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TUBERCOLOSI TUBERCOLOSI ETNOPEDIATRIA Prof.ssa R. Giacchino Dott. G. Losurdo U.O.MALATTIE INFETTIVE ISTITUTO GIANNINA GASLINI GENOVA.

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1 TUBERCOLOSI TUBERCOLOSI ETNOPEDIATRIA Prof.ssa R. Giacchino Dott. G. Losurdo U.O.MALATTIE INFETTIVE ISTITUTO GIANNINA GASLINI GENOVA

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3 DECESSI PER TUBERCOLOSI IN ITALIA DAL 1855 AL 1980 (D.W. CLARK)

4 Paesi a Sviluppo Avanzato Epidemia da HIV Migrazione da PVS Nuove frange di povertà Riduzione della spesa sociale Paesi in Via di Sviluppo Epidemia da HIV Esplosione demografica Compromissione dei programmi di controllo Guerre e conflitti sociali, desertificazione, inurbamento FATTORI FATTORI RESPONSABILI DELLA RIPRESA TUBERCOLARE NEL MONDO

5 STIME OMS Attualmente ogni anno di persone si ammalano di TBC Ogni anno muoiono circa 2-3 milioni Tra il 2000 e il 2020 quasi un miliardo di persone sarà infettato, si ammaleranno e moriranno se il controllo della malattia non verrà rinforzato, soprattutto nei paesi in via di sviluppo

6 decessi annuali stimati, riguardano i bambini I bambini sono molto vulnerabili e il loro contagio è facile in ambiente familiare, specie nelle abitazioni sovraffollate ove convivono molti altri bambini, spesso denutriti, come succede in molti paesi del Terzo Mondo STIME OMS

7 PRINCIPALI INFEZIONI KILLER Milioni di morti, tutte le età 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Acute respiratory infections (inlcuding pneumonial influenza AIDS*Diarrhoeal diseases TBMalariaMeasles Over age five Under age five *HIV-positive people who died with TB have been included among AIDS deaths

8 2002: stime incidenza più alte in Africa < No estimate per pop 300 or more The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2004 Global Tuberculosis Control. WHO Report WHO/HTM/TB/

9 2002: Maggioranza casi TB in India e Cina The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO < No estimate Number of cases or more Asia 59% Africa 21% Global Tuberculosis Control. WHO Report WHO/HTM/TB/ Europa 10%

10 9.4 Estonia Ivanovo (Russia) Latvia Henan (China) Iran Liaoning (China) Domenican Rep Tomsk (Russia) 13.7 Israel Ivory Coast 4.9 Ecuador 14.2 Kazakhstan 13.2 Uzbekistan Lithuania Ref: DRS Report #3 (in press) World Health Organization 9.4 PREVALENZA MDR-TB IN NUOVI CASI: RAMPANTE IN THE EX USSR E CINA

11 World Health Organization Year Notification Rate (per ) Europa Est Europa Ovest Europa centrale TREND NOTIFICHE IN EUROPA

12 NOTIFICHE DI TBC IN ITALIA DAmato S, Squarcione S. Modificato

13 ATTUALI FLUSSI MIGRATORI IN ITALIA regolari regolarizzandi ? nuovi calndestini (4-5% sulla popolazione generale)

14 CLASSIFICAZIONE DELLE PATOLOGIE DEL MIGRANTE Patologie acquisite nel paese ospite - infettiva banale - ortopedico-traumatologica Patologia da adattamento - neuropsichiatrica - gastroenterica Patologia infettiva di rilievo - tubercolosi - malattie sessualmente trasmesse - malattie a trasmissione vettoriale - malattie a trasmissione oro-fecale F.R. pre migrazione F.R. della migrazione F.R. post migrazione (3-6% ) (80-90 %) (4-9% )

15 FARMACO-RESISTENZA IN IMMIGRATI Resistenza in soggetti autoctoni < 5% (Di Pisa, comunicazione personale) FarmacoResistenti/totale% Isoniazide28/ Rifampicina18/ Streptomicina15/ Etambutolo8/ due o più farmaci17/

16 NOTIFICHE DI TB PER CLASSI DETÀ NEL 2001 IN LIGURIA P. Crimi. Osservatorio Epidemiologico Regione Liguria

17 REGIONE LIGURIA SORVEGLIANZA NELLE SCUOLE GENOVESI Effettuazione del test agli alunni della prima elementare e terza media Offerta attiva del test a tutti gli alunni che si iscrivano per la prima volta a scuola Offerta attiva del test agli insegnanti Attivazione di un programma di formazione per il personale e di informazione sanitaria per gli alunni e le loro famiglie finalizzato alla comprensione e condivisione degli obiettivi

18 CUTIPOSITIVITÀ NEI BAMBINI IN ETÀ SCOLARE A GENOVA P. Crimi. Osservatorio Epidemiologico Regione Liguria

19 VALUTAZIONE DELLINFEZIONE TUBERCOLARE BAMBINI IMMIGRATI ( ) Genova – Napoli: 186 bambini Età media Range 4 anni 1/12-15 anni Maschi/Femmine117/69 PAESE DI ORIGINE GENOVA % NAPOLI % Asia 724 Europa 2115 Africa 2315 America 765 R. Giacchino, L. di Martino. Gruppo di Studio del Bambino Immigrato

20 MALATTIA TUBERCOLARE Genova-Napoli R. Giacchino, L. di Martino. Gruppo di Studio del Bambino Immigrato Bambini ricoveratiMalattia tubercolare Immigrati (3,4%)3 (2%) Autoctoni (0,2%)3 (0,15%) 9 bambini autoctoni= 0,2% 9 bambini immigrati= 2,8%

21 STORIA NATURALE DELLA TB BCGTERAPIA PREVENTIVATERAPIA SOGGETTO INFETTOSOGGETTO MALATODIAGNOSI N.ANNI FATTORI RISCHIO DI INFEZIONE FATTORI RISCHIO DI MALATTIA N.ANNI Bacillo di Koch SOGGETTO SANO

22 COME E QUANDO CI SI INFETTA La via aerogena è oggi preponderante rispetto a quella digestiva, in quanto il bestiame viene normalmente controllato. Di fatto possiamo affermare che la stragrande maggioranza delle infezioni tubercolari sono trasmesse dai malati di TB polmonare contagiosa

23 COME E QUANDO CI SI INFETTA Il M. tuberculosis non supera la barriera placentare: da una madre con TB il bambino alla nascita non è infetto!

24 COME E QUANDO CI SI INFETTA Lorganismo si difende dallinfezione I micobatteri vengono quindi distrutti o mantenuti in condizione di ipovirulenza. Linfezione non progredisce, il granuloma si riassorbe o si calcifica. Rimane la modifica dello stato immunitario dellorganismo, che ora riconosce il bacillo di Koch: TUBERCOLINA POSITIVA

25 Calculated from data from: Grzybowski S, et al. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1975;50: Sensitivity of Direct Sputum Smear Examination in Identifying Pulmonary Tuberculosis and Transmitters Fraction of cases / infected Smear-neg Culture-pos Smear-pos Culture-pos Fraction due to smear-neg cases Fraction due to smear-pos cases Cases of pulmonary tuberculosis Infected contacts < 15 yr EFFETTO DELLA CARICA BACILLARE

26 DA INFEZIONE TUBERCOLARE A MALATTIA Limmunità acquisita tiene sotto controllo i focolai di infezione nel 90% circa dei casi. Solo il 10% dei soggetti con test tubercolinico positivo si ammala nellarco della vita

27 LA TUBERCOLOSI PRIMARIA Si verifica nel 3-5 % delle infezioni primarie Si sviluppa per : elevata carica infettante depressione immunitaria

28 Il complesso primario può essere sintomatico (febbricola, tosse, sudorazione) Il focolaio primario progredisce (caverna primaria - miliare ematogena - pleurite) Può guarire da sola LA TUBERCOLOSI PRIMARIA

29 LA TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA La riattivazione può essere: endogena: per depressione del sistema immunitario (HIV, diabete, infezioni virali, tumori, alcolismo, anoressia, terapie immunosoppressive etc.) = 40-70% dei casi esogena: nuovo contatto con soggetti malati e nuova inalazione di bacilli = 30-60% dei casi

30 Se un paziente bk+ infetta in media 10 pazienti allanno (stime di letteratura) Se di questi si ammalerà il 10% = Un paziente contagioso in un anno farà ammalare un altro paziente il che significa LA TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA

31 Curare lammalato contagioso è prevenzione primaria. Tanto più la diagnosi è precoce, tanto più eviteremo nuovi infetti e quindi nuovi casi

32 Punto debole di un programma di controllo è il ritardo diagnostico

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34 CAUSE DI TEST FALSO POSITIVO Infezioni con micobatteri non tubercolari Vaccinazione con BCG (Infezione eradicata)

35 CAUSE DI TST FALSI NEGATIVI Fattori dell ospite –TB acuta –Infezione HIV –Altre immunopatie o trattamenti immunosoppressivi –Infezioni virali –Vaccinazione antiepatite –Insufficienza renale –Denutrizione

36 VARIABILITÀ DI LETTURA –Tra operatori 2-15% 15% senza regolo 8 % con regolo 2-5 % in personale ben addestrato –Entro operatore 1- 8% 1-2% in personale ben addestrato

37 DEFINIZIONE DI REAZIONE POSITIVA ALLA MANTOUX IN ETÀ PEDIATRICA Reazione 5 mm Contatti di persone con infezione tubercolare nota o sospetta Sospetta malattia tubercolare: –Radiografia del torace compatibile –Segni clinici di tubercolosi Immunocompromessi per terapia o per patologia (infezione HIV, diabete, insufficienza renale cronica, malnutrizione,...) Reazione 10 mm Per tutti i soggetti in età pediatrica

38 CORRELAZIONE TRA REAZIONE CUTANEA AL PPD E RISCHIO DI SVILUPPARE TB ATTIVA Reazione PPD (mm) N. casi di TB nel follow-up

39 NegativoPatologicoNegativo BAMBINI IN STRETTO CONTATTO DI CASI CONTAGIOSI Mantoux 5 U. positività > 5 mm SI NO Rx torace INFEZIONE Terapia preventiva MALATTIA Diagnosi e terapia ESPOSIZIONE Chemioprofilassi POSITIVA NEGATIVA Chemioterapia preventiva x 6-9 mesi totali Diagnosi e terapia Eventuale vaccino Rx torace Mantoux 5 U. dopo 3 mesi Rx torace Sospendere profilassi NegativoPatologico

40 INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE (ITBL) Condizione nella quale il Mycobacterium Tuberculosis (MT) si è insediato nellorganismo senza sintomi clinici, anomalie radiografiche e con reperti batteriologici negativiCondizione nella quale il Mycobacterium Tuberculosis (MT) si è insediato nellorganismo senza sintomi clinici, anomalie radiografiche e con reperti batteriologici negativi

41 CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA NEL BAMBINO TUTTE LE INFEZIONI NEL BAMBINO SI DEVONO PRESUPPORRE RECENTI – Riduce il rischio di evoluzione in malattia tubercolare nel 90% – Deve essere ben condotta ISONIAZIDE 10 mg/kg/die (massimo 300 mg/die) per 6/9 mesi se resistenza documentata o probabile: RIFAMPICINA mg/kg/die per 6 mesi RIFAMPICINA + ISONIAZIDE per 3-6 mesi

42 Resa della Tx ITBL (CPA To ) 0% 20% 40% 60% 80% 100% ContattiImmigratiOperatoriIVDUTotale CompletataNon completataNon accettata

43 DIAGNOSI DI MALATTIA TUBERCOLARE Anamnesi - Storia di contatto Quadro clinico compatibile Diagnostica per immagini (Rx torace) Reazione tubercolinica Identificazione del micobatterio Sondaggio gastrico: al mattino, per 3 giorni consecutivi utilizzando i secreti bronchiali deglutiti nella notte, perché i bambini < 10 anni non riescono ad espettorare

44 PECULIARITA DELLA TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA Minore carica batterica, in lenta crescita Alta incidenza di anergia cutanea Maggiore evoluzione dellinfezione in malattia Decorso più rapido della malattia Quadro radiologico spesso non specifico Bassa incidenza di forme cavitarie Alta incidenza di forme extrapolmonari Incapacità del bambino ad espettorare = bassa contagiosità

45 TUBERCOLOSI IN 1566 BAMBINI: ETÀ E SITO DI COINVOLGIMENTO SedeCasi (%)Età media (aa) Polmonare Linfatica Pleurica Meningea Osso/articolazione Altra Miliare Urogenitale Peritoneale Starke J. Pediatrics, 1989

46 BAMBINO CON TBC: ETA < 1 ANNO INTRADERMOREAZIONE NEGATIVA NEL 62% Sintomi non specifici: modesta febbre, sudorazione notturna, perdita di peso, modesta tosse, reperto simil laringotracheobronchite Miliare: tosse, febbre, pallore, perdita appetito e peso, epatosplenomegalia, linfoadenopatia, distress respiratorio, Rx torace: miliare (90%) Meningite: 19-35% dei casi Encefalite: rara, ma grave (exitus 15-30%) Linfoadenite superficiale associata a linfoadenite paratracheale e sovraclavicolare

47 TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI PEDIATRICA Sospetto di farmacoresistenza: aggiungere Etambutolo e/o Streptomicina Ulteriore periodo di trattamento in base dati clinici, radiologici e laboratoristici PATOLOGIAREGIMI POLMONARE/ EXTRAPOLMONARE (escluse miliare, meningite e osteo-articolare) 6 mesi 2 mesi Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide 4 mesi Isoniazide, Rifampicina MENINGITE MILIARE OSTEO-ARTICOLARE 9-12 mesi 2-3 mesi Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Streptomicina 7-10 mesi Isoniazide, Rifampicina

48 Gazzetta Ufficiale, 18 febbraio 1999 : linee guida VACCINAZIONE CON BCG: attuali indicazioni Sicuramente utile: Neonati e bambini < 5 aa, Mantoux negativi, conviventi con TB contagiosa con persistente rischio di contagio Neonati e bambini < 5 aa, Mantoux negativi, conviventi con TB contagiosa aventi scarso accesso al SSN (bambini immigrati) Dovrebbe essere offerta a : Operatori sanitari esposi a BK-MDR in cui non si può ricorrere al follow-up e alla terapia preventiva Operatori sanitari esposti che presentino controindicazioni alluso della chemioterapia preventiva

49 ASSISTENZA OSPEDALIERA Lospedalizzazione è indicata in caso di: 1.Malattia estesa, miliare o meningite TB 2.Condizioni cliniche molto compromesse 3.Paziente immunocompromesso 4.Positività batteriologica dellespettorato quando non sia possibile un sicuro isolamento domiciliare 5.Presenza o sospetto di poli-resistenze

50 Gratuità degli interventi di controllo della TBC Sono gratuite: Le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche Sono esenti da pagamento delle quote di partecipazione alla spesa per lassistenza farmaceutica (solo per gli anti-TB) i soggetti con TBC attiva bacillifera Queste disposizioni sono applicabili anche nei confronti di tutti i cittadini stranieri


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