La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Caso Clinico Linee Guida e Strumenti per lapproccio bio-psico- sociale.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Caso Clinico Linee Guida e Strumenti per lapproccio bio-psico- sociale."— Transcript della presentazione:

1 UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Caso Clinico Linee Guida e Strumenti per lapproccio bio-psico- sociale al Paziente ricoverato in Ospedale CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 Viene presentato un Caso Clinico (Paziente complesso ricoverato in Ospedale) e vengono fornite Linee Guida e Strumenti per aiutare lo Studente allapproccio bio-psico-sociale al Paziente

3 Il paziente ed il suo problema recente P.C. è un paziente di 65 anni, giunto al PS del NOCSAE di Baggiovara con i volontari del 118. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato allinterno della sua abitazione, in condizioni igieniche precarie, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi per il dolore alla gamba destra. Date le gravi condizioni di deterioramento fisico il paziente viene ricoverato presso il reparto di Medicina per intraprendere liter diagnostico-terapeutico necessario.

4 La degenza nel Reparto di Medicina Il Medico di reparto prende visione degli esami strumentali e di laboratorio effettuati al PS ed effettua lEO clinico e funzionale L E.O clinico evidenzia: segni clinici e soggettivi di frattura del femore dx, facies sofferente e stato nutrizionale gravemente scadente, disidratazione, ipostenia dx da verosimile ictus ischemico. Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano: glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/95 mmHg, creatinina 5 mg/dl. LE.O. funzionale evidenzia: incontinenza urinaria (posizionamento di CV),continenza intestinale, incapacità alla esecuzione autonoma delle attività giornaliere a causa dello stato cachettico, dellictus e della frattura. Il Medico contatta lunica figlia del paziente e dal colloquio con lei ricava le informazioni per stendere la Anamnesi Il Medico registra i dati sulla Cartella appositamente predisposta

5 I trasferimenti interni del Paziente In 3° giornata di degenza nel Reparto di Medicina il paziente viene trasferito nel Reparto di Ortopedia per intervento chirurgico di artroprotesi al femore dx. Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un cui vengono riportate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari (complessità del paziente) In 4° giornata dallintervento chirurgico, PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un cui vengono aggiornate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari (complessità del paziente)

6 La previsione delle dimissioni dallOspedale Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto effettua lEO clinico e funzionale. EO clinico: cicatrice da intervento chirurgico di artroprotesi, stato nutrizionale moderatamente scadente, risoluzione della disidratazione, miglioramento della ipostenia da ictus ischemico. Gli esami strumentali e di laboratorio depongono per controllo farmacologico di diabete e ipertensione. LE.O. funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, ripresa della deambulazione autonoma, ma con presenza costante di aiuto.

7 Il Medico del Reparto di RRF ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. Comunica alla figlia la dimissibilità del padre e prospetta le modalità di assistenza territoriale: un ciclo di riabilitazione estensiva in RSA (1 mese) e successivi eventuali cicli di riabilitazione ambulatoriale-domiciliare. La figlia dice di non potersi occupare del padre per i conflitti relazionali e per la sua situazione familiare. Non può neppure pagare qualcuno che si prenda cura di lui. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso delle DOP e prepara la Relazione Clinico-Assistenziale del paziente

8 Le DOP e la continuità delle cure nei Servizi territoriali Il CS contatta il PUA/SAA del Distretto e richiede la attivazione della UVG. La visita della UVG viene programmata dopo 3 gg dalla comunicazione. Allaccesso in Reparto la UVG prende visione del paziente e della Relazione Clinico-Assistenziale. Il posto in struttura RSA viene reperito dopo 5 gg dalla visita della UVG. Il paziente viene dimesso dal Reparto di RRF e preso in carico in RSA

9 La previsione della lungoassistenza Al termine della riabilitazione in RSA l EO funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, parziale autonomia nelle funzioni giornaliere, autonomia quasi totale nella deambulazione, ma con necessità di supervisione per sicurezza. Conoscendo la situazione familiare del paziente il Responsabile della RSA contatta la AS del Comune di residenza del paziente che a seguito di un colloquio con la figlia ed il paziente ritiene opportuno un periodo di 3 mesi di ricovero in Residenza Protetta socio-assistenziale temporanea per il recupero ulteriore della autonomia. Successivamente può essere ipotizzata una ristrutturazione della abitazione (con fondi sociali dedicati dal Comune) o in alternativa linserimento in Residenza Protetta socio-assistenziale definitiva

10 Approccio bio-psico-sociale al Paziente ricoverato in Ospedale 1.Definire il profilo sanitario, socio-assistenziale e ambientale del Paziente al ricovero (complessità del Paziente) 2.Evidenziare con anticipo dalla dimissione le criticità che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure 3.Attivare tempestivamente i servizi territoriali appropriati 4.Stendere una Relazione clinico-assistenziale completa alla dimissione per la comunicazione con i servizi territoriali

11 1° tappa Definire il profilo sanitario, socio-assistenziale ed ambientale al ricovero (complessità del paziente) Raccolta e registrazione delle informazioni relative a: 1.Valutazione sanitaria: APR, APP, EO clinico, ISM e Comorbilità 2.Valutazione assistenziale: EO funzionale (Barthel), Nursing 3.Valutazione ambientale: nucleo familiare, abitazione, servizi * Nota: è necessario predisporre nella Cartella Clinica una sezione (Scheda) per la registrazione dei dati della Valutazione multidimensionale

12 Valutazione sanitaria al ricovero Sensorio e comunicazione Comprensione linguaggio normale comprende solo frasi semplici non comprende non valutabile Produzione linguaggio normale linguaggio menomato ma si fa capire produzione di parole isolate non si esprime Udito (anche con protesi) normale deficit medio deficit grave non correggibile sordità completa non valutabile Vista (anche con protesi) normale deficit medio deficit grave non correggibile cecità completa non valutabile Situazione cognitiva e relazionale Situazione cognitiva (MMS) ………… (vedi Scheda) non valutabile per………………………………………… Situazione relazionale collaborante apatico depresso ansioso aggressivo confuso, disorientato Ritmo sonno-veglia normale alterato SCHEDA Severità delle malattie e comorbilità PatologieIndice di Severità di MalattiaClasse di comorbilità ………………………………………………….……………………….………………………/4 1-2 Bassa 3 Media 4 Elevata) ………………………………………………….………………………. ………………………………………………….………………………. ………………………………………………….………………………. ………………………………………………….………………………. ………………………………………………….………………………. ………………………………………………….……………………….

13 Valutazione ambientale al ricovero Tipologia del nucleo familiareIl paziente è: coniugato separato/divorziato vedovo celibe/nubile Vive solo vive con …………………………………………………………………………………….…. Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………... Profilo del Caregiver Nessuno Familiare ……………………………… Altro……………………………………………… Età…………………………………. Telefono………………………………………………………………………. Luogo di vita con il paziente in abitazione vicina in abitazione lontana Professione non lavora è in pensione è in aspettativa lavora…………………………………………………………………………………. Aiuti esterni collaboratore retribuito convivente a ore infermiere retribuito rete amicale, volontariato Criticità familiari altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)……………………………………………………… eventi negativi recenti in famiglia…………………………………………………………………. Abitazione idonea criticità………………………………………………………………………………………………………………… Servizi pubblici, benefici attivati nessuno Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………) SAD dal ……………………….…………………….. SADI dal………………………………………….. ADP dal…………………… ADI Livello…………………………………… dal ……………………………………………………………. Centro Diurno……………………………………………… dal………………………………………………. Residenza Temporanea dal………………… Residenza Definitiva dal………………… Altro…………………………… Benefici economici attivati nessuno Invalidità civile riconosciuta del ….…..% Domanda inoltrata il………………………… Indennità accompagnamento riconosciuta Domanda inoltrata il………………………… Assegno di cura riconosciuto Domanda inoltrata il………………………… Altro…………………………………………………………………………. Protesi, presidi e ausili (in possesso) Mobilità carrozzina deambulatore bastone/tripode Sollevatore Prevenzione letto con sponde materasso antidecubito Collaborazione della Famigliadisponibilità ad AD SI NO Non sa, deve organizzarsi SCHEDA

14 Valutazione assistenziale al ricovero Problemi di NursingRespirazione O 2 aspirazione secrezioni tracheostomia altro………….. Eliminazione urinaria pannolone CV permanente CV in PS CV in reparto Data………… stomia altro………….. Eliminazione fecale pannolone stomia altro………….. Alimentazione entrale x os tipo alimento……………….………… SNG PEG NPT–periferica NPT- CVC altro………….. Cute decubiti ……… accesso dialisi CVC altro………….. SCHEDA Autonomia al ricovero Attività di base (Indice di Barthel-attività di base) Alimentazione…………… Bagno/Doccia………………… Igiene personale………….. Abbigliamento …………. Continenza intestinale…………. Continenza urinaria………….. Uso WC………… Totale……………/60 (50-60 Autonomo o quasi Dipendente 14-0 Totalmente dipendente) Movimento (Indice di Barthel-Movimento) Trasferimento letto-sedia-carrozzina …………………. Deambulazione……………………….. Scale………………………….. Totale ………………./40 (40-30 Si sposta da solo Si sposta assistito 14-0 Non si sposta) Autonomia precedente il ricovero (riferita dai familiari) Attività di base………………… Movimento……………………..

15 Valutazione sanitaria al ricovero Sensorio e comunicazione Comprensione linguaggio normale comprende solo frasi semplici non comprende non valutabile Produzione linguaggio normale linguaggio menomato ma si fa capire produzione di parole isolate non si esprime Udito (anche con protesi) normale deficit medio deficit grave non correggibile sordità completa non valutabile Vista (anche con protesi) normale deficit medio deficit grave non correggibile cecità completa non valutabile Situazione cognitiva e relazionale Situazione cognitiva (MMS) 14.5 non valutabile per………………………………………… Situazione relazionale collaborante apatico depresso ansioso aggressivo confuso, disorientato Ritmo sonno-veglia normale alterato CASO CLINICO Severità delle malattie e comorbilità PatologieIndice di Severità di MalattiaClasse di comorbilità DiabeteISM3 4/4 Ipertensione arteriosaISM3 MalnutrizioneISM4 Frattura femore dxISM4 Ictus ischemico con emiparesi dxISM3

16 Valutazione ambientale al ricovero Tipologia del nucleo familiareIl paziente è: coniugato separato/divorziato vedovo celibe/nubile Vive solo vive con …………………………………………………………………………………….…. Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………... Profilo del Caregiver Nessuno Familiare FIGLIA………… Altro……………………………………………… Età 28 anni…………………. Telefono………………………………………………………………………. Luogo di vita con il paziente in abitazione vicina in abitazione lontana Professione non lavora è in pensione è in aspettativa lavora part time……………………………………………………………………. Aiuti esterni collaboratore retribuito convivente a ore infermiere retribuito rete amicale, volontariato Criticità familiari altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)……………………………………………………… eventi negativi recenti in famiglia…………………………………………………………………. altro: la figlia è ragazza madre di un bimbo di 9 anni; gode di sussidi sociali; relazioni con il padre quasi nulle; è unico familiare Abitazione idonea criticità: casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche scarse Servizi pubblici, benefici attivati nessuno Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………) SAD dal ……………………….…………………….. SADI dal………………………………………….. ADP dal…………………… ADI Livello…………………………………… dal ……………………………………………………………. Centro Diurno……………………………………………… dal………………………………………………. Residenza Temporanea dal………………… Residenza Definitiva dal………………… Altro…………………………… Benefici economici attivati nessuno Invalidità civile riconosciuta del ….…..% Domanda inoltrata il………………………… Indennità accompagnamento riconosciuta Domanda inoltrata il………………………… Assegno di cura riconosciuto Domanda inoltrata il………………………… Altro pensione lavorativa……………………………………………………. Protesi, presidi e ausili (in possesso) Mobilità carrozzina deambulatore bastone/tripode Sollevatore Prevenzione letto con sponde materasso antidecubito Collaborazione della Famigliadisponibilità ad AD SI NO Non sa, deve organizzarsi CASO CLINICO

17 Valutazione assistenziale al ricovero Problemi di NursingRespirazione O 2 aspirazione secrezioni tracheostomia altro………….. Eliminazione urinaria pannolone CV permanente CV in PS CV in reparto Data………… stomia altro………….. Eliminazione fecale pannolone stomia altro………….. Alimentazione enterale x os tipo alimento……………….………… SNG PEG NPT–periferica NPT- CVC altro………….. Cute decubiti ……… accesso dialisi CVC altro………….. CASO CLINICO Autonomia al ricovero Attività di base (Indice di Barthel-attività di base) Alimentazione 0 Bagno/Doccia 0 Igiene personale 0 Abbigliamento 0 Continenza intestinale 10 Continenza urinaria 0 Totale 10/60 (50-60 Autonomo o quasi Dipendente 14-0 Totalmente dipendente) Movimento (Indice di Barthel-Movimento) Uso WC 0 Trasferimento letto-sedia-carrozzina 0 Deambulazione 0 Scale 0 Totale 0/40 (40-30 Si sposta da solo Si sposta assistito 14-0 Non si sposta) Autonomia precedente il ricovero (riferita dai familiari) Attività di base 60/60 Movimento 40/40

18 Evidenziare con anticipo dalla dimissione le criticità che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure alla dimissione 2° tappa Monitoraggio clinico-assistenziale durante la degenza 1.Valutazione sanitaria: aggiornamento dati clinici, ISM e comorbilità 2.Valutazione assistenziale: aggiornamento Barthel, Nursing 3.Valutazione ambientale: aggiornamento situazione familiare

19 Le criticità del paziente che emergono dallaggiornamento della valutazione multidimensionale e che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure sono: 1. Criticità sanitarie: cura e riabilitazione di patologie con ISM 3 (malnutrizione, ipostenia da ictus); controllo di patologie con ISM 2 (diabete, ipertensione, frattura femore) Severità delle malattie e comorbilità PatologieIndice di Severità di MalattiaClasse di comorbilità DiabeteISM2 4/4 Ipertensione arteriosaISM2 MalnutrizioneISM3 Frattura femore dxISM2 Ictus ischemico con emiparesi dxISM3 I servizi territoriali devono garantire cura

20 2. Criticità assistenziali: nursing tutelare per non autonomia nelle attività giornaliere e nel movimento, nursing infermieristico per presenza di CV Autonomia nelle Attività di base (Indice di Barthel-attività di base) Alimentazione 5 Bagno/Doccia 0 Igiene personale 5 Abbigliamento 5 Continenza intestinale 10 Continenza urinaria 0 Totale 15/60 (50-60 Autonomo o quasi Dipendente 14-0 Totalmente dipendente) Autonomia nel Movimento (Indice di Barthel-Movimento) Uso WC 5 Trasferimento letto-sedia-carrozzina 5 Deambulazione 10 Scale 5 Totale 25/40 (40-30 Si sposta da solo Si sposta assistito 14-0 Non si sposta) I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza

21 3. Criticità ambientali: nucleo familiare (familiari non disponibili alla assistenza a domicilio), economiche (reddito basso, non possibilità di partecipazione alla spesa da parte della famiglia), di abitazione (abitazione inadeguata, che richiede modifiche strutturali per eventuale AD) Criticità familiari: la figlia è unico familiare tenuto agli alimenti; è ragazza madre di un bimbo di 9 anni; gode di sussidi sociali; relazioni con il padre quasi nulle; non è in grado di aiutare economicamente e fisicamente il padre Criticità di abitazione: casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche scarse I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza per un periodo lungo

22 3° tappa Attivare tempestivamente i servizi territoriali appropriati Valutazione delle preferenze e/o delle condizioni sociali ed economiche del paziente e della famiglia 1. Fattibilità di Assistenza Domiciliare 2. Fattibilità di Assistenza residenziale: temporanea, definitiva

23 La Azione del percorso di DOP da attuare in Ospedale è: Segnalazione del paziente ai servizi territoriali preposti: PUA/SAA di Distretto Il Distretto è responsabile delle Azioni successive: 1.Attivazione della UVG 2.Reperimento del posto in RSA 3.Presa in carico del paziente in RSA alla dimissione dallOspedale

24 4° tappa Stendere una relazione Clinico-Assistenziale completa alla dimissione per la comunicazione con i servizi territoriali Monitoraggio clinico-assistenziale alla dimissione 1.Valutazione sanitaria: aggiornamento dati clinici, ISM e comorbilità 2.Valutazione assistenziale: aggiornamento Barthel, Nursing 3.Valutazione ambientale: aggiornamento situazione familiare

25 La Relazione Clinico-assistenziale del Paziente alla dimissione dal Reparto di RRF deve: Essere stesa a partire dalla valutazione multidimensionale effettuata in prossimità della dimissione Evidenziare i problemi sanitari, assistenziali e familiari Indicare gli interventi di cura e assistenza (tutelare ed economica) necessari Essere indirizzata agli operatori sanitari e sociali che interverranno nella assistenza La Relazione Clinico-assistenziale del Paziente può essere sintetizzata nel PAI

26 Menomazioni DisabiLitàMenomazioni DisabiLità ObiettiviPrestazioni mediche e frequenza Nursing infermieristico e frequenza Nursing tutelare e frequenza Prestazioni di riabilitazione e frequenza FarmaciPresidi, ausili Schema di Piano Assistenziale Individuale

27 SITUAZIONEAMBIENTALESITUAZIONEAMBIENTALE ObiettiviSupporti tutelari Supporti economici Modifiche ambientali Interventi di educazione sanitaria Schema di Piano Assistenziale Individuale


Scaricare ppt "UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Caso Clinico Linee Guida e Strumenti per lapproccio bio-psico- sociale."

Presentazioni simili


Annunci Google