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LA SOLUZIONE CAUTELATIVA G. Potalivo, G. Cerulli International Orthopedic & Traumatologic Institute Nicolas Foundation ONLUS Let People Move Research Institute.

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1 LA SOLUZIONE CAUTELATIVA G. Potalivo, G. Cerulli International Orthopedic & Traumatologic Institute Nicolas Foundation ONLUS Let People Move Research Institute

2 Scelta del graft Posizione dei tunnel Fissazione del Graft Tensione del graft Tunnel Motion Graft Healing Variabili nella ricostruzione del LCA Swirtun, 2008 Trojani, 2010 Reinardt, 2010 Cheathman, 2010

3 Il graft biologico è la prima scelta Ma Legamenti Sintetici Rimangono una indicazione di nicchia Scelta del Graft

4 Scelta del graft: punti a favore Graft Surgical Technique Ligamentisation Time Donor site morbidity Longevity Adverse reactions Total BPTB4 GR-ST5 Allograft?2 Synthetic graft?3 Sommer, Woo, Markolf et al., 2003

5 It does not have the properties of a living biological tissue and it does not self repair Used alone it can be helpful for at least yrs although this period has increased (Chronic Cases) But when it is used with the ACL remnant (Acute Cases) or in conjunction with a biological graft Stimola la produzione di tessuto biologico ACL remnant Polyester Fiber POLYETHYLENE TEREPHTHALATE (PET) CARBON FIBER GORE-TEX DACRON Non avevano le proprietà di un tessuto biologico e incapaci a stimolare la proliferazione cellulare Materiali biocompatibili

6 Narrative Revision not EBM ! Ligament kindYearMatherial Leeds-Keio1982 Woven polyester fibers Tubular bundle with porous coating Gore tex1986 Polytetrafluoroethylene (PTFE) Single strand into multiple loops Polyester1985Polyester composites Dacron1989 Polyester Woven velour with a central core of tightly woven tapes LARS2000Polyethylene Terephtalate Better results from 1982 to 2000

7 …the foreign-body reaction induced by the synthetic particles led to giant cell aggregation and synovial hypertrophy close to the wear debris. Olson 1988 Only one study reported complication related to knee synovitis which may have been secondary to LARS rupture Machotka 2010 AUTORE SINOVITE Lavoile 2000Not reported Nau Liu 2010Not reported Gao Huang 2010Not reported Ventura 2010Not reported Ghalayini 2010 Not reported OUR STUDY0 total 1 / 212 (0,47%) UP TO DATE REVIEW Cerulli 2011 TribologiaSinovite

8 there is a need for synthetic tissue designs to have improved frictional characteristics or to use a scaffold structure that encourages tissue in-growth …surface-surface contact… subsequently cause third body wear. Thomas 2011 BUT Tribologia

9 -Validazione biomeccanica -Rigorosi principi etici nella indicazione - Consenso informato dedicato - Tecnica chirurgica corretta Nostro Modello di consenso informato Consenso informato per lintervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore con I.A.B. G. Cerulli *, A. Caraffa*, A. Mencarelli ° *Università di Perugia, Clinica Ortopedica e Traumatologica di Perugia ° USL n.3 Regione Umbria, Servizio di Medicina Legale Nostro approccio

10 Derivano dalla ricerca e da trials clinici Indicazioni soggettive delloperatore, senza un razionale scientifico dimostrato - Codificate - Giustificate - In evoluzione - Proprie del chirurgo La Soluzione Cautelativa Indicazioni:

11 Età > 45 anni Instabilità rotatoria sintomatica clinicamente e biomeccanicamente No reazioni di corpo estraneo vs tessuto sintetico Motivazioni individuali specifiche Attività sportiva medio/bassa Rari Special Cases Indicazione CODIFICATA

12 The elderly have become one of the most important target groups in the world of sports FENOMENO SOTTOSTIMATO! Tokarski et al Indicazione CODIFICATA

13 Casi selezionati di soggetti al di sotto dei 40 anni Occasione della vita Occasione della vita Ben motivate situazioni soggettive Ben motivate situazioni soggettive particolari dello sportivo che gli impongono un rapido recupero Sportivi a fine carriera Sportivi a fine carriera Soggetti giovani con lesioni parziali LCA Soggetti giovani con lesioni parziali LCA Indicazione GIUSTIFICATA

14 La nostra esperienza con calciatori professionisti e semi-professionisti 25 casi Serie A/B I e II divisione Tutti i casi snono stati trattati con la tecnica All-Inside e valutati clinicamente e con test funzionali e biomeccanici Pazienti soddisfatti, rapido ritorno alle attività sportive, stabilità soddisfacente, no dolore, no sinoviti e buona forza muscolare In 24 casi su 25 trattati

15 Un caso di fallimento Un calciatore professionista di 27 anni Alla ripresa dellattività agonistica dopo circa 2 mesi Durante unazione di gioco cedimento del ginocchio operato con insufficienza del neo-LCA con insufficienza del neo-LCA Nuovo intervento chirurgico di ricostruzione del LCA con graft biologico

16 …..E IL LEGAMENTO ARTIFICIALE ? Il legamento artificiale appariva ancora meccanicamente valido La fissazione nel tunnel femorale dello IAB con viti ad interferenza dedicate La fissazione nel tunnel femorale dello IAB con viti ad interferenza dedicate in questo caso insufficiente in questo caso insufficiente NOSTRO ERRORE

17 Il legamento artificiale usato come IAB nello sportivo over e under 45 trova indicazione in una nicchia di casi ben selezionati e correttamente informati

18 From March 2000 to May ACL reconstruction with synthetic graft 8% of all ACL reconstruction Esperienza personale prof Cerulli

19 SECOND LOOK ALL-INSIDE CON I.A.B. 4 MESI 73 GIORNI

20 Methods Valutazione Clinica Score Clinici Valutazioni biomeccaniche 9 years follow up Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT pazienti (18M- 7F) età media 46.2 (min 30- max 60)

21 22 pazienti su 25 88% Risultati buoni o eccellenti 9 years follow up Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011

22 PaperKoosIKDCRomLachman Pivot Shift Strumental Laxity Lavoile mm Nou 2002 No differences Telos Sintetico 4.86 Rotuleo 2.38 Liu 2010 Synthetic 92.2% BPTB 87.5% Complete Telos Sintetico 1.2 Rotuleo 2.4 Gao % KT ±1.6mm Huang % Ventura 2010 Average % KT mm Ghalayini 2010 No differencesNo diff a 5 aa. OUR STUDY % 24% % % % % % % % KT % <2mm 52% 2-4mm 8% <4mm After 5 years the outcomes of the synthetic one are not as bad as was believed for many years Nella nostra review Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011

23 Conclusioni: In alcuni casi ben selezionati, il legamento artificiale può essere considerato una valida alternativa alla ricostruzione biologica Nella nostra review Cerulli, Potalivo, Placella, Sebastiani, Zamarra; GIOT 2011

24 Corretta informazione del paziente Indicazione selettiva Tecnica chirurgica precisa Riabilitazione dedicata ARMA IN PIÙ ARMA IN PIÙ Nelle mani del chirurgo del ginocchio nel rispetto delle indicazioni

25 GRAZIE LA SOLUZIONE CAUTELATIVA G. Potalivo, G. Cerulli


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