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Considerazioni finali sullimpatto del sistema di remunerazione per DRG sullassistenza ospedaliera Mario Braga.

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Presentazione sul tema: "Considerazioni finali sullimpatto del sistema di remunerazione per DRG sullassistenza ospedaliera Mario Braga."— Transcript della presentazione:

1 Considerazioni finali sullimpatto del sistema di remunerazione per DRG sullassistenza ospedaliera Mario Braga

2 E IMPORTANTE DISTINGUERE FRA: Le Fonti Informative (Cartella Clinica, SDO, …) I Sistemi di Classificazione (ICD9-CM, DRG, Disease Staging, …) I Sistemi di Pagamento/Finanziamento delle prestazioni (per singola prestazione, per caso trattato, per quota capitaria, …)

3 Possibili valutazioni basate sui dati della SDO * Caratteristiche fondamentali dellattività di ricovero * Comportamenti opportunistici * Appropriatezza generica * Appropriatezza clinica * Efficacia * Efficienza operativa * Caratteristiche dellutenza (anche in termini di gravità clinica)

4 ADOZIONE DEI DRG PER LA SDO: IMPORTANZA E LIMITI SENZA DUBBIO I DRG SONO STATI IL MAGGIORE INCENTIVO ALL USO DELLA CODIFICA NELLA PARTE SANITARIA DELLA SDO MA FINALIZZARE LA SDO ALLA SOLA CORRETTA ATTRIBUZIONE AL DRG E UN CLAMOROSO ERRORE PERCHE LIMITA L USO DI QUESTA FONTE INFORMATIVA.

5 Elementi di un Sistema di Classificazione Finalità Qualità Sistema di manutenzione

6 Sistemi di classificazione Il sistema di classificazione è un descrittore della realtà per finalità: –Cliniche; –Epidemiologiche; –Gestionali; –Economico-finanziarie; –…

7 Principali categorie di sistemi di classificazione dei ricoveri in ospedali per acuti Da: F. Taroni, 1996, mod. Diagnosis Related Groups (DRG)* Complessità della assistenza prestata Patient Management Categories (PMC)* Complessità della assistenza necessaria Sistemi iso-risorse Disease Staging (DS)* Gravità della malattia Computerized Severity Index (CSI)** Gravità del paziente Sistemi iso-gravità Sistemi di classificazione dei pazienti Bisogni assistenziali dei pazienti Risposta assistenziale della struttura sanitaria * Scheda di dimissione ospedaliera ** Cartella clinica

8 Sistemi di misurazione del case mix in Europa Famiglia dei DRG HCFA DRG (10-19) HCFA DRG (10-19) All Patient - DRG All Patient - DRG Nord DRG - GHM adattamento Nord DRG - GHM adattamento German DRG German DRG International … International … Altri Sistemi Utilizzati DBC -Diagnose Behandeling Combinaties (Olanda) DBC -Diagnose Behandeling Combinaties (Olanda) LDF - (Leistungsbezogene Diagnose-Fallgruppen (Austria) LDF - (Leistungsbezogene Diagnose-Fallgruppen (Austria) PMC (Patient Management Categories) (Spagna, Svizzera) PMC (Patient Management Categories) (Spagna, Svizzera) DS (Disease Staging) (Italia, Olanda) DS (Disease Staging) (Italia, Olanda) HRG (Health Resource Groups) - HBC (Health Benefit Groups) (UK) HRG (Health Resource Groups) - HBC (Health Benefit Groups) (UK) Sistemi di codifica ICD 9 - CM, ICD 10, ICF, NOMESCO, altri sistemi adattati alle realtà nazionali ICD 9 - CM, ICD 10, ICF, NOMESCO, altri sistemi adattati alle realtà nazionali

9 Problematiche ed opportunità dei sistemi di misurazione del case mix Possibilità di classificare e misurare lattività ospedaliera Utilizzazione di raggruppamenti omogenei per il finanziamento Sistema di orientamento per il cambiamento Misurazione del singolo episodio o dellintero continuum ? Quali dimensioni misurare: aspetti clinici, costo … e gli esiti? Come aggiornare i sistemi di classificazione? Come aggiornare i pesi e gli algoritmi di grouping? Come considerare le funzioni speciali: ricerca, formazione… Quale importanza dare allallestimento di cura Quali sono le sedi di benchmark Misurare per analizzare i risultati e per il miglioramento continuo dellattività in funzione degli obiettivi che si intende perseguire

10 Il sistema DRG Nasce dallesigenza di: 4 definire una misura del prodotto ospedaliero; 4valutare lefficienza operativa allinterno dellospedale; 4 combinare le istanze ed i punti di vista dei clinici e degli amministratori.

11 Obiettivi del sistema DRG n Descrivere la complessità delle prestazioni assistenziali dellospedale in relazione allampia casistica dei pazienti trattati n Correlare le attività svolte con i costi sostenuti per produrle n Confrontare i diversi percorsi assistenziali adottati n Impostare una adeguata programmazione delle attività assistenziali ed un opportuno controllo delle stesse n Finanziare le prestazioni ospedaliere

12 Valutazioni sintetiche ComponenteGiudizio Fonte informativa (SDO) Sistema di Classificazione (DRG) + Pagamento Prospettico -

13 SDO E DRG: APPLICAZIONI GESTIONALI scopi di finanziamento valutazione sullorganizzazione e gestione ospedaliera individuare situazioni più rilevanti a cui dare priorità di miglioramento individuare aree di forza e di debolezza per rafforzare lintegrazione e il coordinamento tra reparti e servizi di diagnosi e cura costruire il budget affinare valutazioni di qualità su: -tasso di mortalità -infezioni nosocomiali -utilizzo appropriato delle risorse

14 Esempi di indicatori per la valutazione generale dell attivit à di ricovero r Ricoveri totali distinti per MDC/DRG r Tasso di ospedalizzazione (grezzo, standardizzato) r Ricoveri di 0-1 giorni r Ricoveri oltre soglia r Ricoveri per regime (ordinario, DH) r Ricoveri per tipologia (programmato, urgente, con preospedalizzazione) r Peso medio del DRG r Punti DRG r Indice di case-mix r Giorni di degenza (ordinario, DH) r Ricavo/spesa totali e medi per dimesso Livelli di analisi: unità di ricovero, gruppi di unità, erogatori, tipologie di erogatori, ASL, Regioni, modalità di assistenza (acuti, riabilitazione, lungodegenza)

15 Esempi di indicatori per l identificazione di possibili comportamenti opportunistici r Dimessi con DRG con CC/Dimessi con DRG omologhi r Neonati sani (DRG 391)/Neonati totali r Ricoveri in DH seguiti entro 30 gg da ricovero ordinario con DRG chirurgico r Ricoveri ordinari ripetuti a vari intervalli (0-1, 2-7, 30, 365 giorni) r Trasferiti entro il 2° giorno r Ricoveri in DH con 1 accesso

16 Esempi di indicatori per la valutazione di appropriatezza generica r Ricoveri attribuiti a DRG potenzialmente inappropriati in degenza ordinaria (liste di DRG, eventualmente integrate da sistemi per la valutazione di severità: APR-DRG, Disease Staging) r Indice di Day Surgery (DS): Ricoveri in DS o ordinari di 0-1 giorni/Ricoveri totali per specifici DRG (es. DRG 39, 119) r Ricoveri ordinari o in DH con segnalazione di procedure eseguibili in regime ambulatoriale (es. asportazione di nei o verruche, endoscopie digestive) r Proporzione di ricoveri in reparto chirurgico con DRG medico

17 Esempi di indicatori per la valutazione di appropriatezza clinica r Parti cesarei/Parti totali r Tasso di ricoveri per prostatectomia transuretrale (TURP) r Tasso di ricoveri per appendicectomia r Tasso di ricoveri per tonsillectomia r Tasso di ricoveri per isterectomia nelle donne di età pari o superiore a 45 anni

18 Esempi di indicatori per la valutazione di efficacia r Tassi di mortalità (intraospedaliera, post-dimissione) DRG/Diagnosi/Procedura specifici r Degenza prolungata per specifici DRG, diagnosi, procedure r Trasferimento in Terapia Intensiva r Codici di intervento con date differenti (ritorno in sala operatoria per complicanze r Presenza di specifiche diagnosi secondarie associate a particolari diagnosi principali o procedure (es. infezione ferita operatoria, sepsi in presenza di codici di intervento, emorragia post-operatoria) r Ricoveri ripetuti r Ricoveri relativi a patologie gestibili in ambito territoriale Necessità di tenere conto di variabili di confondimento quali sesso, età, comorbosità (indice di Charlson), severità (punteggio Euroscore in cardiochirurgia, APR-DRG 15° versione )

19 La valutazione di efficacia dell assistenza territoriale Tassi standardizzati per residenti per alcuni DRG a rischio di inappropriatezza nel 2000

20 Esempi di indicatori per la valutazione di efficienza operativa Degenza media DRG/diagnosi/procedura specifica (grezza, trimmata) Degenza media preoperatoria DRG/procedura specifica Indice comparativo di performance

21 Esempi di indicatori per la valutazione delle caratteristiche dell utenza Distribuzione dimessi per residenza Indice di attrazione: Ricoveri di non residenti nel territorio di riferimento Ricoveri totali Indice di fuga: Ricoveri di residenti nel territorio di riferimento in istituti situati fuori del territorio di riferimento Ricoveri totali di residenti nel territorio di riferimento Territorio di riferimento: Regione, ASL

22 N. Storti Analisi comparative di efficienza Utile è anche la comparazione tra strutture dellefficienza misurabile attraverso in confronto di : Consumo di antibiotici nelle S.O.D. chirurgiche Consumo di esami di laboratorio (markers tumorali, epatite e cardiaci, ecc.) Consumo di emoderivati (albumina, plasma, ATIII, Ig vena) Costi materiale in oculistica, chirurgia, ortopedia Ticket in pronto soccorso Spese per servizi Esternalizzazioni Ecc.

23 N. Storti Appropriatezza utilizzo antibiotici nei reparti chirurgici (valori espressi in ) spesa/n. DRG spesa/peso DRG spesa/n. DRG > 1 gg chirurgia generale da 5,16 a 119,75 da 5,87 a 72,51 da 20,31 a 466,19 oculisticada 0,31 a 9,61 da 0,40 a 12,51 da 5,98 a 18,07 ortopedia da 5,08 a 110,04 da 6,93 a 63,08 da 27,37 a 129,65 ostetricia ginecologia da 7,29 a 22,82 da 8,74 a 25,61 da 14,64 a 40,73 urologia da 21,78 a 103,15 da 14,54 a 90,58 da 27,93 a 124,17

24 N. Storti Appropriatezza utilizzo albumina grammi/gg degenza grammi/pes o DRG grammi/n. DRG selezionati chirurgia generale da 0,01 a 3,60 da 0,05 a 17,22 da 0,04 a 13,49 medicina generale da 0,03 a 1,47 da 0,33 a 11,80 da 0,33 a 19,24 nefrologiada 0,08 a 2,94 da 0,42 a 18,70 da 0,43 a 306,83 ortopediada 0,01 a 0,32 da 0,03 a 1,76 da 1,35 a 2556,90 terapia intensiva da 1,25 a 28,09 da 4,90 a 187,04 da 3,09 a 205,88

25 Obiettivi del sistema DRG n Descrivere la complessità delle prestazioni assistenziali dellospedale in relazione allampia casistica dei pazienti trattati n Correlare le attività svolte con i costi sostenuti per produrle n Confrontare i diversi percorsi assistenziali adottati n Impostare una adeguata programmazione delle attività assistenziali ed un opportuno controllo delle stesse n Finanziare le prestazioni ospedaliere

26 I determinanti del consumo di risorse in ospedale Risorse assistenziali Paziente (gravità clinica) Ospedale (capacità tecnologica, efficienza operativa) Personale (strategie assistenziali)

27 a seguito del processo di regionalizzazione del sistema sanitario si è assistito nei fatti alla costituzione di ventuno sistemi di remunerazione molto diversi, ma ugualmente vigenti sul territorio italiano. In alcuni casi le tariffe regionali divergono tra loro in maniera rilevante. Centro studi di economia sanitaria Assobiomedica

28 tale estrema differenziazione dei sistemi di remunerazione regionali (e delle tariffe ad essi correlate) sembra molto spesso una conseguenza della mancata manutenzione del sistema nazionale Centro studi di economia sanitaria Assobiomedica

29 Il mancato aggiornamento delle tariffe e dei pesi relativi rende sempre più aleatorio il loro collegamento con i costi di produzione delle prestazioni ospedaliere, senza contare che questa situazione di immobilismo comporta rischi nella tempestività della introduzione di tecnologie sanitarie innovative.

30 Manca un processo chiaro e trasparente e omogeneo su tutto il territorio nazionale di revisione dei meccanismi tariffari, in cui un qualsiasi soggetto pubblico o privato possa sottoporre listanza di un problema di rimborsabilità relativo ad una particolare prestazione, non classificabile con i meccanismi in vigore oppure remunerata in maniera non adeguata.

31 Le componenti di costo considerate per il calcolo del costo standard di produzione della prestazione ospedaliere sono le seguenti: –il costo del personale direttamente impiegato; –il costo dei materiali consumati; –il costo di ammortamento e manutenzione delle apparecchiature utilizzate; –i costi generali dellunità produttiva della prestazione.

32 Limiti del sistema DRG n Ridotta validità per sottogruppi di pazienti che costituiscono una proporzione significativa dei ricoveri in ospedali per acuti (es. pediatria, psichiatria) n Inadeguata considerazione della gravità clinica dei pazienti che può spiegare una quota della variabilità residua intra-DRG

33 Ruolo critico del sistema di classificazione come linguaggio Necessità di manutenzione sistematica delle classificazioni e del sistema di tariffe Enfasi sullutilizzo di nuove tecnologie Necessità di coerenza di incentivi fra erogatori e livelli assistenziali EVIDENZE

34 Il sistema di pagamento a prestazione non è lo strumento adeguato per definire lammontare del finanziamento per lassistenza ospedaliera (budget). Questa resta di necessità una scelta di politica sanitaria, che deve considerare anche lefficienza allocativa della ripartizione del finanziamento totale fra i diversi livelli di assistenza previsti nellambito del finanziamento per quota capitaria associato ai livelli uniformi di assistenza (FSN e PSN) SIGNIFICATO DEL PAGAMENTO A PRESTAZIONE

35 SISTEMA DI FINANZIAMENTO DEGLI OSPEDALI (funzione di degenza) DRG/ROD FUNZIONI STRATEGICHE pagamento a prestazione programmi di finanziamento RICAVI DELLOSPEDALE

36 FUNZIONI STRATEGICHE Rischi ed opportunità - Atteggiamento frequente è stato di utilizzare a posteriori i costi delle funzioni strategiche quale finanziamento residuale per eludere i rischi finanziari del pagamento a prestazione, ottenendo una commistione perniciosa tra le diverse forme di ricavo per lospedale. -Una migliore definizione e unefficiente sistema di rimborso può invece concorrere a perequare e valorizzare funzioni indispensabili per una moderna ed efficace assistenza ospedaliera.

37 Lunità di finanziamento è lospedale nel suo complesso e non il reparto di dimissione o la singola fase del ricovero. Il pareggio di bilancio è raggiunto da tutto lospedale ed al committente poco importa della distribuzione dei costi allinterno dellospedale. Il controllo di gestione diviene una conseguenza più che un pre-requisito per la gestione del nuovo sistema di finanziamento. UNITA DI FINANZIAMENTO

38 valutazione dellimpatto sulla qualità dellassistenza validazione del sistema ed eventuali correttivi uso e valutazione di sistemi complementari che tengano conto della variabile gravità di malattia (Disease Staging e APR-DRG) valutazione specifica di alcune aree critiche (esempio: psichiatria, pediatria e neonatologia, malattie infettive...) Sviluppi e altri nodi critici

39 tariffa media complessiva (acuti, riabilitazione e lungodegenze), ponderata con la casistica nazionale

40 Sul piano clinico è necessario approfondire le ragioni delle altre differenze/variabilità regionali riscontrate: tassi di ospedalizzazione variabili nellordine del 300% (e anche più per il regime diurno e per riabilitazione e lungodegenza); livelli tariffari anchessi variabili, con differenze medie massime del 60%; casistiche medie diverse, anche di 1,5 volte; curve di assorbimento delle risorse per età diverse con, in alcune classi, un fattore di variabilità regionale di valore 2,5.

41 La mappa strategica

42 Il paziente geriatrico

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46 Considerazioni conclusive Lassociazione fra sistemi di classificazione e meccanismi di finanziamento ha consentito il consolidamento di un sistema informativo sulle prestazioni ospedaliere, ma ha anche ridotto le capacità informative della SDO; La disponibilità di informazioni sul prodotto ospedaliero ha consentito lo sviluppo di sistemi di valutazione e monitoraggio delle attività e ha promosso meccanismi di programmazione sanitaria; La revisione dei sistemi di classificazione deve comprendere anche processi di manutenzione complessiva del sistema che stabilisca i meccanismi ed i tempi con cui le singole regioni adattano i sistemi di finanziamento ai cambiamenti nei profili di attività (e costo) dellassistenza. Lassenza di politiche coerenti (anche tariffarie) riguardanti il complesso dei livelli assistenziali rischia di generare effetti distorsivi.


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