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ANATOMIA DEL CANALE ANALE 1. Sfintere interno 2. Sfintere esterno sottocutaneo 3. M. Pubo rettale 4. M. Elevatore dellano 5. Strato longitudinale complesso.

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1 ANATOMIA DEL CANALE ANALE 1. Sfintere interno 2. Sfintere esterno sottocutaneo 3. M. Pubo rettale 4. M. Elevatore dellano 5. Strato longitudinale complesso L. di Parks 5. Strato longitudinale complesso Corrugator anis

2 EMORROIDI

3 25% della popolazione adulta 50-80% pazienti oltre 50 anni DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA Cuscinetti anatomici di tessuto spugnoso, formato da arterie, vene, capillari del canale ano-rettale, strutture che entrano in gioco durante la defecazione proteggendo il canale anale

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5 FATTORI PREDISPONENTI Età: anni Sesso: lieve predominanza maschi Razza: rare nelle popolazioni negre o asiatiche Ereditarietà: familiarità dimostrata Costituzione: non è stata provata Fattori endocrino-genitali: ciclo mestruale, gravidanza (utero gravido, fattore ormonale, travaglio), contraccettivi Postura abituale: attività lavorativa, sport Alimentazione: stipsi, alcool, fumo, spezie Alvo: stipsi e diarrea

6 SINTOMATOLOGIA Emorragia Procidenza emorroidaria e prolasso mucoso (I, II, III, IV grado) Dolore (bruciore, pizzicore, senso di pesantezza, di massa) Dolore intenso, violento (caratteristico delle complicanze) Perdite (muco, feci) Irritazione cutanea perianale, prurito Anemizzazione

7 MANIFESTAZIONI ESTERNE 1. Marische 2.Emorroidi marginali (vere emorroidi esterne) 3. Ematoma perianale 4. Emorroidi interne prolassate 5.Trombosi emorroidaria prolassata 6. Ulcerazione

8 COMPLICANZE Trombosi - Emorroidaria interna - Del prolasso - Emorroidaria esterna

9 TERAPIA MEDICA Norme igienico-dietetiche Igiene locale senza eccessi, saponi neutri, acqua tiepida Attività fisica moderata senza sforzi eccessivi Limitare o meglio evitare alcool, insaccati, spezie Evitare la stipsi con luso di fibre naturali (frutta e verdura cotte o crude), crusca, con una abbondante idratazione Ricorrere se necessario a lubrificanti, limitando, o meglio, evitando luso di lassativi osmotici

10 TERAPIA MEDICA Farmacologica Antinfiammatori e/o antidolorifici sistemici Nella fase acuta Vasoprotettori (bioflavonoidi, eparani, etc) Coadiuvanti al trattamento nella fase acuta e di mantenimento Antiemorroidari topici (antinfiammatori, anestetici locali, vasoattivi) La loro efficacia non è universalmente riconosciuta: accanto ad un effetto placebo hanno una benefica azione lubrificante e protettiva sulla regione anale, con effetto limitato sulla cura della patologia.

11 TERAPIA CHIRURGICA Ambulatoriale Scleroterapia Legatura elastica Fotocoagulazione Elettrocoagulazione Laserterapia Crioterapia

12 TERAPIA CHIRURGICA Ambulatoriale - scleroterapia

13 TERAPIA CHIRURGICA – Ambulatoriale -Legatura elastica

14 TERAPIA CHIRURGICA Emorroidectomia sec. Milligan-Morgan

15 TERAPIA CHIRURGICA Prolassectomia mucosa del retto sec. Longo

16 ASCESSI E FISTOLE PERIANALI

17 ANATOMIA DEL CANALE ANALE 1. Sfintere interno 2. Sfintere esterno sottocutaneo 3. M. Pubo rettale 4. M. Elevatore dellano 5. Strato longitudinale complesso Corrugator anis

18 DEFINIZIONE Per fistole anali si intendono le suppurazioni, acute o croniche, che originano dalle ghiandole anali il cui sbocco è situato nel canale anale a livello delle cripte di Morgagni. Lascesso e la fistola perianale costituiscono due stadi differenti della stessa malattia.

19 CLASSIFICAZIONE ASCESSI Sottomucoso intrasfinterico Intersfinterico Ischiorettale Pelvirettale

20 SEDE ASCESSI

21 EVOLUZIONE CLINICA 1

22 EVOLUZIONE CLINICA 2

23 EVOLUZIONE CLINICA 3

24 CLASSIFICAZIONE FISTOLE

25 1.Intrasfinterica 2.IntersfintericaBassa Alta 3.TransfintericaBassa Alta 4.Extrasfinterica

26 SINTOMATOLOGIA Dolore ingravescente, non modificato dalla evacuazione, eventualmente irradiato verso il perineo. Può essere accentuato dai diversi decubiti. Febbre. Tenesmo, eventuale ritenzione urinaria. EO: in sede perianale è presente tumefazione rossastra, lucente, dolente, eventualmente con zone di iniziale necrosi cutanea. ER: spesso dolorosa, apporta nuovi dati nel caso di ascessi sottomucosi o pelvirettali o per ascessi in via di formazione. Ascesso

27 SINTOMATOLOGIA Allanamnesi può essere o no rilevabile una storia di ascesso. La sintomatologia è caratterizzata da una secrezione siero-purulenta più o meno abbondante, intermittente, associata o no a prurito. EO: allispezione si rileva lorifizio secondario unico o multiplo, in genere comunicante con orifizio interno criptico. Alla palpazione, a seconda della profondità della fistola, si può apprezzare un cordone duro, fibrotico, poco dolente, espressione del tramite fistoloso. La specillazione consente di individuare la sede dellorifizio interno, il tramite, il suo decorso e la sua lunghezza. Fistola perianale

28 DIAGNOSI Esame obiettivo Fistolografia Ecografia transanale TAC spirale

29 TERAPIA DELLASCESSO Incisione e drenaggio Terapia ATB

30 TERAPIA DELLA FISTOLA 1 I principali interventi per il trattamento della fistola perianale sono la fistolotomia (messa a piatto del tramite fistoloso) e la fistolectomia (escissione del tramite fistoloso con il tessuto fibrotico che lo circonda), che, a seconda della complessità e del tipo di fistola, possono essere tra loro variamente combinati sia nelle modalità che nei tempi.

31 TERAPIA DELLA FISTOLA 2 Fistola perianale intrasfinterica (sottomucosa-sottocutanea) Fistola perianale intersfinterica inferiore Fistola perianale transfinterica inferiore Fistolotomia diretta

32 TERAPIA DELLA FISTOLA 2 Fistolotomia diretta

33 TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistola perianale intersfinterica superiore Fistola perianale transfinterica superiore Fistola soprasfinterica Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

34 TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

35 TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

36 TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

37 TERAPIA DELLA FISTOLA 3 Fistolectomia con posizionamento di drenaggio elastico e fistolotomia differita

38 COMPLICANZE 1 1. L'incontinenza può essere dovuta ad una eccessiva sezione dello sfintere interno od esterno (parte profonda) o del pubo-rettale. A questo proposito in linea di massima si può confermare il principio per il quale la sezione dello sfintere interno fino alla linea dentata e di quello esterno nella sua parte superficiale e sottocutanea non altera la continenza. Fondamentale ai fini della continenza è il trattamento del tramite transfinterico residuo dopo la fistolectomia. A prescindere dalle modalità scelte per la sua messa a piatto, è importante che i monconi del muscolo siano inglobati in un tessuto fibrotico cicatriziale la cui formazione è indotta dalla presenza del drenaggio elastico e, contemporaneamente, dalla guarigione della ferita esito della fistolectomia. Da qui l'importanza della generosa escissione di tessuto perifistoloso.

39 COMPLICANZE 2 2. Ascessualizzazione o infezione della ferita, può essere dovuta ad una incompleta fistolotomia (fistola complessa) ovvero ad una scarsa igiene locale in una ferita anfrattuosa e profonda. Viene quindi raccomandato lo zaffaggio postoperatorio con garze iodoformiche da tenersi per diversi giorni oltre che una accuarata igiene locale dei pazienti.

40 COMPLICANZE 3 3. Dolore. Quando presente si manifesta al momento della sezione elastica lenta, sia essa per trazione che per legatura. La prevenzione consiste nella asportazione della striscia cutanea sottostante il drenaggio, in corrispondenza della fistola residua. 4. Emorragia, in genere il sanguinamento è autolimitantesi e deriva dalla sezione di fibre muscolari durante la sezione lenta. 5. Recidiva, è secondaria ad una errata valutazione iniziale (fistole complesse) o ad un incompleto trattamento dell'orifizio interno.

41 RAGADE ANALE

42 La ragade anale è una ulcerazione longitudinale dellanoderma del canale anale. Per lo più ha sede posteriore o posterolaterale ed è unica ma può essere multipla.

43 RAGADE ANALE Eziopatogenesi Teoria meccanica La ragade sarebbe il risultato di un ripetuto traumatismo locale da parte di feci troppo dure o troppo voluminose. Lulcerazione mette allo scoperto lo sfintere interno con tendenza alla cronicizzazione. Si associa sempre ad ipertono sfinterico (spasmo dello s. interno) che ostacola il rilasciamento sfintericoe la sua apertura durante levacuazione. Lipertono favorisce la cronicizzazione in quanto aumenta il traumatismo durante la defecazione oltre che realizzare una condizione di ischemia cronica commissurale che favorisce la ulteriore cronicizzazione.

44 RAGADE ANALE Eziopatogenesi

45 RAGADE ANALE Sintomatologia Dolore, insorge al termine della defecazione, intenso, di durata variabile (min., ore), talvolta in 3 tempi (dolore-pausa-dolore) Sanguinamento, al termine della defecazione Stipsi, idiopatica e per paura del paziente Prurito, bruciore Secrezione sierosa Disuria

46 RAGADE ANALE Diagnosi Esame obiettivo e Anoscopia :valutazione diretta della ragade, sede, caratteristiche, presenza della marisca sentinella, della papilla ipertrofica reativa, di fistolizzazione Esplorazione digitale : non sempre possibile, valutazione dellipertono Rettosigmoidoscopia Manometria anorettale

47 RAGADE ANALE Diagnosi differenziale Rettocolite ulcerosa Morbo di Crohn Lue TBC Carcinoma anale Linfoma non Hodgkin

48 RAGADE ANALE Terapia Medica 1. Attenuazione del dolore - Semicupi tiepidi - Analgesici - Pomate anestetiche e cortisoniche - Dilatatori anali 2. Riduzione del traumatismo locale - Fibre vegetali e sintetiche - Lubrificanti

49 RAGADE ANALE Terapia Chirurgica Divulsione anale Escissione con elettrobisturi Sfinterotomia laterale interna (aperta o chiusa, con o senza escissione della ragade)

50 RAGADE ANALE Terapia Chirurgica Escissione con elettrobisturi

51 RAGADE ANALE Terapia Chirurgica Sfinterotomia laterale interna 1

52 RAGADE ANALE Terapia Chirurgica Sfinterotomia laterale interna 2

53 PATOLOGIA DEL PERINEO

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55 1. PROLASSO MUCOSO Prolassa solo la mucosa del retto Può interessare anche solo una parte della circonferenza viscerale. Frequente nei bambini e nelle donne in genere pluripare. E dovuto ad una alterata connessione tra sottomucosa e mucosa con scivolamento di questa sulla prima.

56 1. PROLASSO MUCOSO Cause scatenanti: stipsi, tosse (BPCO), emorroidi, lesioni sfinteriche da parto o da sfinterotomia chirurgica, stiramento dei nn pudendi da parto.

57 1. PROLASSO MUCOSO Inizialmente può essere asintomatico, poi manifestrarsi solo durante sforzi, quindi anche solo in stazione eretta; la riduzione inizialmente spontanea diventa manuale poi impossibile. Dolore anale e sensazione di peso al perineo, si accentua con la stazione eretta,dificoltà alla defecazione e defecazione incompleta, ematochezia o rettorragia, perdite di muco e prurito, stipsi con estrazione manuale delle feci. Incontinenza di vario grado. Sintomatologia

58 2. PROLASSO TOTALE ANORETTALE E un prolasso completo, è cioè una completa estroflessione della parete del canale anale che si trascina dietro anche la parete rettale (due cilindri). Può essere presente edrocele.

59 E un prolasso completo, è cioè una completa estroflessione della parete del canale anale che si trascina dietro anche la parete rettale (due cilindri). Può essere presente edrocele. 2. PROLASSO TOTALE ANORETTALE

60 E un prolasso completo, è cioè una completa estroflessione della parete del retto attraverso il canale anale, che in questo caso rimane fisso al suo posto (tre cilindri). Può essere presente edrocele. 3. PROLASSO TOTALE RETTALE

61 2 e 3. PROLASSO TOTALE Sono dovuti: a) ad una abnorme mobilità dellampolla rettale per una insufficienza degli apparati di sostegno; b) ad una eccessiva profondità della tasca di Douglas; c) ad un aumento della pressione addominale (stipsi, tosse). Sintomatologia

62 2 e 3. PROLASSO TOTALE - procidenza, compare ad ogni defecazione, talvolta anche durante la stazione eretta o per sforzi lievi, la riduzione può essere spontanea o manuale; - tenesmo, senso di defecazione incompleta; - perdite di muco e sanguinamento; - storia di stipsi o di interventi ginecologici o proctologici o parti travagliati; - incontinenza anale Sintomatologia

63 4. PROLASSO RETTALE INTERNO O INTUSSUSCEZIONE Si tratta dellinvagina- zione della giunzione retto-sigmoidea nel retto. Può essere il primo stadio del prolasso rettale totale.

64 Il sintomo prevalente è larresto improvviso della defecazione. La diagnosi può essere difficoltosa per la assenza della procidenza. 4. PROLASSO RETTALE INTERNO O INTUSSUSCEZIONE

65 PATOLOGIA DEL PERINEO Diagnosi - Anamnesi - Esame obiettivo (valutazione sfinteri, ridondanza plicare, volume del prolasso e sua classificazione, presenza di lesioni trofiche, presenza di edrocele e di rettocele); - Rettosigmoidoscopia; - Defecografia; - Manometria ano-rettale;

66 PATOLOGIA DEL PERINEO Complicanze Strangolamento del prolasso Strangolamento delledrocele Rottura del retto

67 PATOLOGIA DEL PERINEO Terapia Correzione della stipsi Ginnastica ano-rettale (bio feedback) prima e/o dopo chirurgia Chirurgia

68 1. PROLASSO MUCOSO Emorroidectomia Legatura elastica Terapia

69 2 e 3. PROLASSO TOTALE Cerchiaggio perianale sottocutaneo sec. Tiersch Rettopessia (sec. Wells, etc) Resezione – anastomosi Terapia

70 Rettopessia sec. Wells 2 e 3. PROLASSO TOTALE Terapia


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