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Mauro Martini Direttore del Servizio di Medicina Legale Coordinatore del Programma di Risk Management Direttore dellArea Strategie della Valutazione Azienda.

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Presentazione sul tema: "Mauro Martini Direttore del Servizio di Medicina Legale Coordinatore del Programma di Risk Management Direttore dellArea Strategie della Valutazione Azienda."— Transcript della presentazione:

1 Mauro Martini Direttore del Servizio di Medicina Legale Coordinatore del Programma di Risk Management Direttore dellArea Strategie della Valutazione Azienda USL di Ferrara Grado, 17 settembre 2005

2 Esegesi e finalità della gestione del rischio

3 Cause di aumento del contenzioso Basi giuridiche della responsabilità Gestione del contenzioso Eventi indesiderati in Medicina: tipologie di approccio al tema

4 verifica delle attività cliniche verifica degli outcome Evidence – Based Medicine linee – guida protocolli / algoritmi aggiornamento permanente accreditamento feedback del cliente leadership clinica Risk Management Gestione del Rischio

5 E un complesso di procedure organizzate per identificare, valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei visitatori, dei dipendenti e di tutta lorganizzazione. E un programma finalizzato a ridurre lincidenza di eventi indesiderati preventivabili e la perdita economica che ne deriva. [ F. Kavaler e A.D. Spiegel ]

6 Region IV Risk Management Services (RMS), TEXAS Procedure di Risk Management

7 Il rischio [ Risk ] di cosa ? Management Management di una perdita [ Loss ] Situazioni Situazioni Comportamenti Comportamenti Procedure Procedure

8 perdite economiche, conseguenti ad azioni legali e reclami danni ad attrezzature o immobili incidenti, lesioni, malattie o morte di persone danno dellimmagine aziendale o della reputazione professionale =

9 perdite economiche, conseguenti ad azioni legali e reclami danni ad attrezzature o immobili incidenti, lesioni, malattie o morte di persone danno dellimmagine aziendale o della reputazione professionale = la probabilità del verificarsi di =

10 Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd. Reason, J T et al. Qual Saf Health Care 2001;10:21-25

11 Adverse events Eventi che causano: morte, malattia, menomazione, disabilità, sofferenza transitoria Es.: reazione anafilattica a un farmaco di cui non era nota lallergopatia No harm events Procedura potenzialmente lesiva, ma che non ha causato un danno Es.: somministrazione di cefalosporina a paziente allergico alla penicillina, senza alcuna conseguenza Near misses Procedura potenzialmente lesiva, interrotta prima che si concretizzi il danno Es.: interruzione, prima dellinizio dellatto chirurgico, di intervento su parte anatomica controlaterale a quella sede di malattia o lesione

12 Risk Identification Risk Analysis Risk Control Risk Financing

13 Lidentificazionedeirischi

14 Fonti di identificazione: cittadinicittadini operatorioperatori processiprocessi reclami / denunce incident reporting informazione / consenso documentazione linee – guida situazioni situazioni comportamenti comportamenti procedure procedure

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16 Incident Reporting [ ostacoli alla realizzazione ] Percezione della procedura: a)riservatezza della segnalazione (?) b)sanzioni disciplinari (?) Sono segnalati solo dal 5% al 30% degli eventi che dovrebbero essere segnalati. [ American College of Surgeons ] [ American College of Surgeons ]

17 Copyright ©2001 BMJ Publishing Group Ltd. Reason, J T et al. Qual Saf Health Care 2001;10:21-25 Management even more convinced that … People seen to choose erroneus course of action Deliberate actions deserve sanctions Exhort and punish those making errors Little or no effect on error rates Management view this as deliberate disregard of warnings STARTS HERE

18 a) riservatezza Il report non deve essere inserito nella cartella clinica o in documenti destinati allutente [ Garante Privacy, 3 settembre 1999: Accesso ai documenti amministrativi - Rapporti tra l.n. 675/96 e l.n. 241/90 ] b) responsabilità Deve essere garantita limpunità dellestensore Incident Reporting Risk Manager

19 Sperimentazione Incident Reporting: Azienda USL di Ferrara (marzo 2004 – marzo 2005, UU.OO. Anestesia e Rianimazione) Valori assoluti Valori percentuali ASL Fe Regione (media)

20 reclami incident reporting azioni civili e penali

21 Mappa degli eventi indesiderati: frequenza e gravità frequenza gravità outcome [ Da Carroll: adattato ] massima criticità minima criticità = Unità Operative

22 Mappa degli eventi indesiderati: frequenza e colpa frequenza colpa massima criticità minima criticità = distribuzione eventi

23 Analisi degli eventi avversi gravità frequenzacolpa mappa delle aree critiche NB: ponderazione della gravità sulla base della valutazione di eventuale colpa (scala pentenaria)

24 Unità Operativa a bassa criticità (aree di colore rosso-mattone: interessamento del quadrante inferiore sx)

25 Unità Operativa a elevata criticità (aree di colore rosso-mattone: interessamento di tutti i quadranti))

26 RARIFREQUENTINO irrilevante nessun intervento turbativa dei processi di comunicazione correzione SI verifica genesi: evento occasionale evento occasionale evento sentinella evento sentinella criticità analisi piano di mitigazione dei rischi Eventi indesiderati Responsabilità

27 Evento sentinella:. [ JCAHO ] Sono definiti eventi sentinella quegli eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un serio malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario. [ Ministero della Salute ] Gli eventi sentinella sono rivelatori di grave criticità del sistema.

28 Procedura in paziente sbagliato Procedura in paziente sbagliato Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) Suicidio in paziente ricoverato Suicidio in paziente ricoverato Strumento o altro materiale lasciato allinterno del sito Strumento o altro materiale lasciato allinterno del sito chirurgico, che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO (codice ICD9CM: 999.6) Lista eventi sentinella (Ministero della Salute)

29 Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati alluso di farmaci ad alto rischio (KCl, oppiacei e narcotici, insulina, eparina) Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o al parto Abuso su paziente ricoverato Abuso su paziente ricoverato Mortalità in neonato sano di peso > 2500 g entro 48 ore Mortalità in neonato sano di peso > 2500 g entro 48 ore dalla nascita Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni, Ogni altro evento avverso che causa morte o gravi danni, indicativo di malfunzionamento del sistema e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario

30 comprensibile (in relazione al livello culturale del paziente) completa circa: a) gli effetti indesiderati / collaterali b) eventuali ipotesi alternative c) le possibili conseguenze del rifiuto partecipativa (aspetti psicologici del rapporto medico / paziente)

31 Informazione e consenso comunicazione contenuti validità presupposti

32 Consenso Atto giuridico liceità PROCESSO DI COMUNICAZIONE

33 Informed consent is more than simply getting a patient to sign a written consent form. It is a process of communication … … you, as the physician providing or performing the treatment and/or procedure (not a delegated representative), should disclose and discuss with your patient … American Medical Association Office of the General Counsel, Division of Health Law INFORMAZIONE CONSENSO COMUNICAZIONE

34 Pre – test Post – test feedback Valutazione delle conoscenze in tema di informazione e consenso: seminari di formazione (Azienda USL di Ferrara)

35

36 [ JCAHO: qualità e accreditamento ] a)pianificazione e valutazione delle cure b)evidenza documentale della appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standard c)comunicazione tra medici che erogano le cure e ogni altro medico che ne viene anche direttamente coinvolto d)educazione permanente e attività di ricerca e)protezione degli interessi del paziente, dei medici che erogano le cure e dellazienda ospedaliera

37 a)studio e ricerca per qualsiasi finalità, anche in tema di responsabilità professionale del medico e dellospedale b) controllo delle infezioni ospedaliere c) accreditamento istituzionale d) analisi dei costi [ Società americane di Risk Management ]

38 A full, complete and accurate medical record is the physicians best defense against a malpractice claim. Completeness, objectivity, consistency and accuracy are four components of a good medical record. Bad records make good look bad, bad care look worse and can make a case indefensible. [ Gay P. Kraus: Health Care and Risk Management ]

39 AnomaliaPossibili conseguenze 1. Scarsa leggibilitàLa ricostruzione del caso clinico può essere problematica, fino a creare difficoltà alla strategia difensiva. 2. Abbrev. improprieE possibile indurre errori di interpretazione; sono da proscrivere. 3. AcronimiE possibile indurre errori di interpretazione ad altri professionisti; è preferibile usare solo acronimi noti a tutta la classe medica.

40 AnomaliaPossibili conseguenze 4. OmissioniIl magistrato può essere indotto a pensare che siano intenzionali. 5. GeneralizzazioniPossono disorientare; è opportuno usare frasi chiare e significative sugli accadimenti, con particolare riguardo per lattualità anamnestica. 6. Frasi pos. / neg.Soprattutto qualora il decorso clinico sia atipico, è opportuno non limitarsi a scrivere solo i sintomi che il paziente ha, ma anche quelli che non ha. 7. Annotaz. postumeE necessario trascrivere immediatamente gli eventi in modo da poterne precisare correttamente lepoca.

41 AnomaliaPossibili conseguenze 8. Correz. improprieLa correzione deve essere chiaramente visibile, a evitare di indurre sospetti di falso materiale o di falso ideologico. 9. Opinioni personaliSono da evitare, soprattutto quando emergono contrasti col paziente o coi parenti: annotare eventuali frasi tra virgolette, senza alcun commento. 10. Insinuazioni inopp.E da proscrivere qualsiasi insinuazione su procedure eseguite da colleghi, lesiva della professionalità dei medesimi.

42 Valutazione delle cartelle cliniche (procedure di Risk Management, Azienda USL di Ferrara) N°ITEMPunteggio 1Leggibilità 2Chiarezza 3 Abbreviazioni improprie 4 Completezza dei dati 5 Dati anamnestico / obiettivi 6 Annotazioni improprie 7 Correzioni improprie 8 Sequenza cronologica 9 Time – gap 10 Scheda di informazione e consenso

43 PunteggioAttribuzione % cartelle 1insufficiente = 50% 2mediocre > 50% = 65% 3sufficiente > 65% = 80% 4buono > 80% = 90% 5ottimo > 90% Valutazione delle cartelle cliniche (procedure di Risk Management, Azienda USL di Ferrara)

44 Valutazione cartelle cliniche di 4 UU.OO. di un Dipartimento (procedure Risk Management, Azienda USL Ferrara)

45 Valutazione cartelle cliniche di 4 UU.OO. di un Dipartimento (procedure Risk Management, Azienda USL Ferrara)

46 Vantaggi Vantaggi omogeneità di comportamenti omogeneità di comportamenti trade – off tra lefficienza e trade – off tra lefficienza e lefficacia delle procedure lefficacia delle procedure diagnostiche e terapeutiche diagnostiche e terapeutiche migliore possibilità di verificare migliore possibilità di verificare gli outcome mediante opportuni gli outcome mediante opportuni strumenti statistici strumenti statistici Svantaggi Svantaggi riduzione della autonomia riduzione della autonomia decisionale del medico decisionale del medico restrizione del pensiero medico restrizione del pensiero medico logico – deduttivo logico – deduttivo induzione della Medicina induzione della Medicina difensiva e dei comportamenti difensiva e dei comportamenti improntati alle decisioni per improntati alle decisioni per motivi medico – legali motivi medico – legali

47 Ipotesi di colpa professionale Analisi sistematica del caso esaminato Identificazione di tutte le ipotesi percorribili EX ANTE sulla base di teorie accreditate Valutazione in base a linee guida ?

48 Analisi sistematica del caso esaminato Identificazione di tutte le ipotesi percorribili EX ANTE sulla base di teorie accreditate Valutazione in base a linee guida ? Ipotesi di colpa professionale

49 Linee – guida Linee – guida Protocolli Protocolli Algoritmi Algoritmi studi controllati e randomizzati studi controllati e randomizzati elevato livello di evidenza (I / II) elevato livello di evidenza (I / II) Applicazione su ampia scala Applicazione nel caso specifico Valutazione medico – legale

50 Analisi sistematica del caso esaminato Identificazione di tutte le ipotesi percorribili EX ANTE sulla base di teorie accreditate Valutazione in base a linee guida ? Ipotesi di colpa professionale

51 Analisi sistematica del caso esaminato Identificazione di tutte le ipotesi percorribili EX ANTE sulla base di teorie accreditate Valutazione in base a linee guida Ipotesi di colpa professionale

52 Validità delluso difensivo Comportamento coerente con le linee – guida Comportamento NON coerente con le linee – guida Inadeguatezza delluso accusatorio Identificazione di tutte le ipotesi percorribili EX ANTE sulla base di teorie accreditate

53 Lanalisideirischi

54 analizzare lerrore per evitare la ripetizione cercare nei processi per prevenire lerrore

55 a)si utilizza per studiare adverse events,no harm events e near misses b)si focalizza non tanto sulla performance dei dipendenti, quanto invece sul sistema e sui processi Evento avverso analisi delle cause

56 Lanalisi affonda la ricerca (drilling down) sulla base dei seguenti quesiti: a) cosa è accaduto? b) come è accaduto? c) perché è accaduto? Root Cause Analysys

57 FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) Analisi qualitativa, finalizzata a definire ciò che potrebbe accadere qualora si verificasse un errore. possibili errori possibili errori effetti degli errori effetti degli errori cause degli errori cause degli errori FMECA (Failure Mode and Critical Effect Analysis) Allanalisi qualitativa si aggiunge unanalisi quantitativa finalizzata ad assumere decisioni operative. probabilità che si verifichi la causa dellerrore probabilità che si verifichi la causa dellerrore gravità degli effetti dellerrore gravità degli effetti dellerrore rilevabilità dellerrore rilevabilità dellerrore

58

59 Il controllo deirischi

60 acquisire conoscenza sulla definizione di rischio acquisire conoscenza sulla definizione di rischio conoscere la classificazione degli eventi sentinella degli adverse events, dei no harm events e dei near misses conoscere la classificazione degli eventi sentinella degli adverse events, dei no harm events e dei near misses imparare la mappatura dei rischi imparare la mappatura dei rischi imparare a monitorare gli eventi a rischio imparare a monitorare gli eventi a rischio imparare a collaborare circa le modalità di segnalazione degli adverse events, dei no harm events e dei near misses imparare a collaborare circa le modalità di segnalazione degli adverse events, dei no harm events e dei near misses imparare a interpretare le cause degli eventi indesiderati imparare a interpretare le cause degli eventi indesiderati imparare a identificare i correttivi organizzativi, clinici e inerenti i processi di comunicazione e ad applicare un piano di gestione del rischio nella propria realtà operativa imparare a identificare i correttivi organizzativi, clinici e inerenti i processi di comunicazione e ad applicare un piano di gestione del rischio nella propria realtà operativa

61 Risk Control FASIELABORAZIONE Identificazione ricerca delle possibili fonti di rischio (mappa dei rischi) Analisi classificazione dei rischi e valutazione: tipologia, probabilità di concretizzarsi di eventi avversi, impatto e priorità Implementazione trasferimento informazioni al decision making (piano di mitigazione dei rischi) Monitoraggio monitoraggio degli indicatori Verifica correzione delle criticità Feedback ridefinizione della mappa dei rischi attuali e di quelli emergenti

62 Diagramma di Pareto delle richieste di risarcimento in base alle UU.OO. (Azienda USL di Ferrara, periodo dal 1997 al 2003): analisi limitata alle UU.OO. (A, B e C), alle quali sono riconducibili due terzi degli eventi 68% degli eventi = analisi e piano di mitigazione

63 Strategiedi gestione de rischi

64 Consulenza medico – legale Eventi formativi Sperimentazioni Data base eventi avversi GESTIONE del CONTENZIOSO GESTIONE del CONTENZIOSO Risoluzione contenzioso Risoluzione contenzioso (transazione: coordinamento (transazione: coordinamento Ufficio Gestione Sinistri) Ufficio Gestione Sinistri) Partecipazione ai Partecipazione ai procedimenti penali procedimenti penali GESTIONE dei RISCHI GESTIONE dei RISCHI Analisi aree critiche Analisi aree critiche Piano mitigazione rischi Piano mitigazione rischi Programma di Programma di Risk Management Risk Management

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