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Prof. Paolo Moscatelli Direttore U.O.C. Medicina dUrgenza e P.S Azienda Ospedale-Università San Martino Genova Le criticità allinterno dei Dipartimenti.

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2 Prof. Paolo Moscatelli Direttore U.O.C. Medicina dUrgenza e P.S Azienda Ospedale-Università San Martino Genova Le criticità allinterno dei Dipartimenti di Emergenza

3 Genova, 16 ottobre 2010 CRITERI STRAFICAZIONE STORIA CLINICA GRAVITA PAZIENTE –ABC e Parametri alterati POTENZIALE INSTABILITA SINTOMI A POTENZIALE RISCHIO NECESSITA MONITORAGGIO E SORVEGLIANZA NECESSITA ESECUZIONE INDAGINI/INTERVENTI/TRATTAMENTI

4 Dati e informazioni Spesso: Assenti Incompleti Inattendibili Punti nodali di decisione Genova, 16 ottobre 2010

5 Ambito Assistenziale Socio sanitario Genova, 16 ottobre 2010

6 Rilevazione parameri e monitoraggio funzioni vitali: –Stato di coscienza (scale,..) –SpO2, –Frequenza cardiaca PA –TA –ECG –Frequenza respiratoria –P/F –Misuratore COHb

7 Genova, 16 ottobre 2010 LOGICA HUB AND SPOKES Dagli aereoporti…ai PS Criteri di stratificazione per: –Gravità (ATLS,politraumi…) –Esecuzione procedure/trattamenti (trombolisi nellictus, angioplastica primaria, endoscopia digestiva, trattamento in camera iperbarica,…) –Competenze –Possibilità di monitoraggio –Rientro dagli hub alla periferia….(?!!) CENTRALIZZAZIONE SPONTANEA E PER PROTOCOLLI

8 Genova, 16 ottobre 2010 DIMISSIONE MEDICINA DURGENZA REP. DEGENZA PER ACUTI Ricovero ospedaliero OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA Consulenze Indagini strumentali Indagini di laboratorio Valutazione clinica SALE DI VISITA TRIAGE Arrivo diretto del pz Dati SDO. Dati breve osserv. Dati sale visita ( Attribuz.codice di priorità) Dati triage TER. SUBINTENSIVA AMBUL CODI.BIANCHI FASE EXTRAOSPED. PAZIENTE 1-1-8

9 ATTIVITA POCO PREVEDIBILE POCO STANDARDIZZABILE

10 Palermo 8-10 ottobre 2009 DEFINIZIONE DI RISCHIO CLINICO E la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso: cioè che subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte. (Kohn, IOM, 1999)

11 Palermo 8-10 ottobre 2009 COME AFFRONTARE IL RISCHIO CLINICO Quando si affronta il tema del rischio clinico è necessario soffermarsi a definire lerrore e i possibili danni che ne possono derivare per il paziente.

12 Palermo 8-10 ottobre 2009 SICUREZZA DEL PAZIENTE (Patient safety) La garanzia della sicurezza del paziente include sistemi operativi e processi che minimizzano la probabilità di errore e massimizzano la possibilità di intercettarlo ove questo accada (IOM 1999) Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari FONTI

13 Palermo 8-10 ottobre 2009 EPIDEMIOLOGIA EVENTI AVVERSI 1: New York, 1992 Su 100 pazienti ricoverati in Ospedale il 3,7% incorre in un evento avverso che nel 13,6% dei casi ne causa il decesso Proiezione su 33,6 milioni di ricoveri/anno negli USA 98 mila morti Il 58% degli eventi avversi risulta prevenibile Il 29% degli eventi avversi è dovuto a negligenza (To err is human. Institute of Medicine, 2000)

14 Palermo 8-10 ottobre 2009 EPIDEMIOLOGIA EVENTI AVVERSI 2 Harvard study, Leape ,7% UTCOS, Thomas 2000 (15000 cartelle, 1992) 2,9% QAHCS, Wilson 1995 (14000 cartelle)16,6% AEBH, Vincent 2001 (1100 cartelle)10,8% New Zealand Public Hospitals 2001 (6759 cartelle)12,9% Adverse events in surgical patientsin Australia, Kable AK, 2002 (5432 cartelle chirurgiche) 21,9% Genova, 16 ottobre 2010

15 Palermo 8-10 ottobre 2009 STUDI SULLA SICUREZZA DEL PAZIENTE Fonte: OMS, 2005 La National Patient Safety Agency (NPSA) ha pubblicato nel 2005 i dati relativi allInghilterra e al Galles. Sono stati segnalati nel periodo novembre 2003 e marzo 2005: incidenti che hanno interessato pazienti. Il 68 % senza danni, a fronte di un 1% che ha portato a danni o alla morte.

16 Palermo 8-10 ottobre 2009 CONFRONTO CON ALTRE CAUSE DI MORTE eventi avversi in medicina 44,000-98,000 incidenti stradali 43,458 cancro del polmone 42,297 AIDS 16,516 (To err is human. Institute of Medicine, 2000)

17 Palermo 8-10 ottobre 2009 L'APPROCCIO SISTEMICO ALL'ERRORE Gli errori sono conseguenze dellagire organizzato e non causa del fallimento del sistema. (J. Reason 1990) Lerrore è inevitabile nei sistemi complessi. E necessario cercare di ridurli mettendo delle protezioni di sistema

18 Palermo 8-10 ottobre 2009 InputOutput DEA/PS H/TERRITORIO

19 Palermo 8-10 ottobre 2009 Genova, 16 ottobre 2010 SOVRAFFOLLAMENTO SOVRAFFOLLAMENTO: PRIVACY RISCHIO CLINICO AUMENTATO

20 Palermo 8-10 ottobre 2009 PATOGENESI DELLERRORE IN MEDICINA Lerrore medico viene considerato oggi levento conclusivo di una catena di fattori. Il contributo dellindividuo che lha effettivamente commesso è lanello finale e non necessariamente il maggior responsabile.

21 Palermo 8-10 ottobre 2009 Genova, 16 ottobre 2010 sbatti il mostro in prima pagina RISCHIO CLINICO E MASS MEDIA

22 Palermo 8-10 ottobre 2009 Il rischio clinico esiste e viene regolarmente messo in prima pagina in occasione di denunce per errori nelle cure. RISCHIO CLINICO E MASS MEDIA Genova, 16 ottobre 2010

23 Palermo 8-10 ottobre 2009 CATEGORIE A RISCHIO Il rischio clinico è particolarmente delicato per alcune categorie di professionisti: ginecologi ortopedici anestesisti chirurghi medici dellemergenza Ne deriva un aumento dei premi assicurativi

24 Palermo 8-10 ottobre 2009 Genova, 16 ottobre 2010 CATEGORIE A RISCHIO………… ………….DI BOTTE

25 Palermo 8-10 ottobre 2009 GLOSSARIO MINISTERO DELLA SALUTE ERRORE EVENTO AVVERSO (ADVERSE EVENT, AE) NEAR MISS EVENTS (Nashef; 2003) NO HARM EVENTS MISTAKES (Reason, 1990) INCIDENTE

26 Palermo 8-10 ottobre 2009 GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: RISK MANAGEMENT Attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori e i rischi di perdita per lorganizzazione stessa. (JCAHO, 2001).

27 Palermo 8-10 ottobre 2009 Valutare le dimensioni del rischio; Definire e organizzare il flusso informativo del rischio; Elaborare e interpretare i dati del rischio; Analizzare gli eventi; Attivare azioni correttive; Attivare azioni preventive; Gestire la comunicazione dellinformazione OBIETTIVI DEL RISK MANAGEMENT Genova, 16 ottobre 2010

28 Palermo 8-10 ottobre 2009 ANALISI REATTIVA: studio a posteriori degli incidenti volta a individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi. ANALISI PROATTIVA: individuazione ed eliminazione delle criticità del sistema prima che lincidente si verifichi analizzando i processi che costituiscono lattività e individuandone i punti critici. ANALISI DEL RISCHIO Genova, 16 ottobre 2010

29 Palermo 8-10 ottobre Cosa è accaduto 2. Come è accaduto 3. Perché è accaduto ANALISI REATTIVA DEL RISCHIO Genova, 16 ottobre 2010

30 Palermo 8-10 ottobre 2009 ANALISI PROATTIVA Genova, 16 ottobre 2010

31 Palermo 8-10 ottobre 2009 IMPORTANZA DEL MODELLO DI REASON NEL PROGETTO DI GESTIONE DEL RISCHIO 1)Superamento dei concetti di colpa ed errore per lutilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dell incidente 2)Individuazione delle cause - radice degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione

32 Palermo 8-10 ottobre 2009 Genova, 16 ottobre 2010 BARRIERE VERIFICHE E CONTROLLI DIFESE Anche i sistemi di difesa possono avere lacune e non essere sufficienti per fermare la traiettoria delle opportunità dellincidente MODELLO DI REASON

33 Palermo 8-10 ottobre ERRORI ATTIVI : atti commessi da persone che sono in diretto contatto con il paziente o con il sistema; hanno solitamente un impatto veloce e sono facilmente identificabili. Sono atti non sicuri o omissioni BUCHI NELLE DIFESE: CAUSE 1 Genova, 16 ottobre 2010

34 Palermo 8-10 ottobre 2009 Distrazioni o errori (slips): la pianificazione è valida, ma lesecuzione è carente, sono errori nelle attività routinarie Fallimenti cognitivi (lapsus, mistakes): errori nella pianificazione; giudizio e valutazioni sbagliate Violazioni - scorciatoie: deviazioni intenzionali da procedure operative sicure, standard o regole ERRORI ATTIVI Sono errori da attribuire agli operatori direttamente coinvolti nelle attività e sono errori di esecuzione Genova, 16 ottobre 2010

35 Palermo 8-10 ottobre CONDIZIONI LATENTI: risiedono inevitabilmente allinterno del sistema, sono presenti allinterno di procedure. Possono creare situazioni che restano nellombra per molto tempo fino a che, sommandosi con errori attivi, si verifica levento avverso. BUCHI NELLE DIFESE: CAUSE 2 Genova, 16 ottobre 2010

36 Palermo 8-10 ottobre 2009 SISTEMA DI DIFESA Barriere di tipo hard: Costituite da allarmi, strumenti tecnologici, dispositivi di protezione; Barriere di tipo soft procedure, protocolli, ecc. Anche questi sistemi di difesa possono avere delle lacune e non essere sufficienti per fermare la traiettoria delle opportunità dellincidente.

37 Palermo 8-10 ottobre 2009 ERRORE LATENTE MODELLO DI REASON genesi errore in sistemi complessi ERRORE ATTIVO DECISIONI STRATEGICHE PROCESSI ORGANIZZATIVI CONDIZIONI CHE FAVORISCONO LERRORE CONDIZIONI CHE FAVORISCONO LE VIOLAZIONI ERRORI VIOLAZIONI OrganizzazioneAmbiente lavoroPersone ERRORE DIFESE DIFESE Genova, 16 ottobre 2010

38 Palermo 8-10 ottobre 2009 ERRORE LATENTE Ambiente lavoroOrganizzazione Carenza o cattivo uso di risorse Cattiva organizzazione dei servizi Sovraccarico di lavoro Deficit di: supervisione comunicazione tecnologia conoscenza abilità tecnica Genova, 16 ottobre 2010

39 Palermo 8-10 ottobre 2009 ESEMPI DI CRITERI DI INDAGINE ricovero per complicanze di trattamenti precedenti ricovero ripetuto, accessi ripetuti per stesso motivo (RIENTRI) intervento non pianificato reazioni a farmaci o trasfusioni infezione ospedaliera trasferimento a corsia a maggior criticità arresto cardiaco o respiratorio in non-terminale incidenti (cadute, iniezioni errate) morte durata della degenza superiore allo standard Genova, 16 ottobre 2010

40 Palermo 8-10 ottobre 2009 FATTORI DI AUMENTATO RISCHIO DI EVENTO AVVERSO (1) Età >64 anni Chirurgia cardiotoracica, vascolare, neurochirurgia (difficoltà tecniche + condizioni paziente) Terapia urgente ed intensiva (poco tempo per riflettere, pericolo di vita, carico emotivo) Degenza in terapia intensiva (attività variabile, tempo scarso, alta percentuale di pazienti gravi) Durata di ricovero (la probabilità di evento avverso aumenta del 6% per ogni giorno di degenza ) Genova, 16 ottobre 2010

41 Palermo 8-10 ottobre 2009 FATTORI DI AUMENTATO RISCHIO DI EVENTO AVVERSO (2) Utilizzo di personale temporaneo (es. Pronto Soccorso, Terapie Intensive) Spostamenti di personale (carenze di organico, scelte delle persone, coperta corta) Mancata uniformazione ed innovazione delle tecniche (tecniche nuove, strategie diverse, usi diversi) Genova, 16 ottobre 2010

42 Palermo 8-10 ottobre 2009 La presenza di personale in formazione non è motivo per ridurre il personale (utilizzando il personale stesso come risorsa) ma di aumentarlo in quanto: il personale in formazione deve essere formato; il personale in formazione non è esperto; la formazione aumenta i rischi. BMJ, 2002: SITUAZIONI DI RISCHIO: PERSONALE IN FORMAZIONE Genova, 16 ottobre 2010

43 Palermo 8-10 ottobre 2009 LERRORE NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA (DEA) Percentuale complessiva: dal 15,9% al 20% La percentuale degli eventi avversi nel DEA potenzialmente prevenibili varia dal 53 all 82% La percentuale degli eventi avversi in altro ambiente ospedaliero varia dal 27% al 51%.

44 Palermo 8-10 ottobre 2009 CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI NEL DEA (Karen Cosby, 2003, Annals of Emergency Medicine) Fattori umani: paziente medico Intra-ospedaliero Extra-ospedaliero Fattori del sistema:

45 Palermo 8-10 ottobre 2009 FATTORI RELATIVI AL PAZIENTE Gravità della patologia Presenza di alterazioni cerebrali, patologie psichiatriche, uso di alcool o droghe Difficoltà di comunicazione o barriere linguistiche Stili di vita o comportamento

46 Palermo 8-10 ottobre 2009 RISCHIO CLINICO AL TRIAGE Violazioni di regole stabilite Insufficienza delle regole presenti Errori nella valutazione e nel giudizio per lassegnazione del codice colore (codice di priorità alla visita)

47 Palermo 8-10 ottobre 2009 DOMANDA ASSISTENZIALE: a bassa priorità non urgente inappropriata ?

48 Palermo 8-10 ottobre 2009 ERRORI DI VALUTAZIONE DEL TRIAGE SOTTOSTIMA: può provocare danni diretti al paziente con conseguente ritardo per laccesso alla visita SOVRASTIMA: è un errore che può provocare danni indiretti a molti pazienti: il singolo può trarre vantaggi a discapito di ritardi di assistenza per altri pz Errore di IT deve rimanere al di sotto del 5% Genova, 16 ottobre 2010

49 Palermo 8-10 ottobre 2009 VISITA E DIAGNOSI: ERRORE UMANO Errori nella pianificazione Errori nella pianificazione: errori cognitivi (la valutazione clinica era errata o lintervento programmato difettoso) Errore nellesecuzione Errore nellesecuzione: il piano diagnostico o terapeutico non è stato eseguito come era nelle intenzioni (problemi del sistema, cattiva comunicazione, fallimento del lavoro di gruppo)

50 Palermo 8-10 ottobre 2009 FATTORI RELATIVI AL SISTEMA Ambiente del DEA (microsistema) Presenza di personale adeguato Strumenti funzionanti Riserve sufficienti Linee di comunicazione efficienti Linee-guida idonee Ambiente ospedaliero (macrosistema) Il DEA è la porta dingresso dellospedale Si basa sulle risorse dellospedale per procedure diagnostiche e terapeutiche I problemi dellospedale diventano i problemi del DEA ISO 9001:2000 JCI

51 Palermo 8-10 ottobre 2009 RISCHIO CLINICO: RITARDI DI TRATTAMENTO NEL DEA - diagnosi (42%) - arrivo esami (15%) - indisponibilità medici (13%) - terapia incompleta (13%) - valutazione iniziale ritardata (7%) - paziente non controllato (4%) - malfunzionamento sistemi di chiamata (2%)

52 Palermo 8-10 ottobre 2009 LERRORE NEL DEA: CAUSE aumentata complessità dei pazienti concentrazione variabile di casi acuti aumento del numero di accessi utilizzo del DEA per evitare ricoveri acuti ritardi indotti da radiologia, laboratorio, consulenze, trasporti scarso personale di nursing mancanza di spazio fisico barriere linguistiche e culturali mancanza di supporto amministrativo difficoltà di organizzare il follow-up disponibilità ridotta di letti per acuti discontinuità di attività

53 Palermo 8-10 ottobre 2009 INDICATORE SENTINELLA o EVENTO SENTINELLA: CHE COSE ? E un un avvenimento inatteso che comporta un evento di morte o di grave danno fisico e/o psicologico. Misura un evento o un processo grave, indesiderabile e spesso evitabile. Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO)JCAHO

54 Palermo 8-10 ottobre 2009 PERCHE SI CHIAMANO EVENTO SENTINELLA ? Tali eventi sono denominati "sentinella", poiché segnalano la necessità di unimmediata inchiesta volta più alla comprensione delle cause che non alla punizione di un colpevole.

55 Palermo 8-10 ottobre 2009 INDICATORE SENTINELLA EVENTO SENTINELLA E un indicatore a soglia zero in quanto anche il verificarsi di un solo caso deve dare luogo ad un indagine conoscitiva volta ad accertare la presenza di fattori eliminabili o migliorabili.indicatore La sua frequenza è molto bassa e teoricamente non ammette un denominatore. In tal modo non è possibile parlare di un incidenza attesa o accettabile. OSSERVATORIO NAZIONALE SUGLI EVENTI SENTINELLA

56 Palermo 8-10 ottobre 2009 EVENTO SENTINELLA=INDICATORE NEGATIVO L evento sentinella è un un INDICATORE NEGATIVO (di gravità). Un solo caso è sufficiente al malato o alla sua famiglia, ai professionisti o alla istituzione per attuare ulteriori approfondimenti.

57 Palermo 8-10 ottobre 2009 ESEMPI DI INDICATORI SENTINELLA IN PRONTO SOCCORSO Esempio: auto-estubazione in terapia intensiva, exitus di paziente in attesa di visita, exitus in sala visita di pronto soccorso senza assistenza, exitus di paziente contenuto, Cadute da lettino, barelle

58 Palermo 8-10 ottobre 2009 TAKE HOME MESSAGES COSA FARE PER GESTIRE IL RISCHIO CLINICO IN PRONTO SOCCORSO ?

59 Palermo 8-10 ottobre 2009 Identificazione dei rischi Valutazione dei rischi Trattamento dei rischi correzione e prevenzione Monitoraggio continuo Coniugare interventi reattivi e interventi proattivi Genova, 16 ottobre 2010

60 Palermo 8-10 ottobre 2009 PER RIDURRE LERRORE: UTILIZZO DI PROTOCOLLI E PROCEDURE 1.Tempi e modi di rivalutazione del pz in attesa 2.Tempi di attesa triage – visita a seconda del codice colore assegnato al triage 3.Gestione delle patologie di gruppo (intossicazione da funghi e da monossido, malattie infettive, ecc) 4.Percorsi privilegiati per determinate categorie di pz (bambini con patologie traumatologiche, grandi anziani, pz invalidi, pz psichiatrici, codice giallo ictus, ecc.) Società scientifiche

61 Palermo 8-10 ottobre 2009 RACCOMANDAZIONE PER PREVENIRE GLI ATTI DI VIOLENZA A DANNO DEGLI OPERATORI SANITARI Gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari costituiscono eventi sentinella che richiedono la messa in atto di opportune iniziative di protezione e prevenzione Raccomandazione n. 8, novembre 2007, Ministero della Salute

62 Palermo 8-10 ottobre 2009 AZIONI PER LA PREVENZIONE ATTI DI VIOLENZA CONTRO OPERATORI SANITARI 4.3. Definizione ed implementazione di misure di prevenzione e controllo 4.2. Analisi delle situazioni lavorative 4.4. Formazione del personale 4.1. Elaborazione di un programma di prevenzione

63 Palermo 8-10 ottobre 2009 AUDIT analizzare i risultati discutere lerrore discutere near miss discutere evento sentinella fare verifiche diffondere l'informazione capire cosa è più importante progettare ipotesi di miglioramento verbalizzare la riunione lavorare in squadra Genova, 16 ottobre 2010

64 Palermo 8-10 ottobre 2009 GRAZIE Genova, 16 ottobre 2010


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