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A. Marchese A. Marchese Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E Ospedale S. Spirito Roma Corso di Aggiornamento in Bioetica ed Etica Medica.

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1 A. Marchese A. Marchese Dipartimento Medicina Fisica e Riabilitazione ASL RM/E Ospedale S. Spirito Roma Corso di Aggiornamento in Bioetica ed Etica Medica La Medicina nel rispetto della Dignità della Persona Umana Il Dolore Fisico ed Etica della prescrizione Repubblica di San Marino Maggio 2009

2 QUALE DOLORE ?

3 QUALE EZIOLOGIA ?

4 Il dolore va temuto, combattuto ma soprattutto CONOSCIUTO….

5 Il Dolore Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata ad un danno tissutale potenziale o in atto, o descritta nei termini di tale danno International Association for the Study of Pain 1979

6 Il Dolore un emozione opposta al piacere Aristotele

7 Il Dolore uno stato di necessità uno stato di necessità Patrick Wall

8 Il Dolore Sono così lontano dallaver trovato una soddisfacente definizione di dolore, che ogni tentativo mi sembra inutile Sono così lontano dallaver trovato una soddisfacente definizione di dolore, che ogni tentativo mi sembra inutile John Bonica

9 Il Dolore Lavvenuta presa di coscienza di un messaggio nocicettivo Lavvenuta presa di coscienza di un messaggio nocicettivo Acquisizioni neurofisiologiche

10 Il sistema algico è definito come un sistema neurormonale diffuso costituito da 3 sottosistemi RECEZIONERECEZIONE TRASMISSIONE PERCEZIONE

11 Elettrofisiologia Recettore Recettore Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.)Fibre A-delta, A beta, C (fino al ganglio dors.) Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo)Fibre mieliniche post gangliari (fino al midollo) Fascio spino-talamico (neo e paleo)Fascio spino-talamico (neo e paleo) Corteccia (memoria, SNV )Corteccia (memoria, SNV )

12 Sistema Nocicettivo

13 Dal talamo tutte le informazioni arrivano Parietali (sensibilità) Frontali (cognizione) Limbici ( emotività)

14 MODULAZIONE: Chi sono i messaggeri? NEUROTRASMETTITORI Eccitatori: Sostanza Pain(SP), Amminoacidi Eccitatori (EAA) Glutammato Inibitori:Encefaline, Endorfine, Gaba,Noradrenalina, Serotonina

15 Infiammatorio Neuropatico Dolore

16 Dolore Infiammatorio stimolo algogeno tessuti superficiali o profondi mediatori dellinfiammazione nocicettore E una reazione fisiologica ad uno stimolo potenzialmente lesivo per i tessuti

17 Sensibilizzazione centrale Sinapsi tra I neurone sensitivo e II Neurone midollare dopo attivazione intensa a riposo

18 ganglio I neurone sensitivo Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione Dolore Neuropatico Sensibilizzazione centrale: cronicizzazione Dolore Neuropatico modificazioni irreversibili della memoria cellulare ipereccitabilità e perdita di controlli inibitori II neurone sensitivo DOLORE PERSISTENTE

19 Dolore Infiammatorio corrispondenza con sistema matematico Risponde a tutte le misure Terapeutiche e coincidente con le sedi del danno ed è patologia correlato È un dolore-allarme

20 Dolore Nocicettivo Caratteristiche n Ben circoscritto n Mediato dai nocicettori dei tessuti periferici n Elevata sensibilità ai FANS E COXIB ed agli oppiacei ( criterio diagnostico differenziale )

21 Dolore Neuropatico non corrispondenza con sistema matematico Non sembra Risponde a nessuna delle misure Terapeutiche e alle sedi del danno È un dolore-malattia- inutile

22 Il Dolore neuropatico cronico Intenso Intenso Ritardato Ritardato Urente Urente Elettrico Elettrico Allodinico Allodinico Iperpatico Iperpatico Disestesico Disestesico Neurovegetativo Neurovegetativo Diurno Diurno Non sensibile ai FANS ed agli oppiodi (criterio diagnostico differenziale con il dolore nocicettivo)

23 Dolore evocato IPERALGESIA ALLODINIA Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi IPERPATIA Sommazione spazio-temporale stimoli fino a provocare risposta ritardata dolorosa, dopo stimoli soprasoglia

24 Aspetti Clinici del D. neuropatico Aspetti Clinici del D. neuropatico Segni autonomici Colore cute Sudorazione/ secrezioni Edema Anomalie unguo-pilifere

25 Dolore Misto MISTO NOCICETTIVO NEUROPATICO

26 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Reflex Sympathetic Dystrophy Dystrophy CRPS I Causalgia traumatiche traumatiche post-chirurgiche (asportazione III molare) post-chirurgiche (asportazione III molare) da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.) da malattie in corso(IMA, Neoplasie, HZ, Siringom.) da infezioni (arteriti e tromboflebiti) da infezioni (arteriti e tromboflebiti) da pat. muscolo-schel. da pat. muscolo-schel. idiopatiche idiopatiche CRPS II Cause

27 LA SEMEIOTICA DEL DOLORE

28 Il Dolore nel Paziente Scala Semantica AGGETTIVAZIONE

29 Il Dolore nel Paziente Scala Espressioni del Viso Bambini

30 Il Dolore nel Paziente McGill Pain Questionnaire 78 aggettivi suddivisi in 20 gruppi

31 Il Dolore nel Paziente Scala Analogico Visiva (V.A.S.)

32 Il Dolore nel Paziente Scala VAS verticale Il più forte dolore Nessun dolore 10 cm

33 Il Dolore nel Paziente SCALE ANALOGICHE Colori Nessun dolore Il massimo dolore Nessun dolore Il massimo dolore

34 TASSONOMIA dolore cronico 2 tabelle J. BONICA Regione corpo e sedi dolore Sistemi e apparati interessati Caratteristiche temporali e modalità comparsa Intensità e durata Eziologia Cefalee Nevralgie Dismenorrea Rachialgie Mialgie

35 CONFERMA STRUMENTALE EMGEMG ENGENG RMN (edema spongiosa)RMN (edema spongiosa) Pot EvocatiPot Evocati PET, SPET ( Tomografia di emissione di protoni)PET, SPET ( Tomografia di emissione di protoni) Scintigrafia trifasicaScintigrafia trifasica Soglia termo-dolorificaSoglia termo-dolorifica Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico)Termografia (0.17°-0.45° sano; 1°C D.neuropatico) ( se ipotermia vasocostrizione event. blocco simpatico, come in algodistrofia )

36 SCINTIGRAFIA TRIFASICA Fase Vascolare (FV) Fase Attività extracellulare (FEX) Fase Metabolica (FM) Fase Vascolare (FV) Fase Attività extracellulare (FEX) Fase Metabolica (FM) > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta > FEX+> FM= Fase + Avanzata> FEX+> FM= Fase + Avanzata < FV = Fase Cronica e Distrofica< FV = Fase Cronica e Distrofica > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta > FV+>FEX+ >FM= Fase Acuta > FEX+> FM= Fase + Avanzata> FEX+> FM= Fase + Avanzata < FV = Fase Cronica e Distrofica< FV = Fase Cronica e Distrofica

37 SOGLIA TERMO DOLORIFICA ED ELETTRICA Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e 44-47°(C) nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta) Sensibilità termica: Soglia 9-12°( A delta)e 44-47°(C) nel D. neuropatico la soglia può innalzarsi o ridursi o divenire dolorosa (C e A delta) Sensibilità Elettrica Sensibilità Elettrica: 5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta) Stimoli che diventano dolorosi Sensibilità Elettrica Sensibilità Elettrica: 5 Hz( C); 250Hz (A-delta); 2000 Hz (A-beta) Stimoli che diventano dolorosi

38 Controllo Dolore in Riabilitazione Mezzi Fisici Esercizio terapeutico Farmaci BLOCCHI a bassa invasività

39 Tecniche antalgiche e livelli dazione MIDOLLO RECETTORE AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) NEURONE DI SECONDO ORDINE NEURONE DI SECONDO ORDINE NEURONE DI PRIMO ORDINE NEURONE DI PRIMO ORDINE ENCEFALO Talamo AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.) AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS ) AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (SCS ) NEURONE DI TERZO ORDINE NEURONE DI TERZO ORDINE AZIONE SINAPTICA (oppioidi) AZIONE SINAPTICA (oppioidi)

40 I FARMACI

41 Farmaci di riferimento dolore secondo OMS 1° Step: ASA FANS /COXIBs Paracetamolo Indometacina FANS /COXIBs Paracetamolo Indometacina 1° Step: ASA FANS /COXIBs Paracetamolo Indometacina FANS /COXIBs Paracetamolo Indometacina 2° Step: Codeina Buprenorfina (TEMGESIC) Tramadolo, Propoxifene 3° Step: Oxicodone, Idromorfone, (Transdermico, DUROGESIC) Morfina, Metadone, Oxicodone, Idromorfone, Fentanil (Transdermico, DUROGESIC)

42 n STEROIDEI n ANTICONVULSIVANTI n ANTIDEPRESSIVI n CALCIOANTAGONISTI n BETA-BLOCCANTI n ANEST. SISTEMICI n ALFA 2 AGONISTI clonidina ( catapresan) n TRIPTANI n STEROIDEI n ANTICONVULSIVANTI n ANTIDEPRESSIVI n CALCIOANTAGONISTI n BETA-BLOCCANTI n ANEST. SISTEMICI n ALFA 2 AGONISTI clonidina ( catapresan) n TRIPTANI n BENZODIAZEPINE n NEUROLETTICI n BIFOSFONATI n ANEST. LOCALI n ANTISPASTICI n ANTIINFETTIVI ALTRI FARMACI Eziologici

43 Farmaci con prevalente azione sul dolore neuropatico Carbamazepina Gabapentin Benzodiazepine Gabapentin Carbamazepina Gabapentin Canali Ca ++ Recettori GABA Metabolismo GABA Recettori glutammato Metabolismo glutammato canali ca++ long action Pregabalin

44 Meccanismo dazione t riciclici/serotoninergici Inibizione del reuptake Rilascio Monoamine NA + 5HT Monoamine NeuronepresinapticoNeuronepresinaptico NeuronepostsinapticoNeuronepostsinaptico RecettoreRecettore farmaci antidepressivi

45 1)Aumento della disponibilità di Noradrenalina e Serotonina, rilasciate dalle vie discendenti inibitorie del midollo spinale 2) Riduzione di ansia e depressione, frequentemente associate 2) Riduzione di ansia e depressione, frequentemente associate 3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti antidepressivi ed ansiolitici 3) Proprietà analgesiche indipendenti dagli effetti antidepressivi ed ansiolitici Antidepressivi - meccanismo dazione

46 EFSN Task-Force sul trattamento farmacologico del dolore neuropatico 2006 PPN (polineuropatia dolorosa) 1. Gabapentin 2. Oppiacei 3. Pregabalin 4. SNRI 5. TCA 6. Tramadolo 7. Lamotrigina PHN (Nevralgia posterpetica) 1. Gabapentin 2. Oppiacei 3. Pregabalin 4. Capsaicina topica 5. Lidocaina topica 6. Tramadolo

47 EFSN Task-Force sul trattamento farmacologico del dolore neuropatico 2006 TN (Nevralgia Trigeminale) 1. Triciclici 2. Carbamazepina 3. Valproato 4. Oxcarbazepina 5. Chirurgia Dolore neuropatico Centrale 1. Cannabinoli (MS) 2. Gabapentin 3. Pregabalin 4. Amitriptilina 5. Lamotrigina 6. Oppiacei

48 USTENSLaserCMPCrioterapiaIpertermia Alto voltaggio C. interferenziale EAGEAG Massoterapia Massoterapia Detensione miofascialeDetensione miofasciale Terapia manuale Terapia manuale StretchingStretching Es. propriocezioneEs. propriocezione Risoluz. Man. AderenzeRisoluz. Man. Aderenze ShiatzuShiatzu TENSTENS Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson) STRUMENTI RIABILITATIVI

49 TERAPIA DI BLOCCO TERAPIA DI BLOCCO a bassa invasività Trigger point Injection Blocco paravertebrale IVRA IVRAEMDA Mesoterapia Inf. endoarticolare

50 IVRA IVRA Anest.regionale endoven. FARMACI Guanitidina 10 mg Guanitidina 10 mg Ketorolac 30 mg Ketorolac 30 mg Solumedrol 40 mg Solumedrol 40 mg Fino a 20 ml fisiologica Fino a 20 ml fisiologica + lidocaina 2%, 3 ml

51

52 EMDA EMDA Elecromotive drug administration Farmaci Desametasone 4 mg + lidoc.2% Desametasone 4 mg + lidoc.2% Calcitonina 1 f + nacl 0.45% Calcitonina 1 f + nacl 0.45% Ketorolac + acqua dist. Ketorolac + acqua dist. Guanitidina 2 f +acqua dist. Guanitidina 2 f +acqua dist.

53 Cosa fare quando un paziente si presenta al nostro cospetto con il mal di testa?

54 Classificazione delle cefalee secondo l'International Headache Society (1988) 1. Emicrania 2. Cefalee di tipo tensivo 3. Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica 4. Cefalee varie non associate a lesioni strutturali 5. Cefalea associata a trauma cranico 6. Cefalea associata a patologie vascolari 7. Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare 8. Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene 9. Cefalea associata ad infezioni 10. Cefalea associata a patologie metaboliche 11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche 12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione 13. Cefalee non classificabili Classificazione delle cefalee secondo l'International Headache Society (1988) 1. Emicrania 2. Cefalee di tipo tensivo 3. Cefalee a grappolo ed emicrania cronica parossistica 4. Cefalee varie non associate a lesioni strutturali 5. Cefalea associata a trauma cranico 6. Cefalea associata a patologie vascolari 7. Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare 8. Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene 9. Cefalea associata ad infezioni 10. Cefalea associata a patologie metaboliche 11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche 12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione 13. Cefalee non classificabili

55 Classificazione Semplificata n Cefalee primarie ( emicrania, cefalea muscolo- tensiva, cefalea a grappolo ) n Cefalee secondarie (secondarie a patologie cerebrali, craniali, internistiche o psichiatriche, oltre a quelle derivanti da abuso di farmaci, ad es. analgesici), n Nevralgie craniali, tra cui la nevralgia del trigemino.

56 n Emicrania n Cefalea muscolo-tensiva n Sindr. Miofasciale cervicale n S. Delle faccette articolari cervicali n Nevralgia Occipitale / Trigeminale n Nevralgia Post-erpetica n Dolore neuropatico da stimolo cronico (etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare ) n Sindrome ATM Trattamento specifico Trattamento specifico Counseling psicologico Counseling psicologico Riabilitazione cognitiva Riabilitazione cognitiva Mal di Testa Evans 92

57 Patologia neurologica ricorrente e invalidante: n 18% donne n 7% uomini n Durata da 4 a 72 ore n Aura nel 10-20% casi n Frequenza 1,5 mese n Frequenza 8-10 v mese nel 14% Sintomi: cefalea pulsante, nausea, vomito ipersensibilità a luce, suoni e movimento EMICRANIAEMICRANIA

58 La Fisiopatologia non è stata ancora completamente chiarita (Goadsby, Diamond,Wenzel) Patologia neurologica a partenza dal Tronco encefalico con 3 meccanismi dazione 1. Vasodilatazione arteriosa 2. Infiammazione neurogena extracerebrale 3. Ridotta inibizione trasmissione dolore a livello centrale EMICRANIAEMICRANIA

59 Lattivazione del sistema Trigemino Vascolare provoca il rilascio di neuropeptidi vasoattivi 1. Peptide correlato al gene calcitonina (CGRP) 2. Neurochinina A 3. La riduzione della Serotonina all inizio di ogni attacco Linfiammazione della Dura Madre il Dolore Emicranico EMICRANIAEMICRANIA

60 n PROFILASSI – B-bloccanti, antidepressivi, FANS, calcioantagonisti, valproato, metisergide n TRATTAMENTO – Agonisti recettori 5-HT con i sottotipi recettoriali 1b e 1d (Sumitriptan, Eletriptan), alcaloidi segale cornuta, analgesici oppioidi e non – TENS, BFB EMICRANIAEMICRANIA

61 CEFALEA MUSCOLO-TENSIVA n TRATTAMENTO FARMACOLOGICO – Analgesici, FANS – Antidepressivi – Miorilassanti – Narcotici (a breve durata di azione) n FKT – Shiatzu – TENS – Tecniche di rilassamento (BFB, Jacobson)

62 n Infiltrazioni con anestetici e/o fisiologica (TPs cervicali, mm. occipitali, trapezio) n Termoterapia o crioterapia n Stretching cervicale n Detensione miofasciale n Massoterapia SINDR. MIOFASCIALE CERVICALE

63 n Blocchi anestetici locali n Infiltrazione TPs paravertebrali n EAG n Massoterapia n Terapia manuale n Rieducazione propriocettiva S. delle faccette articolari cervicali Colpo di frusta con coinvolgimento C2-C3

64 n FANS, n Carbamazepina n Triciclici n Valproato n Oxcarbazepina n Mesoterapia n Blocchi anestetici n TENS n Decompressione chirurgica NEVRALGIA occipitale/trigeminale

65 1. Gabapentin 2. Oppiacei 3. Pregabalin 4. Capsaicina topica 5. Lidocaina topica 6. Tramadolo NEVRALGIA posterpetica

66 Dolore neuropatico da stimolo cronico (etmoidite/sinusite frontale e/o mascellare ) n Rimozione Causa n FANS, Carbamazepina n Mesoterapia n Blocchi anestetici n TENS

67 Che cosa è la fibromialgia Può essere considerata una patologia della comunicazione intercellulare; nella FM tutte le periferiche sono integre e in grado di raccogliere le informazioni in modo corretto, ma i dati, una volta raccolti ed inviati a livello centrale, vengono interpretati in modo errato AllodiniaIperalgesia

68 SINTOMATOLOGIA Disturbi del sonno Disturbi del sonno Sleep apnea" Sleep apnea" "Anomalia alfa-delta" "Anomalia alfa-delta" Mal di testa o dolore al volto Mal di testa o dolore al volto Acufeni Acufeni Ansia e depressione Ansia e depressione Disturbi cognitivi perdita di memoria Disturbi cognitivi perdita di memoria Difficoltà di concentrazione Difficoltà di concentrazione Disturbi gastrointestinali, colon irritabile Disturbi gastrointestinali, colon irritabile Disturbi urinari Disturbi urinari Dismenorrea Dismenorrea Alterazioni della temperatura corporea Alterazioni della temperatura corporea Tachicardia Tachicardia Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome" Allergie: "multiple chemical sensitivity sindrome" Continui raffreddori e leggera febbricola Continui raffreddori e leggera febbricola Catarro cronico ed allergie Catarro cronico ed allergie Dolore e stanchezza Dolore e stanchezza Dolori al torace Dolori al torace Rigidità Rigidità Disturbi della sensibilità Disturbi della sensibilità Sensazione di gonfiore alle mani Sensazione di gonfiore alle mani Alterazioni dell'equilibrio Alterazioni dell'equilibrio Restless leg syndrome" Restless leg syndrome"

69 Diagnosi Esami strumentali Negativi

70 Eziologia Idiopatica Ipotesi n Infezione EB n Lutti n Traumi Psichici n Storie pregresse di Molestie o Violenze

71 Fattori Esterni che possono peggiorare i sintomi n Stress (eventi stressanti - traumi - lutti) n Affaticamento (per lavoro) n Carenza di sonno n Rumore n Freddo n Umidità n Cambiamenti meteorologici n Periodo pre-mestruale n Periodo pre-mestruale

72 Approccio Riabilitativo al paziente fibromialgico Multimodale

73 Individuazione degli obiettivi

74 Il Fisiatra e la sua Equipe Devono intervenire sul processo Educativo di Accettazione, Condivisione e Cooperazione con la Disabilità

75 OUTCOME GLOBALE LANALGESIA non è considerato un obiettivo da raggiungere prioritariamente, Si realizzerà invece naturalmente, al conseguimento degli obiettivi successivi non è considerato un obiettivo da raggiungere prioritariamente, Si realizzerà invece naturalmente, al conseguimento degli obiettivi successivi

76 Integrare lo stimolo nocicettivo nella vita di tutti i giorni creando la consapevolezza che il paziente è altro dal suo dolore OUTCOME GLOBALE

77 OUTCOME SPECIFICI n Informare e responsabilizzare n Pianificare l approccio farmacologico n Verificare concomitanza di stress e realizzare strategie per contenerlo n Stabilire un programma nutrizionale idoneo n Verificare l impegno lavorativo e la soddisfazione del pz

78 OUTCOME SPECIFICI n Studiare unalternativa all intervento terapeutico n Verificare e ristrutturare il tempo libero in termini qualitativi e quantitativi n Modificare lo stile di vita n Non divieto funzionale assoluto

79 ITEM 1. Educazione del paziente 2. Supporto psicologico e/o psichiatrico, se necessario 3. Terapia di rilassamento 4. Terapia cognitivo-comportamentale 5. Stress Management 6. Tecniche di Coping 7. Attività Fisica 8. Fitoterapia -Rimedio omeopatico- il "rhus tox" 9. Modificazioni abitudini alimentari 10. Aspetti sociali 11. Gravidanza 12. Terapia riabilitativa se necessaria

80

81 E SE IL DOLORE NON PASSA?

82 Qui interviene letica della prescrizione!!!!

83 Ma..prima delletica della prescrizione va cosiderata letica della comunicazione

84 Comé cambiato il rapporto Medico - Paziente

85 sudditanza culturale totale * Nessuna relazione * Paternalismo * Comunicazione ad una via : " prescrizione " Anni '50

86 * Il Paziente vuole informazioni precise sulla propria salute * Comunicazione a due vie : " relazione " crescita culturale Richiesta di conoscenza Anni '70 Intervista centrata sulla patologia : diagnosi

87 La necessità oggi (alle soglie del terzo millenio) "Abilità di relazione 1. Intervista centrata sul Paziente 2. Comunicazione della diagnosi 3. Negoziazione della terapia 4. Ricerca della compliance 5. Educazione del Paziente

88 Terapia breve Terapia lunga Stile di vita 0%20%40%60%80%100% Non adesione Adesione ADESIONE ALLA PRESCRIZIONE MEDICA Adattato da M. Robin Di Matteo, JAMA Vol. 271, No 1- Pag Pazienti

89 Sintonia tra Medico e Paziente difficoltà nella relazione ?

90 Tutti i miei interventi terapeutici sono preceduti da lezioni teoriche educative rivolte a pazienti

91 La prima sconcertante frase da me pronunciata…..seguita da una lunga pausa è la seguente:

92 Ippocrate riferiva nei suoi scritti che luomo e la donna sono fertili in tutto il corso della loro vita……

93 Pertanto un mormorio invade la sala….e le domande si moltiplicano…

94 A me larduo compito di rivelare larcano…semplicemente spiegando che siamo biologicamente programmati per vivere 5 decadi tutto il resto è una grazia…..

95 E sufficiente questo a determinare ilarità allegria e qualche insperata guarigione….

96 Una società ed una medicina basata su: n Orrore o diniego della sofferenza fisica n Cultura del benessere a tutti i costi n Salutismo e cibismo esasperati n Favorire il mantenimento del mondo fantastico nelleducando procastinando a lungotermine il rapporto con la realtà

97 in quanto si instaura il circolo vizioso dellesorcizzazione del male fisico creando dipendenza da falsi idoli e allontanando LUOMO dalla sua vera e connaturata struttura che purtroppo deve fare i conti, suo malgrado, con tutte le grandi paure e le grandi realtà: in quanto si instaura il circolo vizioso dellesorcizzazione del male fisico creando dipendenza da falsi idoli e allontanando LUOMO dalla sua vera e connaturata struttura che purtroppo deve fare i conti, suo malgrado, con tutte le grandi paure e le grandi realtà: BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE….. BUIO, DOLORE, SOLITUDINE, MORTE….. È destinata a morire

98 Obiettivo Fisiatra No Proroga indiscriminata FKT,Farmaci, blocchi, etc No Proroga indiscriminata FKT,Farmaci, blocchi, etc Intervento Processo educativo Intervento Processo educativo Integrazione nel quotidiano Integrazione nel quotidiano Modificazione stile di vita Modificazione stile di vita Non divieto funzionale assoluto Non divieto funzionale assoluto

99 Molta gente pensa che niente nella vita possa essere piacevole, finchè non si è liberi dal dolore; ma se il dolore persiste il paziente va istruito sulla possibilità di svolgere una vita soddisfacente, nonostante le proprie limitazioni funzionali Paul Rosmarino


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