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M. CIAVARELLA (Bari). Chirurgia degli Accessi Vascolari per Emodialisi COME PRESERVARE UN ACCESSO DIALITICO E CURARNE LE COMPLICANZE Az. Osp. Univ. Consorziale.

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Presentazione sul tema: "M. CIAVARELLA (Bari). Chirurgia degli Accessi Vascolari per Emodialisi COME PRESERVARE UN ACCESSO DIALITICO E CURARNE LE COMPLICANZE Az. Osp. Univ. Consorziale."— Transcript della presentazione:

1 M. CIAVARELLA (Bari)

2 Chirurgia degli Accessi Vascolari per Emodialisi COME PRESERVARE UN ACCESSO DIALITICO E CURARNE LE COMPLICANZE Az. Osp. Univ. Consorziale Policlinico di Bari XII CONGRESSO NAZIONALE SICVE BARI 6-8 OTTOBRE 2013

3 GESTIONE degli ACCESSI VASCOLARI Valutazione accurata con mappaggio dell accesso vascolare (vena/protesi) per alternare le sedi di puntura. Attenta disinfezione dei punti di inserimento degli aghi. PRECAUZIONIPRECAUZIONI Direzione degli aghi ago arterioso:contro corrente ago venoso:secondo corrente Sedi particolari: piega del gomito anastomosi

4 GESTIONE degli ACCESSI VASCOLARI FAV PROTESICHE Introduzione dellago Compressione a fine dialisi Anticoagulazione sistemica PRECAUZIONIPRECAUZIONI

5 GESTIONE degli ACCESSI VASCOLARI CATETERI PERCUTANEI PERMANENTI Cura della sterilità Mantenimento della pervietà Sistemi di clampaggio PRECAUZIONIPRECAUZIONI

6 FAV V. P. (200 mL/min) 140 mmHg RICIRCOLO > 15% SANGUINAMENTO PROLUNGATO EDEMA DELLARTO PROTESI FLUSSO 600 mL/min PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI (Am J Kidney Dis, Aug 1998) In 2-3 osservazioni consecutive

7 FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI Valutazione clinica del paziente Sovraccarico cardiaco (FAV ad alta portata) Sindrome da furto (ischemia a valle) Sindrome da iperafflusso (ipertensione venosa) CONTROLLI extra DIALISI

8 FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI Valutazione strumentale ECG Ecocardiogramma CONTROLLI extra DIALISI Screening di complicanze cardiache, per eventuale correzione chirurgica.

9 FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI Valutazione strumentale Doppler, eco-Doppler Angiografia CONTROLLI extra DIALISI Screening di complicanze vascolari, per eventuale correzione chirurgica.

10 PERVIO ogni 6 mesi (routine) dopo 4 settimane (graft) dopo 2 settimane (PTA) ogni 3 mesi (complic.) ACCESSO VASCOLARE successo Ruolo delleco-Doppler nel controllo degli ACCESSI VASCOLARI OCCLUSO eco-color-Doppler insuccesso TROMBOLISI CHIRURGIA insuccesso successo P T A STENOSI < 50% Stenosi 50% flusso 600 ml/m Stenosi 50% flusso 600 ml/m NORMALE ANORMALE ANGIO GRAFIA > 50% FOLLOW-UP degli ACCESSI VASCOLARI

11 COMPLICANZE e TRATTAMENTO PRECOCI emorragia pseudoaneurisma trombosi ischemia periferica infezione

12 COMPLICANZE e TRATTAMENTO TARDIVE stenosi trombosi aneurisma pseudoaneurisma lacerazione parietale alterazione emodinamica infezione erosione cutanea sieroma

13 EMORRAGIAEMORRAGIA stravaso ematico pseudoaneurisma lacerazione parietale errata venipuntura Eco-Doppler riparazione lacerazione parietale sostituzione tratto leso TRATTAMENTO

14 STENOSISTENOSI iperplasia intimale a livello anastomosi processi cicatriziali in sede di punture ripetute difetti tecnici (clamps, eccessiva scheletrizzazione) eco-Doppler angiografia TRATTAMENTO angioplastica del tratto stenotico plastica o sostituzione tratto stenotico

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19 TROMBOSI PRECOCE CAUSE EFFETTIVE ipotensione disidratazione ipercoagulablità sepsi scarso inflow vasospasmo clotting flebosclerosi ematoma kinking eccess. compressione FATTORI GENERALI INTRAVASCOLARI EXTRAVASCOLARI

20 TROMBOSI PRECOCE TRATTAMENTO CORREZIONE FATTORI GENERALI INTRA E/O EXTRA-VASCOLARI CORREZIONE FATTORI GENERALI INTRA E/O EXTRA-VASCOLARI REVISIONE DELLA F.A.V.

21 TROMBOSI TARDIVA CAUSE EFFETTIVE ipotensione disidratazione ipercoagulablità sepsi clotting iperplasia intimale flap intimale ematoma aneurisma eccess. compressione sieroma FATTORI GENERALI INTRAVASCOLARI EXTRAVASCOLARI

22 TROMBOSI TARDIVA TRATTAMENTO FAV native sostituzione FAV con accesso più prossimale FAV protesiche disostruzione protesica con Fogarty ampliamento plastico tratto stenotico rifacimento dellanastomosi stenotica ANGIO di CONTROLLO per FLAPS INTIMALI

23 ANEURISMAANEURISMA Poco frequente in sede di FAV, è, comunque, complicanza temibile. dilatazione naturale della vena periferica dilatazione secondaria a < di elasticità della vena processo di denaturazione (protesi biologiche) Importante la valutazione emodinamica al fine di prevenire linsufficienza cardiaca congestizia. CONTROLLO ECO-DOPPLER

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27 ANEURISMAANEURISMA INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO ECCESSIVA DILATAZIONE DELLA PARETE INFEZIONE DELLA PARETE A RISCHIO DI ROTTURA IPERAFFLUSSO +/- SOVRACCARICO CARDIACO

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29 ANEURISMAANEURISMA TRATTAMENTO CHIRURGICO RESEZIONE DELLANEURISMA RIFACIMENTO ANASTOMOSI CON RICOSTRUZIONE CONTINUITA ARTERIOSA NUOVA FAV DI TIPO L-T SENZA RICOSTRUZIONE CONTINUITA ARTERIOSA NUOVA FAV DI TIPO L-T

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34 PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA EZIOLOGIA ROTTURA PROTESICA DISTACCO DI ANASTOMOSI PUNTURA ACCIDENTALE DI ARTERIE NATIVE CARATTERISTICHE DEGLI AGHI EPARINIZZAZIONE A FINE SEDUTA

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36 PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA DIAGNOSI DATI ANAMNESTICI PECULIARI OBIETTIVITA CLINICA TUMEFAZIONE OVOIDALE SOTTOFASCIALE, TESA E PULSANTE DOPPLER ECO-DOPPLER ANGIOGRAFIA

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38 PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA SINTOMATOLOGIA DOLORE ACUTO ALLINSERZIONE E/O ESTRAZIONE DELLAGO SENSAZIONE DI SCOSSA ELETTRICA DISTURBI NEUROLOGICI PERIFERICI DA TRAUMA DIRETTO O DA COMPRESSIONE COMPARSA DI TUMEFAZIONE PULSANTE ED INGRAVESCENTE CUTE TESA ED ECCHIMOTICA

39 PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA RIDUZIONE DEI MOVIMENTI DI PRONAZIONE DELLAVAMBRACCIO E DI FLESSIONE DELLA MANO DIFFICOLTOSA OPPOSIZIONE DEL POLLICE CON IMPEDIMENTO AL MOVIMENTO DI PINZA COMPRESSIONE DEL N. MEDIANO RIDUZIONE DEI MOVIMENTI DI ESTENSIONE DELLE DITA COMPRESSIONE DEL N. RADIALE

40 PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA TRATTAMENTO CHIRURGICO SE SINGOLO E NON INFETTO TENTATIVO DI RIPARAZIONE DIRETTA DELLA LACERAZIONE PROTESICA ALTRIMENTI SOSTITUZIONE O BY-PASS DEL TRATTO INTERESSATO

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43 EROSIONE CUTANEA tunnellizzazione decubito TRATTAMENTO toilette chirurgica soluzioni antisettiche plastica cutanea rimozione protesi

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46 INFEZIONEINFEZIONE poco frequente nelle FAV dirette molto frequente nelle protesi (cattiva gestione) STAFILOCOCCO AUREO ED EPIDERMIDIS Clinica: dolore, rossore, ascesso sottocutaneo TRATTAMENTO dipende dalla gravità del pro- cesso infettivo terapia conservativa toilette chirurgica sostituzione protesica asportazione totale FAV

47 SIEROMASIEROMA fistola linfatica reazione da corpo estraneo TRATTAMENTO se non infetto aspirazioni ripetute ed elastocompressione se infetto rimozione protesi

48 ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI SINDROME DA FURTO ARTERIOSO FAV IN PAZ. CON ARTERIOPATIA DISTALE ARTO SUPERIORE (ESAME VASCOLARE) FAV PROSSIMALE AD ALTA PORTATA SUCCESSIVA A FAV DISTALE T-T FAV PROSSIMALE SUCCESSIVA A FAV DISTALE CON OSTRUZIONE ART. RADIALE E/O ULNARE FENOMENI DI FURTO EMODINAMICO CLINICO (ISCHEMIA RELATIVA IN CORSO DI DIALISI)

49 ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI SINDROME DA FURTO VALUTAZIONE STRUMENTALE eco-Doppler angiografia Clinica: pallore ipotermia parestesie dolorose dolore a riposo impotenza funzionale lesioni trofiche gangrena TRATTAMENTO riduzione anastomosi (banding) legatura r. venoso efferente distale soppressione FAV rivascolarizzazione arteriosa distale

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52 ALTERAZIONI EMODINAMICHE LOCALI IPERAFFLUSSO VENOSO FAV L-L DISTALE CON VALVOLE INCOMPETENTI FAV CHE SCARICANO NEL CIRCOLO PROFONDO FAV CON STENOSI / OCCLUSIONE TRATTO SUCCLAVIO-ANONIMO TRATTAMENTO legatura r. venoso distale legatura FAV by-pass venoso trasposione VGI VSI spiralizzata Clinica: arrossamento dolorabilità tumefazione

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55 ALTERAZIONI EMODINAMICHE GENERALI SOVRACCARICO CARDIACO CONTROLLO ECG RX TORACE ECOCARDIOGRAMMA 2D ECO-DOPPLER FAV TRATTAMENTO BANDING DELLA FAV SOPPRESSIONE DELLA FAV

56 CONCLUSIONI La prevenzione e la diagnosi precoce di possibili problematiche a carico della fav assumono un ruolo fondamentale al fine di ridurne eventuali reinterventi. Di primaria importanza resta comunque la salvaguardia della dignità dell esistenza umana ed il rispetto della persona nella sua totalità.

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