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Oreste Urbano S.C. Angiologia Medica - Messina.

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Presentazione sul tema: "Oreste Urbano S.C. Angiologia Medica - Messina."— Transcript della presentazione:

1 Oreste Urbano S.C. Angiologia Medica - Messina

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3 Workshop Evidence-based Medicine Le opportunità di un linguaggio comune Como, 9-11 Maggio 2003 Sezione di Como Workshop Clinici Interattivi (2) Dottore mi prescriva il doppler Potenzialità e limiti di unindagine che non si nega a nessuno Discussant : Caronno Roberto, De Carolis Pietro

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5 Lappropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute

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7 Quando limpegno delle risorse risulta eccessivo rispetto ai bisogni di salute da assolvere Quando limpegno delle risorse risulta insufficiente rispetto ai bisogni di salute da assolvere

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10 Esame incruento, di relativa breve durata, non disagevole e molto spesso diagnostico Esame molto pubblicizzato dai media Esame concupito da operatori spregiudicati anche con scarsa competenza clinica con conseguente indiscriminato aumento dellofferta Non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica Attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunti disturbi vascolari con aumento della richiesta autoindotta Neurosi ipocondriaca (media) Medicina difensiva S.C. Angiologia Medica - Messina

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12 Enhancing patients role in treatment decisions: The Florence Charter

13 S.C. Angiologia Medica - Messina Controllo delle liste di attesa Aumento dellofferta Gestione della domanda

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17 AUMENTO DELLOFFERTA non ha migliorato la criticità ha aumentato il grado di inappropriatezza nellindicazione e nelluso della metodica ha peggiorato la qualità degli esami ha prodotto un effetto paradosso di allungamento delle liste di attesa

18 S.C. Angiologia Medica - Messina OFFERTA DOMANDA

19 COSTI OSPEDALIERI COSTI EXTRA-OSPEDALIERI OUT OF POCKET COSTI SANITARI INDIRETTI

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23 QUALITA DELLE RICHIESTE Il quesito clinico-diagnostico : 32.72% è espresso nel 32.72% 6.4% è espresso correttamente nel 6.4% 12.32% è espresso sufficientemente nel 12.32% 81.28% è espresso insufficientemente o non espresso nel 81.28% Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e indicazioni - GIUV Dicembre % 18.72% } S.C. Angiologia Medica - Messina

24 CODICE ROSSO Chiamata 118 – Diagnosi al PSG CODICE VERDE Prestazione prescrivibile con urgenza differibile (max 7 gg.) – Lista CUP dedicata CODICE GIALLO Visite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso diretto previa telefonata presso ambulatori ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG CODICE BIANCO Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.) CODICE AZZURRO Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi)

25 S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con segni neurologici di attacco ischemico in atto (stroke - tia) 1.Emergenza da inviare al PSG 2.Urgenza differita (entro 7 giorni) 3.Esame programmabile (entro 60 giorni) 4.Esame inappropriato

26 S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con recente episodio di TIA (< 30 gg.) che per vari motivi non ha richiesto lintervento immediato del medico 1.Emergenza da inviare al PSG 2.Urgenza differita (entro 7 giorni) 3.Esame programmabile (entro 60 giorni) 4.Esame inappropriato

27 S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con vertigini periferiche insorte acutamente e/o in remissione spontanea in 24/48 ore 1.Emergenza da inviare al PSG 2.Urgenza differita (entro 7 giorni) 3.Esame programmabile (entro 60 giorni) 4.Esame inappropriato

28 SINTOMI ANAMNESTICI (TIA, ictus) SINTOMI IN ATTO (ictus in evoluzione) SEGNI (soffi laterocervicali) F/U POST RIVASCOLARIZZAZIONE PRE-OP CHIRURGIA MAGGIORE (?) PAZIENTI ASINTOMATICI SELEZIONATI (rischio CV >20%/10 aa.) S.C. Angiologia Medica - Messina

29 VERTIGINI (a meno di altri deficit neurologici) SINCOPE DROP ATTACKS EMICRANIA DISTURBI VISIVI (retinopatia, trombosi retinica) S.C. Angiologia Medica - Messina

30 Probabilità di trovare qualcosa >70% in casistica selezionata Probabilità di trovare qualcosa >70% in casistica selezionata Probabilità di prevenire ictus non dimostrata Probabilità di prevenire ictus non dimostrata S.C. Angiologia Medica - Messina

31 CHD risk equivalent: - Diabete Mellito - Arteriopatia periferica - Aneurisma Aorta Addominale - Carotidopatia sintomatica - Alto rischio (probabilità eventi >20% in 10 anni) [NCEP-ATP III, JAMA 2001;285:2486] S.C. Angiologia Medica - Messina

32 CODICE ROSSO Attacco ischemico in atto – Stroke CODICE VERDE Sintomi suggestivi per TIA carotideo o posteriore da più di 7 giorni CODICE GIALLO TIA in crescendo (due o più episodi in 24 ore, tre o più episodi in 72 ore) - Sintomi suggestivi per TIA o minor stroke carotideo o vertebro-basilare da meno di 4 giorni CODICE BIANCO Asintomatici o sintomatici con sintomi da più di 30 giorni – Età > 65 anni ffrr o altre localizzazioni ATS o Aneurisma Ao – Follow up in pazienti con TEA CODICE AZZURRO Asintomatici deputati ad interventi maggiori o coronarogtafia (check-list) – Sospetta sindrome di furto della succlavia

33 S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con pregressa TEA : dopo quanto tempo effettuare il primo controllo 1.tre mesi 2.sei mesi 3.un anno

34 S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con pregressa TEA : effetture controlli a vita ? 1. si (con controlli annuali) 2. no

35 S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con stenosi carotidea asintomatica (< 50%) effettuare i controlli : 1.ogni tre mesi 2.ogni anno 3.mai

36 S.C. Angiologia Medica - Messina A. Paziente con stenosi carotidea sintomatica ( 50-70%) effettuare i controlli : 1.ogni tre mesi 2.ogni anno 3.mai

37 S.C. Angiologia Medica - Messina Ispessimento intimale biennale Stenosi fino al < 50% asint. annuale Stenosi % semestrale Stenosi 60–70% Stenosi >70% trattamento Stenosi fino al < 50% sint. semestrale

38 S.C. Angiologia Medica - Messina Asint.con ffr >65 anni Asint.> 65 anni no ffr eco negativo annuale triennale Placca a rischio semestrale 3 – mesi TEA o STENTING Occlusione con carotide controlaterale normale annuale o biennale Occlusione con carotide controlaterale con stenosi secondo stenosi

39 S.C. Angiologia Medica - Messina Raccomandazione 5-1 Grado A L'esame di scelta per la diagnosi delle malattie cerebrovascolari e per lo screening è l eco-color-doppler. L eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato come accertamento integrativo nei pazienti con soffio laterocervicale, con arteriopatia periferica, con aneurisma aortico, nei coronaropatici, nei soggetti con età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli e nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia vascolare maggiore. Raccomandazione 5-4 Grado CRaccomandazione 5-3 Grado A Lo studio eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus recente per un inquadramento etiopatogenetico.

40 S.C. Angiologia Medica - Messina Raccomandazione 5-6 Grado C L angio-TC o angio-RM deve essere riservato allo studio di : patologie multifocali dei tronchi sopraortici (in pazienti sintomatici) per completamento diagnostico dei vasi intracranici dove sia ritenuto opportuno ai fini di una pianificazioni terapeutica eco(color)Doppler di insufficiente valore diagnostico (per esempio per calcificazioni importanti) con sospetta lesione significativa dei vasi extracranici sotto il profilo clinico o emodinamico L angiografia deve essere riservata: ai pazienti nei quali è già stato ipotizzato un trattamento chirurgico o endovascolare e l'equipe chirurgica non sia solita pianificare un intervento sulla sola scorta degli accertamenti non invasivi nei pazienti in cui l'imaging radiologico non è possibile per la mancata dotazione di apparecchiature adeguate o per l'impossibilità di inviare il paziente dove esistono queste diagnostiche o, infine, per la presenza di corpi metallici che producano artefatti o che impediscano l'indagine qualora la diagnostica non invasiva non sia stata di sufficiente chiarimento o non correlabile con la clinica - nel sospetto di vasculiti, dissezioni, malformazioni e anomalie del circolo cerebrale come completamento della valutazione diagnostica per immagini. - nei pazienti affetti da claustrofobia Raccomandazione 5-7 Grado C

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42 LINEE GUIDA PER LUSO APPROPRIATO DELLECO- COLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia del 24/12/2001 ….uno screening eco-color-doppler trova indicazione nei pazienti con aterosclerosi polidistrettuale accertata in previsione di un intervento di chirurgia maggiore ed in pazienti con cardiopatia ischemica, diabete, dislipidemia al fine di prevenire eventuali complicanze ischemiche cerebrali con gravi alterazioni aterosclerotiche polidistrettuali …...lesame deve essere eseguito nei soggetti già trattati mediante TEA o stenting carotideo al fine di monitorare il risultato ottenuto durante il follow-up. c) Screening : CLASSE I Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale Diabetici o dislipidemici Pazienti di età > a 45 anni per test ergometrico CLASSE II Pazienti asintomatici che presentano almeno due fattori di rischio maggiori per ATS Cardiopatia ischemica accertata CLASSE III Pazienti asintomatici che presentano un solo fattore di rischio per ATS

43 S.C. Angiologia Medica - Messina CODICE ROSSO Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP CODICE VERDE Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia CODICE GIALLO Sospetta TVP - TVS CODICE BIANCO Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori CODICE AZZURRO Sindrome post-trombotica

44 S.C. Angiologia Medica - Messina Wells P.S. – Lancet 1997; 350 :

45 S.C. Angiologia Medica - Messina Tromboembolia venosa e stasi venosa Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio : EtàObesità Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, chirurgia ortopedica, ecc.) Ingessature (fratture, distorsioni) Vene varicose – Insufficienza venosa Traumi Sindrome della classe economica

46 S.C. Angiologia Medica - Messina I Medici Curanti devono essere sensibilizzati alla necessità che i pazienti che sviluppano sintomi compatibili con una TVP siano avviati con urgenza ad un iter diagnostico adeguato al fine di accertare la presenza o meno di tale patologia. Questo è il presupposto indispensabile perché sia possibile instaurare tempestivamente una terapia anticoagulante efficace. Linee Guida SIAPAV 2000

47 S.C. Angiologia Medica - Messina CODICE ROSSO Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori CODICE VERDE PAD II B (claudicatio severa) e III e IV stadio (CLI) CODICE GIALLO Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt CODICE BIANCO Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B (claudicatio lieve e moderata) CODICE AZZURRO PAD II B (controlli) - rivascolarizzati

48 S.C. Angiologia Medica - Messina Raccomandazione 13-1 Grado A Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio. L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell arto inferiore. È particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali superficiale e profonda. Raccomandazione 13-4 Grado C

49 S.C. Angiologia Medica - Messina Raccomandazione 13-6 Grado C L angio-TC o angio-RM (esami complementari di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ed aneurismatiche, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare). L angiografia è indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare. Raccomandazione 13-7 Grado C

50 FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA ) ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI ) DUBBIA O POSITIVANEGATIVA DOPPLER CW CON MISURAZIONE DELLE PRESSIONI DISTALI (ABI) POSITIVODUBBIO NEGATIVO AOCP STRADNESS TEST NO AOCP S.C. Angiologia Medica - Messina

51 VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI I LIVELLO (ABI) comparsa di claudicatio comparsa di segni di ischemia cutanea palpazione dei polsi nei soggetti con IDDM con età > 35 anni nei soggetti con NIDDM con età > 40 anni in tutti i diabetici da più di 20 anni VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI II LIVELLO (ECD) ABI < 0.5 (raccomandata) ABI < 0.7 (consigliabile) Con gli obiettivi : valutazione topografica ricerca indicazioni a procedura Gruppo di Studio Arteriopatia Diabetica SIAPAV tensiometria doppler eco-color-doppler S.C. Angiologia Medica - Messina

52 rivascolarizzazione chirurgica e/o endovascolare sorveglianza 6 mesi sorveglianza 6 mesi sorveglianza 1 anno sorveglianza 1 anno VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO VALUTAZIONE II LVELLO ECD VALUTAZIONE II LVELLO ECD ABI > 0.9 PAD incerta ABI > 0.9 PAD incerta ABI PAD lieve ABI PAD lieve ABI <0.5 PAD severa ABI <0.5 PAD severa ABI PAD moderata ABI PAD moderata VALUTAZIONE I LVELLO ABI VALUTAZIONE I LVELLO ABI VALUTAZIONE CLINICA polsi arteriosi - soffi claudicatio ulcere G.M. Andreozzi et. al. Appropriteness of diagnostic and therapeutics pathways in patients with vascular disease – Min. Cardioang. 2007; 55 :

53 S.C. Angiologia Medica - Messina LINEE GUIDA PER LUSO APPROPRIATO DELLECO- COLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia del 24/12/2001 ….uno screening eco-color-doppler di base e con prove fisiche trova indicazione nei pazienti con gravi alterazioni aterosclerotiche polidistrettuali al fine di indentificare un eventuale coinvolgimento del distretto arterioso degli arti inferiori. …..il follow-up ecografico deve essere consigliato nei pazienti affetti da claudicatio intermittens senza indicazione a rivascolarizzazione ed in quelli sottoposti a procedure interventistichee/o chirurgiche per monitorare il risultato nel follow-up. c) Screening : CLASSE I Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale Diabetici o dislipidemici Cardiopatia ischemica CLASSE II Pazienti asintomatici che presentano almeno due fattori di rischio maggiori per ATS CLASSE III Pazienti asintomatici che presentano un solo fattore di rischio per ATS

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