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Firenze ottobre 2007 Società italiana epidemiologia psichiatrica. VIII Congresso Nazionale Salute mentale nelladolescenza. Bisogni, prevenzione e governo.

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1 Firenze ottobre 2007 Società italiana epidemiologia psichiatrica. VIII Congresso Nazionale Salute mentale nelladolescenza. Bisogni, prevenzione e governo clinico Francesco Nardocci Presidente Società Italiana Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza Servizio NPIA Azienda USL Rimini

2 La salute mentale è una parte integrante della salute che permette alla persona di realizzare le proprie capacità, intellettive emotive e relazionali. In una prospettiva di vita equilibrata e positiva ogni persona è maggiormente capace di fronteggiare gli eventi negativi della vita, può lavorare produttivamente e vantaggiosamente, è maggiormente in grado di contribuire positivamente alla propria comunità. I disturbi mentali, colpendo la salute mentale, impediscono o diminuiscono la possibilità di raggiungere questi traguardi

3 La salute intesa non solo come mancanza di malattia ma come benessere, e sua tutela, non è quindi un obiettivo esclusivo dei servizi sanitari La salute mentale non può essere intesa come competenza esclusiva degli specialisti della rete sanitaria per le malattie mentali (Piano dAzione sulla Salute Mentale per lEuropa; OMS Helsinki Libro Verde della Commissione delle Comunità Europee 2005) Lobiettivo della salute mentale è un obiettivo di politiche generali, e non solo di sanità pubblica, e di uno sforzo collettivo di una rete complessa di interventi.

4 La salute mentale in infanzia e adolescenza non può prescindere dal contesto complessivo di vita del bambino, la famiglia, la scuola, la realtà sociale circostante e quindi dallinteragire dei servizi specialistici, della rete sanitaria di base (pediatria e medicina di base), delle famiglie, dei servizi scolastici e educativi, dei servizi sociali e del privato sociale. Contrasto delle disuguaglianze, integrazione tra sanitario sociale e educativo, interventi di prevenzione, divengono gli assi centrali della programmazione e delle attività.

5 Salute mentale e cultura dellinfanzia in una prospettiva preventiva indirizzano quindi gli interventi non solo verso il contrasto della povertà e le condizioni di deprivazione psicoaffettiva, ma anche ad affrontare le condizioni individuali e famigliari di rischio psicosociale sottese alla dispersione scolastica, al lavoro minorile, allimmigrazione.

6 PREVALENZA IN % DEI DISTURBI PSICHIATRICI PER SESSO ED ETA EtàN° Dist. Condotta Iperattività Dist. Emozionale Somatiz zazione + di 1 disturbo MASCHI ,510,1 -19, ,47,34,94,518, ,18,97,9-19,2 FEMMINE ,83,310,7-13, ,13,413,610,721, ,73,311,9-16,9 Fonte dei dati: Ontario Child Health Study – anno 1995

7 TASSO DI UTILIZZO DEI SERVIZI NEI BAMBINI CON DISTURBI PSICHIATRICI PER ETÀ E SESSO EtàN° Servizio di salute mentale Ambulatori di medicina generale e pediatrica MASCHI ,2%65,3% ,2%56,6% ,1%62,2% FEMMINE ,2%66,8% ,4%43,8% ,5%54,3% Fonte dei dati: Ontario Child Health Study – anno 1995

8 ALCUNE CONSIDERAZIONI DALLONTARIO CHILD HEALTH STUDY il carico di sofferenza determinato dai disturbi psichiatrici infantili è molto alto e lintervento clinico individuale nel rapporto 1 a 1 non può intaccare e ridurre molto questo carico il nodo centrale della prevenzione e degli interventi precoci dovrebbe orientarsi a ridurre i fattori di rischio e a potenziare i fattori protettivi (Ruolo della resilience)

9 ALCUNE CONSIDERAZIONI DALLONTARIO CHILD HEALTH STUDY la prevalenza dei disturbi psichiatrici, così come gli scarsi risultati scolastici e il disadattamento sociale, varia significativamente con il variare dei livelli di reddito il basso reddito influenza la morbilità psicosociale al di là del livello scolastico della madre e delle cattive relazioni famigliari. I fattori economici (basso reddito) e i fattori non economici (basso livello scolastico della madre e cattive relazioni famigliari) hanno significativi ma indipendenti effetti sulla prevalenza della morbilità psicosociale.

10 PROGETTO DI RICERCA PRISMA. (PROGETTO ITALIANO SALUTE MENTALE) Prima ricerca italiana che ha indagato la prevalenza dei disturbi psichiatrici tra i preadolescenti di età compresa tra i 10 e i 14 anni. La ricerca è stata coordinata dallIRCSS Eugenio Medea, La Nostra Famiglia, Bosisio Parini /(Lecco) e realizzata in sette città italiane. Lecco, Milano, Roma, Rimini, Pisa, Cagliari e Conegliano Non ci sono differenze significative tra maschi e femmine nei comportamenti esternalizzati (problemi della condotta, aggressività) mentre nei comportamenti internalizzati ( ansia depressione) prevale in maniera significativa il sesso femminile

11 Non viene confermato la distinzione che vedeva i maschi più aggressivi e problematici sul piano delle condotte sociali (campione di responders) I problemi di coppia hanno ripercussioni importanti sullassetto psicologico dei figli. Nessuna associazione è stata trovata nel caso di soggetti orfani di un genitore I livelli socio economici della famiglia influenzano significativamente i problemi dei ragazzi: bassi livelli socio-economici sono significativamente correlati ai maggiori rischi di ammalarsi PROGETTO DI RICERCA PRISMA (PROGETTO ITALIANO SALUTE MENTALE)

12 LA PREVALENZA DEI DISTURBI PSICHICI NEL CAMPIONE STUDIATO Soggetti per cui sono stati soddisfatti i criteri per un disturbo psichico secondo il DSM IV 9,1% Disturbi dansia 7% ( 5 % disturbo ossessivo compulsivo, il 12% disturbo post traumatico da stress) Depressione meno dell1% ADHD meno del 2% Disturbi della condotta 1%

13 LE VALUTAZIONI SULLA PREVALENZA DEI DISTURBI PSICHICI NEL CAMPIONE STUDIATO Si conferma come il principale elemento rischio siano i fattori socio-economici: bassi livelli socio-economici sono significativamente correlati ai maggiori rischi di ammalarsi Correlazione dimensione genetica/fattori sociali Nei disturbi dansia: nella fobia sociale maggiore prevalenza nelle femmine, il dist. ossessivo-compulsivo è più diffuso nei maschi; alto valore del DPTS

14 Depressione: valore molto inferiore a quelli della letteratura internazionale ADHD: valore molto inferiore a quelli della letteratura internazionale Disturbi della condotta: valore molto inferiore a quelli della letteratura internazionale senza differenze tra i sessi LE VALUTAZIONI SULLA PREVALENZA DEI DISTURBI PSICHICI NEL CAMPIONE STUDIATO

15 LA NASCITA DEI SERVIZI: DALLITALIA SPECIALE E DELLEMARGINAZIONE INFANTILE DEGLI ANNI 60

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17 LA REALTA SCOLASTICA SPECIALE IN ITALIA ANNO SCOLASTICO Anno ALUNNI IN CLASSI DIFFERENZIALI ALUNNI IN CLASSI SPECIALI TOTALE * RIPETENTI

18 LA REALTA ISTITUZIONALE IN ITALIA ANNO 1966 Una categoria di ricoverati Più categorie Altre Categorie BREFOTROFI ORFANOTROFI POVERI O ABBANDONATI ANORMALI SENSORIALI MINORATI FISICI MINORATI PSICHICI TOTALE TOTALE COMPLESSIVO

19 DALLA RELAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO AL PROGETTO OBIETTIVO SALUTE MENTALE DISTRIBUZIONE DEI SOGGETTI GIA' DEGENTI NEGLI EX O.P. (anno 1997) SOGGETTI DIMESSI E INSERITI IN STRUTTURE RESIDENZIALI (INTERNE O ESTERNE ALLEX OP) TOTALE ,7% PAZIENTI PSICHIATRICI PAZIENTI NON PSICHIATRICI ,8% ,9%

20 PAZIENTI ANCORA IN ATTESA DEL SUPERAMENTO MANICOMIALE TOTALE ,4% PAZIENTI PSICHIATRICI PAZIENTI NON PSICHIATRICI ,3% ,7% DALLA RELAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO AL PROGETTO OBIETTIVO SALUTE MENTALE DISTRIBUZIONE DEI SOGGETTI GIA' DEGENTI NEGLI EX O.P. (anno 1997)

21 LA REALTA SPECIALE ED ISTITUZIONALE IN PROVINCIA DI MODENA Anno 1972 Anno 1970 MINORI CON HANDICAP IN ISTITUTO 502- ALUNNI IN CLASSI DIFFERRENZIALI ALUNNI IN CLASSI SPECIALI TOTALE ALUNNI IN CLASSI DIFFERENZIALI E SPECIALI SUL TOTALE DEI FREQUENTANTI (1972) 4,1%

22 LO SVILUPPO DEI SERVIZI E LEVOLUZIONE DEGLI INTERVENTI

23 UTENZA DELLA NPI: DISTRIBUZIONE PER PATOLOGIA Confronto anni REGIONE EMILIA ROMAGNA PATOLOGIA CENSIMENTO anno 1980 ANAGRAFE REGIONALE anno 1994 PATOLOGIE NEUROMOTORIE 38,2%11,4% PATOLOGIE COGNITIVE 26,4%30,6% PATOLOGIE SENSORIALI 16,6%2,9% TOTALE 81,2%44,9% DISTURBI RELAZIONALI E AFFETTIVI -39,1%

24 UTENZA DELLA NPI: DISTRIBUZIONE PER FASCE D ETA Confronto anni REGIONE EMILIA ROMAGNA FASCE DETA CENSIMENTO anno 1980 ANAGRAFE NPI anno ,4%22,3% ,4%37,5% ,7%18,1% >14 4,4%23,6%

25 LEVOLUZIONE DELLE STRATEGIE OPERATIVE NEL CONSOLIDAMENTO DEI SERVIZI. I DATI PIEMONTESI E EMILIANI

26 UTENZA SERVIZI NPI (2005) PIEMONTE EMILIA ROMAGNA PAZIENTI IN CARICO PAZIENTI IN CARICO SU POPOLAZIONE TARGET 5,24%5,95% % CERTIFICAZIONI SU PAZIENTI IN CARICO 31,5%26,8% % CERTIFICAZIONI SU POPOLAZIONE TARGET 2,1%2,3% Fonte: Sistemi informativi Regione Piemonte – Regione Emilia Romagna; Rielaborazione

27 PERCENTUALE DI UTENZA PER FASCE DI ETA (2005) PIEMONTE EMILIA ROMAGNA ,8%21,0% ,0%39,2% ,6%19,1% ,5%20,5% Fonte: Sistemi informativi Regione Piemonte – Regione Emilia Romagna; Rielaborazione

28 UTENZA PER AREE DIAGNOSTICHE (2005) PIEMONTE EMILIA ROMAGNA DISTURBI COMPORTAMENTI E EMOZIONALI 33,5%27,5% AUTISMO E RITARDO MENTALE 16,2%16,1% TOTALE AREA PSICOPATOLOGICA 49,7%43,6% AREA NEUROPSICOLOGICA 29,1%40,9% AREA NEUROLOGICA 12,1%12,2% AREA DEFICIT SENSORIALI 1,4%2,2% Fonte: Sistemi informativi Regione Piemonte – Regione Emilia Romagna; Rielaborazione

29 LA SALUTE MENTALE DEGLI ADOLESCENTI, LA COMPLESSITÀ DEI BISOGNI, LA RETE DEI SERVIZI

30 DAL DOCUMENTO DELLA ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRI SERVIZI SANITARI PER LETÀ EVOLUTIVA 2004 Il problema dellofferta di servizi di prevenzione, informazione e cura per adolescenti non è mai stato affrontato nella sua interezza, neppure per quanto riguarda le strutture di accoglimento. I Consultori hanno fra i loro clienti pochissimi adolescenti, tanto che alcune Regioni hanno tentato listituzione di Consultori giovani che hanno raggiunto un numero discreto di ragazze ( in alcune aree dellEmilia Romagna fino a raggiungere il 10% della popolazione femminile anni, ma un numero trascurabile di ragazzi). La scuola, ha avuto qualche anno fa, con il Progetto giovani, il Progetto 2000, e listituzione dei CIC (centri di consulenza di istituto) un periodo di buona attività con finanziamenti ministeriali attualmente sostituiti con progetti finalizzati allinterno dellautonomia amministrativa degli Istituti. Ma di fatto si è assistito alla progressiva perdita di entusiasmo da parte degli insegnanti referenti, anche per linsufficiente appoggio ricevuto da parte dei servizi.

31 UTENTI NPI/TUTELA MINORI Azienda USL di Rimini. Anno 2005 NUMERO UTENTI % TOTALE popolazione U.O. di NPI 25305,4% TUTELA MINORI 32336,7% TOTALE ,1% Fonte dei dati: Sistemi informativi NPI e Servizio Tutela Minori; AUSL Rimini

32 UTENTI TUTELA MINORI Azienda USL - Distretto di Rimini. Anni Fonte dei dati: Sistema informativo Servizio Tutela Minori; AUSL Rimini UTENTI IN CARICO % UTENTI SU POPOLAZIONE MINORILE 6,2%7,2% DISAGIO FAMILIARE 51,0%38,0% PER DIFFICOLTA ECONOMICHE 26,0%37,0% DISAGIO FAMILIARE PSICHICO -3,0% DISAGIO FAMILIARE DIPENDENZE PATOLOGICHE -1,0%

33 UTENTI TUTELA MINORI Azienda USL - Distretto di Rimini. Anni UTENTI IN CARICO PER DIFFICOLTA ECONOMICHE FASCIA DI ETA 0-6 ANNI 21,9%40,4% Fonte dei dati: Sistema informativo Servizio Tutela Minori; AUSL Rimini

34 UTENTI TUTELA MINORI Azienda USL - Distretto di Rimini. Anni UTENTI IN CARICO MINORI IMMIGRATI 23,4%35,8% NAZIONALITA PRESENTI 4047 Fonte dei dati: Sistema informativo Servizio Tutela Minori; AUSL Rimini

35 UTENTI TUTELA MINORI Azienda USL - Distretto di Rimini. Anni MINORI IN CARICO SU PROVVEDIMENTO DELLAUTORITA GIUDIZIARIA % SUI MINORI IN CARICO AL SERVIZIO 18,3%16,1% % SULLA POPOLAZIONE MINORILE 1,1%1,2% Fonte dei dati: Sistema informativo Servizio Tutela Minori; AUSL Rimini

36 CHI È RESPONSABILE PER LA SALUTE MENTALE IN ETÀ EVOLUTIVA Il maggior problema attualmente è la frammentazione dei servizi sanitari per linfanzia, che rende estremamente difficoltoso il raggiungimento dellobiettivo di un funzionamento integrato e professionalmente multidisciplinare (British Medical Journal, 1997, 315.)

37 NON CE SALUTE SENZA SALUTE MENTALE Il primo e principale punto che emerge è la persistente frammentazione dei Servizi sanitari per linfanzia e letà evolutiva Manca a livello locale, regionale come aziendale, unentità che rappresenti adeguatamente il complesso dei bisogni di salute e su questa base sappia orientare lutilizzo delle risorse, sia secondo considerazioni di priorità sia secondo considerazioni di uso efficace delle risorse esistenti. Tale tematiche si pone in molti paesi industrializzati, indipendentemente dai sistemi adottati per quanto riguarda lorganizzazione delle cure in età evolutiva.

38 Una parte consistente e con ogni evidenza sempre più rilevante dei problemi di salute del bambino, dallepoca prenatale fino alladolescenza, può trovare adeguate risposte solo con il coinvolgimento di settori della società diversi da quello sanitario, in particolare: le politiche economiche e sociali, la scuola e più in generale i mezzi di comunicazione, la legislazione sulla tutela dei diritti del bambino, i servizi sociali, lambiente ecc

39 I RICOVERI PSICHIATRICI IN ADOLESCENZA: ALCUNE RIFLESSIONI

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41 Rispetto alla questione emergenza psichiatrica in adolescenza, un aspetto del tutto particolare si riferisce a quelle situazioni in cui si manifestano, solitamente in condizioni di urgenza, gravi disturbi psichici in adolescenza tali da richiedere un ricovero ospedaliero

42 Non si hanno, allo stato attuale, particolari suggerimenti e indicazioni da parte della letteratura internazionale e nazionale su questo tema Il documento dellOMS del 2003 (Caring for children and adolescent with mental disorders) richiama con forza la necessità di evitare la psichiatrizzazione di problemi del normale sviluppo psico-sociale degli adolescenti ma invita a considerare lesigenza di adeguati e appropriati interventi per i bambini e gli adolescenti con inequivocabili disordini mentali

43 Il documento del National Institute of Mental Health americano del 2001 (Research on Child and Adolescent Mental Health) segnala negli Stati Uniti un tasso di ospedalizzazione degli adulti del 6 mentre lanalogo tasso di ospedalizzazione per gli adolescenti anni viene indicato variare tra il 2 e il 3 (per quanto riguarda il tasso di ospedalità psichiatrica in età adulta, la Gran Bretagna ha un tasso del 3,2, lItalia del 2,7 ) Più preciso il documento è sui costi. Le spese totali per la salute mentale in linfanzia raggiungevano i 6,9 miliardi di dollari nellanno Le spese complessive per interventi in regime di ricovero ospedaliero per la fascia anni rappresentavano il 38%, equivalente a 2,6 miliardi di dollari

44 Eppure leditoriale del Issues in Mental Health Nursing (vol. 25, n.4, giugno 2004) dallinequivocabile titolo Beatem up, lockem up, or giveem up: the disgraceful routes to mental health services for american children sembra indicare che anche negli Stati Uniti nonostante quei finanziamenti la presa in carico e la cura dei bambini e degli adolescenti affetti da gravi problemi emozionali rappresenti ancora un problema di difficile approccio

45 Da una ricerca italiana (Besana e Spinelli, I ricoveri psichiatrici in adolescenza nella Regione Piemonte 2001) In adolescenza : Le patologie età-dipendenti ad esordio nellinfanzia (disturbi relazionali, psicosi, ritardo mentale, difficoltà didentità- separazione) possono mostrare unimportante viraggio clinico sintomatologico, presentando nuove e più marcate difficoltà gestionali associandosi ad altri quadri clinici, Soggetti precedentemente asintomatici possono presentare disturbi comportamentali e devianze sociali di assai difficile e complessa gestione, In almeno dei casi si associano alla patologia psichiatrica altre comorbidità e/o problematiche psico-sociali in modo da rendere difficoltosa una corretta presa in carico,esitando spesso in percorsi inadeguati

46 Ricoveri ordinari anni DRG (valori assoluti e tassi di ospedalizzazione) anno Dati nazionaliTotaleMaschiFemmine ,4 1,1 1,7

47 Ricoveri Ordinari Ripetuti in % dal 2002 al primo semestre 2005 per i DRG (Pazienti anni residenti in Emilia-Romagna; coorte iniziale al 2002: 199 Pazienti) Numero pazienti Numero di ricoveri totale % Ricoveri ripetuti %

48 RICOVERI RIPETUTI REGIONE TOSCANA ANNO di un ricovero Media di ricoveri annui Hanno cambiato DRG Pazienti anni 21%3.631% Pazienti anni 22%3.013%

49 OBIETTIVI PER IL FUTURO Maggiore conoscenza e maggiori investimenti Precisazione dei percorsi di cura: psicosi, depressione, disturbi alimentari; differenziazione per genere e per età Ricoveri Ordinari/Day Hospital Acquisizione di competenze di rete: neuropsichiatria infantile, servizi di psichiatria, servizi sociali, pediatria e medicina di base

50 OBIETTIVI PER IL FUTURO Focalizzare sui percorsi di ricovero e sulle dimissioni protette (accordi di programma e protocolli interservizi) Affrontare linadeguatezza dellutilizzazione delle aree di ricovero allestite per i pazienti adulti. Potenziamento di aree di ricovero età specifiche e organizzate per bacini di utenza predefiniti Potenziare e diffondere lallestimento di comunità terapeutiche semiresidenziali e residenziali.

51 IN CONCLUSIONE Lemergenza e il ricovero in psichiatria adolescenziale è un problema di luoghi di cura adatti e di specifiche competenze clinico gestionali della rete ma è anche un primario problema di organizzazione dei servizi, di particolari attenzioni agli aspetti legati alla individuazione precoce e alle dimissioni protette, di un funzionamento della rete dei servizi che possa contare su luoghi di cura alternativi al ricovero e su comunità terapeutiche, di un organico raccordo e coordinamento delle attività di presa in carico e cura tra i vari settori operativi.

52 LO STATO DEI SERVIZI DI NEUROPSICHIATRIA O DI SALUTE MENTALE DELLINFANZIA E DELLADOLESCENZA

53 SU 20 REGIONI… In 12 i servizi sono istituiti formalmente In 8 hanno una denominazione chiara e univoca In 7 cè un tavolo specifico regionale Solo in 3 hanno organizzazione stabile in UOC In 9 non è prevista la discussione di budget

54 AFFERENZA DIPARTIMENTALE… Su 20 regioni, i servizi … In 4 hanno afferenza univoca al DSM In 4 hanno afferenza univoca al DMI Nelle altre 12 hanno afferenza mista e eterogenea

55 NELLE 10 REGIONI IN CUI È CONOSCIUTO IL NUMERO DI OPERATORI… Si può avere da 1 operatore ogni 680 minori a 1 operatore ogni minori…

56 CHE SERVIZI PER LA PSICHIATRIA DELLINFANZIA E DELLADOLESCENZA?

57 MA E POSSIBILILE SCINDERE LINTERVENTO DI SALUTE MENTALE PER GLI ADOLESCENTI DAL CONTINUUM NATURALE NELLO SVILUPPO EVOLUTIVO DALL INFANZIA ALLETA ADULTA? DALLESIGENZA DI GARANTIRE CONTINUITA NELLE CURE E NEI LIVELLI DI COMPETENZA E QUALITA?

58 NECESSITA CHE I DIVERSI MODELLI ORGANIZZATIVI REGIONALI INDIRIZZINO VERSO LA CONFIGURAZIONE DI AREE OPERATIVE DI NPIA/SALUTE MENTALE ETA EVOLUTIVA SU MODELLI ORGANIZZATIVI CHE HANNO DIMOSTRATO LA LORO EFFICIENZA E EFFICACIA(DSM/DIPARTIMENTO M.I.) IN TUTTTI I TERRITORI REGIONALI LATTIVAZIONE DI AREE OPERATIVE INTERSERVIZI E INTERDIPARTIMENTALI CHE DEFINISCANOALCUNI OBIETTIVI STRUTTURATI E INIZIALI DEL LORO RACCORDO

59 LA CONTINUITA DEI PROCESSI DI PRESA IN CARICO E CURA AL COMPIMENTO DEL 18° ANNO DI ETA, LE MANIFESTAZIONI PSICOTICHE ADOLESCENZIALI E LE DIMISSIONI PROTETTE DEGLI ADOLESCENTI RICOVERATI PER PATOLOGIE PSICHIATRICHE, LAPPROCCIO CONGIUNTO SU PATOLOGIE DI PARTICOLARE IMPEGNO COME LAUTISMO O SULLE MANIFESTAZIONI PSICHIATRICHE DEL RITARDO MENTALE NEGLI ADOLESCENTI E NEI GIOVANI ADULTI, IL COORDINAMENTO PER LE POLITICHE SANITARIE E SOCIOSANITARIE DI SOSTEGNO ALLE CONDIZIONI DI ACCERTATO RISCHIO COME QUELLE RAPPRESENTATE DAI MINORI FIGLI DI GENITORI MALATI MENTALI CRONICI E TOSSICODIPENDENTI CRONICI.


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