UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA

Presentazione sul tema: "UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA"— Transcript della presentazione:

1 UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA
Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 7 Caso Clinico Linee Guida e Strumenti per l’approccio bio-psico-sociale al Paziente ricoverato in Ospedale CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 Viene presentato un Caso Clinico (Paziente complesso ricoverato in Ospedale) e vengono fornite Linee Guida e Strumenti per aiutare lo Studente all’approccio bio-psico-sociale al Paziente

3 Il paziente ed il suo problema recente
Caso clinico Il paziente ed il suo problema recente P.C. è un paziente di 65 anni, giunto al PS del NOCSAE di Baggiovara con i volontari del 118. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione, in condizioni igieniche precarie, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi per il dolore alla gamba destra. Date le gravi condizioni di deterioramento fisico il paziente viene ricoverato presso il reparto di Medicina per intraprendere l’iter diagnostico-terapeutico necessario.

4 La degenza nel Reparto di Medicina
Il Medico di reparto prende visione degli esami strumentali e di laboratorio effettuati al PS ed effettua l’EO clinico e funzionale L’ E.O clinico evidenzia: segni clinici e soggettivi di frattura del femore dx, facies sofferente e stato nutrizionale gravemente scadente, disidratazione, ipostenia dx da verosimile ictus ischemico. Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano: glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/95 mmHg, creatinina 5 mg/dl. L’E.O. funzionale evidenzia: incontinenza urinaria (posizionamento di CV),continenza intestinale, incapacità alla esecuzione autonoma delle attività giornaliere a causa dello stato cachettico, dell’ictus e della frattura. Il Medico contatta l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei ricava le informazioni per stendere la Anamnesi Il Medico registra i dati sulla Cartella appositamente predisposta

5 I trasferimenti interni del Paziente
In 3° giornata di degenza nel Reparto di Medicina il paziente viene trasferito nel Reparto di Ortopedia per intervento chirurgico di artroprotesi al femore dx. Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un cui vengono riportate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari (complessità del paziente) In 4° giornata dall’intervento chirurgico, PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un cui vengono aggiornate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari (complessità del paziente)

6 La previsione delle dimissioni dall’Ospedale
Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto effettua l’EO clinico e funzionale. EO clinico: cicatrice da intervento chirurgico di artroprotesi, stato nutrizionale moderatamente scadente, risoluzione della disidratazione, miglioramento della ipostenia da ictus ischemico. Gli esami strumentali e di laboratorio depongono per controllo farmacologico di diabete e ipertensione. L’E.O. funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, ripresa della deambulazione autonoma, ma con presenza costante di aiuto.

7 Il Medico del Reparto di RRF ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. Comunica alla figlia la dimissibilità del padre e prospetta le modalità di assistenza territoriale: un ciclo di riabilitazione estensiva in RSA (1 mese) e successivi eventuali cicli di riabilitazione ambulatoriale-domiciliare. La figlia dice di non potersi occupare del padre per i conflitti relazionali e per la sua situazione familiare. Non può neppure pagare qualcuno che si prenda cura di lui. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso delle DOP e prepara la Relazione Clinico-Assistenziale del paziente

8 Le DOP e la continuità delle cure nei Servizi territoriali
Il CS contatta il PUA/SAA del Distretto e richiede la attivazione della UVG. La visita della UVG viene programmata dopo 3 gg dalla comunicazione. All’accesso in Reparto la UVG prende visione del paziente e della Relazione Clinico-Assistenziale. Il posto in struttura RSA viene reperito dopo 5 gg dalla visita della UVG. Il paziente viene dimesso dal Reparto di RRF e preso in carico in RSA

9 La previsione della lungoassistenza
Al termine della riabilitazione in RSA l’ EO funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, parziale autonomia nelle funzioni giornaliere, autonomia quasi totale nella deambulazione, ma con necessità di supervisione per sicurezza. Conoscendo la situazione familiare del paziente il Responsabile della RSA contatta la AS del Comune di residenza del paziente che a seguito di un colloquio con la figlia ed il paziente ritiene opportuno un periodo di 3 mesi di ricovero in Residenza Protetta socio-assistenziale temporanea per il recupero ulteriore della autonomia. Successivamente può essere ipotizzata una ristrutturazione della abitazione (con fondi sociali dedicati dal Comune) o in alternativa l’inserimento in Residenza Protetta socio-assistenziale definitiva

10 Approccio bio-psico-sociale al Paziente ricoverato in Ospedale
Finalità Definire il profilo sanitario, socio-assistenziale e ambientale del Paziente al ricovero (complessità del Paziente) Evidenziare con anticipo dalla dimissione le criticità che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure Attivare tempestivamente i servizi territoriali appropriati Stendere una Relazione clinico-assistenziale completa alla dimissione per la comunicazione con i servizi territoriali

11 1° tappa Definire il profilo sanitario, socio-assistenziale ed ambientale al ricovero (complessità del paziente) Metodo Raccolta e registrazione delle informazioni relative a: Valutazione sanitaria: APR, APP, EO clinico, ISM e Comorbilità Valutazione assistenziale: EO funzionale (Barthel), Nursing Valutazione ambientale: nucleo familiare, abitazione, servizi Strumenti * Nota: è necessario predisporre nella Cartella Clinica una sezione (Scheda) per la registrazione dei dati della Valutazione multidimensionale

12 Valutazione sanitaria al ricovero SCHEDA
Severità delle malattie e comorbilità Patologie Indice di Severità di Malattia Classe di comorbilità …………………………………………………. ………………………. ………………………/4 1-2 Bassa 3 Media 4 Elevata) Sensorio e comunicazione Comprensione linguaggio  normale  comprende solo frasi semplici  non comprende  non valutabile Produzione linguaggio  normale  linguaggio menomato ma si fa capire  produzione di parole isolate  non si esprime Udito (anche con protesi)  normale  deficit medio  deficit grave non correggibile  sordità completa  non valutabile Vista (anche con protesi)  normale  deficit medio  deficit grave non correggibile  cecità completa Situazione cognitiva e relazionale Situazione cognitiva (MMS) ………… (vedi Scheda)  non valutabile per………………………………………… Situazione relazionale  collaborante  apatico  depresso  ansioso  aggressivo  confuso, disorientato Ritmo sonno-veglia  normale  alterato

13 Valutazione ambientale al ricovero
SCHEDA Valutazione ambientale al ricovero Tipologia del nucleo familiare Il paziente è:  coniugato  separato/divorziato  vedovo celibe/nubile  Vive solo  vive con …………………………………………………………………………………….….  Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………... Profilo del Caregiver  Nessuno  Familiare ……………………………… Altro……………………………………………… Età…………………………………. Telefono………………………………………………………………………. Luogo di vita  con il paziente  in abitazione vicina  in abitazione lontana Professione  non lavora  è in pensione  è in aspettativa  lavora…………………………………………………………………………………. Aiuti esterni  collaboratore retribuito  convivente  a ore  infermiere retribuito  rete amicale, volontariato Criticità familiari  altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)………………………………………………………  eventi negativi recenti in famiglia…………………………………………………………………. Abitazione  idonea  criticità………………………………………………………………………………………………………………… Servizi pubblici, benefici attivati  nessuno  Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………)  SAD dal ……………………….…………………….. SADI dal…………………………………………..  ADP dal……………………  ADI Livello…………………………………… dal …………………………………………………………….  Centro Diurno……………………………………………… dal……………………………………………….  Residenza Temporanea dal…………………  Residenza Definitiva dal…………………  Altro…………………………… Benefici economici attivati  nessuno  Invalidità civile riconosciuta del ….…..%  Domanda inoltrata il…………………………  Indennità accompagnamento riconosciuta  Domanda inoltrata il…………………………  Assegno di cura riconosciuto  Domanda inoltrata il…………………………  Altro…………………………………………………………………………. Protesi, presidi e ausili (in possesso) Mobilità  carrozzina  deambulatore  bastone/tripode  Sollevatore Prevenzione  letto con sponde  materasso antidecubito Collaborazione della Famiglia disponibilità ad AD SI  NO   Non sa, deve organizzarsi

14 Valutazione assistenziale al ricovero
SCHEDA Valutazione assistenziale al ricovero Autonomia precedente il ricovero (riferita dai familiari) Attività di base………………… Movimento…………………….. Autonomia al ricovero Attività di base (Indice di Barthel-attività di base) Alimentazione…………… Bagno/Doccia………………… Igiene personale………… Abbigliamento …………. Continenza intestinale…………. Continenza urinaria………….. Uso WC………… Totale……………/60 (50-60 Autonomo o quasi Dipendente Totalmente dipendente) Movimento (Indice di Barthel-Movimento) Trasferimento letto-sedia-carrozzina …………………. Deambulazione……………………….. Scale………………………….. Totale ………………./40 (40-30 Si sposta da solo Si sposta assistito Non si sposta) Problemi di Nursing Respirazione  O2  aspirazione secrezioni  tracheostomia altro………….. Eliminazione urinaria  pannolone  CV permanente  CV in PS  CV in reparto Data…………  stomia altro………….. Eliminazione fecale  pannolone  stomia altro………….. Alimentazione  entrale x os tipo alimento……………….…………  SNG  PEG  NPT–periferica  NPT- CVC altro………….. Cute  decubiti ………  accesso dialisi  CVC altro…………..

15 Valutazione sanitaria al ricovero
CASO CLINICO Valutazione sanitaria al ricovero Severità delle malattie e comorbilità Patologie Indice di Severità di Malattia Classe di comorbilità Diabete ISM3 4/4 Ipertensione arteriosa Malnutrizione ISM4 Frattura femore dx Ictus ischemico con emiparesi dx Sensorio e comunicazione Comprensione linguaggio  normale  comprende solo frasi semplici  non comprende  non valutabile Produzione linguaggio  normale  linguaggio menomato ma si fa capire  produzione di parole isolate  non si esprime Udito (anche con protesi)  normale  deficit medio  deficit grave non correggibile  sordità completa  non valutabile Vista (anche con protesi)  normale  deficit medio  deficit grave non correggibile  cecità completa Situazione cognitiva e relazionale Situazione cognitiva (MMS)  non valutabile per………………………………………… Situazione relazionale  collaborante  apatico  depresso  ansioso  aggressivo  confuso, disorientato Ritmo sonno-veglia  normale  alterato

16 Valutazione ambientale al ricovero
CASO CLINICO Tipologia del nucleo familiare Il paziente è:  coniugato  separato/divorziato  vedovo celibe/nubile  Vive solo  vive con …………………………………………………………………………………….….  Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………... Profilo del Caregiver  Nessuno  Familiare FIGLIA………… Altro……………………………………………… Età 28 anni…………………. Telefono………………………………………………………………………. Luogo di vita  con il paziente  in abitazione vicina  in abitazione lontana Professione  non lavora  è in pensione  è in aspettativa  lavora part time……………………………………………………………………. Aiuti esterni  collaboratore retribuito  convivente  a ore  infermiere retribuito  rete amicale, volontariato Criticità familiari  altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)……………………………………………………… eventi negativi recenti in famiglia…………………………………………………………………. altro: la figlia è ragazza madre di un bimbo di 9 anni; gode di sussidi sociali; relazioni con il padre quasi nulle; è unico familiare Abitazione  idonea  criticità: casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche scarse Servizi pubblici, benefici attivati  nessuno  Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………)  SAD dal ……………………….…………………….. SADI dal…………………………………………..  ADP dal……………………  ADI Livello…………………………………… dal …………………………………………………………….  Centro Diurno……………………………………………… dal……………………………………………….  Residenza Temporanea dal…………………  Residenza Definitiva dal…………………  Altro…………………………… Benefici economici attivati  nessuno  Invalidità civile riconosciuta del ….…..%  Domanda inoltrata il…………………………  Indennità accompagnamento riconosciuta  Domanda inoltrata il…………………………  Assegno di cura riconosciuto  Domanda inoltrata il…………………………  Altro pensione lavorativa……………………………………………………. Protesi, presidi e ausili (in possesso) Mobilità  carrozzina  deambulatore  bastone/tripode  Sollevatore Prevenzione  letto con sponde  materasso antidecubito Collaborazione della Famiglia disponibilità ad AD SI  NO   Non sa, deve organizzarsi

17 Valutazione assistenziale al ricovero
CASO CLINICO Valutazione assistenziale al ricovero Autonomia precedente il ricovero (riferita dai familiari) Attività di base 60/60 Movimento 40/40 Autonomia al ricovero Attività di base (Indice di Barthel-attività di base) Alimentazione Bagno/Doccia Igiene personale Abbigliamento Continenza intestinale 10 Continenza urinaria 0 Totale 10/60 (50-60 Autonomo o quasi Dipendente Totalmente dipendente) Movimento (Indice di Barthel-Movimento) Uso WC 0 Trasferimento letto-sedia-carrozzina Deambulazione Scale 0 Totale 0/40 (40-30 Si sposta da solo Si sposta assistito Non si sposta) Problemi di Nursing Respirazione  O2  aspirazione secrezioni  tracheostomia altro………….. Eliminazione urinaria  pannolone  CV permanente  CV in PS  CV in reparto Data…………  stomia altro………….. Eliminazione fecale  pannolone  stomia altro………….. Alimentazione  enterale x os tipo alimento……………….…………  SNG  PEG  NPT–periferica  NPT- CVC altro………….. Cute  decubiti ………  accesso dialisi  CVC altro…………..

18 2° tappa Evidenziare con anticipo dalla dimissione le criticità che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure alla dimissione Metodo Monitoraggio clinico-assistenziale durante la degenza Valutazione sanitaria: aggiornamento dati clinici, ISM e comorbilità Valutazione assistenziale: aggiornamento Barthel, Nursing Valutazione ambientale: aggiornamento situazione familiare Strumenti

19 I servizi territoriali devono garantire cura
Le criticità del paziente che emergono dall’aggiornamento della valutazione multidimensionale e che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure sono: 1. Criticità sanitarie: cura e riabilitazione di patologie con ISM 3 (malnutrizione, ipostenia da ictus); controllo di patologie con ISM 2 (diabete, ipertensione, frattura femore) Severità delle malattie e comorbilità Patologie Indice di Severità di Malattia Classe di comorbilità Diabete ISM2 4/4 Ipertensione arteriosa Malnutrizione ISM3 Frattura femore dx Ictus ischemico con emiparesi dx I servizi territoriali devono garantire cura

20 I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza
2. Criticità assistenziali: nursing tutelare per non autonomia nelle attività giornaliere e nel movimento, nursing infermieristico per presenza di CV Autonomia nelle Attività di base (Indice di Barthel-attività di base) Alimentazione Bagno/Doccia Igiene personale Abbigliamento Continenza intestinale 10 Continenza urinaria 0 Totale 15/60 (50-60 Autonomo o quasi Dipendente Totalmente dipendente) Autonomia nel Movimento (Indice di Barthel-Movimento) Uso WC 5 Trasferimento letto-sedia-carrozzina Deambulazione Scale 5 Totale 25/40 (40-30 Si sposta da solo Si sposta assistito Non si sposta) I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza

21 3. Criticità ambientali: nucleo familiare (familiari non disponibili alla assistenza a domicilio), economiche (reddito basso, non possibilità di partecipazione alla spesa da parte della famiglia), di abitazione (abitazione inadeguata, che richiede modifiche strutturali per eventuale AD) Criticità familiari: la figlia è unico familiare tenuto agli alimenti; è ragazza madre di un bimbo di 9 anni; gode di sussidi sociali; relazioni con il padre quasi nulle; non è in grado di aiutare economicamente e fisicamente il padre Criticità di abitazione: casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche scarse I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza per un periodo lungo

22 3° tappa Attivare tempestivamente i servizi territoriali appropriati
Valutazione delle preferenze e/o delle condizioni sociali ed economiche del paziente e della famiglia 1. Fattibilità di Assistenza Domiciliare 2. Fattibilità di Assistenza residenziale: temporanea, definitiva Metodo Strumenti

23 La Azione del percorso di DOP da attuare in Ospedale è:
Segnalazione del paziente ai servizi territoriali preposti: PUA/SAA di Distretto Il Distretto è responsabile delle Azioni successive: Attivazione della UVG Reperimento del posto in RSA Presa in carico del paziente in RSA alla dimissione dall’Ospedale

24 4° tappa Stendere una relazione Clinico-Assistenziale completa alla dimissione per la comunicazione con i servizi territoriali Metodo Monitoraggio clinico-assistenziale alla dimissione Valutazione sanitaria: aggiornamento dati clinici, ISM e comorbilità Valutazione assistenziale: aggiornamento Barthel, Nursing Valutazione ambientale: aggiornamento situazione familiare Strumenti

25 La Relazione Clinico-assistenziale del Paziente alla dimissione dal Reparto di RRF deve:
Essere stesa a partire dalla valutazione multidimensionale effettuata in prossimità della dimissione Evidenziare i problemi sanitari, assistenziali e familiari Indicare gli interventi di cura e assistenza (tutelare ed economica) necessari Essere indirizzata agli operatori sanitari e sociali che interverranno nella assistenza La Relazione Clinico-assistenziale del Paziente può essere sintetizzata nel PAI

26 Schema di Piano Assistenziale Individuale
Menomazioni Disabi L ità Obiettivi Prestazioni mediche e frequenza Nursing infermieristico Nursing tutelare Prestazioni di riabilitazione Farmaci Presidi, ausili

27 Schema di Piano Assistenziale Individuale
B L Obiettivi Supporti tutelari Supporti economici Modifiche ambientali Interventi di educazione sanitaria