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LA FISIOPATOLOGIA DELLA LESIONE DA DECUBITO Dr. Cesare Guanziroli U.O. Geriatria Azienda Ospedaliera S. Anna - Como 29-marzo 2011.

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1 LA FISIOPATOLOGIA DELLA LESIONE DA DECUBITO Dr. Cesare Guanziroli U.O. Geriatria Azienda Ospedaliera S. Anna - Como 29-marzo 2011

2 DEFINIZIONE Una piaga da decubito è una lesione tessutale con evoluzione necrotica, che interessa lepidermide, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere negli stadi più gravi anche i muscoli e le ossa. Una piaga da decubito è una lesione tessutale con evoluzione necrotica, che interessa lepidermide, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere negli stadi più gravi anche i muscoli e le ossa.

3 DEFINIZIONE E la conseguenza di unelevata e prolungata compressione o di forze di taglio o stiramento, che causano uno stress meccanico ai tessuti. E la conseguenza di unelevata e prolungata compressione o di forze di taglio o stiramento, che causano uno stress meccanico ai tessuti. La compressione dei vasi sanguigni comporta una conseguente alterazione del flusso ematico, ischemia, ipossiemia e ridotto apporto nutritivo con rapida evoluzione verso la necrosi. La compressione dei vasi sanguigni comporta una conseguente alterazione del flusso ematico, ischemia, ipossiemia e ridotto apporto nutritivo con rapida evoluzione verso la necrosi. Lulcera da pressione è una lesione cronica che non guarisce quindi attraverso le fasi classiche delle lesioni acute: infiammazione, proliferazione, rimodellamento. Lulcera da pressione è una lesione cronica che non guarisce quindi attraverso le fasi classiche delle lesioni acute: infiammazione, proliferazione, rimodellamento.

4 Le ulcere cutanee croniche rappresentano una realtà molto variegata per tipologia, sede, etiologia e storia clinica. clinica. Tale molteplicità condiziona le possibilità di Tale molteplicità condiziona le possibilità di classificazione, valutazione oggettiva e approccio classificazione, valutazione oggettiva e approccio standardizzato. standardizzato. Nessuna classificazione esistente può ritenersi del tutto esaustiva. Nessuna classificazione esistente può ritenersi del tutto esaustiva. Unico dato comune è rappresentato dal fatto che Unico dato comune è rappresentato dal fatto che lulcera è una patologia dorgano (la cute) che si lulcera è una patologia dorgano (la cute) che si manifesta in un determinato organismo (il Paziente) manifesta in un determinato organismo (il Paziente)DEFINIZIONE

5 LA CUTE La cute è un vero proprio organo, il più vasto dellorganismo. Presenta una superficie di circa m2 e pesa circa il 10% dellintero peso corporeo.

6 FUNZIONI DELLA CUTE La cute ha moltissime funzioni: La cute ha moltissime funzioni: PROTETTIVA: protezione da traumi, dalla termodispersione, da agenti patogeni o chimici esterni, dallassorbimento di energia radiante METABOLICHE: regolazione del ricambio idrosalino, regolazione del turn over delle sostanze cheratiniche, termoregolazione, regolazione del metabolismo lipidico ATTIVITA NEUROSENSORIALI: sensibilità di stimoli termici e dolorifici.

7 INVECCHIAMENTO CIAO j CIAO j

8 ALLETTAMENTO La compressione provoca una diminuzione della sensibilità dei recettori ed ischemia dei vasi La compressione provoca una diminuzione della sensibilità dei recettori ed ischemia dei vasi cutanei. cutanei. Lipossia secondaria allischemia, potrebbe provocare una diminuzione delle ghiandole sebacee e quindi una diminuita produzione di sebo che porta ad un aumento della secchezza della cute. Lipossia secondaria allischemia, potrebbe provocare una diminuzione delle ghiandole sebacee e quindi una diminuita produzione di sebo che porta ad un aumento della secchezza della cute.

9 Cenni di epidemiologia Laumento delletà media della popolazione ha determinato un incremento di patologie croniche, degenerative ed invalidanti. Le lesioni cutanee sono la conseguenza dellimmobilizzazione causata da questo stato di disabilità. Laumento delletà media della popolazione ha determinato un incremento di patologie croniche, degenerative ed invalidanti. Le lesioni cutanee sono la conseguenza dellimmobilizzazione causata da questo stato di disabilità. Circa il 10% dei pazienti ospedalizzati sviluppa lesioni cutanee e il 70% dei pazienti con lesioni attive ha più di 70 anni. La mortalità per ulcere è tra il 23 e il 37%. Sono responsabili del 50% delle morti per sepsi nei pazienti anziani. Circa il 10% dei pazienti ospedalizzati sviluppa lesioni cutanee e il 70% dei pazienti con lesioni attive ha più di 70 anni. La mortalità per ulcere è tra il 23 e il 37%. Sono responsabili del 50% delle morti per sepsi nei pazienti anziani. Quasi la metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero appaiono entro i primi 7 giorni di degenza, dato che suggerisce di utilizzare una strategia di prevenzione fin dalle prime ore di ricovero Quasi la metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero appaiono entro i primi 7 giorni di degenza, dato che suggerisce di utilizzare una strategia di prevenzione fin dalle prime ore di ricovero Lincidenza aumenta con la lunghezza della degenza ed è proporzionale con la qualità dellassistenza. Lincidenza aumenta con la lunghezza della degenza ed è proporzionale con la qualità dellassistenza.

10 TIPI DI ULCERE

11 Indipendentemente dalla patologia di base, la ossimetria transcutanea ha evidenziato che a livello delle lesioni vasculopatiche la pO2 arriva a valori di 5-10 mm di Hg. Tale valore è incompatibile con la vita delle cellule e impedisce la proliferazione e lazione dei leucociti che richiedono valori di pO2 di mm di Hg: da ciò deriva il pericolo di infezione. Tale valore è incompatibile con la vita delle cellule e impedisce la proliferazione e lazione dei leucociti che richiedono valori di pO2 di mm di Hg: da ciò deriva il pericolo di infezione. FISIOPATOLOGIA DELL ULCERA:

12 FATTORI LOCALI: Pressione Forze di taglio, stiramento o torsione Sfregamento, attrito o frizione Altri fattori FATTORI SISTEMICI: Età, Età, Riduzione della mobilità Riduzione della mobilità Malnutrizione Malnutrizione Obesità Obesità Diabete Diabete Altri fattori Altri fattori

13 FATTORI LOCALI Pressione: La pressione è il fattore patogenetico più importante nellinsorgenza delle ulcere da decubito. Infatti quando un tessuto è sottoposto ad una pressione esterna più elevata della normale pressione del sangue capillare (circa 32 mmHg) per un periodo sufficientemente prolungato si ha una conseguente riduzione di sangue in quellarea che provoca ischemia tissutale. La pressione è il fattore patogenetico più importante nellinsorgenza delle ulcere da decubito. Infatti quando un tessuto è sottoposto ad una pressione esterna più elevata della normale pressione del sangue capillare (circa 32 mmHg) per un periodo sufficientemente prolungato si ha una conseguente riduzione di sangue in quellarea che provoca ischemia tissutale. Si applica questa formula: pressione x tempo (di applicazione) : superficie Si applica questa formula: pressione x tempo (di applicazione) : superficie La cute risponde allischemia con iperemia compensatoria; se ciò non è sufficiente a mantenere flusso adeguato si ha estensione dellischemia tissutale. La cute risponde allischemia con iperemia compensatoria; se ciò non è sufficiente a mantenere flusso adeguato si ha estensione dellischemia tissutale.

14 Pressione: In mancanza di ossigeno si attiva metabolismo cellulare anaerobico con produzione di sostanze tossiche ed acidosi locale, aumento permeabilità vasale, formazione di trasudato ed edema con peggioramento della sofferenza cellulare e necrosi. In mancanza di ossigeno si attiva metabolismo cellulare anaerobico con produzione di sostanze tossiche ed acidosi locale, aumento permeabilità vasale, formazione di trasudato ed edema con peggioramento della sofferenza cellulare e necrosi. Le strutture più sensibili sono il tessuto adiposo sottocutaneo, i dotti escretori delle ghiandole sudoripare, successivamente estensione della necrosi alle ghiandole sebacee, allepidermide e ai follicoli piliferi Le strutture più sensibili sono il tessuto adiposo sottocutaneo, i dotti escretori delle ghiandole sudoripare, successivamente estensione della necrosi alle ghiandole sebacee, allepidermide e ai follicoli piliferi

15 Fisiopatologia dell ulcera:

16 Forze di taglio o di stiramento Lo scivolamento del paziente sul piano del letto determina uno stiramento tangenziale del piano di cute e sottocute sui piani sottostanti. Lo scivolamento del paziente sul piano del letto determina uno stiramento tangenziale del piano di cute e sottocute sui piani sottostanti. Queste forze determinano un progressivo spostamento degli stati cutanei uno sullaltro che determinano a livello della cute interessata una pressione tangenziale con effetto di stiramento: si verifica una trazione dei tessuti molli, ancorati alle fasce muscolari profonde con effetto di stiramento, possibile inginocchiamento, ostruzione e recisione dei piccoli vasi, trombosi del microcircolo e conseguente necrosi tessutale profonda. Queste forze determinano un progressivo spostamento degli stati cutanei uno sullaltro che determinano a livello della cute interessata una pressione tangenziale con effetto di stiramento: si verifica una trazione dei tessuti molli, ancorati alle fasce muscolari profonde con effetto di stiramento, possibile inginocchiamento, ostruzione e recisione dei piccoli vasi, trombosi del microcircolo e conseguente necrosi tessutale profonda.

17 queste forze sono maggiori negli anziani (postura, lassità cutanea). queste forze sono maggiori negli anziani (postura, lassità cutanea). Stiramento e strozzatura dei vasi (sempre a partire dagli strati profondi) intervengono unitamente alle forze da pressione. Stiramento e strozzatura dei vasi (sempre a partire dagli strati profondi) intervengono unitamente alle forze da pressione. Forze di taglio o di stiramento

18 Fisiopatologia dell ulcera:

19 SFREGAMENTO, ATTRITO O FRIZIONE E la forza esercitata tra due superfici che si muovono luna contro laltra. Lo sfregamento non è un fattore determinante, ma gioca un ruolo secondario rimuovendo gli strati superficiali dellepidermide e rendendo più suscettibile la cute agli eventi lesivi. E la forza esercitata tra due superfici che si muovono luna contro laltra. Lo sfregamento non è un fattore determinante, ma gioca un ruolo secondario rimuovendo gli strati superficiali dellepidermide e rendendo più suscettibile la cute agli eventi lesivi. E stato dimostrato che la rimozione dello strato corneo diminuisce lattività fibrinolitica del derma, rendendolo più suscettibile alla necrosi da compressione. E stato dimostrato che la rimozione dello strato corneo diminuisce lattività fibrinolitica del derma, rendendolo più suscettibile alla necrosi da compressione.

20 I pazienti che hanno movimenti incontrollati, come nella condizione di spasticità, sono maggiormente esposti ai danni della frizione. I pazienti che hanno movimenti incontrollati, come nella condizione di spasticità, sono maggiormente esposti ai danni della frizione. Il fenomeno attrito diventa particolarmente evidente quando si debba spostare un paziente nel letto: questa operazione deve essere eseguita sollevando il paziente o facendolo rotolare, ma mai trascinandolo. Il fenomeno attrito diventa particolarmente evidente quando si debba spostare un paziente nel letto: questa operazione deve essere eseguita sollevando il paziente o facendolo rotolare, ma mai trascinandolo. SFREGAMENTO, ATTRITO O FRIZIONE

21 FISIOPATOLOGIA DELL ULCERA:

22 Fattori locali Umidità : La costante esposizione della cute allumidità può macerare la cute esponendola maggiormente ai danni della compressione e della frizione: Incontinenza urinaria, diarrea. Umidità : La costante esposizione della cute allumidità può macerare la cute esponendola maggiormente ai danni della compressione e della frizione: Incontinenza urinaria, diarrea. Eccessiva sudorazione e aumento temperatura locale: Cuscini e materassi aumentano il calore e riscaldano la cute aumentandone il metabolismo con conseguente esacerbazione degli effetti dellischemia. Laumento della temperatura inoltre induce sudorazione con conseguente possibile macerazione cutanea anchessa fattore favorente per linsorgenza di lesioni da pressione. Eccessiva sudorazione e aumento temperatura locale: Cuscini e materassi aumentano il calore e riscaldano la cute aumentandone il metabolismo con conseguente esacerbazione degli effetti dellischemia. Laumento della temperatura inoltre induce sudorazione con conseguente possibile macerazione cutanea anchessa fattore favorente per linsorgenza di lesioni da pressione. Disidratazione della pelle : La cute dellanziano ha già una diminuzione del contenuto idrico e una riduzione del mantello idro-lipidico di protezione quindi la disidratazione locale provocata determina un ulteriore fattore di rischio. Disidratazione della pelle : La cute dellanziano ha già una diminuzione del contenuto idrico e una riduzione del mantello idro-lipidico di protezione quindi la disidratazione locale provocata determina un ulteriore fattore di rischio.

23 Fattori locali PRESSIONE: ischemia tissutale, accumulo di cataboliti, acidosi tissutale- NECROSI PRESSIONE: ischemia tissutale, accumulo di cataboliti, acidosi tissutale- NECROSI STIRAMENTO: ostruzione e trombosi o rottura microcircolo – NECROSI STIRAMENTO: ostruzione e trombosi o rottura microcircolo – NECROSI FRIZIONE: effetto cheratolitico e microabrasioni –. DIFESE CUTANEE FRIZIONE: effetto cheratolitico e microabrasioni –. DIFESE CUTANEE MACERAZIONE: eccessiva sudorazione, incontinenza fecale o urinaria, essudato mucopurulento, macerazione - CUTE MENO RESISTENTE MACERAZIONE: eccessiva sudorazione, incontinenza fecale o urinaria, essudato mucopurulento, macerazione - CUTE MENO RESISTENTE

24 Fisiopatologia dell ulcera: FATTORI LOCALI: Pressione Forze di taglio, stiramento o torsione Sfregamento, attrito o frizione Altri fattori FATTORI SISTEMICI: Età, Età, Riduzione della mobilità Riduzione della mobilità Malnutrizione Malnutrizione Obesità Obesità Diabete Diabete Altri fattori Altri fattori

25 ALTRI FATTORI Malattie arteriose o ipotensione arteriosa Malattie arteriose o ipotensione arteriosa Malattie respiratorie, cardiovascolari e anemia Malattie respiratorie, cardiovascolari e anemia Iatrogeni: corticosteroidi e citostatici Iatrogeni: corticosteroidi e citostatici Ipoproteinemia, ipovitaminosi. Ipoproteinemia, ipovitaminosi.

26 COMPLICANZE NON INFETTIVE: Disidratazione Disidratazione Emorragia Emorragia Anemia Anemia Squilibri elettrolitici Squilibri elettrolitici Deplezione proteica Deplezione proteica Cachessia CachessiaINFETTIVE: Infezione localizzata Infezione localizzata Ascesso Ascesso Fascite necrotizzante Fascite necrotizzante Artrite settiche osteomielite Artrite settiche osteomielite Fistola Fistola Sepsi Sepsi

27 CONCLUSIONI Linquadramento eziopatogenetico delle ulcere è fondamentale per raggiungere la guarigione, altrimenti qualsiasi medicazione non recherà alcun beneficio Linquadramento eziopatogenetico delle ulcere è fondamentale per raggiungere la guarigione, altrimenti qualsiasi medicazione non recherà alcun beneficio …quindi curare prima il paziente poi lulcera …quindi curare prima il paziente poi lulcera La cura dellulcera deve basarsi su precise conoscenze fisiopatologiche dell ulcera e della guarigione, La cura dellulcera deve basarsi su precise conoscenze fisiopatologiche dell ulcera e della guarigione, …quindi non considerare uguali tutte le ulcere ed evitare di trattare le ulcere basandosi su esperienze personali o riferite …quindi non considerare uguali tutte le ulcere ed evitare di trattare le ulcere basandosi su esperienze personali o riferite È fondamentale il controllo della corretta postura del paziente e adottare precisi piani di prevenzioni ma soprattutto porre massima attenzione alla correzione della malnutrizione sia per la prevenzione che per la cura del paziente È fondamentale il controllo della corretta postura del paziente e adottare precisi piani di prevenzioni ma soprattutto porre massima attenzione alla correzione della malnutrizione sia per la prevenzione che per la cura del paziente


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