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Neologismo americano BIOETHICS, dalloncologo R. Van Potter nel 1970; Bioethics: the bridge to the future; 1971 NUOVA SCIENZA CHE PORTA LA BIOLOGIA OLTRE.

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1 Neologismo americano BIOETHICS, dalloncologo R. Van Potter nel 1970; Bioethics: the bridge to the future; 1971 NUOVA SCIENZA CHE PORTA LA BIOLOGIA OLTRE I LIMITI TRADIZIONALI INCLUDENDO NEL PROPRIO AMBITO ANCHE I VALORI

2 La salute è un diritto fondamentale della persona, garantito dalla Costituzione Italiana La salute è un diritto fondamentale della persona, garantito dalla Costituzione Italiana La salute deve essere una risorsa, non un semplice costo. Lo stato di salute dipende da molteplici fattori e da cause legate solo in parte alla sanità. La buona salute è una ricchezza per il paese ed una potenzialità di sviluppo sociale ed economica, la si persegue per mezzo di una buona programmazione sanitaria a tutti i livelli

3 Dalla Medicina Ippocratica allo Stato Sociale Dal Medico come missionario o sacerdote della salute del suo paziente Dal Medico come missionario o sacerdote della salute del suo paziente Al Medico superspecialista lontano chilometri di fili dal suo cliente Al Medico superspecialista lontano chilometri di fili dal suo cliente La Medicina di oggi è sempre più scentifica e tecnologica e di conseguenza rischia di essere sempre più impersonale La Medicina di oggi è sempre più scentifica e tecnologica e di conseguenza rischia di essere sempre più impersonale

4 La moderna tecnologia provocò negli anni 50 La moderna tecnologia provocò negli anni 50 Ospedalizzazione massiva dei malati Ospedalizzazione massiva dei malati La superspecializzazione della Medicina La superspecializzazione della Medicina Il Medico cura lorgano malato, il Paziente-cliente ricorre al Medico perché è la via necessaria per avere la tecnologia di cui ha bisogno Netta separazione tra assistenza alla persona nel suo insieme e cura della malattia

5 Stato sociale 1978 legge 833 Il rapporto Medico- Paziente diviene di tipo triangolare ai cui vertici si trovano, il Medico, il Paziente e la Società o lo Stato che deve vigilare affinchè ogni cittadino, al di la delle sue possibilità, possa ricevere lo stesso trattamento. Il rapporto Medico- Paziente diviene di tipo triangolare ai cui vertici si trovano, il Medico, il Paziente e la Società o lo Stato che deve vigilare affinchè ogni cittadino, al di la delle sue possibilità, possa ricevere lo stesso trattamento.

6 Invecchiamento della popolazione % della popolazione ha più di 65 a % della popolazione ha più di 65 a. 2030il 28% 2030il 28% della popolazione avrà più di 65 a. 2050il 34% 2050il 34%

7 Stato sociale Lintroduzione dei criteri economici nella gestione della sanità hanno indotto gli Operatori Sanitari a saper coniugare Lintroduzione dei criteri economici nella gestione della sanità hanno indotto gli Operatori Sanitari a saper coniugare Assistenza e produttività Assistenza e produttività Efficienza e qualità Efficienza e qualità Giustizia e solidarietà Giustizia e solidarietà

8 XX secolo Mai come in questo momento si è vissuto un così grande fermento culturale che ci ha condotti a pensare in modo nuovo a: Mai come in questo momento si è vissuto un così grande fermento culturale che ci ha condotti a pensare in modo nuovo a: Qualità Qualità Sicurezza Sicurezza Risk Management Risk Management Valutazione degli outcomes Valutazione degli outcomes Percorsi diagnostico terapeutici Percorsi diagnostico terapeutici Evidence based medicine Evidence based medicine Evidence based nursing Evidence based nursing

9 XX secolo Si è cominciato a pensare alla persona nel suo intero rimettendo al centro del sistema luomo Si è cominciato a pensare alla persona nel suo intero rimettendo al centro del sistema luomo Carta dei diritti dei malati Carta dei diritti dei malati Privacy Privacy Consenso informato Consenso informato Ospedale HPH Ospedale HPH Valorizzazione del volontariato Valorizzazione del volontariato

10 La società moderna ha spesso usato i progressi della Medicina per rafforzare limprobabile modello di un uomo eternamente giovane, sano, bello, produttivo, iperattivo, forse anziano ma giovanile, comunque mai vecchio, allontanando il più possibile lidea del decadimaneto e della morte. La società moderna ha spesso usato i progressi della Medicina per rafforzare limprobabile modello di un uomo eternamente giovane, sano, bello, produttivo, iperattivo, forse anziano ma giovanile, comunque mai vecchio, allontanando il più possibile lidea del decadimaneto e della morte.

11 Nuovi ambiti medici Medicina predittiva Medicina predittiva Medicina rigenerativa Medicina rigenerativa Robotica Robotica Medicina del controllo biografico Medicina del controllo biografico Medicina dei desideri Medicina dei desideri Telemedicina Telemedicina Apprendimento per simulazione Apprendimento per simulazione

12 Nuova concezione del rapporto medico – paziente non più paternalistica. Si pone al centro dellattenzione la persona. I doveri del medico vengono subordinati ai diritti del malato e in primis alla sua libertà di autodeterminazione terapeutica. non più paternalistica. Si pone al centro dellattenzione la persona. I doveri del medico vengono subordinati ai diritti del malato e in primis alla sua libertà di autodeterminazione terapeutica.

13 … dare inizio al processo di superamento dello stato di minorità dellindividuo, assegnandogli DIRITTO E LA RESPONSABILITÀ DI USARE IL PROPRIO INTELLETTO … Così come in un contratto il committente, quantunque sprovvisto di cognizioni tecniche, propone, manifesta idee ed esprime desideri, allo stesso modo il paziente interagisce con il medico, diviene protagonista delle scelte che lo concernono. il paziente interagisce con il medico, diviene protagonista delle scelte che lo concernono.

14 E non potrebbe essere diversamente poiché linteresse da realizzare mediante lesecuzione dellattività richiesta in quello che pertiene al destinatario della prestazione, pone in gioco i beni più preziosi di cui è titolare: LA SALUTE E LA VITA

15 Consenso informato Il dovere di essere informato si fonda sugli artt. 13 e 32, c. 2 Cost.: dal combinato disposto delle due norme costituzionali discende la libertà di autodeterminazione terapeutica come valore implicitamente costituzionalizzato Il dovere di essere informato si fonda sugli artt. 13 e 32, c. 2 Cost.: dal combinato disposto delle due norme costituzionali discende la libertà di autodeterminazione terapeutica come valore implicitamente costituzionalizzato (connesso diritto a rifiutare le cure, art. 31, c. 4 del codice di deontologia medica impone al medico di desistere dalla terapia di fronte allesplicito rifiuto).

16 Consenso informato Il consenso totalmente informato può essere inutilmente crudele Il consenso totalmente informato può essere inutilmente crudele Linformazione su prognosi infauste o gravi, va fornita con prudenza usando terminologia non traumatizzante e senza mai escludere elementi di speranza Linformazione su prognosi infauste o gravi, va fornita con prudenza usando terminologia non traumatizzante e senza mai escludere elementi di speranza

17 Il cittadino è reso competente attraverso: Il cittadino è reso competente attraverso: Semplificazione dei linguaggi Semplificazione dei linguaggi Comunicazione chiara e diretta dei professionisti della salute Comunicazione chiara e diretta dei professionisti della salute Comunicazione chiara e coerente dei mezzi di informazione Comunicazione chiara e coerente dei mezzi di informazione Semplificazione degli accessi alle prestazioni Semplificazione degli accessi alle prestazioni

18 Alleanza terapeutica Ascolto attivo e non semplice beneducato stare a sentire Ascolto attivo e non semplice beneducato stare a sentire Dialogo e non alternanza o somma di monologhi Dialogo e non alternanza o somma di monologhi Rispetto per ciò che il paziente porta: per quanto stravagante o irrazionale ci possa sembrare Rispetto per ciò che il paziente porta: per quanto stravagante o irrazionale ci possa sembrare Umiltà da parte del professionista Umiltà da parte del professionista Generosità: non basta comportarsi come se dellaltro ce ne importasse; occorre che ce ne importi davvero G.Bert Generosità: non basta comportarsi come se dellaltro ce ne importasse; occorre che ce ne importi davvero G.Bert

19 Il termine deriva da bìos (vita) ed éthos (costume) e venne coniato all'inizio degli anni 70 dall'oncologo statunitense Van Rensselaer Potter, che riteneva scopo di questa scienza ponte – come la definisce egli stesso – portare tutta l'umanità a prender parte attiva e consapevole ai processi dell'evoluzione biologica e culturale (Van R. Potter, Bioethics. The Science of Survival, in Perspectives in Biology and Medicine, 14 [1970], pp ). Il termine deriva da bìos (vita) ed éthos (costume) e venne coniato all'inizio degli anni 70 dall'oncologo statunitense Van Rensselaer Potter, che riteneva scopo di questa scienza ponte – come la definisce egli stesso – portare tutta l'umanità a prender parte attiva e consapevole ai processi dell'evoluzione biologica e culturale (Van R. Potter, Bioethics. The Science of Survival, in Perspectives in Biology and Medicine, 14 [1970], pp ).

20 Bioetica Decidere quali tra le pratiche oggi tecnicamente possibili, siano anche eticamente lecite Decidere quali tra le pratiche oggi tecnicamente possibili, siano anche eticamente lecite

21 1971: A.Ellergers,(un ostetrico) fonda alla Georgtown University di Washington il primo CENTRO DI RIPRODUZIONE UMANA E BIOETICA la bioetica ha il compito di risolvere problemi concreti posti dalla pratica medica…………comprende allinterno anche altre competenze disciplinari, sociologiche, giuridiche e filosofiche

22 1978: pubblicazione in Inghilterra della Encyclopedia of BIOETHICS Riflessione etica sui problemi sollevati dallintervento delluomo in campo medico e biologico BRANCA DELLETICA APPLICATA

23 1998: E. BONCINELLI, I NOSTRI GENI disciplina che affronta problematiche etiche e sociali che scaturiscono dallapplicazione sempre crescente delle nuove tecnologie biomediche……. Tra queste spiccano le conquiste dellingegneria genetica e le ultimissime acquisizioni nel campo della fecondazione assistita e della manipolazione degli embrioni umani.

24 Le date della Bioetica 19/8/ Il processo di Norimberga Maggio La FDA approva il primo contraccettivo orale 9/3/ Prima emodialisi e Seattle Dialysis Selection Committee (chi deve vivere e chi deve morire?) 3/12/ C. Barnard esegue il primo trapianto di cuore (Cape Town, Sud Africa) (sopravvivenza 18 giorni, espianto a cuore battente 5/8/1968 NEJM pubblica A Definition of Irreversible Coma: Report of the Ad Hoc Committee at Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death )

25 Potremmo così sintetizzare il fondamento dei due schieramenti: da una parte la qualità, dall'altra la sacralità della vita: SACRALITA DELLA VITA BIOETICA CATTOLICA QUALITA DELLA VITA BIOETICA LAICA

26 Laicità non significa negazione di fedi e religioni: i laici non osteggiano la dimensione religiosa. La apprezzano per quanto può contribuire alla formazione di una coscienza etica diffusa. Quando sono in gioco scelte difficili, come quelle della bioetica, il problema per il laico non è quello di imporre una visione superiore, ma di garantire che gli individui possano decidere per proprio conto ponderando i valori - talvolta tra loro confliggenti - che quelle scelte coinvolgono, evitando di mettere a repentaglio le loro credenze e i loro valori.

27 Ciò che caratterizza la bioetica cattolica è l'accento posto sul valore sacro della vita umana, dal primo inizio fino al suo termine (Giovanni Paolo II, lettera enciclica Evangelium Vitæ n. 2). La vita dell'uomo proviene da Dio, è suo dono, sua immagine e impronta, partecipazione del suo soffio vitale. Di questa vita, pertanto, Dio è lunico signore: l'uomo non può disporne [corsivo nel testo] (Ibid., 39). Dalla sacralità della vita scaturisce la sua inviolabilità, inscritta fin dall'origine nel cuore dell'uomo, nella sua coscienza(Ibid., 40).

28 Manipolazione genetica e clonazione Fecondazione artificiale (omologa – eterologa, intrauterina – in vitro, utero in affitto) Interruzione della gravidanza (entro i 14 giorni – entro i primi tre mesi – oltre i tre mesi) Integrità psico-fisica della persona (omicidio, suicidio, mutilazione e donazione degli organi) Malattia (cure, consenso informato, accanimento terapeutico) Eutanasia (passiva e attiva, consenso)

29 La bioetica, come settore della filosofia applicata alle scienze biologiche, è un ragionamento morale che conduce a delle scelte su problemi che la medicina e la biologia continuamente pongono La bioetica, come settore della filosofia applicata alle scienze biologiche, è un ragionamento morale che conduce a delle scelte su problemi che la medicina e la biologia continuamente pongono

30 La bioetica ci fa scoprire che siamo profondamente diversi. Anche allinterno di realtà culturali omogenee coesistono mondi morali diversi La bioetica ci fa scoprire che siamo profondamente diversi. Anche allinterno di realtà culturali omogenee coesistono mondi morali diversi I diversi orientamenti etici non emergono solo nelle situazioni estreme, anche nella quotidianità ci scopriamo stranieri morali I diversi orientamenti etici non emergono solo nelle situazioni estreme, anche nella quotidianità ci scopriamo stranieri morali

31 La bioetica è nata con finalità di cerare una specie di lingua franca per poter parlare fra stranieri morali. La bioetica è nata con finalità di cerare una specie di lingua franca per poter parlare fra stranieri morali. La lingua creata dalla bioetica è quella dei principi La lingua creata dalla bioetica è quella dei principi Grazie ai principi, anche se sismao stranieri morali su alcune cose possiamo intenderci. Grazie ai principi, anche se sismao stranieri morali su alcune cose possiamo intenderci.

32 I principi in bioetica I principi sono giudizi generali, sui quali conveniamo, che servono di base a prescrizioni etiche e forniscono il metro per valutare le azioni umane. I principi sono giudizi generali, sui quali conveniamo, che servono di base a prescrizioni etiche e forniscono il metro per valutare le azioni umane. Ci possono aiutare a regolare i nostri comportamenti. Ci possono aiutare a regolare i nostri comportamenti.

33 LA BIOETICA DEI PRINCIPII Il principio dautonomia Il principio dautonomia Il principio di non-maleficence Il principio di non-maleficence Il principio di beneficence Il principio di beneficence Il principio di giustizia Il principio di giustizia

34 Art. 3 Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali di fronte alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali di fronte alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali

35 Art. 13 La libertà personale è inviolabile La libertà personale è inviolabile È punita ogni violenza fisica e morele sulle persone comunque sottoposte a restrizioni di libertà È punita ogni violenza fisica e morele sulle persone comunque sottoposte a restrizioni di libertà

36 Il principio dautonomia Rispetta la libertà dellaltro. Rispetta la libertà dellaltro. Si tratta del rispetto delle opzioni personali, delle preferenze, della libertà di scelta individuale. Si tratta del rispetto delle opzioni personali, delle preferenze, della libertà di scelta individuale.

37 Principio di autonomia Art 32,. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti Art 32,. La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana Gli individui devono essere trattati come agenti autonomi Gli individui devono essere trattati come agenti autonomi

38 Consenso informato Su se stesso, sul proprio corpo e sulla propria mente, lindividuo è sovrano John Stuart Mill Su se stesso, sul proprio corpo e sulla propria mente, lindividuo è sovrano John Stuart Mill Il vero consenso è linformazione adeguata che permette di scegliere a ragion veduta tra possibilità terapeutiche diverse Il vero consenso è linformazione adeguata che permette di scegliere a ragion veduta tra possibilità terapeutiche diverse

39 Non-maleficence e beneficence Precetto ippocratico: neminem laedere Precetto ippocratico: neminem laedere Si amplia nel dovere di prevenire o rimuovere un danno, un male altrui e, ancor più attivamente, nel dovere di procurarne il bene. Si amplia nel dovere di prevenire o rimuovere un danno, un male altrui e, ancor più attivamente, nel dovere di procurarne il bene. Esempi di contrasto tra principio di non-maleficence e beneficence hanno avuto una ormai classica risoluzione nel principio di totalità: la lesione della parte è giustificata se cercata per il benessere del tutto. Esempi di contrasto tra principio di non-maleficence e beneficence hanno avuto una ormai classica risoluzione nel principio di totalità: la lesione della parte è giustificata se cercata per il benessere del tutto. Un caso più difficile: il donatore vivente di organo. Un caso più difficile: il donatore vivente di organo.

40 Il principio di giustizia Si basa sullequità sociale e sulla solidarietà interumana nella ripartizione degli oneri Si basa sullequità sociale e sulla solidarietà interumana nella ripartizione degli oneri Casi simili devono essere trattati in modo simile Casi simili devono essere trattati in modo simile Uguale possibilità di accesso ai beni (cure) Uguale possibilità di accesso ai beni (cure) Limiti/conflitti: Limiti/conflitti: diritto a quante/quali cure? diritto a quante/quali cure? quale sarebbe il minimo decente? quale sarebbe il minimo decente? quali priorità per risorse limitate? quali priorità per risorse limitate? selezione dei riceventi nei trapianti selezione dei riceventi nei trapianti malattie determinate da proprie scelte di vita malattie determinate da proprie scelte di vita

41 Terapia o accanimento terapeutico ? Il caso Eluana Englaro Per la Magistratura italiana la alimentazione non può essere tolta Perché atto assistenziale e quindi sempre dovuto Pazienti molto anziani, con malattie croniche: la PEG dovrebbe migliorare la qualità di vita, non prolungare uno stato terminale Che cosa vuol dire accanirsi ? … confondere le cure che bastano con quelle inutili ……. Cioè quelle che ragionevolmente non modificherebbero la prognosi

42 Eutanasia e accanimento terapeutico tra Medicina, Etica e Diritto MEDICAL FUTILITY Il medico dovrebbe rinunciare al trattamento quando il paziente è ormai in una fase così avanzata della malattia di fronte alla quale la medicina non è più in grado di influenzarne il decorso (IPPOCRATE) (IPPOCRATE)

43 Determinanti di salute La casa La casa La pace La pace Listruzione Listruzione La giustizia La giustizia Lequità sociale Lequità sociale Il cibo Il cibo Il lavoro Il lavoro Un ecosistema stabile Un ecosistema stabile

44 La morte è inevitabile La morte è inevitabile La maggior parte delle malattie più gravi non possono ancora essere guarite La maggior parte delle malattie più gravi non possono ancora essere guarite Gli ospedali possono essere luoghi pericolosi Gli ospedali possono essere luoghi pericolosi Tutti i farmaci hanno effetti collaterali Tutti i farmaci hanno effetti collaterali La maggior parte dei trattamenti medici ottengono solo benefici marginali e molti di loro non funzionano affatto La maggior parte dei trattamenti medici ottengono solo benefici marginali e molti di loro non funzionano affatto Ci sono modi migliori di spendere il denaro che per sempre maggiore tecnologia sanitaria Ci sono modi migliori di spendere il denaro che per sempre maggiore tecnologia sanitaria

45 BMJ R. Moynihan 2003 Si possono fare molti soldi dicendo ai sani che sono malati Si possono fare molti soldi dicendo ai sani che sono malati

46 La persona quanto più è collocata in una fascia debole della popolazione, possiede una bassa istruzione, ha una precaria attività lavorativa, tanto più ha difficoltà nel trovare risposte ai soui problemi di salute La persona quanto più è collocata in una fascia debole della popolazione, possiede una bassa istruzione, ha una precaria attività lavorativa, tanto più ha difficoltà nel trovare risposte ai soui problemi di salute I poveri, le persone meno istruite e di bassa classe sociale si ammalano di più e hanno una mortalità più elevata I poveri, le persone meno istruite e di bassa classe sociale si ammalano di più e hanno una mortalità più elevata

47 ….. in Italia Un terzo della popolazione adulta ha difficoltà di lettura, scrittura e conteggio ed è sostanzialmente analfabeta, mentre un altro terzo supera queste difficoltà ma non procede oltre ed è a rischio; Un terzo della popolazione adulta ha difficoltà di lettura, scrittura e conteggio ed è sostanzialmente analfabeta, mentre un altro terzo supera queste difficoltà ma non procede oltre ed è a rischio; Solo un terzo degli italiani è acculturato Solo un terzo degli italiani è acculturato La competenza alfabetica in Italia F.Angeli 2000 La competenza alfabetica in Italia F.Angeli 2000

48 Letica clinica è dunque un esercizio particolare della razionalità umana che deve essere esercitata nel contesto di un sapere incerto e deve tenere conto contemporaneamente della norma e delle eccezioni, dei principi e delle circostanze, di ciò che è formalmente corretto e di ciò che in una situazione concreta risulta bene o male minore Letica clinica è dunque un esercizio particolare della razionalità umana che deve essere esercitata nel contesto di un sapere incerto e deve tenere conto contemporaneamente della norma e delle eccezioni, dei principi e delle circostanze, di ciò che è formalmente corretto e di ciò che in una situazione concreta risulta bene o male minore


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