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Laboratorio di Elettrostimolazione Unità Operativa di Cardiologia Ospedale San Paolo – Università degli Studi di Milano Diego Tarricone Terapia di resincronizzazione.

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Presentazione sul tema: "Laboratorio di Elettrostimolazione Unità Operativa di Cardiologia Ospedale San Paolo – Università degli Studi di Milano Diego Tarricone Terapia di resincronizzazione."— Transcript della presentazione:

1 Laboratorio di Elettrostimolazione Unità Operativa di Cardiologia Ospedale San Paolo – Università degli Studi di Milano Diego Tarricone Terapia di resincronizzazione ventricolare Terapia di resincronizzazione ventricolare Scompenso cardiaco e dispositivi impiantabili Dispositivi impiantabili:indicazioni, metodi e risultati Milano, 11 Ottobre 2008

2 Eventi Avversi nello Scompenso Cardiaco Eventi Avversi nello Scompenso Cardiaco Fattori Indipendenti Predittivi Classe NYHA (III-IV) FEvs Ridotta (< 35%) Durata QRS ( > 120 msc) Mortalità a 6/ mesi FEvs Sopravvivenza ad 1 anno

3 Conseguenze delle Dissincronie Conseguenze delle Dissincronie IntraventricolareAtrioventricolareInterventricolare Press. Press. Atrio sn Riempimento diastolico Vsn diastolico Vsn Stroke Stroke Volume Vdx VTSVs VTSVs VTDVs VTDVs Remodeling Remodeling 3 tipi di dissincronie IMIM dP/dt, EF, CO dP/dt, EF, CO ( Pulse Pressure) Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:

4 Benefici Clinici della CRT Aumenta la capacità funzionale Aumenta la capacità funzionale (migliora QoL, Classe NYHA, capacità di esercizio) Limita la progressione della malattia Limita la progressione della malattia (determina rimodellamento inverso, aumenta funzione cardiaca: FE, DTD, VTD, IM) Riduce le ospedalizzazioni totali (-76%) * e quelle per scompenso (- 52%) ** Riduce le ospedalizzazioni totali (-76%) * e quelle per scompenso (- 52%) ** Numerosi studi randomizzati * hanno dimostrato che, nei pz con scompenso cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica ottimizzata, CMD, FE 35% e dissincronia ventricolare, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT): * MUSTIC (NEJM 01) MIRACLE (NEJM 02) MIRACLE ICD (JAMA 03) CONTAK CD (JACC 03) COMPANION (NEJM 04) * (Companion)Bristow, NEJM 2004 ** (Care-HF)Cleland, NEJM 2005

5 Lo studio Care HF ha dimostrato che, nei pz con scompenso cardiaco sintomatico (NYHA III o IV) in terapia medica ottimizzata, CMD, FE 35% e dissincronia ventricolare, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT): Riduce la mortalità (CARE-HF - NEJM 2005) Mean Follow-up 29.4 months (range 18 to 42) CRT Deaths = 82 (20%) Medical Therapy Deaths = 120 (29.7%) - 36% - 40% (CARE-HF - ESC 2005) Benefici Clinici della CRT

6 Il Razionale della CRT Obiettivo della CRT Come Dove Determinare un reverse remodeling ventricolare Correzione persistente delle Dissincronie Correzione persistente delle Dissincronie -Setto Interventricolare Ripristino sincronia elettromeccanica -Apparato valvolare mitralico Riduzione insufficienza telediastolica -Funzione diastolica Incremento del DFT

7 Dai Trials alle Linee Guida Internazionali End Point anche di MortalitàEnd Point funzionali Path-CHF MUSTIC Miracle CARE-HF Companion Vigor-CHF CONTAK-CD AHA/ACC Update CHF Guidelines ESC on HF Guidelines AHA/ACC/NASPE PM-ICD Guidelines PAC-MAN 2007 Linee Guida PM-CD e CRT ESC on CP & CRT Guidelines AHA/ACC/HRS Guidelines 2008 AIAC

8 ACC/AHA/NASPE 2002 Indications for Cardiac Resynchronization Therapy Class IIa Indication for Permanent Pacing in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy Class IIa Indication for Permanent Pacing in Idiopathic Dilated Cardiomyopathy Biventricular pacing in medically refractory, symptomatic NYHA Class III/IV patients with idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy, prolonged QRS interval ( 130 msec,), LV end diastolic diameter 55mm, and LVEF 35% (Level of Evidence A) Biventricular pacing in medically refractory, symptomatic NYHA Class III/IV patients with idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy, prolonged QRS interval ( 130 msec,), LV end diastolic diameter 55mm, and LVEF 35% (Level of Evidence A)

9 Trials Clinici di Supporto MIRACLE: Abraham WT. N Engl J Med 2002;346: COMPANION: Bristow M. N Engl J Med 2004;350: CARE-HF: Cleland JGF. N Engl J Med 2005;352: Indicazioni Classe I

10 Linee Guida AIAC 2006 alla CRT Terapia di resincronizzazione cardiaca Indicazione Classe I Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%) Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale Indicazione Classe II Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%) Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale Ridotta FE ( 35%), QRS 120 ms Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%) Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE ( 35%) Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale

11 Linee Guida alla CRT Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale I,AI,AI,A Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,BIIa,C (Abl.N AV) IIa,B Ridotta FE ( 35%), QRS 120 ms, Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B-C Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria II,B NYHA III-IV IIa,C (PM) I,B (ICD) NYHA I-II IIb,C NYHA III-IV IIa,C Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade) II,CIIa,CIIa,C

12 Linee Guida alla CRT Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale I,AI,AI,A Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,BIIa,C (Abl.N AV) IIa,B Ridotta FE ( 35%), QRS 120 ms, Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B-C Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria II,B NYHA III-IV IIa,C (PM) I,B (ICD) NYHA I-II IIb,C NYHA III-IV IIa,C Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade) II,CIIa,CIIa,C

13 Linee Guida alla CRT Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale I,AI,AI,A Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,BIIa,C (Abl.N AV) IIa,B Ridotta FE ( 35%), QRS 120 ms, Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B-C Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria II,B NYHA III-IV IIa,C (PM) I,B (ICD) NYHA I-II IIb,C NYHA III-IV IIa,C Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade) II,CIIa,CIIa,C

14 Indicazioni Classe II Upgrading a BIV Penalizzazione del pacing Vdx apicale Trials Clinici di Supporto 1) DAVID Wilkoff BI et al. JAMA 2002,288: ) MOST. Sweeney MO et al. Circulation 2003, 107: ) MADIT II Moss AJ. N Engl J Med 2002; 346:

15 Cè una forte evidenza clinica che la stimolazione ventricolare dallapice del VD possa a lungo termine:. Deteriorare la funzionalità cardiaca. Deteriorare la funzionalità cardiaca. Innescare fibrillazione atriale. Aumentare ospedalizzazione per HF e mortalità Effetti Negativi del Pacing Apicale Destro Cause potenziali degli effetti nocivi del pacing dellapice del VD sulla funzione del VS includono: 1)La dissincronia VS indotta dal pacing (desincronizzazione iatrogena) secondaria allanomala sequenza di attivazione 2)Rigurgito mitralico indotto dal pacing e/o anomalie del flusso sanguigno miocardico

16 Effetti Negativi del Pacing Apicale Destro DAVID Trial Wilkoff BL JAMA 2002;288: RV stimulation may be more deleterious in patients with advanced LV dysfunction (ICD candidates); DDDR-70 was worse than VVI-40; more pacing (60%) was seen in DDDR-70; however, only 30.8% of the patients had a QRS>130ms Danish Pacemaker Study Andersen HR, et al. Lancet 1997;350: AAI vs. VVI for SSS Danish pacemaker study: AAI had slightly better survival and was associated with lower occurrence of CHF (native AV conduction is better) MOST Trial Sweeney M, et al. PACE 2002;25:690 (M ode selection trial in sinus-node dysfunction) Hospitalization was not associated with mode but with prevalence of more then 40% RV pacing Pacemaker Selection in the Elderly Lamas GA, et al. NEJM 1998;338: VVI vs. DDD for Sinus Node Dysfunction or AV block; no difference in quality of life or outcome (CV or death) MADIT II trial Moss AJ, NEJM 2002 ; 346: Hospitalization Rate ICD-DDD 70/min > ICD-VVI lower rate 40/min Continuous RV apical pacing in pats with LV dysfunction is independent predictor of HF, re-hospitalization, cardiac death la stimolazione apicale destra, piuttosto che la mancanza di sincronia A-V, è 1.un importante predittore di disfunzione ventricolare sinistra nei soggetti con FE iniziale conservata e 2.un predittore indipendente di reospedalizzazione per scompenso e di morte cardiaca nei pz che già presentavano una FE depressa

17 Linee Guida alla CRT Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale I,AI,AI,A Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,BIIa,C (Abl.N AV) IIa,B Ridotta FE ( 35%), QRS 120 ms, Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B-C Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria II,B NYHA III-IV IIa,C (PM) I,B (ICD) NYHA I-II IIb,C NYHA III-IV IIa,C Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade) II,CIIa,CIIa,C

18 Inclusion Criteria Conventional indication for pacemaker implant (permanent ventricular stimulation >2/3 of the time) LVEF without any limitation Any QRS-width Primary Endpoints higher survival rate (at 3-5 years) longer distance covered in 6-minutes walk test better QoL (Minnesota LwHF questionnaire) Funck et al., Europace 2006

19 BioPace : disegno dello studio Randomization 1:1 Patient Selection / Informed Consent ( Registry) Implantation DR/VR device Pre-discharge, 1, 3 (optional), 6,12 months and every 12 months thereafter Telephone contact (survival, hospitalizations, complications..) at 18 months and every 12 months thereafter Implantation CRT device Funck et al., Europace 2006 Termine dellarruolamento: 28 settembre Più di 1800 pz arruolati!

20 Inclusion Criteria Class I/IIa IPG indication (AV block or long PR interval) LVEF 50% Any QRS-width Primary Endpoints Superior time for first event (all cause mortality, HF urgent care or significant increase (>15%) in LVESV Index) for CRT vs RV pacing Curtis et al., J Cardiov Electr 2007

21 Studi e Trials Clinici di Supporto MIRACLE St Jhon Sutton et al. Circulation 2003 ;107: MUSTIC Linde C,Leclercq. J Am Coll Cardiol 2002;40: YU MC. Circulation 2005; 112: Benefici del reverse remodeling disgiunti dalla Classe NYHA Indicazioni Classe II Classe NYHA II con indicazione al Pacing Vdx

22 Linee Guida alla CRT Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale I,AI,AI,A Fibrillazione Atriale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,BIIa,C (Abl.N AV) IIa,B Ridotta FE ( 35%), QRS 120 ms, Dissincronia ventricolare ( valutazione Eco) NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale II,B-C Ritmo sinusale, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare (QRS > 120ms) Sintomatici (NYHA II), soprattutto se indicazione alla stimolazione permanente o all ICD in prevenzione primaria II,B NYHA III-IV IIa,C (PM) I,B (ICD) NYHA I-II IIb,C NYHA III-IV IIa,C Stimolazione ventricolare destra cronica, Ridotta FE ( 35%), (dilatazione VS), Dissincronia ventricolare NYHA III-IV nonostante terapia medica ottimale (upgrade) II,CIIa,CIIa,C

23 Indicazioni emergenti alla CRT 1.Scompenso pauci-sintomatico (NYHA I-II) e/o disfunzione VS moderata 2. QRS stretto La CRT può rallentare la progressione della malattia o addirittura dare remissione di malattia?

24 CRT Studies: Over 90% NYHA III Status at Enrollment

25 Dai risultati del MIRACLE ICD II e Contak CD, che hanno randomizzato pazienti in Classe Funzionale NYHA II, emerge che la CRT: non migliora la capacità di esercizio e la qualità di vita ma riduce le dimensioni del ventricolo sinistro MIRACLE ICD II e CONTAK CD Considerazioni

26 Conclusioni: La CRT ha effetti simili in pz in classe NYHA II e in classe NYHA III-IV in termini di resincronizzazione VS, aumento della FEVS e del rimodellamento inverso del VS.

27 Bleeker, Am J Cardiol 2006

28 Am J Cardiol 2007; 100: pz Classe NYHA II 764 pz Classe NYHA III-IV CRT induce miglioramenti simili nei 2 gruppi, mentre il miglioramento nello stato funzionale è significativamente più basso per i pz in Classe NYHA II rispetto a quelli in Classe III o IV. Nei pz in Classe NYHA II un effetto positivo della CRT sulle dimensioni cardiache è associato ad un effetto benefico a lungo termine sulla progressione della malattia

29 CRT e CHF Classe I-II Nei pazienti con insufficienza cardiaca in Classe Funzionale non avanzata, QRS largo e terapia medica ottimizzata, la CRT determina rimodellamento inverso e migliora in maniera significativa la funzione cardiaca. Questi risultati suggeriscono che la CRT possa prevenire levoluzione della cardiopatia e la progressione verso linsufficienza cardiaca severa In ogni caso, questi risultati devono essere confermati da futuri trials controllati e randomizzati prima di estendere lindicazione a CRT in questa tipologia di pz

30 REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction REVERSE Patients NYHA Class I (previously symptomatic) II, QRS 120 ms, LVEF 40%, LVEDD 55 mm, w/o bradycardia, with or without ICD indication, on optimal medical therapy (OMT) Objective Assess whether CRT will limit the clinical progression of heart failure Primary endpoint Clinical composite response 1 Key Secondary Left Ventricular End-Systolic Volume index Size & Locations 683 patients in 115 centers in US, Europe, Canada Status IDE approved; First enrollment expected 9/2004 SponsorMedtronic Baseline Evaluation Successful Implant (CRT or CRT-D) Pre-discharge Randomization (1:2) CRT Off (OMT/OMT+ICD) CRT On (CRT+OMT/ OMT+ICD) CRT On FU 5 yrs 12M (USA) 24M (EUR) 1. Packer M. J Card Fail 2001;7:176-82

31 Multi-center Automatic Defibrillator Implantation Trial Cardiac Resynchronization Therapy MADIT CRT Patients NYHA Class I (previously symptomatic)/ II, QRS 130 ms, LVEF 30%, post MI > 3 months or dilated cardiomyopathy with or without non-sustained VT, on optimal medical therapy (OMT) Objective Evaluate effect of CRT on the clinical progression of heart failure Primary endpoint Reduction in all-cause mortality + heart failure event Key Secondary Left-ventricular end-systolic volume index Size & Locations 1,820 patients in multiple centers in US Status IDE in process SponsorGuidant Baseline Evaluation Randomization (3:2) CRT + ICD + OMT ICD + OMT 2-Year Follow-up

32 Chi risponde alla CRT? La risposta dipende da : 1. Presenza e/o estensione della dissincronia cardiaca (a tutti i livelli) 2. Presenza di co-morbilità (severa insufficienza renale, patologia polmonare avanzata) 3. Sostituzione della maggior parte dei miociti con tessuto fibrotico, quindi non reclutabile dal punto di vista contrattile (estensione del miocardio vitale) 4. Inadeguato posizionamento del catetere (vena non target) 5. Inadeguata scelta o programmazione del device

33 Bleeker et al, Am J Cardiol 2006

34 Impianto CRT Valutazione clinica NYHA, QOL, 6MWT Follow-up Responder Non Responder FALSO miglioramento Sono determinabili altre cause? Esami ematici ECG 12 d Rx torace Controllo device Continua Follow-up Si Ischemia AT/AF Transitorio soglia pacing VD/VS Squilibrio elettrolitico Permanente soglia pacing VD/VS Micro/macro-dislocazione VS (6-12%) Trattare le cause

35 Impianto CRT Valutazione clinica NYHA, QOL, 6MWT Follow-up Responder Non Responder VERO Non Responder FALSO miglioramento Sono determinabili altre cause? Esami ematici ECG 12 d Rx torace Controllo device No miglioramento o peggioramento Continua Follow-up No Si ECOCARDIO AV/VV OPT miglioramento Ischemia AT/AF Transitorio soglia pacing VD/VS Squilibrio elettrolitico Permanente soglia pacing VD/VS Micro/macro-dislocazione VS Trattare le cause

36 OTTIMIZZAZIONE CRT ECO-GUIDATA Lecocardiografia è la tecnica più frequentemente usata per lottimizzazione della CRT, ma richiede tempo: Coordinazione temporale Ecocardiografista/Elettrofisiologo Coordinazione temporale Ecocardiografista/Elettrofisiologo Disponibilità contemporanea Ecografo/Programmatore Disponibilità contemporanea Ecografo/Programmatore Tempo tecnico esecuzione ECO alle varie programmazioni del device Tempo tecnico esecuzione ECO alle varie programmazioni del device Tempo complessivo (organizzazione, ottimizzazione intervallo AV e VV), circa min, solo intervallo AV circa min Tempo complessivo (organizzazione, ottimizzazione intervallo AV e VV), circa min, solo intervallo AV circa min Attualmente, inoltre, non vi è ancora chiarezza su quale parametro vada elaborato allECO perché possa essere utilizzato per una reale ottimizzazione METODICHE ALTERNATIVE IMPLEMENTABILI SUL DEVICE ?

37 63 pts, EF < 35% 63 pts, EF < 35% NYHA II, QRS > 150 ms NYHA II, QRS > 150 ms Catetere LV in vena laterale o postero-laterale Catetere LV in vena laterale o postero-laterale Risultati: Risultati: Solo 3 pts senza modifiche Solo 3 pts senza modifiche 18 pts hanno necessitato correzioni ad ogni FU 18 pts hanno necessitato correzioni ad ogni FU VV 73 volte in 27 pts VV 73 volte in 27 pts AV 43 volte in 21 pts AV 43 volte in 21 pts 1 O'Donnell, et al. "Long-Term Variations in Optimal Programming of Cardiac Resynchronization Therapy Devices" PACE: Vol 28 Supp S24-S26 (Jan 2005). 3M 6M 9M 6W 2W 24h I ritardi ottimali subiscono variazioni nel tempo 1 Ottimizzazione AV-VV

38 Tecniche dottimizzazione CRT: Algoritmi dei device capaci di effettuare questa ottimizzazione in modo automatico. Essi possono essere basati Algoritmi dei device capaci di effettuare questa ottimizzazione in modo automatico. Essi possono essere basati 1. su valutazioni del timing dellEGM intracavitario (Smart Delay- Boston, QuickOpt-SJM). 1. su valutazioni del timing dellEGM intracavitario (Smart Delay- Boston, QuickOpt-SJM). V Vengono eseguiti alcuni test di sensing e stimolazione con lobiettivo di temporizzare lattivazione ventricolare dx e sn così che il fronte donda stimolato si incontri nel setto ventricolare 2. sulle variazioni dellimpedenza 2. sulle variazioni dellimpedenza intracardiaca durante la fase intracardiaca durante la fase sistolica (PEA-Sorin) sistolica (PEA-Sorin) Sensore di accelerazione endocardica (PEA) Sensore di accelerazione endocardica (PEA) - riprogrammazione automatica di AVD / VVD ottimali - riprogrammazione automatica di AVD / VVD ottimali - monitoraggio battito-battito della contrattilità cardiaca - monitoraggio battito-battito della contrattilità cardiaca PACING TIPELECTRONICS MICRO MASSFORCE TRANSDUCER RIGID AND HERMETIC CAN

39 Ottimizzazione VV: a quanto serve veramente? Conclusioni di vari studi: Lottimizzazione del ritardo VV non ha fornito alcun beneficio aggiuntivo rispetto alla stimolazione biventricolare simultanea

40 INTERVALLI AV e VV Una temporizzazione appropriata dellintervallo AV, più che VV, è un fattore di ottimizzazione della risposta emodinamica al pacing nei pazienti scompensati sottoposti a CRT Una temporizzazione appropriata dellintervallo AV, più che VV, è un fattore di ottimizzazione della risposta emodinamica al pacing nei pazienti scompensati sottoposti a CRT Oggi esistono algoritmi capaci di effettuare questa ottimizzazione in modo automatico ed efficace. Oggi esistono algoritmi capaci di effettuare questa ottimizzazione in modo automatico ed efficace. Ciò sembra migliorare le performance della CRT e riduce il tempo di follow-up ambulatoriale. Ciò sembra migliorare le performance della CRT e riduce il tempo di follow-up ambulatoriale.

41 Impianto CRT Valutazione clinica NYHA, QOL, 6MWT Follow-up Responder Non Responder VERO Non Responder FALSO miglioramento Sono determinabili altre cause? Esami ematici ECG 12 d Rx torace Controllo device No miglioramento o peggioramento Continua Follow-up No Si ECOCARDIO AV/VV OPT Non Responder VERO Riconsiderare dissincronia VS miglioramento No miglioramento Ischemia AT/AF Transitorio soglia pacing VD/VS Squilibrio elettrolitico Permanente soglia pacing VD/VS Micro/macro-dislocazione VS Trattare le cause

42 Riconsiderare dissincronia VS Non Responder Cè concordanza tra elettrodo VS/sede del ritardo ? assente presente

43 Riposizionamento elettrodo VS: cercare la concordanza Chiave del successo della CRT è il posizionamento dellelettrodo VS in una zona che resincronizzi la sequenza di attivazione elettrica e meccanica del VS Attualmente si raccomanda che lelettrodo in VS sia posizionato nella parete libera che corrisponde alla regione anatomica della vena cardiaca laterale o postero-laterale La regione postero-laterale è raccomandata perché: - dà luogo ai maggiori vantaggi in termini di emodinamica. Auricchio et al, Am J Cardiol 1999; 83: 136D-142D Kerwin et al, JACC 2000; 35: di solito (75%) rappresenta la sede di attivazione più ritardata Butter et al, Circulation 2001; 104: Ansalone, JACC 2002; 39:

44 Pazienti con discordanza tra area dellultima attivazione e posizione dellelettrodo VS rimanevano desincronizzati, senza aumento della funzione VS.

45 Conclusioni: Il posizionamento dellelettrodo dal SC nei rami laterale e posterolaterale è associato ad un miglioramento significativo della capacità funzionale e ad un maggior incremento della funzione VS in confronto alla localizzazione nei rami anteriori.

46 Conclusioni: La CRT non riduce la dissincronia VS in pz con tessuto cicatriziale transmurale nei segmenti posterolaterali del VS

47 Conclusioni: Una cicatrice posterolaterale transmurale era il più forte predittore indipendente degli endpoints morte cv e ospedalizzazione per peggioramento HF. Responders: 83% no cicatrice PL – 47% cicatrice PL Il pacing sulla cicatrice era associato a una più alta mortalità e morbidità rispetto al pacing al di fuori della cicatrice

48 Riconsiderare dissincronia VS Non Responder Considerare il riposizionamento elettrodo VS Cè concordanza tra elettrodo VS/sede del ritardo ? Cè un ramo del SC adatto per la concordanza ? APPROCCIO CHIRURGICO APPROCCIO TRANSVENOSO assente Si presente No Si

49 I miglioramenti della funzione cardiaca ottenuti con la resincronizzazione spiegano lentusiasmo crescente verso questa nuova alternativa terapeutica nel trattamento dellinsufficienza cardiaca severa resistente ad un trattamento medico ottimale CONCLUSIONI

50 CRT-2008: principali problemi non risolti Ridurre la frequenza dei non-responders: 30-40% Ridurre la frequenza dei non-responders: 30-40% Criteri di dissincronia meccanici Ottimizzazione del posizionamento degli elettrodi Prevenzione della progressione dello scompenso nei pz in Classe I-II (Reverse e Madit-CRT) QRS stretto?

51 Uno dei rischi attuali è rappresentato senza dubbio da unestensione eccessiva delle indicazioni


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