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Omeostasi dei Compartmenti Liquidi Corporei Solo due siti di interscambio tra i compartimenti: 1) le membrane cellulari semipermeabili (ICF/ECF) 2) le.

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1 Omeostasi dei Compartmenti Liquidi Corporei Solo due siti di interscambio tra i compartimenti: 1) le membrane cellulari semipermeabili (ICF/ECF) 2) le sottili pareti capillari (Interstizio/Plasma) Il volume di liquidi in ciascun compartimento è mantenuto costante. Poichè il volume dacqua è determinato dagli elettroliti (water follows salt), anche questi devono essere in equilibrio

2 Compartimenti dei Liquidi Corporei ICF:55%~75% Intravascolare plasma plasma X 50~70% Peso corporeo Extravascolare Fluido Fluidointerstiziale TBW ECF 3/4 1/4 M (60%) > F (50%) M (60%) > F (50%) Maggiormente concentrato nei mm. scheletrici Maggiormente concentrato nei mm. scheletrici TBW=0.6xBW TBW=0.6xBW ICF=0.4xBW ICF=0.4xBW ECF=0.2xBW ECF=0.2xBW 2/3 1/3

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4 Compartimenti Intracellulare Intracellulare Contiene soluti disciolti essenziali per lomeostasi Contiene soluti disciolti essenziali per lomeostasi Extracellulare ExtracellulareInterstizio Attorno e fra le cellule Attorno e fra le celluleIntravascolare Plasma Plasma

5 Squilibri idroelettrolitici influenzano: App. Respiratorio App. Respiratorio Metabolismo Sistema Nervoso Centrale (!!!)

6 Confronto tra Compartimenti Liquidi Il Plasma contiene molte proteine al contrario dellInterstizio Il Plasma contiene molte proteine al contrario dellInterstizio si determina la pressione colloidale si determina la pressione colloidale ECF contiene Na+ & Cl- ECF contiene Na+ & Cl- ICF contiene K+ & fosfati (HPO 4 -2 ) ICF contiene K+ & fosfati (HPO 4 -2 )

7 Composizione dei Liquidi Corporei: Ca 2+ Mg 2+ K+K+ Na + Cl - PO 4 3- Organic anion HCO 3 - Protein CationsAnions ECF ICF Osmolarità = soluto/(soluto+solvente) Osmolarità = soluto/(soluto+solvente) Osmolalità = soluto/solvente (290~310mOsm/L) Osmolalità = soluto/solvente (290~310mOsm/L) Tonicità = osmolalità effettiva Tonicità = osmolalità effettiva Osmolalità plasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18) + (Urea/2.8) Osmolalità plasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18) + (Urea/2.8) Tonicità plasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18) Tonicità plasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18)

8 Regolazione dei Liquidi Corporei: Pressione Idrostatica vs. Pressione Oncotica L Albumina è il maggiore determinante della pressione oncotica Peso Molecolare = somma del peso degli atomi in una molecola mEq = moli (PM in mg) / valenza mOsm = numero di particelle in un soluto

9 Bilancio idrico 45-75% peso corporeo 45-75% peso corporeo Diminuisce con letà poiche il grasso non contiene Diminuisce con letà poiche il grasso non contiene Gain ingestione e acqua metabolicaformata durante la respirazione aerobia & reazioni di sintesi di deidratazione (2500 mL/gg) Gain ingestione e acqua metabolicaformata durante la respirazione aerobia & reazioni di sintesi di deidratazione (2500 mL/gg) Normalmente gain = loss (urine,feci, sudore,perspiratio)

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11 Intake Intake di liquidi in un adulto Intake di liquidi in un adulto cc/gg cc/gg Liquidi per os – Liquidi per os – Cibi solidi – Cibi solidi – Metabolismo ossidativo – 300 Metabolismo ossidativo – 300 A rischio di disidratazione: A rischio di disidratazione: Anziani Anziani Neonati Neonati Disordini neurologici Disordini neurologici Disordini psichiatrici Disordini psichiatrici

12 Output (regolato) Rene Rene Principale organo deputato allomeostasi Principale organo deputato allomeostasi Filtra circa 180 L di sangue al giorno Filtra circa 180 L di sangue al giorno Produce cc di urine Produce cc di urine Apparato tegumentario Apparato tegumentario Regolato dal sistema nervoso simpatico Regolato dal sistema nervoso simpatico Attiva la secrezione delle ghiandole sudoripare Attiva la secrezione delle ghiandole sudoripare Sensibile o insensibile cc/gg Sensibile o insensibile cc/gg Direttamente correlato alla stimolazione delle ghiandole sudoripare Direttamente correlato alla stimolazione delle ghiandole sudoripare Respirazione Respirazione Insensibile Insensibile Aumenta con la frequenza ed ampiezza dei respiri & ossigenoterapia Aumenta con la frequenza ed ampiezza dei respiri & ossigenoterapia Circa 400 cc/gg Circa 400 cc/gg App.Gastrointestinale App.Gastrointestinale Feci Feci Circa cc Circa cc Disordini GI possono aumentare o diminuire questa quota. Disordini GI possono aumentare o diminuire questa quota.

13 Composizione delle Secrezioni GI: Source Volume (ml/24h) Na +* K+K+K+K+ Cl - HCO 3 - Salivary 1500 (500~2000) 10 (2~10) 26 (20~30) 10 (8~18) 30 Stomach 1500 (100~4000) 60 (9~116) 10 (0~32) 130 (8~154) 0 Duodenum100~ Ileum (80~150) 5 (2~8) 104 (43~137) 30 Colon Pancreas (113~185) 5 (3~7) 75 (54~95) 115 Bile (131~164) 5 (3~12) 100 (89~180) 35 * Concentrazione media: mmol/L

14 Regolazione dei Liquidi Corporei: Innervazione simpatica del rene Sistema renina-angiotensina- aldosterone Atrial natriuretic peptide (ANP )

15 Management fluidoterapia: Obiettivo: Obiettivo: - mantenere la diuresi - mantenere la diuresi 0.5~1.0mg/kg/h 0.5~1.0mg/kg/h Fabbisogno giornaliero: Fabbisogno giornaliero: - Na + : 1-2mmol/kg/gg - Na + : 1-2mmol/kg/gg - K + : 0.5~1.0mmol/kg/gg - K + : 0.5~1.0mmol/kg/gg Evitare sovraccarico di liquidi, specialmente in pazienti con malnutrizione, insufficienza cardiaca e renale Evitare sovraccarico di liquidi, specialmente in pazienti con malnutrizione, insufficienza cardiaca e renale

16 Test di Laboratorio per la diagnosi degli Squilibri Elettrolitici Concentrazioni elettrolitiche Sieriche ed Urinarie Concentrazioni elettrolitiche Sieriche ed Urinarie Ematocrito Ematocrito In assenza di anemia può indicare uno stato di disidratazone In assenza di anemia può indicare uno stato di disidratazone Creatininemia Creatininemia Valuta la funzione renale Valuta la funzione renale BUN BUN Valuta la funzione renale Valuta la funzione renale Influenzato da terapia steroidea e distruzione distruzione cellulare ( ) e malnutrizione ed epatopatie ( ) Influenzato da terapia steroidea e distruzione distruzione cellulare ( ) e malnutrizione ed epatopatie ( ) Decrease may indicate malnutrition or hepatic damage Decrease may indicate malnutrition or hepatic damage Peso specifico urine Peso specifico urine Peso corporeo giornaliero Peso corporeo giornaliero

17 Sodio 2-5 mEq/Kg/die 2-5 mEq/Kg/die 90 % di tutti i cationi di ECF/ scarso in ICF 90 % di tutti i cationi di ECF/ scarso in ICF mEq /L mEq /L Accoppiato con Cl - & HCO 3 - (neutralizzazione) Accoppiato con Cl - & HCO 3 - (neutralizzazione) E lo ione più importante nella regolazione del bilancio idrico (omeostasi dellacqua)

18 Ipernatremia Na+ > 145 mEq / L Na+ > 145 mEq / L Dovuto a Na + o acqua Dovuto a Na + o acqua Lacqua segue il sale: ICF ECF Lacqua segue il sale: ICF ECF Disidratazione cellulare Disidratazione cellulare Cause Cause Soluzioni ipertoniche ev Soluzioni ipertoniche ev Iperaldosteronismo I o II Iperaldosteronismo I o II Perdite dacqua libera Perdite dacqua libera Sudorazione in febbre cronica Sudorazione in febbre cronica Infezioni respiratorie perspiratio Infezioni respiratorie perspiratio Diabete – poliuria Diabete – poliuria Insufficiente introito dacqua Insufficiente introito dacqua Segni & Sintomi Segni & Sintomi Sete,disidratazione cute e mucose,letargia, disfunzioni neurologiche per disidratazione cerebrale Sete,disidratazione cute e mucose,letargia, disfunzioni neurologiche per disidratazione cerebrale

19 Iponatremia Globale diminuzione di Na+ in ECF Globale diminuzione di Na+ in ECF Da deplezione Da deplezione Perdita di Na+ : diuretici, vomito, diarrea diuretici, vomito, diarrea ipoaldosteronismo ipoaldosteronismo diminuito introito Na+ diminuito introito Na+ Da diluizione Da diluizione Disfunzione renale + eccessivo intake di soluzioni ipotoniche ( soluzioni glucosate!) Disfunzione renale + eccessivo intake di soluzioni ipotoniche ( soluzioni glucosate!) Sudorazione eccessiva sete eccessivo introito dacqua o polidipsia psicogena Sudorazione eccessiva sete eccessivo introito dacqua o polidipsia psicogena Syndrome of Inappropriate ADH (SIADH) o fase oligurica IR, SCC severo, cirrosi Syndrome of Inappropriate ADH (SIADH) o fase oligurica IR, SCC severo, cirrosi Iperglicemia (attrae lacqua) Iperglicemia (attrae lacqua) Sintomi Neurologici Sintomi Neurologici Letargia, confusione, diminuzione riflessi, convulsioni, coma Letargia, confusione, diminuzione riflessi, convulsioni, coma

20 Trattamento Iponatriemia Iponatriemia - tp acuta se Na <115 mEq/L furosemide + Sol Fisol 0.9% +KCl - tp cronica terapia delle cause + giudiziosa restrizione idrica Velocità correzione: max 1-2 mEq/L/h & max 12 mEq/die mielinolisi pontina Ipernatriemia Ipernatriemia - se Na <160 mEq/L acqua per os - se Na >160 mEq/L Sol Gluc 5% ev Velocità correzione: max 1 mEq/L/h Deficit H2O Na ideale x TBW x [Na]- 140 Na attuale 140

21 Potassio 1-2 mEq/Kg/die 1-2 mEq/Kg/die Il principale catione del compartimento ICF Il principale catione del compartimento ICF ICF conc. = mEq/ L ICF conc. = mEq/ L Determina il potenziale di membrana a riposo & Influenza il pH/equilibrio acido/base

22 Ipokalemia K+ < 3.5 mEq/L K+ < 3.5 mEq/L Cause Cause Diminuito apporto Diminuito apporto Perdita eccessiva (diuretici,squilibri acido/base) Perdita eccessiva (diuretici,squilibri acido/base) Segni & Sintomi Segni & Sintomi Disordini neuromuscolari(debolezza,paralisi flaccida,arresto respiratorio,stipsi) Disordini neuromuscolari(debolezza,paralisi flaccida,arresto respiratorio,stipsi) Aritmie Aritmie Ipotensione posturale Ipotensione posturale Arresto cardiaco Arresto cardiaco

23 Iperkalemia K+ > 5.5 mEq/L K+ > 5.5 mEq/L Cause Cause Insufficienza renale Insufficienza renale Distruzione cellulare massiva/ emotrasfusioni massive Distruzione cellulare massiva/ emotrasfusioni massive Deficit insulinico Deficit insulinico Morbo di Addison Morbo di Addison Acidosi Acidosi Segni & Sintomi Segni & Sintomi Disordini neuromuscolari(precoci:ipereccitabilità/tardivi:debolezza, paralisi flaccida) Disordini neuromuscolari(precoci:ipereccitabilità/tardivi:debolezza, paralisi flaccida) Alterazioni ECG Alterazioni ECG Aritmia,bradicardia,arresto cardiaco Aritmia,bradicardia,arresto cardiaco

24 Trattamento Iperkaliemia Iperkaliemia K > 7 mEq/L con alterazioni ECG -1fl Gluconato di calcio in 5min (ripetibile) mEq/L Bicarbonato di sodio in 5min (ripetibile) -50cc Sol Gluc 50% + 10 UI Insulina -Emodialisi K mEq/L -Acuta Bicarbonato, Glucosata+insulina,Furosemide -Cronica Furosemide, resine a scambio cationico (os o clisteri), dialisi Ipokaliemia Ipokaliemia - Os banane, arance, Polase, diuretici risparmatori potassio, KCl fiale - Ev KCl fiale da 20 mEq/L N.B.!!! Velocità max 20 mEq/L & Concentrazione max 40 mEq/L Inizio azione 1-5 min, durata 1-2 ore Inizio azione 30 min, durata 4-6 ore

25 Calcio mEq/Kg/die mEq/Kg/die Principalmente in ECF Principalmente in ECF Regolazione ormonale: Regolazione ormonale: Paratormone ( Calcemia) Paratormone ( Calcemia) Attivazione gli osteoclasti Attivazione gli osteoclasti Assorbimento GI and riassorbimento renale Assorbimento GI and riassorbimento renale Calcitonina ( Calcemia) Calcitonina ( Calcemia) Promuove formazione di matrice ossea Promuove formazione di matrice ossea escrezione renale escrezione renale

26 Ipercalcemia Ca++ > 5 mEq/L ( spesso associata ad ipofosfatemia) Ca++ > 5 mEq/L ( spesso associata ad ipofosfatemia) Cause Cause Iperparatiroidismo Iperparatiroidismo Ipotiroidismo Ipotiroidismo IRC IRC Ipervitaminosi D Ipervitaminosi D Tumori maligni Tumori maligni rPTH rPTH promuovono riassorbimento osseo promuovono riassorbimento osseo Segni & Sintomi Segni & Sintomi Molti aspecifici – fatigue, debolezza,letargia Molti aspecifici – fatigue, debolezza,letargia Nefrolitiasi Nefrolitiasi Crampi e dolori muscolari Crampi e dolori muscolari Bradicardia, arresto cardiaco Bradicardia, arresto cardiaco GI (nausea,crampi addominali,stipsi, UP,pancreatite) GI (nausea,crampi addominali,stipsi, UP,pancreatite) Calcificazione metastatica (nefrocalcinosi) Calcificazione metastatica (nefrocalcinosi)

27 Ipocalcemia Ca++ < 4 mEq/L Ca++ < 4 mEq/L Cause Cause avitaminosi D (rachitismo) avitaminosi D (rachitismo) Ipoparatiroidismo/ipersecrezione calcitonina Ipoparatiroidismo/ipersecrezione calcitonina Sindromi malassorbitive Sindromi malassorbitive Anormale secrezione acida gastrica Anormale secrezione acida gastrica Infezioni diffuse o infiammazione peritoneale Infezioni diffuse o infiammazione peritoneale alcalosi alcalosi Segni & Sintomi Segni & Sintomi Fratture patologiche Fratture patologiche Parestesie,iperreattività riflessi neuromuscolari e tetania (Trousseau, Chvostek) Parestesie,iperreattività riflessi neuromuscolari e tetania (Trousseau, Chvostek) Convulsioni nei casi severi Convulsioni nei casi severi

28 Trattamento Ipercalcemia ( >12mg/dl EMERGENZA) Ipercalcemia ( >12mg/dl EMERGENZA)Acuta - Idratazione +/- furosemide diuresi 300cc/h - Calcitonina effetto quasi immediato ma tachifilassi - Bifosfonati (pamidronato) inizio azione dopo 2gg - Cortisonici ( mg prednisone) neoplasie, sarcoidosi, ipervit.D - Dialisi IRC Cronica - Rimuovere cause paratiroidectomia - Idratazione e mobilizzazione - Dieta ipocalcica (<400mg/die) +/- ricca fosforo (1gr/die) - Cortisonici - Anti-PG (aspirina o indometacina)

29 Trattamento Ipocalcemia Ipocalcemia Acuta (laringospaspasmo,tetania,convulsioni:EMERGENZA) - 1 fl Gluconato di calcio in 10 min Cronica - Dieta ricca calcio (1-2 gr/die) - Carbonato di calcio per os 1-3gr/die +/- Calcitriolo (Rocaltrol) /die Ipocalcemia da ipoalbuminemia non necessita trattamento! (1gr/dl Albumina = 0.8 mg/dl Ca )

30 Equilibrio Acido-Base Il pH misura la concentrazione di ioni idrogeno nel plasma Il pH misura la concentrazione di ioni idrogeno nel plasma [H+] = pH [H+] = pH 7 neutro; 7 basico 7 neutro; 7 basico Lomeostasi acido-base è necessaraia per mantenere lintegrità delle membrane cellulari e la velocità delle reazioni enzimatiche cellulari Lomeostasi acido-base è necessaraia per mantenere lintegrità delle membrane cellulari e la velocità delle reazioni enzimatiche cellulari Intervallo fisiologico = Intervallo fisiologico = Il pH è finemente regolato da meccanismi chimici (sistemi tampone) e fisiologici (rene & polmone) Il pH è finemente regolato da meccanismi chimici (sistemi tampone) e fisiologici (rene & polmone)

31 Sistemi tampone Sistemi tampone Proteine (abbondanti in ICF e nel plasma) Proteine (abbondanti in ICF e nel plasma) emoglobina emoglobina Albumina Albumina aminoacidi aminoacidi H 2 CO 3 /HCO 3 - (abbondanti sia in ICF che in ECF) H 2 CO 3 /HCO 3 - (abbondanti sia in ICF che in ECF) H 3 PO 4 - /H 2 PO 4 2- (prevalentemente in ICF e urine) H 3 PO 4 - /H 2 PO 4 2- (prevalentemente in ICF e urine)

32 Eliminazione CO2 I centri respiratori sono inibiti o stimolati dalle modificazioni di pH I centri respiratori sono inibiti o stimolati dalle modificazioni di pH frequenza respiro frequenza respiro profondità respiro profondità respiro H+ attivano i chemorecettori nel midollo allungato, glomo carotideo & aortico H+ attivano i chemorecettori nel midollo allungato, glomo carotideo & aortico

33 Escrezione renale di H+ Le reazioni metaboliche producono 1 mEq/L/kg di acido non volatile Le reazioni metaboliche producono 1 mEq/L/kg di acido non volatile Escrezione di H+ nelle urine è lunica via di eliminazione di grandi quantità di h+ in eccesso Escrezione di H+ nelle urine è lunica via di eliminazione di grandi quantità di h+ in eccesso Rene riassorbe HCO 3 - filtrato e ne sintetizza ex-novo Rene riassorbe HCO 3 - filtrato e ne sintetizza ex-novo I.R. può portare rapidamente a morte proprio per questo ruolo chiave del rene nellomeostasi pH

34 Acidosi respiratoria pH 45 pH 45 Cause: IPOVENTILAZIONE Cause: IPOVENTILAZIONE - Alterazione centri respiratori (malattie neurologiche,overdose, trauma cranico) - Paralisi mm. respiratori (lesioni midollari,miastenia,SLA, miopatie) - Alterazioni gabbia toracica (trauma toracico,obesità) - Lesioni parenchimali e vie respiratorie (atelettasia,polmonite, BPCO) Segni & Sintomi - Disturbi neurovegetativi e depressione respiratoria (confusione, vertigini, letargia, mal di testa,eritrosi, sudorazione, agitazione, cloni muscolari) Trattamento - Correzione delle cause, ventilazione artificiale, +/- NaHCO 3 ev ( pH = resistenze polmonari, ma può determinare edema polmonare) N.B. NO OSSIGENOTERAPIA! Correzione ipossiemia in pz ipercapnico può privare dellunico stimolo i centri respiratori

35 Alcalosi respiratoria pH > 7.45 & CO & CO 2 < 35 Cause: IPERVENTILAZIONE - Passiva (ventilazione meccanica) - Attiva (polmoniti, asma, panico, embolia polmonare, alta quota) - Ipossia tissutale (anemia, shock) - Alterazioni SNC (tumori, infezioni) - Acidosi metabolica (overdose salicilati, disturbo misto) Segni & Sintomi - vertigini, confusione, disorientamento, aritmie, tachipnea, tinniti e sordità, convulsioni, tetania, coma Trattamento - Rimozione delle cause

36 Acidosi metabolica pH < 7.35 & Bicarbonati < 22 mmol/L pH < 7.35 & Bicarbonati < 22 mmol/L Anion Gap = [ Na+] – ([Cl-] + [ HCO 3 -]) v.n. 12 +/-2 mmol/L Cause - Eccesso di acidi (digiuno, chetoacidosi diabetica e alcolica, acidosi lattica da anossia, intossicazion da ASA) - Difetto di eliminazione H+ (I.R.,acidosi tubulare) - Perdita di bicarbonati (diarrea, ileo, occlusione bassa) Segni &Sintomi - tachipnea con respiri profodi (Kussmaul),alito acetonemico, mal di testa letargia, crampi addominali, collasso cardiovascolare Trattamento - Correzione cause - NaHCO 3 ev se pH < 7.2 e bicarbonati < 10 mmol/L (LENTAMENTE e diluito in Sol Gluc 5%)

37 Alcalosi metabolica pH > 7.35 & Bicarbonati > 26 mmol/L pH > 7.35 & Bicarbonati > 26 mmol/LCause - Perdita di ioni H+ digestiva (vomito, stenosi pilorica, occlusione alta) - Perdita di ioni H+ renale(iperaldosteronismo I e II – Conn e Cushing-) - Ipopotassiemia (lassativi, polipi villosi, diuretici) - Sovraccarico di basi (ipercorrezione acidosi, bicarbonato, ipercalcemia) Segni &Sintomi - Tinniti e sordità, crampi muscolari, tetania, convulsioni, aritmie Trattamento - Correzione cause - Sol Gluc 5% + KCl - Supplementi di calcio (alcalosi di origine digestiva) - Acetazolamide mg ev (se pH >7.6) bicarbonaturia

38 Valutazione EGA 1 st pH 1 st pH >7.45 Alcalosi >7.45 Alcalosi < 7.35 Acidosi < 7.35 Acidosi 2 nd CO 2 2 nd CO 2 Dovrebbe modificarsi in senso opposto al pH Dovrebbe modificarsi in senso opposto al pH Se anormale, cause respiratorie Se anormale, cause respiratorie Se normale, metaboliche Se normale, metaboliche 3 rd bicarbonati 3 rd bicarbonati Dovrebbe modificarsi come il pH Dovrebbe modificarsi come il pH Se cosi, cause metaboliche Se cosi, cause metaboliche altrimenti, cause respiratorie altrimenti, cause respiratorie 4 th CO2 and bicarbonati alterati? 4 th CO2 and bicarbonati alterati? Quale dei due si avvicina maggiormente alle viariazioni del pH? Quale dei due si avvicina maggiormente alle viariazioni del pH?


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