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Le Polmoniti Comunitarie Le Polmoniti Comunitarie Dr Bruno Borioni Medico di Medicina Generale ASL 5 di Jesi.

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Presentazione sul tema: "Le Polmoniti Comunitarie Le Polmoniti Comunitarie Dr Bruno Borioni Medico di Medicina Generale ASL 5 di Jesi."— Transcript della presentazione:

1 Le Polmoniti Comunitarie Le Polmoniti Comunitarie Dr Bruno Borioni Medico di Medicina Generale ASL 5 di Jesi

2 La polmonite È un processo infiammatorio del parenchima polmonare dovuto ad invasione delle vie aeree da parte di microrganismi patogeni, nella maggioranza dei casi batteri, caratterizzato da flogosi essudativa e consolidazione parenchimale radiograficamente evidente.

3 CAPCAP (Community-Acquired Pneumonia) HAPHAP (Hospital-Acqired Pneumonia) IAC VAP Ospedali, Case di riposo, RSA Strutture psichiatriche, Centri di riabilitazione Terapie intensive con ventilazione meccanica Classificazione importante per lorientamento sui agenti eziologici coinvolti, con riflessi sia sulla terapia che sulla prognosi La polmonite

4 Polmonite Polmonite Classificazione S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae C. psittaci P. aeuroginosa Bacilli gram- L.pneumophila S. aereus P.carini Cytomegalovirus Candida spp. M. tuberculosis

5 La polmonite comunitaria è causata da patogeni contratti al di fuori dellambiente ospedaliero. Il pz non deve essersi ricoverato almeno nei 15 gg precedenti la comparsa dei sintomi suggestivi per episodio infettivo polmonare. La polmonite

6 La CAP ancora oggi rimane un serio problema per la salute pubblica, con elevato tasso di morbidità e mortalità (anziani e malattie concomitanti) 3-4 milioni di casi, 10 milioni di viste mediche 20% è ospedalizzato bassa a domicilio oltre il 25% negli ospedalizzati VI a principale causa di morte e la I a per malattie infettive Epidemiologia USA Mortalità: CAPCAPCAPCAP

7 Epidemiologia modificata per - aumento degli anziani - emergenze di nuovi patogeni - aumento delle resistenze antibiotiche LOEI indica i germi maggiormente isolati nelle IBVR (97-98) -Streptococcus pneumoniae -Haemofilus influenzae -Moraxella catarrhalis

8 Incidenza di CAP per fascia di età

9 Fattori di Rischio Età Fumo di sigaretta Patologie croniche concomitanti (BPCO- CC) Condizioni favorenti laspirazione (alcolismo, tossicodipendenza, alterato stato di coscienza e patologia neurologica) Diabete mellito, fibrosi cistica Terapia steroidea Fattori professionali (saldatori, lav. silicio e cadmio) Insufficenza renale cronica Precedenti polmoniti

10 Il rischio di polmonite nellanziano è aumentato dalle modificazioni anatomiche, funzionali ed immunologiche, nonché dal decadimento delle funzioni cognitive e dalla diminuzione delle normali attività quotidiane Fattori di Rischio

11 Principali modificazioni morfostrutturali e funzionali dellapparato respiratorio nelletà senile Irrigidimento della gabbia toracica Ipotrofia muscolare del diaframma Aumento del diametro sagittale del polmone Diminuzione del tessuto elastico del polmone Aumento del collagene non solubile resistente alle collagenasi Diminuzione della P di ritorno elastico del polmone CV diminuita e VR aumentato Calo della capacità di diffusione polmonare Calo PO 2 per accentuata disomogenietà dei rapporti ventilazione/perfusione

12 Difetti dei meccanismi di difesa locali nei pz anziani Diminuita efficacia del meccanismo della tosse Alterazione della clearance mucociliare Ristagno di muco e modificazioni delle sue proprietà reologiche Discontinuità e metaplasia dellepitelio ciliato Alterazione delle difese bioenzimatiche riduzione di lattoferrina, lisozima, antiproteasi Alterazioni delle difese immunologiche locali Decremento delle IgA secretorie Ridotta produzione del frammento secretorio Alterazione del tessuto linfatico presente a livello della mucosa bronchiale (BALT)

13 Difetti dellimmunità sistemica nei pz anziani MACROFAGI - Riduz. della fagocitosi e del Killing batterico -Ridotta produzione di IL1 LINFOCITI B - Riduzione quantitativa e funzionale LINFOCITI T -Riduzione della produzione di IL2 LINFOCITI T HELPER - Ridotta funzionalità

14 Eziologia Nonostante che i maggiori responsabili delle CAP siano lo streptococcus pneumoniae, lhaemofilus influenzae, la moraxella catarrhalis e la staphylococcus aureus, una precoce diagnosi eziologica il più delle volte non è ottenibile. L80% delle CAP sono trattate, in genere, senza ausilio di indagini diagnostiche o comunque prima di ricerche microbiologiche. (espettorato, IgG, IgM, emocoltura, liquido pleurico)

15 Picchi stagionali della CAP per patogeno Nel periodo Maggio-Agosto letiologia è prevalentemente virale (Lieberman D.)

16 Patogeni isolati in 5961 adulti con diagnosi di CAP valutati in 26 studi prospettici in 10 paesi europei (Woodhead M.)

17 Clinica Sintomatologia tipica Tosse (prima secca poi produttiva) Escreato muco-purulento (talvolta ematico) Febbre alta (con brividi) Malessere generale Dolori toracici (da irritazione pleurica) Dispnea

18 Sintomi e segni della CAP nel pz immunocompetente Respiratori Tosse Dispnea Espettorato Rantoli crepitanti Assenza di murmure vescicolare Frequenza% > Extrapolmonari Febbre Cefalea Artromialgia Affaticamento Diarrea, nausea vomito Dolore addominale Frequenza% >

19 Clinica Esame obiettivo Ridotta escursione respiratoria Ottusità percussoria Aumento del FVT Crepitii inspiratori Sfregamenti pleurici (10%)

20 Clinica Gestione diagnostica RX torace Emocromo, creatininemia, elettroliti sierici, saturazione ossiemoglobiniche Polmonite alveolare Polmonite interstiziale Polmonite lobulare o broncopolmonite

21 Diagnosi differenziale fra polmonite tipica ed atipica

22 Approccio Terapeutico E necessario impostare empiricamente la terapia antibiotica senza indugi sfruttando razionalmente le conoscenze epidemiologiche, generali e locali di cui si dispone e tenendo in considerazione il quadro clinico globale del paziente

23 Approccio terapeutico Terapia empirica ragionata, guidata dallesperienza (non improvvisata) Linea guida condivisa? quali germi? quali antibiotici? orale o iniettivo? per quanto tempo? quando lassociazione? come contenere i costi?

24 ANTIBIOTICO IDEALE - VINCE LE RESISTENZE -ATTIVO SUI PATOGENI -CAPACITA DI PENETRAZIONE -SCARSA METABOLIZZAZIONE -RAPIDA BATTERICIDIA -POCHI EFFETTI COLLATERALE -COSTO SOSTENIBILE

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28 Trattamento empirico delladulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, delletà e del luogo dove la terapia viene effettuata. Trattamento empirico delladulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, delletà e del luogo dove la terapia viene effettuata. Questo approccio, aderente alle linee guida dellAmerican Thoracic Society, è stato recentemente avallato dallIDSA

29 Polmonite Severa? Terapia intensiva (ICU) Medicina generale Cefotaxime Ceftazidime + Macrolide Ceftriaxone Amoxiclav. Cefuroxime Fluorochinolonici Azitromicina (monoterapia) + - Macrolide Si ospedalizzazioneterapia parenterale

30 Trattamento empirico delladulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, delletà e del luogo dove la terapia viene effettuata. Trattamento empirico delladulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, delletà e del luogo dove la terapia viene effettuata. Questo approccio, aderente alle linee guida dellAmerican Thoracic Society, è stato recentemente avallato dallIDSA Polmonite Severa? Età >65 anni e/o copatologie Età<65 anni Amoxiclav. Cefal. orali Macrolidi Fluorochinolonici (monoterapia) Amoxiclavulanico Doxiciclina + - Macrolide No trattamento domiciliareterapia orale

31 FLUORCHINOLONICI: RUOLO DI 1° PIANO LEVOFLOXACINA E MOXIFLOXACINA (ASSENZA DI RESISTENZE, ECCELLENTI MIC, ATTIVI A MIC MOLTO BASSE, BATTERICIDIA FAVOREVOLE, AMPIO SPETTRO, MONOSOMMINISTRAZIONE, TOLLERATI, AGLI ALLERGICI ALLA PENICILLINA)

32 Approccio diagnostico al pz con polmonite in assenza di risposta terapeutica ad un primo ciclo antibiotico Non responder Diagnosi certa di polmonite infettiva? Rivalutare malato Corticosteroidi? HIV? Superinfezioni? Corpi estranei Empiema? Si Rivalutare farmaco Molecola? Dosaggio? Vie di sommin.? Complicanze? Interaz.avvers.? M.tuberculosis? P. carinii? Funghi? Virus? Rivalutare patogeno

33 Approccio diagnostico al pz con polmonite in assenza di risposta terapeutica ad un primo ciclo antibiotico Non responder Diagnosi certa di polmonite infettiva? No Neoplasie? Emboli? Emorragie polmonari? Valutare altre patologie

34 (Can. I) Prevalence (%) of penicillin-resistant pneumococci in non-European areas (Baquero, 1997)

35 Prevalence (%) of penicillin-resistant pneumococci in European areas (Baquero, 1997)

36 Classification and evolution of fluoroquinolones Group 1Fluoroquinolones of currently limited clinical value Group 1Fluoroquinolones of currently limited clinical value Norfloxacin, Pefloxacin, Rufloxacin Group 2Fluoroquinolones of great clinical value, but with limited activity on S. pneumoniae Group 2Fluoroquinolones of great clinical value, but with limited activity on S. pneumoniae Ciprofloxacin, Enoxacin, Ofloxacin Group 3Fluoroquinolones with enhanced activity on Grampositive pathogens, Group 3Fluoroquinolones with enhanced activity on Grampositive pathogens, particularly on S. pneumoniae Levofloxacin, Sparfloxacin Group 4Fluoroquinolones with enhanced activity also on anaerobes Group 4Fluoroquinolones with enhanced activity also on anaerobes Moxifloxacin, Gatifloxacin, Gemifloxacin (Trovafloxacin, Grepafloxacin, Clinafloxacin)

37 In vitro activity (MIC 90 and MBC 90 ) of eight fluoroquinolones on 108 Italian isolates of S. pneumoniae Antibiotic MIC 90 MBC 90 Ciprofloxacin12 Ofloxacin22 Levofloxacin11 Sparfloxacin0.51 Grepafloxacin Gatifloxacin Trovafloxacin Moxifloxacin Montanari et al., 2001

38 In vitro activity (MIC 90 and MBC 90 ) of six fluoroquinolones on 72 Italian isolates of H. influenzae Antibiotic MIC 90 MBC 90 Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Sparfloxacin Trovafloxacin Moxifloxacin Montanari et al., 2001

39 In vitro activity (MIC 90 and MBC 90 ) of six fluoroquinolones on 48 Italian isolates of M. catarrhalis Antibiotic MIC 90 MBC 90 Ciprofloxacin Ofloxacin Levofloxacin Sparfloxacin Trovafloxacin Moxifloxacin Montanari et al., 2001

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41 Terapia di supporto Riabilitazione nutrizionale reidratazione, integrazione, e dieta libera Riposo a letto Drenaggio posturale Controllare la funzionalità cardiaca Sedare la tosse se necessario Lenire il dolore ed iperpiressia

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44 Associazione Medici per lAmbiente Italia Per lambiente tutti gli uomini sono responsabili. I Medici lo sono due volte Il medico nellattuale società non ha più soltanto una veste nel rapporto individualizzato con il paziente ma un più ampio mandato nei confronti della collettività e della organizzazione sanitaria, per gli aspetti di assistenza e di tutela della salute umana inserita nellecosistema.

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