (fasciatura; gesso; tutore) –Chirurgica (fissatori esterni;mezzi di sintesi) Riabilitazione: restituzione della massima autonomia funzionale

8 RIABILITAZIONE DELLA FRATTURA DI FEMORE Metodologia e Obiettivi

9 FRATTURA DI FEMORE EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO Il rischio di frattura di femore si correla al grado di osteoporosi e al rischio di cadute a 50 aa, il rischio di avere una frattura di femore nel periodo successivo della vita è 17,5% nella donna e 6% nelluomo tassi di incidenza aumentano esponenzialmente dai 65 in poi, raddoppiandosi circa ogni 5 aa ( / nelle donne 80+) mortalità: 15-25% disabilità motoria: 60% (20% perde deambulazione autonoma) costi (Italia): Euro/anno

10 RIDUZIONE-IMMOBILIZZAZIONE: INTERVENTO planning preoperatorio RIDUZIONE-IMMOBILIZZAZIONE: INTERVENTO planning preoperatorio

11 ESTREMO PROSSIMALE FEMORE SEDE DI FRATTURA a: basicervicale b: mesocervicale c: basicervicale d: pertrocanterica e: intertrocanterica

12 SCOMPOSIZIONE – INCLINAZIONE RIMA Garden-Pauwels

13 OSTEOSINTESI VITI CEFALICHE – DHS – CHIODO GAMMA

14 PROTESI VANTAGGI: –Stabilità precoce –Ottimi risultati meccanici SVANTAGGI: –Costo –Durata CEMENTO?

15 CEFALICA – BIARTICOLARE -TOTALECEFALICA – BIARTICOLARE -TOTALE PROTESI

16 VIA DI ACCESSO LOCUS MINORIS RESISTENTIAE PER LUSSAZIONE Posteriore : per via smussa tra il grande e il medio gluteo Anterolaterale : tra il tensore della fascia e il medio gluteo Laterale : tra il tensore della fascia e il medio gluteo

17 RIABILITAZIONE DOVE? FASE PRECOCE: RICOVERO IN ORTOPEDIA FASE INTERMEDIA: -SUL TERRITORIO -RIABILITAZIONE INTENSIVA IN REGIME DI RICOVERO FASE TARDIVA:SUL TERRITORIO

18 RIABILITAZIONE DOMICILIARE QUANDO? PAZIENTE CLINICAMENTE STABILE BUON SUPPORTO FAMILIARE E SOCIALE AMBIENTE DOMESTICO ADEGUATO POSSIBILITA DI GARANTIRE LA CONTINUITA TERAPEUTICA (PRESA IN CARICO SUL TERRITORIO IN TEMPI BREVI)

19 RIABILITAZIONE DOMICILIARE VANTAGGI: PRECOCE REINSERIMENTO MAGGIOR COINVOLGIMENTO DELA PAZIENTE E DEI FAMILIARI NELLA TERAPIA INTERVENTO RIABILITATIVO PERSONALIZZATO COSTI RIDOTTI SVANTAGGI: MINORE POSSIBILITA DI MONITORAGGIO MINORI FACILITAZIONI PER ESERCIZI PIU AVANZATI RISPETTO A PALESTRA

20 RIABILITAZIONE INTENSIVA VMD, approccio globaleVMD, approccio globale Prevenzione e gestione complicanze e comorbiditàPrevenzione e gestione complicanze e comorbidità Contatti con il chirurgoContatti con il chirurgo Impostazione e verifica del programma di riabilitazione in équipeImpostazione e verifica del programma di riabilitazione in équipe Modulazione del programma in base a: Rx; dolore; clinicaModulazione del programma in base a: Rx; dolore; clinica

21 2. posizionamenti (prevenzione decubito e lussazione) 3. trasferimenti (ausili; aiuto e sorveglianza) 4. abbigliamento 5. letto: attribuzione 6. sonno (stati confusionali; dolore) 7. decubiti 8. diuresi (ev.rimozione catetere; padella; prev decubiti) 9. medicazione ferita 10.prevenzione TVP 11.preparazione idroterapia 12.educazione del paziente (compliance/concordance) 13.lavoro in équipe VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE: VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE: scheda infermieristica

22 4. Abbigliamento: tuta larga; scarpe chiuse con suola antiscivolo 5. Letto: attribuzione del letto:comodino dalla parte operata; accesso dalla parte operata (meglio il letto centrale); cancellini solo se pz confuso o demente, previo coinvolgimento del medico e informazione dei familiari: NON usare i cancellini per spostarsi nel letto, rischio di lussazione! 6. Sonno: spesso è disturbato da dolore e da confusione mentale. Il dolore nel postoperatorio è soprattutto nel movimento, generalmente il paziente ha una terapia di base nei primi giorni e poi una al bisogno- comunicazione non verbale del dolore in pazienti afasici o dementi-: il dolore non trattato compromette il recupero (Feldt, Orthop Nurs 2000). 7. Stato confusionale: è spesso presente nel postoperatorio e predice il recupero. Screening cognitivo, consulenza psicogeriatrica e protocollo per il controllo del dolore riducono il delirio postoperatorio come intensità e durata e predicono un migliore recupero funzionale (Milisen et al. JAGS, 2001); la contenzione si usa rara mente, sempre previo coinvolgimento del medico e informazione dei familiari.

23 Educazione del paziente: Eimportante la differenza tra compliance, concordance e adhesion Al paziente va insegnato ad: utilizzare gli ausili per la mobilità adottare le misure di sicurezza atte a ridurre il rischio di lesioni Criteri di risultato: sarà in grado di descrivere le motivazioni degli interventi dimostrerà le misure atte ad aumentare la mobilità (L. Juall Carpenito, 1996)

24 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE AUTONOMIA PREMORBOSA PROBLEMATICHE ABITATIVE E/O SOCIALI PROBLEMI COGNITIVI (DEMENZA, STATO CONFUSIONALE); ALTERAZIONI TONO UMORE (DEPRESSIONE; PHOBIC FEAR OF FALLING)

25 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE MOBILITA (FIM; BARTHEL INDEX) SCALE SPECIFICHE (ES. HARRIS HIP SCALE) DOLORE (VAS; Mc GILL) INDICAZIONI CHIRURGICHE SU CARICO E ROM

26 VALUTAZIONE FISIOTERAPICA MOBILITA (ROM) Harris Hip scale (0-100) FUNZIONE: DEAMBULAZIONE (ZOPPIA, SOSTEGNO, DISTANZA PERCORSA) ATTIVITA (GRADINI, SCARPE E CALZE; STAZIONE SEDUTA, MEZZO TRASP PUBBLICO DOLORE (0-44)

27 Progetto riabilitativo individuale Valutazione globale del paziente valutazione tecnica dell intervento Posizionamenti Posizionamenti Trasferimenti Trasferimenti Direzione del movimento nel trattamento passivo Direzione del movimento nel trattamento passivo Tipo di trattamenti Tipo di trattamenti Tipo di esercizi Tipo di esercizi Tempi di concessione del carico Tempi di concessione del carico

28 RIABILITAZIONE OSTEOSINTESI Ripresa graduale carico e deambulazione (cammino con canadesi intorno ai 40 giorni) Riverticalizzazione precoce (II-IV giornata) salvo eccezioni: frattura instabile; demenza; complicanze Frequenti problemi meccanici, ma no restrizioni di ROM rispetto a PT!

29 RIABILITAZIONE PROTESI Riverticalizzazione in II-IV giornata, con ripresa rapida del carico e della deambulazione Prevenzione della lussazione: educazione del paziente e degli operatori modifiche ambientali (cuneo, alza water, infilacalze, calzascarpe, alzarsi, scale Sali as, scendi ao) Risparmio iniziale dei muscoli sezionati nel rinforzo muscolare

30 RIABILITAZIONE PROTESI RIPRESA DEL CARICO: OPINIONI MOLTO DIVERSE VARIABILITA A SECONDA DEL TIPO DI IMPIANTO, DELLA QUALITADELLOSSO, DEL DOLORE, DELLA COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE Cameron e Brotzman (2005): Cementate: come tollerato con deambulatore 6 set, poi canadese. Non cementate: sfiorante con deambulatore 6-12 sett, poi bastone 4-6 mesi Prtotocolli accelerati: come tollerato con 2 canadesi dalla II set, 1 canadese dalla 3- 4 set

31 Protocollo di riabilitazione Educazione-ergonomiaEducazione-ergonomia Mobilizzazione articolareMobilizzazione articolare Rinforzo muscolare:Rinforzo muscolare: esercizi isotonici, isometrici, isocinetici (kinetron), a catena cinetica chiusa, puleggioterapia Ripresa graduale del carico e della deambulazione:Ripresa graduale del carico e della deambulazione: esercizi di equilibrio e postura, cammino con ausili, ostacoli, piano inclinato, scale, idrokinesiterapia

32 PALESTRA Lettini per puleggioterapia Bilance per il feed- back sul controllo del carico Parallele con percorso a ostacoli variabili

33 IDROKINESITERAPIA Vantaggi: –Lavoro in scarico parziale –Effetto termico Svantaggi: –Costi –Difficoltà di utilizzo Controindicazioni

34 RIABILITAZIONE OSTEOSINTESI protocollo generico Set 2-4: forza; ROM; forza aa sup: stretching AROM:hfl, ext, abd, add; mini-squats; wall slides, pelvic tilt; es aa sup Set 1: standing; trasf l-p e al bagno con deamb; controlo musc; ROM: Es isometrici (QDRC; Glutei) AROM: Heel slides, ankle pumps Set 5-8: Ritorno a autonomia premorbosa: ES fase 2 (ev contro res) es.aerobici (4aa); superf.irreg

35 RIABILITAZIONE PTA protocollo generico Set 2-4: forza; ROM; forza aa sup: stretching AROM:hfl, ext, abd, add; mini-squats; wall slides, pelvic tilt; es aa sup Set 1: standing; trasf l-p e al bagno con deamb; controlo musc; ROM: Es isometrici (QDRC; Glutei) AROM: Heel slides, ankle pumps Set 5-8: Ritorno a autonomia premorbosa: ES fase 2 (ev contro res) es.aerobici (4aa); superf.irreg

36 COMORBIDITA: ricadute sul percorso riabilitativo Cardiopatia BPCO Insufficienza venosa Artrosi AR Sindromi Extrapiramidali Emiplegia Demenza

37 PRIMARIO: rapido recupero dellautonomia nelle attività quotidiane e nel cammino SECONDARIO: recupero articolare e muscolare ARTICOLARITA FUNZIONALE RIABILITAZIONE GERIATRICA PRIORITA NEGLI OBIETTIVI

38 APPROCCIO GLOBALE ambientefisico ambiente sociofamiliare fear of falling fear of falling motivazione cadute cadute comunicazione

39 CONCLUSIONI 2. Formazione degli operatori in senso geriatrico 1.Competenza tecnica e aggiornamento sui trattamenti chirurgici e i protocolli riabilitativi


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