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La Continuità Assistenziale nella Cronicità : dal Chronic Care all Home Care Mariella Masselli Referente Aziendale Fragilità Responsabile U.O.S.D T.S.R.D.A.

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1 La Continuità Assistenziale nella Cronicità : dal Chronic Care all Home Care Mariella Masselli Referente Aziendale Fragilità Responsabile U.O.S.D T.S.R.D.A. d. 12 ASL RMC Roma Cosenza, novembre 2013 Una rete per integrazione territorio - ospedale e socio-sanitaria

2 La Continuità Assistenziale Continuità delle cure è la risposta alla necessità di non interrompere un processo assistenziale Paziente complesso è il soggetto della continuità delle cure Presa in carico è la risposta assistenziale al bisogno complesso

3 La Continuità Assistenziale La realizzazione della continuità assistenziale è considerata uno degli indicatori più significativi del funzionamento dei servizi sanitari costruzione di un percorso di cura

4 La Continuità Assistenziale

5 La cronicità.

6 Condizioni di cronicità% pop. 1 malattia cronica38,6 2 malattie croniche20,4 Diabete5,5 Ipertensione16.4 BPCO6,1 Artrosi atrite16,1 Osteoporosi7,7 Cardiopatie3,5 Sovrappeso:35,6 % Fumo21,9 % Consumo di Farmaci39,1 Annuario ISTAT Salute e Servizi

7 La cronicità i

8 Il Percorso Clinico Oggi i servizi sanitari processo di differenziazione delle competenze pratica di frammentazione degli interventi moltiplicazione dei soggetti di offerta sanitaria la condizione di malattia quadro clinico determinato problema per lo più dorgano

9 Il Percorso Clinico Obiettivo: Produrre unofferta sanitaria di elevato profilo qualitativo Interdipendenza delle risorse assistenziali Governo dei processi valutazione complessiva delloutcome del paziente attraverso la gestione globale e coordinata degli interventi sanitari ed organizzativi

10 Il Percorso Clinico come Integrare attività eterogenee seppur interdipendenti, soprattutto se di elevata specializzazione e che quindi richiedono un elevato scambio di informazioni e di risorse organizzative ed economiche Al centro il processo piuttosto che la singola prestazione, i meccanismi di coordinamento piuttosto che la struttura organizzativa

11 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Scenario patologie croniche Bisogno della continuità delle cure e solo in fase di riacutizzazione dellintensità propria dellospedale

12 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Ospedale e territorio sono condizionati dalle dinamiche politiche, economiche ed organizzative settoriali che viaggiano su binari paralleli I piani sanitari, nazionali e regionali, prevedono la riduzione di posti letto ed un forte presidio territoriale Riservare allospedale solo i casi acuti di propria pertinenza di evitare il ricovero per le riacutizzazioni attraverso i P.S.

13 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Linvecchiamento della popolazione ed il venir meno del ruolo di protezione del tessuto sociale e della famiglia dovuti ai mutamenti demografici della società hanno portato alla necessità di

14 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale spostare lasse sulla medicina del territorio

15 La Continuità Assistenziale Ospedale -Territorio

16 L integrazione Integrazione Ospedale –Territorio e Socio-Sanitaria La necessità di considerare la globalità della persona è alla base del superamento della settorialità dei servizi e dellintroduzione dei servizi integrati.

17 L integrazione 1978: legge 833 – Istituzione del SSN 1992: D.L. 502 – Riordino della disciplina in materia sanitaria 1998: PSN 1998– : L Realizzazione di un sistema integrato di interventi e servizi sociali 2001: DPCM 14/02/01 Integrazione Socio Sanitaria : prestazioni ad elevata integrazione sanitaria 2001: DPCM 29/11/01 Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

18 L integrazione 2003: PSN 2003–2005 lunitarietà tra prestazioni sanitarie e sociali la continuità tra azioni di cura e riabilitazione la realizzazione di percorsi assistenziali integrati lintersettorialità degli interventi

19 L integrazione. 2006: PSN 2006–2008 Individuare strategie di rafforzamento del rapporto tra ospedale e territorio, riservando un ruolo primario a questultimo Individuare indicatori di appropriatezza focalizzati sul paziente ed incentrati su integrazione, qualità, accessibilità Promuovere la costruzione di idonei sistemi informativi per monitorare le prestazioni erogate incentrate sul paziente: continuità assistenziale– percorsi clinico-terapeutici Accertamento del bisogno attraverso idonei mezzi di valutazione multidimensionale Presa in carico della persona

20 L integrazione TAVOLO PERMANENTE PER LA FRAGILITA ASL Roma C Direttore Sanitario Coordinatore CAD Disabilità Adulta Disabilità età evolutiva DSM Consulte Municipali Municipi

21 La Continuità Assistenziale Ospedale -Territorio

22 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Oggi Il 25% della spesa sanitaria e socio-sanitaria è dovuto alla disabilità ed alla non-autosufficienza. Nellassistenza ai malati cronici ed oncologici, la spesa sale al 60% per una popolazione che rappresenta il 10% di quella totale. (Rapporto sulla non autosufficienza in Italia 2010 – Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali)

23 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Il 10% della popolazione ricoverata rappresenta il 55 % delle giornate di degenza ed il 5 % dei ricoveri il 42 % delle giornate di degenza Età > 65 anni Ricoveri quasi esclusivamente in urgenza Malattie croniche, instabili, complesse Alta frequenza di comorbidità Problemi socio-assistenziali associati Elevato tasso di ri-ospedalizzazione (Bellis 2004 su 130 strutture di Med Int )

24 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Territorio mettere a sistema un insieme poco ordinato di strutture e prestazioni

25 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Criticità del territorio Organizzazione Difficoltà daccesso Lungaggini burocratiche Approccio non univoco al problema: dicotomia tra piani sanitari e legge finanziaria piani di rientro

26 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale

27 Scambio ineguale tra ospedale e territorio: sovraofferta di carattere ospedaliero assorbe impropriamente gli spazi della domanda di salute, impedendo di fatto per la limitatezza delle risorse, lo sviluppo dei servizi territoriali Gli esempi di buona prassi nella costruzione di percorsi non fanno sistema: es. incertezza nelle procedure di dimissione che dovrebbero essere un cardine della C A

28 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Possibili strategie condivise Compromesso tra le esigenze dettate dalluniversalità dei diritti e la sostenibilità economica Ospedale: intensità di cure Distretto: capacità di prendersi carico Paziente grave // paziente acuto

29 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Nodi gestionali Processi di Integrazione - Comunicazione Coinvolgimento di strutture di indirizzo organizzativo in grado di legare tra loro i diversi nodi con efficienza, trasparenza e pragmaticità (anche società scientifiche, tavoli tecnici) Educazione terapeutica pre-dimissione (anticipazione delle dimissioni) Dimissioni Protette, Piano assistenziale condiviso Riscontro della permanenza dei risultati di salute Procedure condivise

30 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Modalità di comunicazione Continuità dellinformazione Continuità gestionale Continuità della relazione

31 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Continuità dellInformazione: permette la comunicazione tra i soggetti istituzionali/professionali che afferiscono ai differenti setting assistenziali nel percorso di cura del paziente. Riguarda informazioni non solo sulla condizione clinica, ma anche sulle caratteristiche personali e di contesto Continuità Gestionale: Questo si realizza attraverso unazione complementare e temporalmente coordinata dei servizi/professionisti coinvolti. Lutilizzo di piani assistenziali e protocolli di cura garantiscono maggiore sicurezza nella programmazione e nellefficacia del percorso. Continuità Relazionale: permette la connessione non solo tra la dimensione pregressa e quella attuale nella definizione delliter di cura/assistenza, ma fornisce anche una dimensione prospettica. Essa consiste nella relazione continua del paziente con diversi professionisti socio-sanitari che forniscono assistenza in modo organico, coerente e attento allo sviluppo del percorso di trattamento in senso prospettico.

32 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Procedure Percorsi di cure personalizzate quale mediazione tra medicina dellevidenza e la medicina del mondo reale Comunicazione attraverso una cartella –informatizzata- che segue il paziente Nuove tecnologie / telemedicina (x comunicazione tra specialisti, supporto allattività infermieristica, ecc.) Formazione degli operatori Lavoro dequipe che permette la collaborazione degli operatori dei vari segmenti della rete

33 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Dimissioni difficili % elevata di tutte le dimissioni Età > 80 anni Molteplici problemi clinici attivi Ospedalizzazioni ripetute Recente ciclo di ospedalizzazione Storia di depressione Problemi socio-economici e/o familiari Deterioramento cognitivo e funzionale Scarsa compliance al piano terapeutico

34 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Evitare le dimissioni difficili Pianificazione precoce della dimissione Definizione del bisogno assistenziale Stabilizzazione clinica in fase post acuta (stabilizzazione di ordine emodinamico che si giova di intensività assistenziale) Riduzione del tasso di ri-ospedalizzazione ed i costi dellassistenza post-ricovero

35 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Target assistenziale Anziani non autosufficienti o con patologie invalidanti Persone affette da patologie croniche Persone con disabilità Malati terminali

36 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Obiettivi Stabilizzazione della patologia Recupero delle abilità perse Miglioramento della qualità della vita Riduzione dellospedalizzazione

37 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Tipologie organizzative Malati affetti da patologie croniche ad alta prevalenza continuità di cura su tempi lunghi, follow up ravvicinati, collegamenti con ospedale nelle fasi di riacutizzazione, banca dati, percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA), formazione Malati affetti da patologie croniche in condizioni di fragilità protezione sociale, monitoraggio continuo del bisogno, counseling personale e familiare, continuità di cura su tempi lunghi, collegamenti con ospedale nelle fasi di riacutizzazione, banca dati, formazione

38 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Malati con bisogni assistenziali complessi piano di intervento individualizzato, multiprofessionale, con individuazione del gestore dellassistenza, orientato verso la domiciliarità e con la necessità di coinvolgimento del contesto familiare: UVM / PAI /DP/ integrazione/ coinvolgimento e formazione care giver

39 Il Percorso Clinico Territorio-Ospedale Modelli Patologie croniche ad alta prevalenza chronic care Patologie croniche in persone fragili long term care Patologie con bisogni assistenziali complessi home care

40 Chronic Care Model Chronic Care Model

41 Chronic Care Model person-focused care dalla malattia alla persona alla popolazione

42 Chronic Care Model Il Chronic Care Model (CCM) è un modello assistenziale per i malati affetti da malattie croniche Ed Wagner - McColl Institute for Healthcare Innovation – California. Il modello presenta un approccio proattivo nellambito dei processi sanitari caratterizzato dal fatto che i pazienti stessi diventano parte integrante dello stesso processo assistenziale.

43 Chronic Care Model Si passa cioè da un modello di Medicina dattesa, dove il bisogno si trasforma in domanda, ad una Sanità diniziativa. Da qui la creazione di percorsi ad hoc per patologie croniche quali: scompenso, diabete, ipertensione, bronco-pneumopatia cronica ostruttiva che normalmente assorbono unelevata quantità di risorse al Ssn.

44 Chronic Care Model TRANSFORMING CARE FOR CANADIANS WITH CHRONIC HEALTH CONDITIONS Put People First, Expect the Best, Manage for Results Canadian Academy of Health Sciences 2010

45 Chronic Care Model Expanded chronic care model Kaiser Permanentes risk stratification model Patient Centered Medical Home National Health Service Social Care and Chronic Disease Management Model

46 Chronic Care Model

47 6 punti chiave Le risorse della comunità Le organizzazioni sanitarie Il supporto allauto-cura Lorganizzazione del team Il supporto alle decisioni I sistemi informativi

48 Chronic Care Model 1.Le risorse della comunità Per migliorare lassistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.

49 Chronic Care Model

50 2. Le organizzazioni sanitarie Una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dellassistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dellassistenza.

51 Chronic Care Model

52 3. Il supporto allauto-cura Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. Attraverso la cura di sé, la maggior parte dei pazienti potrà così gestire una parte considerevole della malattia: la dieta lesercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), luso dei farmaci Il supporto allauto-cura significa aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi.

53 Chronic Care Model

54 4. Lorganizzazione del team Il team assistenziale è costituito da medici di famiglia, infermieri ed educatori. Allinterno del team deve essere introdotta una chiara divisione del lavoro e separato lassistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team. Il personale non medico è formato per supportare lauto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team.

55 Chronic Care Model

56 5. Il supporto alle decisioni Ladozione di linee-guida basate sullevidenza forniscono al team gli standard per fornire unassistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee- guida sono rinforzate da unattività di sessioni di aggiornamento per tutti i componenti del team.

57 Chronic Care Model

58 6. I sistemi informativi I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1) sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; 2) feedback per i medici, mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A 1c e di lipidi; 3) registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare unassistenza population-based. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

59 Chronic Care Model

60 Expanded Chronic Care Model Rappresenta una versione del chronic care model estesa (expanded) alla sanità pubblica Gli elementi caratterizzanti sono rappresentati da prevenzione primaria collettiva attenzione ai determinanti della salute Gli outcome riguardano quindi anche le comunità e lintera popolazione

61 Chronic Care Model

62 Kaiser Permanentes risk stratification model Kaiser Permanente ha integrato il modello di Ed Wagner con una particolare attenzione alla stratificazione del rischio e una differenziazione delle strategie dintervento in relazione ai differenti livelli di rischio

63 Chronic Care Model

64 Patient Centered Medical Home L elememto caratterizzante è la centralità del medico di riferimento che si fa carico dei problemi di salute della persona, garantendo il coordinamento, la continuità e la globalità degli interventi Anche in questo modello è presente un team assistenziale interprofessionale che dispone di avanzati strumenti informativi

65 Chronic Care Model

66 Elementi comuni ai modelli ll passaggio da unassistenza reattiva a unassistenza proattiva Lassistenza organizzata sulla stratificazione del rischio e su differenti livelli di intensità assistenziale La centralità delle cure primarie (Hub) nei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema Lassistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona, nel suo specifico contesto sociale

67 Chronic Care Model Elementi comuni ai modelli La presenza di sistemi informativi evoluti Coinvolgimento della comunità locale e dei sistemi sanitari Auto-gestione dei pazienti e dei care-givers Utilizzo di linee guida in grado di tener conto della co- morbilità Presenza di team multiprofessionali con valorizzazione delle competenze

68 Chronic Care Model In Italia PSR Toscana 2008 – 2010: obiettivo strategico Pistoia. La sperimentazione (2009) ha previsto l individuazione nellAzienda Sanitaria, in accordo con i rappresentanti della Medicina generale, di alcune sedi in cui opereranno i team. La prima fase ha coinvolto circa 20 Medici di Medicina Generale che assistono una popolazione di circa persone ed è stata limitata a 2 malattie, diabete e scompenso cardiaco; dal 2011 è stata poi estesa anche ad altre patologie: BPCO, Ictus, Ipertensione arteriosa medio-grave.

69 Chronic Care Model Dossier n. 236/2013 – Emilia Romagna Valutazione multidimensionale dei percorsi di continuità assistenziale. Gestione sul territorio secondo il chronic care model : stroke e frattura di femore: I risultati indicano la necessità di centrare lobiettivo sul paziente in quanto portatore di complessità e di bisogni a più livelli, non limitandosi a considerare la salute come assenza di malattia o sintomi. Il miglioramento della qualità di vita è trasversale ai percorsi assistenziali e si presenta sulla lunga distanza, quando i pazienti tendenzialmente hanno già lasciato le strutture sanitarie ospedaliere

70 Long Term Care Long term care Patologie croniche in persone fragili

71 Long Term Care Persone con labilità omeostatica in cui è la vulnerabilità che ne condiziona il destino, più che la patologia in sé Anziani Disabili Non- o a rischio di perdita dellautosufficienza

72 Long Term Care esito invalidante di una malattia linvecchiamento la comorbidità la polifarmacoterapia fattori psicodinamici, come il modo di vivere la malattia il livello di benessere sociale il contesto socio-ambientale la famiglia che vivono sole, che presentano difficoltà motorie che presentano un deterioramento mentale

73 Long Term Care dimesse recentemente dallospedale già seguite dai servizi sociali che ignorano di essere ammalate che tendono a sottovalutare certi disturbi minori che hanno perso il lavoro di età superiore a 75 anni letà molto avanzata letà avanzata associata a disabilità letà avanzata associata ad importante comorbidità letà avanzata in presenza di sindromi geriatriche

74 Long Term Care Assistenza Domiciliare Care giver informali Assistenza pubblica Assistenza privata /mista Comunità Residenziale Day hospital

75 Home Care home care Patologie con bisogni assistenziali complessi

76 Home Care Alcune patologie cronico-degenerative, ad andamento fortemente invalidante che determinano la perdita dellautonomia in persone spesso di età non avanzata, presentano elevata complessità gestionale ed assistenziale: Sclerosi multipla, Parkinson avanzato, distrofia muscolare, imalattie neurodegenerative gravi, sclerosi laterale amiotrofica, ecc. Molto spesso esse rappresentano unemergenza assistenziale alla quale si dà risposta attraverso lesternalizzazione degli interventi sanitari e il coinvolgimento separato dei servizi sociali.

77 Home Care Continuità delle cure Intensità delle cure

78 Home Care ASL RM C DDG 384/2013: Completamento Attuazione Progetto Percorso Assistenziale per le Persone Affette da Sclerosi Laterale Amiotrofica nella Azienda USL Roma C - DDG n. 701 del 17 luglio 2009

79 Home Care Obiettivi Condurre unanalisi della realtà territoriale mediante il rilievo del bisogno dei pazienti nelle diverse fasi della malattia, allo scopo di superare il meccanismo dellassistenza in emergenza, programmando gli interventi in progressione contestuale alla comparsa dei sintomi ed alla perdita dellautonomia. Coinvolgere, a tale fine, le Associazioni dei malati e le organizzazioni che operano sul territorio nellambito dellaiuto alle persone in condizioni di fragilità e/o di perdita dellautonomia.Istituire un Gruppo di Lavoro per lelaborazione di un documento condiviso con lAssociazione Viva la Vita, alla luce della Det. Dir del 23 maggio 2006 Percorso assistenziale alle persone affette da SLA nella Regione Lazio

80 Home Care Sviluppare ed implementare le cure domiciliari integrate nellassistenza a questo tipo di pazienti, per le quali il ricorso allospedalizzazione troppo spesso si dimostra non solo incongruo ma spesso anche dannoso, modulandole sui diversi livelli di disabilità presenti Creare collegamenti tra centri esperti, centri di riferimento ospedalieri, MMG, medici specialisti, centri per lautonomia, servizi per lassistenza domiciliare sociale e i care-giver dei pazienti Omologare le procedure gestionali sia nel trattamento domiciliare sia durante la degenza dei pazienti che necessitano di alta intensità assistenziale

81 Home Care Formare personale sanitario con la funzione di case-manager per la gestione di pazienti complessi nei quali è particolarmente difficile rendere efficace ed efficiente l'intensività degli interventi. Costituire un equipe di operatori formati (infermieri, terapisti della riabilitazione, ecc.) con il compito di formare a loro volta i care-giver e/o i familiari.

82 Home Care i stadiod6d9d11d12totale A 55 B C531 9 D La tabella riproduce i dati relativi al 2012 nella ASL RMC suddivisi per distretto e per stadio di malattia, secondo la stadiazione clinica elaborata dalla Commissione Regionale per la Sclerosi Laterale Amiotrofica, istituita con Determinazione del Direttore del 23 maggio 2006, n

83 Percorso Territoriale Ospedaliero Equipe M.D. Neurologia Servizi distrettuali P.S. Servizi sociali Nutrizione Clinica CENTRALE OPERATIVA Coordinamento Home Care

84 Territorio Equipe Valutativa Multidisciplinare L Equipe Territoriale trova collocazione a livello distrettuale, nei servizi Disabili Adulti o CAD. Ad essa è demandata la valutazione, lassistenza ed il monitoraggio degli interventi sulla persona dal momento della presa in carico

85 Home Care Equipe Valutativa Multidisciplinare Care manager Medico CAD, e/o della Disabilità Adulta, con funzioni di supervisione e coordinamento dellequipe. Case manager Infermiere CAD, e/o della Disabilità Adulta, con funzioni di attivazione e monitoraggio della assistenza, coadiuvato da : Fisioterapista, con funzione di valutazione e monitoraggio degli interventi riabilitativi e Assistente Sociale, con funzioni di raccordo con il servizio competente del Municipio (SAISH)

86 Home Care Equipe Valutativa Multidisciplinare LEquipe si avvale di un pool di specialisti che partecipano alla valutazione ed al monitoraggio degli interventi. Le discipline più interessate: pneumologia, neurologia, anestesiologia, fisiatria, otorinolaringoiatra, scienza dellalimentazione, cardiologia, ed altre specialità che dovessero rendersi utili con percorso facilitato psicologia

87 Home Care E collegata con: Medico di medicina generale (MMG) Unità valutativa multidisciplinare distrettuale (UVMD) UO Nutrizione Clinica/ Centro Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) UO Medicina Legale (Med. Leg.) distrettuale UO Servizio Farmaceutico distrettuale Altre UU.OO. aziendali, sanitarie e amministrative UOC Acquisizione Beni e Servizi (ABS) Municipio / SAISH Centro per lAutonomia (CpA) Centro di Riabilitazione – CdR (ex art. 26/833) Associazioni territoriali Ente gestore in outsourcing Hospice

88 Home Care Ospedale Il percorso ospedaliero ha il suo core nella UOC di Neurologia, allinterno della quale sono attivi: Reparto di degenza con un letto attrezzato Day hospital Ambulatorio per le malattie Neuro-muscolari Servizio di Neuro-Fisiopatologia Equipe polispecialistica: neurologo, nutrizionista, rianimatore, otorinilaringoiatra

89 Home Care Ricoveri in urgenza, tramite P.S., per insufficienza respiratoria, ad es. con necessità di avvio a NIV o a ventilazione invasiva tramite tracheostomia, per una acuzie non gestibile al proprio domicilio, polmoniti, sindrome da pseudo – ostruzione intestinale, pancreatite, anemia, ecc programmati per stadiazione della malattia in fase avanzata; posizionamento di PEG in casi selezionati, cambio della cannula tracheale di tipo complesso, ecc Day hospital Follow up multispecialistico e polistrumentale ogni 3 mesi con valutazione di deglutizione, fonazione, respirazione e medica generale Rimodulazione della terapia

90 Home Care CENTRALE OPERATIVA La centrale operativa rappresenta una cabina di regia attraverso la quale si monitora la presa in carico globale del paziente secondo criteri di efficacia, efficienza ed equità, si supporta il malato e la sua famiglia nei problemi connessi direttamente e/o indirettamente alla patologia e nel contempo si realizza una sorta di osservatorio epidemiologico sulla SLA e sulle procedure di alta intensità assistenziale.

91 Home Care Compiti Monitorare la realizzazione dei percorsi territorio-ospedale Costruire un ponte con i malati e le loro famiglie Coordinare il lavoro tra i servizi interni allAzienda (servizi territoriali, servizi ospedalieri) e stabilire contatti operativi con le strutture esterne coinvolte (ospedali esterni, CpA, centri riabilitativi, municipio, ecc.)

92 Home Care Stabilire una rete organizzativa con i servizi distrettuali e con lospedale Monitorare le buone pratiche e rilevare le criticità Verificare la giusta applicazione dei protocolli operativi Gestire il data base relativo ai malati ed agli interventi

93 Home Care Modalità Realizzazione di Percorsi facilitati per garantire la permanenza al domicilio del paziente e per programmare brevi interventi in ambiente protetto (ospedale, day hospital o day surgery) Individuazione di Procedure chiare e condivise tra i diversi attori del sistema Esecuzione di comunicazione informatizzata, una linea telefonica ed una casella di posta elettronica dedicata al progetto che consentano la comunicazione efficace sia allinterno della rete locale che con i centri ospedalieri esterni allazienda e tali da consentire collegamenti audio- video con i malati.

94 Home Care Funzione di Cerniera tra la realtà ospedaliera e quella territoriale tra il sanitario ed il sociale tra la quotidianità e lemergenza sanitaria tra la famiglia ed il resto della rete territoriale tra la percezione dellabbandono ed il sentire vicino Per contrastare la percezione dellabbandono istituzionale creato dalla discontinuità e frammentarietà degli interventi costituiti da singole prestazioni che possono anche essere caratterizzate da elevato livello professionale e tecnico

95 Home Care Rappresenta il relais della rete rappresentata da: Famiglia e paziente Medico di medicina generale (MMG) Serviti distrettuali (CAD, M.L., farmacia, amministrazione) Ospedale di riferimento (H rif.) Unità valutativa multidisciplinare distrettuale (UVMD) Municipio Centro di Riabilitazione – CdR (ex art. 26/833) Associazioni territoriali Ente gestore in outsourcing Hospice

96 Home Care PERCORSO Comunicazione della diagnosi da parte del centro di riferimento CENTRALE OPERATIVA Attivazione della rete

97 Home Care Attivazione del MMG e dellUVM distrettuale per la valutazione dellintervento U.O. interessata: CAD, Disabili adulti Piano Assistenziale Individualizzato Care e Case Manager CENTRALE OPERATIVA

98 Home Care i

99 Cartella assistenziale integrata Comunicazione centro riferimento Valutazione multidisciplinare PAI Rivalutazioni e consulenze specialistiche Lattivazione dei soggetti della rete (CpA, Ausili, ecc.) Monitoraggio dei parametri relativi a: respirazione, nutrizione, motricità, comunicazione Valutazione care-giver Altro

100 Home Care i


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