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Cose da ricordare, cose da dimenticare nella terapia antibiotica ambulatoriale 13 novembre 2009 Seconda parte.

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Presentazione sul tema: "Cose da ricordare, cose da dimenticare nella terapia antibiotica ambulatoriale 13 novembre 2009 Seconda parte."— Transcript della presentazione:

1 Cose da ricordare, cose da dimenticare nella terapia antibiotica ambulatoriale 13 novembre 2009 Seconda parte

2 CASO 1 7 anni, inizio primavera Mal di gola da 1 giorno con febbre (38.2°C), cefalea, lieve adenopatia cervicale, faringe arrossato e con essudato. Non tosse. Score di McIsaac = 5 Probabilità di SBA alta: Tratto (o RADT)

3 CASO 2 12 anni Mal di gola da 3 giorni con adenopatia cervicale e febbricola, non ipertrofia tonsillare o essudato. Non tosse. Score di McIsaac = 3 Probabilità di SBA intermedia: RADT

4 CASO 3 4 anni Mal di gola da 2 giorni con tosse, senza ipertrofia tonsillare, febbre o essudato; febbricola. Score di McIsaac = 1 Probabilità di SBA bassa: wait and see

5 FTA: LA DURATA DELLA TERAPIA E LANTIBIOTICO Authors conclusions Three to six days of oral antibiotics had comparable efficacy compared to the standard duration 10 day oral penicillin in treating children with acute GABHS pharyngitis. In countries with low rates of rheumatic fever, it appears safe and efficacious to treat children with acute GABHS pharyngitis with short duration antibiotics. In areas where the prevalence of rheumatic heart disease is still high,our results must be interpreted with caution. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children Cochrane review 2009 Lennon DR, et al. Once-daily amoxicillin versus twice-daily penicillin V in group A β-haemolytic streptococcal pharyngitis. Arch Dis Child 2008;93: Una scelta possibile, sicura a basso costo: Amoxicillina: mg/kg/die in 2 dosi per 5-7 giorni

6 IL TRATTAMENTO Cefalosporine Costi? Resistenze?

7 QUALI ANTIBIOTICI UTILIZZARE IN UN CONTESTO AMBULATORIALE ?

8 LA CONDIVISIONE DELLE LINEE GUIDA TUTTE CONCORDI SU COME TRATTARE LOMA E LA FTA ESPLICITARE IL CONSENSO O DISSENSO ….

9 Essere aggiornati sulla dimensione epidemiologica del problema Conoscere i rischi di prescrizioni non appropriate Conoscere gli interventi Istituzionali attuati Conoscere i rischi di una prescrizione troppo appropriata (?) (esiste un rischio personale e comunitario di una atteggiamento di razionalità prescrittiva?) OBIETTIVI

10 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd. Sharland, M et al. BMJ 2005;331: Time trends in antibiotic prescribing to children and episodes of, and admissions for mastoiditis, peritonsillar abscess, and rheumatic fever, in United Kingdom, 1993 to 2002 or 2003 (95% confidence intervals [for general practice episodes] are based on Poisson approximation). PPA=Prescription Pricing Authority.

11 Copyright ©2009 American Academy of Pediatrics Thompson, P. L. et al. Pediatrics 2009;123: FIGURE 3 Annual incidence of mastoiditis diagnoses and antibiotic prescribing for otitis media in children 3 months to 15 years of age in UK general practices

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13 Il GP research database ha incluso i dati relativi a bambini (età 3 mesi-15 anni), di cui 854 hanno avuto la mastoidite tra il ; un episodio antecedente di OMA è stato riportato in solo il 35,7% degli 854 bambini con mastoidite; Lincidenza di mastoidite è rimasta stabile tra il 1990 e il 2006 (1,2 casi per bambini-anno), sebbene la prescrizione antibiotica si è ridotta del 50% durante il periodo di osservazione; I bambini con mastoidite trattati con antibiotico erano 1,8 per episodi (139/792,623) vs 3,8 per episodi (149/389,649) in quelli non trattati con antibiotico; il numero dei pazienti da trattare (NNT) con antibiotico per prevenire un caso di mastoidite in corso di OMA è pari a 4831 bambini; Se paradossalmente i bambini con OMA non fossero più trattati con antibiotico, la stima anno in Inghilterra di nuovi casi anno di mastoidite aggiuntivi sarebbe di 255, ma casi non riceverebbero una prescrizione di antibiotici; gli Autori della sorveglianza concludono che, sebbene luso degli antibiotici possa ridurre i casi di mastoidite, lalto numero di pazienti da trattare per prevenire un caso di OMA preclude lutilizzo sistematico dellantibiotico come strategia per prevenire questa complicanza.

14 LEPIDEMIOLOGIA DI POPOLAZIONE VS RISCHI (?) PERSONALI LE LINEE GUIDA A TUTELA DI UNA BUONA PRATICA MEDICA?

15 Essere aggiornati sulla dimensione epidemiologica del problema Conoscere i rischi di prescrizioni non appropriate Conoscere gli interventi Istituzionali attuati Conoscere i rischi di una prescrizione troppo appropriata Saper tradurre in pratica le nozioni apprese (discutere insieme spunti di interesse per strategie di cambiamento individuali o comunitarie, se necessarie…) OBIETTIVI

16 Migliorare la prescrizione? Il self Help? Conoscere le evidenze e le raccomandazioni Non vivere passivamente una società insicura Aiuto-educazione di chi ne ha più bisogno Strategie di gruppo Sicurezza ed onestà intellettuale e morale Curiosità di cambiare

17 IL SELF HELP NELLA PEDIATRIA Aiuto del medico per una scelta consapevole ma sapendo già quale strategia si vuole scegliere per le URTI Family-help Community-help APPLICABILITA E LIMITI -Il self-help è al vaglio delle prove (sensibilità, specificità, valore predittivo, riproducibilità, etc)

18 MIGLIORARE LAPPROPRIATEZZA DIAGNOSTICA DELLA FARINGITE Desidero inserirmi nella discussione fra il dr. Neri, il dr. Reggiani ed il Prof. Panizon riguardante la diagnostica clinico- strumentale, rapida e non, delle faringotonsilliti (FTA) dellinfanzia, riportata sul numero di……MeB In primo luogo vorrei dire che a me dispiace moltissimo, che il messaggio dapprima suggerito dal Progetto Bambini e Antibiotici (ProBA) della Regione Emilia Romagna e quindi inserito nelle recenti Linee Guida (LG) regionali, sia stato interpretato dal dr. … come mero fumo negli occhi, o come messaggio confondente. Lo scoring system di Mc Isaac è il punteggio meglio validato sul campo, anche in ambito pediatrico, per la diagnosi clinica di FTA streptococcica. La sua integrazione con un test rapido per il rilevamento degli antigeni streptococcici nellessudato faringeo (Rapid Antigen Detection Test-RADT) permette, in caso di esito positivo, di raggiungere una probabilità post-test di malattia streptococcica abbondantemente superiore alla cosiddetta soglia del trattamento, anche nei casi in cui lo score clinico di Mc-Isaac fosse stato di basso livello. Nei casi con punteggio intermedio-basso, ovvero 2, 3 o 4, e con RADT negativo, il ricorso allesame colturale, consente di recuperare i possibili falsi negativi al RADT. Migliorare lappropriatezza della diagnosi di FTA da SBEA favorisce la razionalizzazione dellintervento terapeutico con antibiotico, evitando proprio leffetto mitragliatrice, ovvero: terapia antibiotica a tutte le FTA acute, salvo sospensione dopo 48 ore, in caso di insuccesso. E ovvio che, anche in un caso in cui lalgoritmo diagnostico-terapeutico contestato abbia fornito una probabilità post-test vicina al 100%, sarà possibile una falsa positività e di conseguenza uninutile terapia antibiotica Si tratterà verosimilmente di quei bambini in cui coesistevano fin dallinizio, uninfezione virale ed una condizione di portatore di streptococco. Se dunque la perplessità residua rimane quella che lerrore diagnostico è ineliminabile, io dico: ognuno di noi, in scienza e coscienza, è libero di aderire o non aderire, nella sua pratica quotidiana, alle raccomandazioni minimaliste presenti nelle importanti LG scozzesi SIGN. Queste LG, così come non ritengono sufficientemente dimostrata lefficacia preventiva della terapia antibiotica nel RAA e ritengono infinitesima, dati alla mano, la probabilità di sviluppo di tale complicanza nei paesi industrializzati, così evitano di raccomandare qualsiasi approfondimento diagnostico, consigliando lantibiotico solo nei bambini con levidenza di un decorso ingravescente. La posizione del SIGN è tuttora isolata nel panorama internazionale. Marcello Bergamini, Pediatra di Famiglia, Ferrara

19 La corretta diagnosi della FTA è ancora oggi oggetto di discussione e le posizioni risultano essere molto diverificate. Dal non fare nulla, se non nei casi ingravescenti nel loro decorso (posizione estrema, ma con evidenze di ragionevolezza, delle LG Scozzesi); al cercare una diagnosi presumibile di infezione da SBEA con lutilizzo di uno score clinico (Mc Isaac) e, nei casi dubbi, con un semplice presidio a come quello del test rapido (posizione autorevole delle LG prodotte nella regione Emilia Romagna); ed infine quella americana che prevede un utilizzo molto più largo della coltura per lo SBEA. Il dott Bergamini riconduce il dibattito aperto su MeB ad un ambito di ragionevolezza, che sposa di fatto un atteggiamento astensionista; una sorta di vigile attesa che, come riproposto recentemente dalla LG prestigiose inglesi NICE, dovrebbe riguardare la maggioranza delle URTI, dal bambino alladulto. Come Medico e Bambino riteniamo che sia arrivato il momento di condividere, nella pediatria italiana, una scelta di ragionevole e stringente adesione (con le eccezioni del caso) a quelle che sono le evidenze più volte riproposte e che prevedono una diagnosi essenziale (clinica e in casi selezionati con luso del tampone rapido in ambulatorio) ed una terapia, nei casi da SBEA, anche questa di assoluta ragionevolezza, con lutilizzo dellamoxicillina, anche in singola somministrazione. Le pratiche che escono al di fuori di queste raccomandazioni (vale a dire lesame colturale a quasi tutti i casi di gola rossa, oppure una terapia antibiotica indiscriminata che non tiene conto dei criteri clinici di probabilità e della possibilità, nei casi dubbi, di utilizzare il test rapido o ancora lutilizzo di molecole di antibiotico con uno spettro di azione inutilmente allargato), non hanno nessuna evidenza di applicabilità nella pratica e di ragionevolezza scientifica. Il problema aperto rimane quello a cui ci richiama il dott Bergamini e che al momento non ha risposte certe: la terapia antibiotica nel 2008, nei Paesi Sviluppati, è in grado di ridurre, a livello di popolazione, i casi di RAA?

20 Objectives: To study the performance of the Becton-Dickinson Link 2 Strep A RADT for diagnosing SBEA in children presenting to private offices and to the Pediatric Outpatient Clinic of a university hospital, in relation to clinical criteria (fever, tender anterior cervical lymph nodes, tonsillar exudate and absence of cough), and its impact on antibiotic prescription. Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription Helen C. et al Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 doi: /jac/dkn376

21 820 children were enrolled Streptococcal pharyngitis was diagnosed by RADT and culture in 146 (32.4%) of the 451 tested children. The sensitivity, specificity and positive and negative predictive values of the RADT were 83.1%, 93.3%, 82.4% and 93.6%, respectively. A stepwise increase in the sensitivity of the RADT was noted among children with one, two, three or four clinical criteria (60.9% to 95.8%). Paediatricians without access to laboratory tests were more likely to prescribe antibiotics compared with paediatricians with access to tests (72.2% versus 28.2%, P < 0.001). Private-practice paediatricians prescribed antibiotics more frequently compared with hospital-affiliated paediatricians (55.7% vs 19.9%, P < 0.001). Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription Helen C, et al

22 LA FARINGOTONSILLITE IN PRATICA… Tonsillite severa in età suscettibile? ragionevole effettuare un tampone con test rapido prima di un eventuale trattamento; in caso di negatività pensare ad approfondimenti diagnostici che diano indicazioni immediate (emocromo?) Tonsillite con elevati criteri clinici indicativi di SBA (McIsaac 4-5)? La probabilità è alta si può trattare o al limite fare un test rapido prima di un eventuale trattamento; in caso di negatività potrei perdere un esiguo numero di falsi-... non sarà un grosso danno! Tonsillite con scarsi criteri clinici indicativi di SBA (McIsaac 0-1)? La probabilità è bassa ed è ragionevole attendere….! Tonsillite con moderati criteri clinici indicativi di SBA (McIsaac 2-3)? La probabilità è intermedia, è ragionevole fare un test rapido prima di un eventuale trattamento; in caso di negatività potrei perdere un esiguo numero di falsi-... non sarà un grosso danno!

23 GLI INDICI DI FLOGOSI NELLA POLMONITE Epidemiology and Clinical Characteristics of Community Acquired Pneumonia in Hospitalized Children Pediatrics 2004;113:701–707 Multivariate logistic-regression analyses revealed that only 2 variables were associated with bacterial pneumonia: high temperature (38.4°C) within 72 hours after admission (odds ratio: 2.2; 95% CI:1.4–3.5) and presence of pleural effusion (OR: 6.6; 95% CI: 2.1–21.2). The proportion of explained variance of the model was 33% (Nagelkerke R2). The sensitivity of the model was 79%, and the specificity was 59%.

24 Il Self-help e Le domande del test di Cochrane Perché richiedo questo esame? Cosa mi aspetto dallesito? Il risultato orienterà in maniera determinante la mia diagnosi? La decisione terapeutica verrà influenzata dallesito dellesame? Lesame che propongo sarà comunque utile per il paziente?

25 BUON USO DEL SELF-HELP (non costume, ma pratica clinica) ESPERIENZA PERSONALE VS SAPERE COLLETTIVO

26 MA LA CONOSCENZA DELLE EVIDENZE NON E SUFFICIENTE: LATTO PRESCRITTIVO DIPENDE DA TANTE VARIABILI

27 LATTO DECISIONALE: LE EVIDENZE E…..

28 COSA SUCCEDE E PERCHE ? (le ragioni della variabilità ) Le attitudini del medico La conoscenza delle evidenze/linee guida Il senso personale e collettivo della loro applicabilità Le evidenze controverse Le conoscenze del paziente/famiglia e le sue aspettative Lauto-aiuto (self help) Laiuto (educazione) delle famiglie Il commercio, la pressione e la ragionevolezza morale e intellettuale

29 Typical total duration of an RTI Ear infection: 4 days Sore throat: 1 week Common cold: 1½ weeks Sinusitis: 2½ weeks Cough: 3 weeks

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31 Le aspettative e le conoscenze sulle URTI dei genitori

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36 276 pediatri (52%) e 2567 (49%) madri hanno aderito allo studio. La modalità più frequente di consultazione è stata quella di una visita ambulatoriale (53.6%) per presenza di febbre (34.9%) o problemi respiratori (29.9%). Il 69.6% dei pediatri riferisce un atteggiamento ansioso o preoccupato della madre spesso non correlabile alla gravità dei sintomi. Secondo i pediatri, il 62.7% delle madri sollecita una terapia, in particolare farmacologica, mentre solo il 9.7% delle madri riferisce di aver richiesto un intervento terapeutico da parte del pediatra. Ruolo della comunicazione nelle attitudini prescrittive del pediatria di famiglia nella Regione Veneto Medico e Bambino pagine elettroniche 2003; 6(10)

37 Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd. Thompson, P L et al. Arch Dis Child 2009;94: Figure 2 Antibiotic prescribing indications in 0-18-year-old children in UK primary care. *Includes genitourinary infections, metabolic, nutritional and endocrine related infections and infections following contact with health services.

38 Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd. Thompson, P L et al. Arch Dis Child 2009;94: Figure 3 Respiratory indications for antibiotic prescribing in 0-18-year-old children in UK primary care. *Included the indications tonsillitis, pharyngitis and nasopharyngitis. {dagger}Included unspecified respiratory disorder, allergic asthma and asthma unspecified. LRTI, lower respiratory tract infection; URTI, upper respiratory tract infection.

39 ESPERIENZA PERSONALE VS SAPERE COLETTIVO ANCORA SULLE RAGIONOI DELLA VARIABILITA UN PROGETTO DI ASL/REGIONE…VIRTUOSA

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