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LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO Interventi farmacologici e non farmacologici Dott. Domenico Furiosi Responsabile U.S. Terapia.

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2 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO Interventi farmacologici e non farmacologici Dott. Domenico Furiosi Responsabile U.S. Terapia Antalgica e Cure Palliative A.O. della Provincia di Lodi Oncologia geriatrica: aspetti diagnostici, terapeutici e assistenziali Fondazione Madre Cabrini ONLUS SantAngelo Lodigiano (LO) maggio 2006

3 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO GENERALITA1 Rischio neoplasia 22%-33 % tra anni Nonostante gli efficaci trattamenti disponibili i pazienti oncologici anziani sono spesso inadeguatamente trattati Il 25%-40% sperimenta dolore moderato-intenso quotidianamente; il 26% di essi non assume analgesici e solo il 26% riceve morfina Viene sottostimata la sensibilità al dolore degli anziani mentre in realtà incidenza,fisiopatologia e percezione non risultano modificati Largamente diffusa la oppio-fobia Molti pazienti e loro curanti ritiene che il dolore faccia parte delletà avanzata Mancano linee guida specifiche per il dolore da cancro nellanziano (A.G.S. Panel on Chronic Pain in Older Persons 1988) Alterazioni della farmaco-cinetica e farmaco-dinamica

4 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO GENERALITA2 Indipendentemente dalla patologia, le necessità terapeutiche ed assistenziali sono comuni in particolare la sintomatologia presente risulta comune a prescindere dalla età I pazienti geriatrici (oltre 75 anni) presentano sintomi aggiuntivi: confusione mentale,incontinenza sfinterica,alterazione di vista e udito,vertigini, tosse Ricevono meno supporti sanitari ed assistenziali Compresenza di altre patologie responsabili di sintomi disabilitanti Compliance ridotta Complessa la valutazione del dolore per alterazione stato cognitivo, deficit sensoriali,depressione, comorbilità

5 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO MALATO TERMINALE NON ESISTONO TERAPIE EFFICACI NEL PROLUNGARE LA VITA (EACP) LA MORTE, COME CONSEGUENZA DELLA MALATTIA, E IMMINENTE

6 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO FASI CLINICHE DELLA MALATTIA INGUARIBILE FASE OBBIETTIVO TOSSICITATERAPIE IDRATAZIONE NUTRIZIONE __________________________________________________________________ Curativa sopravvivenza anche elevata si se necessario Palliativa QdV bassa solo migliorare QdV Terminale QdV assente no

7 QUALITA DI VITA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO Meglio parlare di valutazione dellimpatto della malattia e delle terapie sulla qualità della vita piuttosto che di valutazione della qualità della vita Stato funzionale: capacità di lavorare,di gestire il tempo libero,self control Concomitanti effetti fisici Concomitanti effetti psicologici: ansia, depressione,aggressività,sessualità Interazione sociale: ruolo sociale, relazione con gli altri e lo staff di cura

8 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO GESTIONE DEI PROBLEMI CLINICI PER SINTOMI PER QUADRI CLINICI PER PATTERN TEMPORALI PROGRESSIONE E LOCALIZZAZIONE MALATTIA PER…

9 IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E IL CARDINE DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICO, VI SONO SUFFICIENTI CONOSCENZE ED ESPERIENZA CLINICA PER SOSTENERE LA SUA APPLICAZIONE A TUTTI I MALATI DI CANCRO AFFETTI DA DOLORE Dr. K. M. Foley Memorial Sloan - Kettering Cancer Center New York - USA

10 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO Mutazione degli enzimi metabolici: concentrazioni seriche Mutazione recettori oppioidi: efficacia clinica Polimorfismo gene della multi-resistenza farmacologica: efficacia clinica

11 IL DOLORE E UN SINTOMO

12 LA TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO DOLORE Il trattamento deve essere personalizzato Scaletta analgesica OMS Dosaggi e schemi semplici: un farmaco alla volta e titolazione lenta Farmaci a breve emivita Oppioidi nel dolore moderato-severo Somministrazione ad orari fissi ed al bisogno Via orale, rettale, transdermica,sottocutanea, NO IM Monitoraggio degli effetti collaterali, trattamento di supporto, prevenzione, rotazione oppioide e via di somministrazione Approcci invasivi solo se necessari

13 OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE Alleviare il dolore a riposo Alleviare il dolore in posizione eretta e durante le attività Aumentare le ore di sonno Migliorare la qualità di vita

14 LA STRATEGIA TERAPEUTICA Il dolore da cancro è controllabile nell80-90% dei casi La terapia se iniziata precocemente è facile da gestire La terapia non sempre va prescritta o eseguita da un terapista del dolore Si può controllare agevolmente il dolore utilizzando appena 4 o 5 analgesici

15 Quando trattare il dolore da cancro? tollerabile non tollerabile 0% % % no si in fase precoce

16 Valutazione del dolore Credere al racconto del paziente Valutare lintensità del dolore Raccogliere unaccurata anamnesi del dolore Valutare la situazione psicologica del paziente Eseguire un esame obiettivo Mettere a punto il trattamento Verificare quotidianamente i risultati

17 Impariamo a misurare il dolore Così come misuriamo la pressione Così come misuriamo il battito Così come misuriamo la temperatura

18 Come si misura il dolore? Scala unidimensionale NRS impostata su un punteggio numerico da 0 a 10, dove zero rappresenta assenza di dolore e dieci il massimo dolore immaginabile. Scale multidimensionali: Mc Gill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory.

19 Metodi di trattamento Approccio psicologico Supporto emotivo-relazionale Comprensione Compagnia

20 Metodi di trattamento Azione sul processo patologico Radioterapia Terapia ormonale Chemioterapia Chirurgia

21 Metodi di trattamento I Farmaci Analgesici Corticosteroidi Antidepressivi anticonvulsivanti

22 Metodi di trattamento Blocco delle vie del dolore Anestetici locali Alcolizzazione Cordotomia

23 LA VIA DEL DOLORE STIMOLO NOCICETTIVO fibra delta paleospinotalamica fibra c neospinotalamica TRASMISSIONE dolore lento - cronico dolore veloce - acuto TALAMO PERCEZIONE

24 USO DEGLI ANALGESICI Negli anni ottanta in diversi centri di paesi diversi fu concepito un metodo applicativo riassunto in 5 fasi: 1) Utilizzo della via meno invasiva 2) Somministrazione ad intervalli regolari 3) Somministrazione sequenziale 4) Trattamento personalizzato 5) Scrupolosità applicativa

25 IL SISTEMA DI CESSIONE TRANSDERMICA (TTS), MESSO A PUNTO SOLO AGLI INIZI DEGLI ANNI NOVANTA, RISPECCHIA LE LINEE GUIDA

26 LOMS E IL DOLORE ONCOLOGICO

27 LOMS è impegnata nella risoluzione di tale problema sostenendo una strategia basata sui seguenti punti chiave Politiche nazionali a favore del trattamento del dolore oncologico attraverso il supporto governativo alleducazione e alla disponibilità dei farmaci. Programmi educativi per il pubblico, il personale sanitario, i legislatori ecc. Modifiche delle leggi e delle regolamentazioni per migliorare la disponibilità dei farmaci, in particolar modo degli analgesici oppioidi. Diffusione e sviluppo (oggi anche rivisitazione) della scala analgesica a tre gradini.

28 La scala analgesica a tre gradini dell OMS Non oppioidi - FANS dolori lievi Oppioidi deboli dolori moderati Oppiodi forti dolori moderati forti

29 La scala analgesica a tre gradini dell OMS 1° Non oppioidi - FANS con o senza adiuvanti per dolori lievi 2° Oppioidi per dolori lievi o moderati con o senza adiuvanti 3° Oppioidi per dolori moderati o forti con o senza adiuvanti

30 I FANS il primo gradino Meccanismo dazione: Inibiscono la sintesi delle prostaglandine bloccando le cicloossigenasi ( Cox1 e Cox2 ) centrali e periferiche, responsabili della infiammazione e causa della sensibilizzazione dei nocicettori. Vengono considerati analgesici periferici con blanda attività centrale. A causa degli effetti collaterali, la terapia non dovrebbe essere protratta oltre i 10 giorni. Es. Ac. Acetilsalicilico, Ibuprofene, Ketorolac, Diclofenac ecc.

31 Analgesici non oppioidi il primo gradino il paracetamolo Meccanismo dazione: Il Paracetamolo diversamente dai FANS, è dotato di una spiccata attività inibitoria sulle cicloossigenasi cerebrali ma non inibisce la sintesi periferica delle prostaglandine. Il P. possiede una potenza analgesica paragonabile allacido acetilsalicilico e risulta essere un efficace analgesico quando utilizzato per dolore di origine non infiammatoria.

32 KETOROLAC Dosaggio IV/IM 30mg (0.5 mg/Kg) ogni 6 ore, dose max 120 mg/die ( 30mg IM di Ketorolac = 9 mg di morfina ) PO 10-20mg poi 10mg ogni 4-6 ore Farmacocinetica Inizio dellazione: IV, < 1 min. IM, < 10 min. PO, < 1 ora Picco deffetto analgesico : IV, IM, PO, 1-3 ore Durata dazione analgesica: IV, IM, PO, 3-7 ore Effetti collaterali Soffocamento, cefalea, dispepsia, nausea, edema, Ulcere gastrointestinali, acidosi metabolica, palpitazioni Antidoto Nessuno

33 PARACETAMOLO Dosaggio PO, 1000mg (6-12 mg kg) ogni 6 ore, dose max 4g die Farmacocinetica Inizio dellazione analgesica: PO, 5-30 min. Picco deffetto analgesico: PO, 0,5-2,0 ore Durata dazione analgesica: PO, 3-7 ore Effetti collaterali Anemia, danno renale, disturbi gastrointestinali, cianosi, metaemoglobinemia, necrosi epatica, nausea, vomito, dolore addominale, eccitazione, delirio, ipotensione, ecc. Antidoto N-acetilcisteina: PO 70mg ogni 4 ore per 17 dosi

34 Analgesici oppioidi minori il secondo gradino Meccanismo dazione: Sono dotati di debole azione agonista sui recettori degli oppioidi ( Gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ). esempio Tramadolo: Inibisce anche (come gli antidepressivi) il re-uptake della serotonina: azione combinata. Codeina: Deve la sua attività analgesica alla demetilazione epatica in morfina (10% della dose), è di solito associata al Paracetamolo.

35 TRAMADOLO Dosaggio PO, mg ogni 4-6 ore, dose max 400 mg ( 50 mg Tramadolo = 60 mg Codeina = 18 mg Morfina ) Farmacocinetica Inizio dellazione: PO, < 1 ora Picco deffetto: PO, 2-3 ore Durata dazione: PO, 3-6 ore Effetti collaterali Convulsioni, depressione respiratoria, apnea, morte Antidoto: Naloxone Trattare le convulsioni con barbiturici o benzodiazepine. Il rischio di convulsioni è accresciuto con il naloxone

36 CODEINA Dosaggio PO, IM, IV, SC, mg ( 0,5 mg/kg ) ogni 4 ore, dose max 240 mg/die Farmacocinetica Inizio dellazione: PO, min Picco deffetto: PO, min Durata dazione: PO, 3-6 ore Effetti collaterali Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia cardiaca, acidosi combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte Antidoto Naloxone IV, IM, SC, 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino ad un massimo di mg

37 Analgesici oppioidi maggiori il terzo gradino Meccanismo dazione: Sono dotati di elevata attività agonista sui recettori degli oppioidi (Gli agonisti endogeni sono le Endorfine e le Encefaline ). esempio Fentanyl: Azione selettiva sui recettori mu-(delta) Morfina: Azione sui recettori mu1-mu2-k1-k3-delta Metadone: Azione sugli stessi recettori della morfina Antagonista: Naloxone

38 FENTANYL Dosaggio e Farmacocinetica TTS mcg/h. Iniziale mcg/h. Ogni applicazione transdermica fornisce 72 ore di distribuzione analgesica sicura. Le concentrazioni terapeutiche non sono raggiunte fino a ore dopo lapplicazione iniziale. Il dosaggio iniziale puo essere accresciuto dopo 3 giorni Effetti collaterali Sonnolenza, coma, arresto respiratorio, apnea aritmia cardiaca, acidosi combinata respiratoria e metabolica, collasso cardiocircolatorio, arresto cardiaco, morte Antidoto Naloxone IV, IM, SC 0,4-2,0 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino ad un massimo di mg

39 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO MORFINA NEL DOLORE DA CANCRO: EAPC RACCOMANDAZIONI 1 Oppiode di prima scelta nel dolore moderato/severo Via orale: pronta per titolazione, retard per mantenimento Titolazione Se dolore anticipa, aumentare la singola dose Modifica dosaggio dopo 48 ore se necessario Se dose ogni 4 ore raddoppiare quella serale Via sottocutanea se non praticabile la via orale Rapporto dose sc-ev versus os è 1:2-3 Se richiesta somministrazione continua usare via sc

40 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO MORFINA NEL DOLORE DA CANCRO: EAPC RACCOMANDAZIONI 2 Infusione ev se: già presente accesso venoso,edema generalizzato,eritema ascesso sterile piaghe,disordini della coagulazione,scarsa circolazione periferica La via buccale, sublinguale, nebulizzazione, non offrono vantaggi Fentanil trans-mucoso (Actiq) efficace per il breakthrough pain Adeguata analgesia senza eccessivi effetti collaterali Se effetti collaterali prima della analgesia: rotazione oppioidi e/o cambio via somministrazione Idromorfone/ossicodone sono efficaci alternative orali alla morfina Metadone efficace alternativa ma riservato a specialisti Fentanil transdermico efficace alternativa alla morfina orale o alla infusione sottocutanea Somministrazione intraspinale con AL e/o clonidina se effetti avversi intollerabili nonostante uso ottimale per via sistemica

41 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO TRATTAMENTO DEGLI EFFETTI AVVERSI DELLA MORFINA Rotazione oppioidi Cambio via di somministrazione sistemica Riduzione della dose Distinguere tra effetti avversi, comorbilità,interazione farmacologica Nausea e vomito: metoclopramide, haloperidolo, proclorperazina, dimenhydrinato, phenothiazine, scopolamina transdermica, cisapride, ondasetron, desametazone Stipsi: senna,naloxone orale,docusate,bisacodyl. Phenophthaleina, lattulosio Sedazione: amphetamine psicostimolanti(Destroanfetamina, Metilfenidrato, Pemolina) Alterazioni cognitive: Aloperidolo, Benzodiazepine Mioclonie: baclofen, diazepam, clonazepam,midazolam, acido valproico, dantrolene sodico Prurito: antistaminici, paroxetina,naloxone Se uso di FANS associati al morfinico: Gastroprotezione: misoprostolo ( Cytotec), uso Cox-2 inibitori

42 MORFINA Dosaggio PO, mg ogni 4 ore. Somministrare regolarmente, non al bisogno con incrementi del 25-50% ogni 8-24 ore fino ad ottenere unanalgesia adeguata. PO-ritardo, mg ogni 8-12 ore. IV lento, 2,5-15 mg in 4-5 minuti. IM/SC 2,5-20 mg ogni 4 ore Farmacocinetica Inizio dazione: PO, min ; PO ( ritardo ), min ; IV, < 1 min ; IM, 1-5 min ; SC, min Picco deffetto: PO, min ; PO ( ritardo ), 1-4 ore ; IV, min ; IM, min ; SC min Durata dazione: PO ( ritardo ), 6-12 ore ; IV/IM/SC, 2-7 ore

43 MORFINA Effetti collaterali Sonnolenza, nausea, vomito, stipsi, coma, arresto respiratorio, apnea, aritmia cardiaca, acidosi combinata metabolica e respiratoria, collasso circolatorio, arresto cardiaco, morte Antidoto Naloxone IV, IM, SC 0,4-2 mg. Ripetere la dose ogni 2-3 minuti fino ad un massimo di mg

44 GLI AGONISTI PARZIALI BUPRENORFINA Meccanismo dazione: Parziale stimolazione dei recettori mu e delta, azione di blocco sui k La buprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori non si traducono in un aumento dellattività analgesica, si ottengono invece incrementi degli effetti collaterali; tale fenomeno prende il nome di Effetto tetto. Lutilizzo degli agonisti parziali è limitato, infatti non compaiono nellelenco dei farmaci consigliati, ( per il trattamento del dolore da cancro ), dalle linee guida di pratica clinica nella terapia del dolore dell Agency of Health Care Policy and Research ( AHCPR ). E consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto.

45 GLI ADIUVANTI Gli adiuvanti lanalgesia essenzialmente sono: CORTICOSTEROIDI Betametasone, Prednisone ecc. ANTICONVULSIVANTI Carbamazepina, Gabapentina ecc. ANTIDEPRESSIVI Amitriptilina ecc.

46 Tali farmaci essenzialmente sono: ANTIEMETICI Metoclopramide, aloperidolo GASTROPROTETTORI Misoprostol, PPI LASSATIVI Senna, Bisacodile FARMACI PER LA GESTIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI

47 CORTICOSTEROIDI Questi farmaci possono essere utilizzati nella cura del dolore da cancro per la loro attività analgesica, antiinfiammatoria, come stimolanti lappetito e per migliorare il tono dellumore. Vengono particolarmente adoperati in specifiche situazioni cliniche per il loro effetto antiedemigeno. Betametasone : PO, 0,5 mg 3 volte/die Prednisone : PO, 5 mg 3 volte/die

48 ANTICONVULSIVANTI I farmaci anticonvulsivanti, sono dotati di azione stabilizzante sulla membrana neuronale e di attività anti GABA; sono generalmente utilizzati nel trattamento di dolori correlati al danno dei nervi. Vengono alleviati i dolori associati ad invasione neoplastica dei nervi, con neuropatia ( dolore lancinante ) ed alcune sindromi di dolore centrale o di dolore postamputazione Carbamazepina : PO, 100 mg 2 volte al giorno Gabapentina : PO, mg 3 volte al giorno Lamotrigina : PO, 25 mg al mattino ( La dose puo essere aumentata dopo due settimane a 50 mg ) PREGABALIN – LYRICA Mg die in 2 somministrazioni

49 ANTIDEPRESSIVI Gli antidepressivi triciclici bloccano i canali del sodio nella sede delle scariche ectopiche. Hanno dimostrato di possedere proprietà analgesiche, questi sono generalmente utilizzati negli stati dolorosi di tipo neuropatico correlati alla neoplasia e nel dolore neoplastico complicato da depressione o insonnia. E prudente iniziare la somministrazione solo dopo aver aggiustato la posologia di un oppioide. Lanalgesia è generalmente evidente entro una settimana Amitriptilina : PO, mg/die alla sera

50 Gli adiuvanti nel dolore neurogeno da cancro Triciclici : Nel dolore neurogeno continuo e in quello lancinante Antiepilettci : Nel dolore neuropatico periferico lancinante Gabapentina: Plessopatie, dolore neurogeno centrale, sindrome da arto fantasma Lamotrigina : Dolore da deafferentazione centrale ( intermittente e continuo ) Steroidi : Dolore da compressione nervosa periferica e da compressione peridurale del midollo spinale

51 Principi per la somministrazione di analgesici Utilizzare, se possibile, farmaci che abbiano unemivita breve Prescrivere un farmaco alla volta Iniziare con dosi basse Somministrare ad intervalli regolari Essere consapevoli della possibilità di effetti collaterali Perseverare nei tentativi farmacologici per un adeguato periodo di tempo

52 Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 1° step Alla comparsa del dolore vanno somministrati ad intervalli regolari FANS per un periodo massimo di sette-dieci giorni. Possono essere associati, eventualmente e secondo i casi, farmaci adiuvanti.

53 Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 2°step Quando i FANS non sono più sufficienti a controllare il dolore si introducono gli oppioidi minori, che possono essere associati a seconda dei casi agli stessi FANS e/o agli adiuvanti.

54 Approccio razionale al dolore: Regole pratiche, 3° step Quando gli oppioidi minori sono vicini ai massimi dosaggi risultando insufficienti si utilizzano gli oppioidi maggiori associati o meno ai FANS ( al bisogno per dolori incidenti improvvisi ) e/o agli adiuvanti.

55 COME PASSARE DAL SECONDO GRADINO A DUROGESIC 1a giornata 2a e 3° giornata 72a ora Applicare un cerotto di Durogesic 25 mantenendo invariata la precedente terapia. Scalare gradualmente con interventi al bisogno dello stesso analgesico fino alla sostituzione del primo cerotto. Valutare leffetto analgesico ottenuto quindi confermare o incrementare il dosaggio di Durogesic.

56 COME PASSARE DA MORFINA A DUROGESIC: il dosaggio Morfina fino a 60 mg/die. Morfina fra 61 e 90 mg/die. Morfina fra 91 e 120 mg/die Morfina fra 121 e 180 mg/die Durogesic 25 per dosaggi superiori vd. tabelle di conversione Durogesic 50 Durogesic 75 Durogesic 100 FANS al bisogno per dolori incidenti improvvisi.

57 COME PASSARE DA MORFINA A DUROGESIC: lo shift 1a giornata 2a giornata 3a giornata 72a ora Applicare un cerotto di Durogesic avendo cura di mantenere invariato il dosaggio di morfina Scalare gradualmente fino al dimezzamento del dosaggio di morfina Interventi al bisogno fino alla sostituzione del primo cerotto. Valutare leffetto analgesico ottenuto quindi confermare o incrementare il dosaggio di Durogesic.

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60 DUROGESIC - Dosaggi disponibili Dimensioni del cerottoContenutoDose (cm 2 )(mg)rilasciata in mcg/h FENTANYL

61 Oppioide sintetizzato nel 1960 Agonista dei recettori Azione analgesica volte maggiore della morfina Indice terapeutico 4 volte più elevato della morfina Breve durata dazione Fentanyl

62 TTS (Therapeutic Transdermal System): Sistema transdermico (cerotto) a rilascio sistemico continuo nellarco delle 72 ore successive allapplicazione DUROGESIC (Fentanyl TTS)

63 Dopo lapplicazione del cerotto, fentanyl si concentra nellepidermide; nella circolazione sistemica si ritrova circa il 92% della dose; le concentrazioni plasmatiche di fentanyl risultano proporzionali alla dimensione del cerotto. Farmacologia

64 Meccanismo di rilascio transdermico

65 Assorbimento Condizioni normali Né la temperatura della cute né il flusso sanguigno influenzano lassorbimento di fentanyl dal cerotto. Gupta et al., J Pain Symptom Manage 1992; 7 (Suppl): Rung et al., Anesth Analg 1993; 76 (Suppl): 363 Ipertermia Un aumento della temperatura corporea superiore a 40°C aumenta lassorbimento di circa un terzo. Southam, Anticancer Drugs 1995; 6 (Suppl 3): 29-34

66 Età e farmacocinetica Assorbimento Letà aumenta significativamente il tempo dinizio del plateau plasmatico di fentanyl (9.2 vs 16.3 ore; p=0.001) Thompson et al., Proceed British Pain Soc Meet, 1996

67 Metabolismo di fentanyl Nessun metabolismo cutaneo Epatico, con produzione di tre metaboliti non attivi : *Norfentanyl per N-dealchilazione *Idrossipropionil fentanyl per idrossilazione *Idrossipropionil norfentanyl per idrossilazione

68 Dopo la rimozione del cerotto, t 1/2 è di ore Bell et al., Can J Anaesth 1989; 36: Questi valori sono 2-3 volte maggiori di quelli ottenuti dopo somministrazione e.v. Valvel et al., Anesthesiology 1989; 70: Eliminazione

69 Lemivita di fentanyl dopo rimozione del cerotto è significativamente maggiore negli anziani (43.1 vs 20.0 ore; p<0.05) Estéve et al., Anesthesiology 1991; 75 (Suppl): A 705 Età e farmacocinetica Eliminazione

70 Rilascio controllato C onvenzionale tempo sottodosaggio sovradosaggio dolore sedazione e altri effetti collaterali concentrazione Somministrazione convenzionale vs rilascio controllato (Fentanyl TTS) intervallo terapeutico

71 VANTAGGI del TTS vs la via ORALE Effetto di primo passaggio nel tratto gastrointestinale Uso possibile in caso di nausea e/o difficoltà alla deglutizione Intervallo delle somministrazioni: 72 ore

72 Metodo non invasivo Nessun rischio di infezione Nessuna apparecchiatura necessaria VANTAGGI del TTS vs la via PARENTERALE

73 Metodo non invasivo Senza effetto picco-valle VANTAGGI del TTS dal punto di vista del MEDICO

74 Monitoraggio del paziente meno stressante Interventi meno frequenti 72 ore di controllo continuo del dolore VANTAGGI del TTS dal punto di vista dellINFERMIERE

75 Facile da usare Eliminazione dellansia da somministrazioni frequenti Sonno ininterrotto Libertà di movimento Né iniezioni, né catetere fisso VANTAGGI del TTS dal punto di vista del PAZIENTE

76 Tollerabilità Effetti respiratori Rischio di ipoventilazione analogo alla morfina Aumenta a concentrazioni >2 ng/ml In pazienti con deficit respiratori funzionali In corso di terapie attive sul S.N.C. Effetti cardiovascolari Incidenza di bradicardia < 1%

77 Tollerabilità : effetti respiratori Fentanyl TTS è potenzialmente pericoloso nel trattamento del dolore post-operatorio in pazienti naive agli oppioidi. Sandler et al., Can J Anesth 1991; 38: A 114 Questo non è vero per il trattamento del dolore nei pazienti oncologici. Miser et al., Pain 1989; 37: 15-21

78 Effetti collaterali dermatologici Eritema Prurito Eruzioni papulari di modesta entità e reversibili entro 24 ore dalla rimozione del cerotto

79 Precauzioni In pazienti con concomitante somministrazione di farmaci attivi sul SNC Broncopneumopatia cronica Dipendenza cronica Pazienti con aumento della pressione intracranica Insufficienza cardiaca, epatica, renale, pazienti anziani Guida di veicoli ed uso di macchinari

80 Precauzioni In pazienti anziani, dializzati, con insufficienza epatica, cachettici o debilitati è preferibile iniziare con dosaggi bassi ed è necessario il monitoraggio della tollerabilità : il metabolismo può essere rallentato; lemivita può essere più lunga; il volume di distribuzione può essere alterato; leliminazione può essere più lenta.

81 Modalità di somministrazione Applicazione su cute non irritata e glabra, non usare rasoi Non usare agenti irritanti (creme, oli, lozioni) Il sistema va pressato per 30" Il nuovo cerotto va applicato su unarea diversa da quella della precedente applicazione

82 Indicazioni pratiche Il sistema transdermico è stato testato per resistere in sede di applicazione per 72 ore; I pazienti possono tranquillamente lavarsi e fare la doccia; In caso di distacco, è necessario applicare un nuovo cerotto (tenendo presente i parametri farmacocinetici di DUROGESIC TTS).

83 Selezione della dose iniziale In pazienti naive agli oppioidi si consiglia di partire con la dose più bassa: DUROGESIC 25 g/h

84 Selezione della dose iniziale In pazienti in trattamento con oppioidi deboli: convertire la dose di tramadolo o codeina ad 1/3 della dose di morfina p.o.: 300 mg/die tramadolo=100 mg/die morfina=DUROGESIC 50 g/h

85 Selezione della dose iniziale Ricordare che: Dose massima giornaliera di tramadolo=400 mg Dose massima giornaliera di codeina=340 mg In questi casi iniziare con: DUROGESIC 50 g/h

86 Conversione diretta dalla morfina orale a fentanyl TTS: studio multicentrico in pazienti con dolore oncologico. Donner et al., Pain 1996; 64: Il rapporto di conversione medio tra morfina orale/fentanyl TTS è considerato 100:1, molti studi clinici portano a considerare più realistico un rapporto di 70:1. Burza et al., Clin Ter 149, 1998

87 morfina oraleDUROGESIC 30-60mg/die0,6 mg/die (25 g/h) 61-90mg/die 1,2 mg/die (50 g/h) mg/die 1,8 mg/die (75 g/h) mg/die 2,4 mg/die (100 g/h) Rapporto di conversione

88 Titolazione della dose Aumento del dosaggio25 µg/ora Aggiustamento posologicoogni 72 ore (ogni ore solo in casi selezionati!)

89 Durogesic Modalità di shift Morfina*a dosaggio pieno t Durogesic Morfina* a dosaggio dimezzato * O altro analgesico 1a giornata 2a giornata3a giornata Interventi al bisogno Durogesic

90 Interruzione del trattamento Sono necessarie, in media, 17 ore per la riduzione sierica del 50% di Fentanyl sostituzione con altri oppioidi graduale

91 Sovradosaggio DEPRESSIONE RESPIRATORIA Rimozione del cerotto Stimolazione verbale del paziente Antagonista degli oppioidi NALOXONE Mantenimento di una adeguata ventilazione Controllo della temperatura e dei liquidi Controllo della volemia

92 Il dolore è il 5° Parametro vitale

93 Il dolore è una esperienza soggettiva

94 Scale di valutazione (validità e attendibilità) Linguaggio comune Autosomministrazione Somministrazione tramite un operatore Somministrazione guidata

95 I vantaggi Migliora il rapporto personale- paziente Supporta le decisioni terapeutiche Le decisioni risultano omogenee o consensuali Valutazione oggettiva

96 Scala numerica da 0 a 10 per il monitoraggio del dolore Regione Lombardia Ospedale senza dolore

97 Le vie di somministrazione della terapia antalgica Orale Rettale Sottocutanea Intramuscolare Sublinguale Transdermica Endovenosa Peridurale Spinale Midollare

98 Via sottocutanea Somministrazione del farmaco, attraverso un ago, nel tessuto sottocutaneo

99 Via Sottocutanea Accorgimenti Zone di somministrazione Segni di infiammazione Esiti di cicatrici Edema Tempi dassorbimento Flusso ematico Condizioni del tessuto

100 Via sottocutanea Complicanze Reazioni locali Lipodistrofia Cicatrici tissutali Effetti Collaterali (Terapia) nausea vomito sedazione confusione

101 Via Sottocutanea Gestione Medicazione in asepsi Sostituzione agocannula (2gg) Rinnovo quotidiano dei farmaci e della linea infusiva

102 Via Transdermica La somministrazione del farmaco avviene con il passaggio passivo dal cerotto attraverso la cute.

103 Via Transdermica Indicazioni Vomito disfagia Deficit cognitivo Diarrea immunodepressione severa Controindicazioni edema generalizzato frequente cambio di dosaggio breakthrough-pain

104 Via Transdermica Vantaggi Somministrazione non invasiva Via diretta in circolo Semplice Rilascio continuo Trattamento confortevole Non alterata da nausea e vomito Accettazione del paziente Meno personale Infermieristico

105 Via Transdermica Svantaggi Tempo di assorbimento Irrorazione sanguigna Liposolubilità farmaco Condizione cute edemi

106 Via transdermica Utilizzo in oncologia in Italia per ora disponibili FENTANIL – DUROGESIC (disponibile in 4 dosaggi) BUPRENORFINA – TRANSTEC (disponibile in 3 dosaggi) rilascio costante del farmaco 72h ACTIQ (Pastiglie per la mucosa orale)

107 Via venosa Somministrazione di farmaco direttamente in circolo

108 Venosa Periferica CVC Tunnellizzati (Groshong; Hickman) Non tunnellizzati ( Honh, Drums, Arrow) Totalmente impiantati (Porth)

109

110

111

112 Peridurale La somministrazione di farmaco attraverso gli spazi vertebrali nel canale peridurale con lutilizzo di cateteri

113

114 Gestione Catetere Peridurale Medicazione in asepsi del punto di inserzione del catetere ogni 3-4 gg Fissare con ampio cerotto anche filtro antibatterico, inserendo tra questultimo e la cute una garza per evitare decubiti Rimozione punti di sutura dopo 7gg

115 Gestione Catetere Peridurale Sostituzione del filtro antibatterico una volta alla settimana Aspirare SEMPRE prima di iniettare per valutare il corretto posizionamento o sposizionamento del catetere Iniezione lenta del farmaco nel canale peridurale

116 Cosa abbiamo a disposizione Pompe elastomeriche Pompe elettroniche

117 Pompe Elastomeriche Sono sistemi dotati di un serbatoio di materiale elastico, protetti da una struttura esterna più o meno rigida con una prolunga anti- inginocchiamento ed una valvola regolaflusso

118 Pompe Elastomeriche

119 Pompe Elastomeriche Vantaggi peso e dimensioni contenuti facili da usare non richiedono alimentazione nessun costo di gestione chiusi privi di allarmi

120 Pompe Elastomeriche Svantaggi flusso non modificabile minor precisione assenza di allarmi costi

121 Pompe Elettroniche Sono apparecchiature elettromedicali di precisione per lerogazione di soluzione e farmaci

122 Pompe Elettroniche Vantaggi flusso modificabile in qualunque momento presenza di allarmi precisione display per seguire il trattamento

123 Pompe Elettroniche Svantaggi investimento iniziale considerevole peso e dimensioni a volte elevati richiedono alimentazione (rete o batteria) (allarmi) programmazione più complessa frequenti ricariche

124 Analgesia Controllata dal Paziente (P.C.A.) il paziente può autosomministrarsi una dose di farmaco premendo un pulsante collegato alla pompa

125 Analgesia Controllata dal Paziente (P.C.A.) bolo intervallo di chiusura (lock out) dose di carico dose massima di farmaco (per ora o 4 ore)

126 Spinale Introduzione del farmaco nel liquor, passando attraverso lo spazio peridurale

127

128 Pompe Spinali Totalmente Impiantabili MECCANICHE Flusso costante ELETTRONICHE Flusso Programmabile

129 Pompe Spinali Totalmente Impiantabili Dolore ONCOLOGICO Dolore BENIGNO CRONICO Dolore da SPASTICITA Sono costituite da Catetere Spinale (liquor) Prolunga (sottocute) Pompa (ipocondrio)

130 Pompe Spinali: Gestione ricovero ordinario (2 gg) impianto in unica seduta sala operatoria amplificatore brillanza anestesia locale compilazione scheda follow-up attuazione del programma terapeutico (rifornimento pompa kit refill)

131 Pompa spinale

132 TERAPIE PALLIATIVE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO EMERGENZE Distinguere lemergenza dalla urgenza Deve essere chiara la aspettativa di vita, la consapevolezza del paziente e famigliari circa diagnosi e prognosi Volontà del malato circa il luogo dellexitus e disposizioni eventuali Valutare indicazione alla sedazione terminale Scomporre la situazione in una serie di obbiettivi raggiungibili Chiedersi lutilità e fattibilità di un ipotetico trattamento

133 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO LE EMERGENGE CLINICHE IN CURE PALLIATIVE Compressione/ostruzione/infiltrazione di organi cavi: bronchi,esofago,vie genito-urinarie Compressione midollare e/o della Cauda Equina Sindrome mediastinica Dispnea, insufficienza respiratoria Edema polmonare acuto Trombosi venosa profonda vs embolia polmonare Ostruzione vie urinarie Ipertensione endocranica Emorragie Fratture Patologiche

134 TERAPIE PALLIATIVE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO OCCLUSIONE INTESTINALE Sintomi possibili: vomito, dolore addominale acuto, stipsi, nausea, distensione addominale maggiore, febbre con brividi, diarrea Aspirazione con SNG o meglio gastrostomico Idratazione Stent? Non sospendere lalimentazione (spuntini frequenti) Buscopan Longastatina mcg die infusione sc Soldesam 16 mg die Plasil mg /die sc in dosi frazionate Serenase 2-5 mg /die sc in dosi frazionate Largactil mg/die sc in dosi frazionate

135 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO DISPNEA E UNO DEI SINTOMI PIU COMUNI IN FASE END-STAGE: 70% NPL POLMONE; 21%-78% SEC. VARI AA MULTIPLI MECCANISMI TRATTAMENTO CENTRATO SUL MECCANISMO SPECIFICO EBM: SOLO OSSIGENO ED OPPIACEO EFFICACI CHRONIC RESPIRATORY QUESTIONNARIE MORFINA OS SOLO SE DA SFORZO 2MG EV BOLO OGNI MINUTI INFUSIONE CONTINUA DOSE /ORA META DOSE STARTER BRONCODILATATORI; SEDATIVI; CANNABIS; CORTISONICI SEDAZIONE TERMINALE POSTURA;ATTIVITA; AMBIENTE; RIDURRE LANSIA

136 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO TOSSE OPPIODE: codeina, diidrocodeina, morfina, metadone DESTRO-METORFANO: bronchenolo ANESTETICI LOCALI NEBULIZZATI: lidocaina 2% 5 ml 4 volte die bupivacaina 0.25% 5 ml 4 volte die

137 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO PRURITO DA COLESTASI In acuto: ondasetron (Zofran) 8 mg ev< oltre 50% in 2 ore Mantenimento:ondasetron (Zofran) 8 mg x 2 die per os granisetron (kytril) 1 mg x 2 die per os Colestiramina (Questran) 4 mg x 4 die per os Antagonisti oppioidi: Naloxone (Narcan) fiale 0.4 mg Naltrexone (Antaxone) cpr 10 o 50 mg Se prurito da oppioidi: switching oppioidi

138 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO SEDAZIONE TERMINALE 1 Uso di alte dosi di sedativi per alleviare un distress fisico di grado estremo non altrimenti trattabile; non per mettere fine intenzionalmente alla vita Prognosi: giorni o settimane Partecipazione dei familiari alla decisione Per pazienti incompetenti decisione presa da un esperto in cure palliative con la partecipazione dello staff medico

139 TERAPIA PALLIATIVA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO GERIATRICO SEDAZIONE TERMINALE 2 Midazolam mg ora dopo bolo di 0.5 mg Lorazepam 1-4 mg ogni 4-6 ore per os; ev infusione mg ora Propofol infusione di 5-10 mg ora dopo dose bolo di mg ev Thiopentale 5-7 mg/kg ev poi mg/ora in infusione continua Pentobarbital 2-3 mg/kg ev poi 1 mg ora infusione continua Phenobarbital 200 mg ogni 15 minuti sino a perdita di coscienza poi 50 mg/ora ev o sc

140 La valutazione dei bisogni Quali e quanti malati hanno bisogno di Cure Palliative? Quali e quanti malati hanno bisogno di Cure Palliative?

141 N. Pz. assistiti in C.P / N. morti per cancro nellarea di intervento del Servizio di C.P. Cataluna: 60-65% Italy: 39-67% Robbins 1996: 48% U.S.A (N.H.O.): 50% Higginson 1995: 25-65% South Australia 1990: 56% Cataluna: 60-65% Italy: 39-67% Robbins 1996: 48% U.S.A (N.H.O.): 50% Higginson 1995: 25-65% South Australia 1990: 56% La valutazione dei bisogni

142 N. Pz. che richiedono cure in hospice / N. morti per cancro o altre malattie progressive Higginson 1995: 15-25% (cancro) 3-10% (altro) Addington-Hall 1993: 19% (cancro) Higginson 1995: 15-25% (cancro) 3-10% (altro) Addington-Hall 1993: 19% (cancro) La valutazione dei bisogni

143 N. Pz. che richiedono C.P. / N. Pz. ricoverati in ospedale 5%-10% - James % - Morize V %-10% - James % - Morize V La valutazione dei bisogni

144 Fattori legati al malato Fattori legati al malato Struttura Processo Risultato Qualità delle Cure Palliative Da Stewart A.L., J.P.S.M.1999;17:93-108

145 Fattori legati al malato Fattori legati al malato Stato clinico del malato: Case Mix Supporto sociale per il malato Supporto sociale per la famiglia Stato clinico del malato: Case Mix Supporto sociale per il malato Supporto sociale per la famiglia

146 Fattori legati al malato E importante valutare sia il supporto sociale individuale che la situazione sociale dellarea di riferimento (U.P.A. Score di Jarman) E importante valutare sia il supporto sociale individuale che la situazione sociale dellarea di riferimento (U.P.A. Score di Jarman)

147 Struttura Possibilità di accedere alle Cure Palliative Livelli di organizzazione Disponibilità di supporti organizzati Caratteristiche dei luoghi di cura Possibilità di accedere alle Cure Palliative Livelli di organizzazione Disponibilità di supporti organizzati Caratteristiche dei luoghi di cura

148 Processo Appropriato uso di trattamenti Appropriatezza dellintervento Continuità e coordinamento Informazione al paziente e familiari Comunicazione con il malato Comunicazione con la famiglia Appropriato uso di trattamenti Appropriatezza dellintervento Continuità e coordinamento Informazione al paziente e familiari Comunicazione con il malato Comunicazione con la famiglia

149 Media gg. di assistenza U.K.: 15-30gg. U.S.A (N.H.O.): 51gg. Cataluna: 15-60gg. Emilia-Romagna 1998: 59gg. U.K.: 15-30gg. U.S.A (N.H.O.): 51gg. Cataluna: 15-60gg. Emilia-Romagna 1998: 59gg. Indicatori di processo Appropriatezza dellintervento Mediana gg. di assistenza U.S.A (N.H.O.): 25gg. Costantini 1999: 37.9gg. U.S.A (N.H.O.): 25gg. Costantini 1999: 37.9gg.

150 Costantini 1999: 58.7% Costantini 1999: 14.3% Christakis 1996: 15.6% Costantini 1999: 14.3% Christakis 1996: 15.6% Sopravvivenza >8gg. e <90gg. Sopravvivenza <8gg. Sopravvivenza >90gg. Costantini 1999: 27% Sopravvivenza >180gg. Costantini 1999: 15.3% Indicatori di processo Appropriatezza dellintervento

151 Indicatori di processo % di giorni di ricovero / totale giorni di assistenza in C.P. a domicilio Smeenk F.W. 1998: 6.8%-15% Italy: 4%-9% Smeenk F.W. 1998: 6.8%-15% Italy: 4%-9%

152 Indicatori di processo N. di accessi in Pronto Soccorso durante lultimo periodo di vita Solomon M. 1999: riduzione significativa in pz. cardiopatici gravissimi

153 Risultato Soddisfazione del malato Soddisfazione dei familiari Soddisfazione del malato Soddisfazione dei familiari Qualità di vita del malato Qualità di vita dei familiari Qualità di morte Qualità di vita del malato Qualità di vita dei familiari Qualità di morte

154 Alcuni elementi di qualità misurati dagli indicatori Grado di organizzazione dei servizi Risposta ai bisogni di c.p. nellarea geografica di attività del servizio Continuità ed appropriatezza delle cure Integrazione fra ospedale, home care e hospice Integrazione fra servizi di cure palliative e GPs Qualità della vita dei malati Soddisfazione dei familiari

155 C.Q.I. Program Merate Home palliative care service C.Q.I. Program Merate Home palliative care service Dati Risultati STAS Risultati TIQ Satisfaction Questionnnaires familiari malati Satisfaction Questionnnaires familiari malati Raccolta continua di indicatori struttura processo risultato Raccolta continua di indicatori struttura processo risultato Narrative analysis malati familiari equipe C.P. G.P. Narrative analysis malati familiari equipe C.P. G.P.

156 Come migliorare la Qualità delle Cure alla fine della vita? 20 cambiamenti nelle cure alla fine della vita che i medici possono fare dalla prossima settimana! 1. Quando visiti un malato, domandati: saresti sorpreso se morisse entro pochi mesi? Per i tuoi pazienti sufficientemente malati per morire dai la precedenza alle loro preoccupazioni - spesso il controllo dei sintomi, laiuto della famiglia, la continuità delle cure, le direttive anticipate, il supporto spirituale. 2. Per eliminare paure ed ansie, i malati cronici devono capire cosa sta accadendo. Quando vedi un paziente sufficientemente malato per morire, parlagli, aiutalo e discuti con lui di questa possibilità. Don Berwick 1999


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