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COMPLICANZE GASTROINTESTINALI DELLA CHIRURGIA BARIATRICA SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA, anno XIX Bari, 26-27 Novembre 2009 Dott.

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1 COMPLICANZE GASTROINTESTINALI DELLA CHIRURGIA BARIATRICA SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPIA CHIRURGICA, anno XIX Bari, Novembre 2009 Dott. M. Barone Responsabile Ambulatorio Nutrizione U.O. di Gastroenterologia Univ. (D.E.T.O.) Dirett. Prof. A. Di Leo

2 Pazienti 2007 NPDPost Chirurg Pazienti Pazienti tot (4.2%) ESPERIENZA AMBULATORIALE

3 OBESITA Condizione caratterizzata da peso corporeo eccessivo per accumulo di tessuto adiposo (BMI>30) Non è solo una questione estetica, ma… aumento della morbilità e della mortalità una forma di malnutrizione con conseguente aumento della morbilità e della mortalità

4 COMPLICANZE OBESITA 1.Malattie coronariche 2.Ipertensione arteriosa 3.Diabete mellito 4.Dislipidemia 5.NASH 6.Colelitiasi 7.Insuff. respiratoria 8.Apnee ostruttive del sonno 9.Tumori (colon, utero, mammella)

5 INCIDENZA OBESITA 5 milioni di obesi in Italia (10% della popolazione) 300 milioni di obesi nel mondo

6 TERAPIA OBESITÀ Dieta ed esercizio fisico Terapia farmacologica Dispositivi (pallone endogastrico) Chirurgia bariatrica meno efficaci più efficace

7 TECNICHE CHIRURGICHE RESTRITTIVE Bendaggio gastrico regolabile Gastroplastica verticale CON RIDUZIONE DELL ASSORBIMENTO Bypass gastrico Diversione biliopancreatica Minori complicanze Maggiori complicanze

8 INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA BARIATRICA BMI > < BMI < 40 in presenza di comorbidità dopo fallimento del trattamento medico

9 GASTROPLASTICA VERTICALE BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE Creazione di una piccola tasca gastrica che comunica con il resto dello stomaco tramite uno stretto orifizio Sazietà precoce Ridotta assunzione calorica TECNICHE RESTRITTIVE

10 BYPASS GASTRICO Creazione di una tasca gastrica isolata. Anastomosi dello stomaco prossimale con lestremità distale del digiuno mediante ansa intestinale (ansa Roux) Limitate quantità di cibo imboccano una nuova strada saltando stomaco, duodeno e primo tratto dellintestino tenue CON RIDUZIONE DELLASSORBIMENTO

11 Resezione parziale dello stomaco Anastomosi fra stomaco e tratto terminale dellintestino tenue Tratto alimentare Resezione dellintestino tenue dal duodeno a metà circa della sua lunghezza Tratto biliopancreatico Il tratto di intestino escluso viene unito al tratto alimentare a 100 cm dalla valvola ileo-cecale malassorbimento DIVERSIONE BILIOPANCREATICA CON RIDUZIONE DELLASSORBIMENTO

12 Am J Gastroenterol 2007;102: Gastric bandage Gastric by pass BP diversion

13 COMPLICANZE CHIRURGIA BARIATRICA in base allesordio Competenza chirurgica Competenza gastroenterologica

14 COMPLICANZE CHIRURGIA BARIATRICA in base alla frequenza Adattata da Monteforte MJ. Obes Surg 2000;10:

15 DUMPING SYNDROME È LA COMPLICANZA CHE SI VERIFICA PIÙ FREQUENTEMENTE. EARLY SINDROME La sintomatologia compare entro min dopo linizio del pasto. È probabilmente dovuta al rilascio di sostanze vasoattive come VIP, neurotensina ecc. La sintomatologia è simile a quella della forma Early. Compare dopo 2-4 ore dal- linizio del pasto. È probabilmente dovuta al rilascio di livelli elevati di insulina (da rapido assorbi- mento di zuccheri). LATE SINDROME

16 CARATTERISTICHE CLINICHE Early Dumping Sindrome S. vasomotori tachicardia palpitazioni sudorazioni vampate di calore stordimento, sincope S. gastrointestinali nausea vomito coliche addominali diarrea pallore

17 TERAPIA 1) pasti piccoli e frequenti (almeno 6 pasti) 2) bevande tra un pasto e laltro 3) cambiamenti dietetici (evitare cibi iperosmolari, aggiungere pectina, fibre?) 4) octeotride ? PREVENZIONE Un precoce ed efficace trattamento della Early Sindr. previene linsorgenza della Late Sindr.

18 COMPLICANZE LUMINALI

19 SINTOMI : dolore addominale, nausea e vomito, sanguinamento GI PREVENZIONE / TERAPIA : 1) evitare FANS 2) PPI ULCERE DELLANASTOMOSI PREVENZIONE: 1) prevenire le ulcere 2) evitare posizionamento di anello in silicone TERAPIA: 1) dilatazione endoscopica 2) rimozione chirurgica dellanello in silicone 3) revisione chirurgica dellanastomosi ERNIA INTERNA SINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito PREVENZIONE: adozione di tecniche chirurgiche puramente restrittive TERAPIA: correzione chirurgica STENOSI DELLANASTOMOSI GERD PREVENZIONE: 1) ridurre la presenza di cellule parietali nella tasca gastrica 2) deviazione distale della bile TERAPIA: 1) PPI 2) revisione chirurgica

20 SINTOMI: dolore addominale, nausea e vomito TERAPIA: 1) correzione chirurgica 2) trattamento endoscopico EROSIONE DEL BENDAGGIO, DEISCENZA DELLA SUTURA, FISTOLE SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE SINTOMI: ematemesi, melena PREVENZIONE: evitare i FANS TERAPIA: 1) trattamento endoscopico 2) PPI REFLUSSO BILIARE PREVENZIONE: 1) ansa Roux abbastanza lunga 2) escludere ostruzione TERAPIA: revisione chirurgica

21 COMPLICANZE NUTRIZIONALI

22 FUNZIONI DELLO STOMACO Accumulo Digestione triturazione attacco enzimatico attacco enzimatico Sterilizzazione (pH dipendente) Produzione fattore intrinseco (B 12 ) Ossidazione del ferro (Fe ++ Fe +++ ) chimo FUNZIONE BILIOPANCREATICA Completamento della digestione glicidi e protidi: attacco enzimatico Digestione lipidi: enzimi e Sali biliari assorbimento

23 DEFICIT DI FERRO MALASSORBIMENTI SELETTIVI DEFICIT DI VIT B12 DEFICIT VIT (A, D, E, K) SINTOMI: cecità notturna, osteoporosi, s. neurodegenerativa, emorragie TERAPIA: multivitaminici e.v. DEFICIT DI TIAMINA DEFICIT DI CALCIO SINTOMI: osteoporosi TERAPIA: 1500 mg Ca/die x os SINTOMI: vomito, s. di Wernicke-Korsakoff TERAPIA: 50 mg Tiamina i.m./die SINTOMI: pancitopenia, glossite TERAPIA: 1000 µg vit B 12 i.m./mese SINTOMI: anemia microcitica TERAPIA: somministrazione di Fe e.v.

24 COMPLICANZE FUNZIONALI

25 PREVENZIONE / TERAPIA : 1) educazione alimentare (piccoli pasti) 2) prevenzione ulcere 3) prevenzione stenosi 4) revisione chirurgica VOMITO DIARREA PREVENZIONE: dieta appropriata TERAPIA: 1) loperamide 2) antibiotici 3) revisione chirurgica

26 COMPLICANZE EPATOBILIARI

27 CALCOLI BILIARI E DI COLESTEROLO PREVENZIONE: 1) ac. ursodesossicolico x 6 mesi dopo lintervento 2) colecistectomia profilattica? (i più la escludono) TERAPIA: colecistectomia È una complicanza che si verifica nei pazienti con rapida perdita di peso. Il 36% dei pz sviluppa calcoli e il 13% sabbia biliare. Non tutti i pazienti sono sintomatici e pertanto non sempre la colecistectomia si rende necessaria. Questa complicanza si presenta per lo più nel primo anno e quindi va considerato un tipo di complicanza a breve termine.

28 PREVENZIONE COMPLICANZE OBESITA Dieta e Esercizio fisico Terapiafarmacologica Chirurgiabariatrica

29 Minore efficacia nella perdita di peso Minori complicanze CHIRURGIA RESTRITTIVA

30 Eccessiva perdita di peso CHIRURGIA BARIATRICA CON MALASSORBIMENTO NPT Maggiori complicanze Maggiore efficacia

31 LA POSIZIONE DEL GASTROENTEROLOGO Nella nostra esperienza ambulatoriale: 5 casi con complicanze ( tutti dopo intervento di diversione biliopancreatica) Nel 1° anno dopo lintervento: 1) diarrea (10 evacuazioni al dì) 2) vomito, 3) notevole calo ponderale (> 40 Kg) Dopo alcuni anni dallintervento: 1) osteoporosi (T-score: -4) e crisi tetaniche Terapia: Fe, Ca, Vit. Liposolubili (D), enzimi pancreatici, Longastatina NP 2 o più volte a settimana

32 CONCLUSIONE Il crescente numero di pz sottoposti a chirurgia bariatrica si tradurrà in un numero sempre crescente di pz con complicanze GI I gastroenterologi sono parte di un team multidisciplinare nella cura dei pz obesi e la conoscenza di tali complicanze faciliterà le cure post-operatorie del pz bariatrico


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