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ANZIANI CRONICI NON AUTOSUFFICIENTI E MALATI DI ALZHEIMER VENERDI 22 OTTOBRE 2010 TORINO - Sala A.M. Dogliotti Molinette incontra Luigi Maria Pernigotti.

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1 ANZIANI CRONICI NON AUTOSUFFICIENTI E MALATI DI ALZHEIMER VENERDI 22 OTTOBRE 2010 TORINO - Sala A.M. Dogliotti Molinette incontra Luigi Maria Pernigotti Dipartimento Integrato di Lungassistenza ASL TO 1 - Torino ASL TO 1 - Torino Caratteristiche salienti dellapproccio geriatrico: perché e come garantire prestazioni sanitarie e socio-sanitarie adeguate alle esigenze dei malati cronici non autosufficienti

2 21,7% nel ,5% nel RIDUZIONE DELLA NON AUTOSUFFICIENZA IN ETA ANZIANA (ISTAT, 2008). Tale trend positivo, tuttavia, non sembra sufficiente a bilanciare il complessivo invecchiamento demografico nel nostro Paese, per cui nei prossimi anni è plausibile attendersi un complessivo aumento in termini assoluti della domanda assistenziale

3 Età di insorgenza del bisogno di servizi di cura della non-autosufficienza domande alla Unità di valutazione Geriatrica della ASL2 (1 gen dic 2006) < 90 anni ,9 90 anni ,1 90 anni ,1 N domande % totale

4 MODIFICAZIONI DEMOGRAFICHE A TORINO 2006 aumento dei bambini aumento di adulti e di anziani aumento di grandi anziani e bambini < sviluppo invecchiamento longevità

5

6 ANALISI DELLE MODIFICAZIONI DEMOGRAFICHE aumento dei bambini aumento degli adulti aumento degli anziani prima fase di transizione seconda fase di transizione terza fase di transizione sviluppo invecchiamento caduta della mortalità caduta della fertilità longevità aumento della vita aumento dei grandi anziani

7 ANZIANI A TORINO DAL 1993 AL 2007

8 ritardo delle malattie dellinvecchiamento invecchiamento di successo di successo

9 età riduzione della performance riserva funzionale perdita dellomeostasi invecchiamento mantenimento della funzione perdita della funzione disabilità Invecchiamento fragilità disabilità

10 età riduzione della performance riserva funzionale perdita dellomeostasi invecchiamento di successo protesi protezione Risposta genetica ai miglioramenti ambientali (epigenetica), stili di vita, terapie dei processi cronici, sostituzioni biologiche e farmacologiche, strumenti protesizzanti

11 ETA e DEMENZA MORTEperDEMENZA (Italia 2002) ? > 95 aa

12 Proiezioni della prevalenza della DEMENZA nel MONDO 2020 = 20 milioni 2040 = 40 milioni Commento Le figure di prevalenza della demenza possono essere influenzate dalle vite che le persone hanno condotto. Quelle che ora hanno 80 anni hanno condotto una vita molto differente da quella odierna. E ipotizzabile che i tassi di demenza per le persone oggi più giovani saranno differenti, specialmente per quelle che hanno ed avranno condotto uno stile di vita più sano – cosa assai più facile oggi che in passato -.

13 giovanianziani Fattori che contribuiscono al deficit cognitivo Nella malattia di Alzheimer Altri fattori: - vista/udito - vista/udito - scompenso cardiaco - scompenso cardiaco - BPCO - BPCO - farmaci/alcool - farmaci/alcool - depressione - depressione - malattie metaboliche - malattie metaboliche Resnick N.M., Marcantonio E.R. Lancet 1997 Lancet 1997 % di declino cognitivo Alzheimer'sdisease

14 Underweight, weight loss and related risk factors among older adults in sheltered housing --a Swedish follow-up study-- Mamhidir AGMamhidir AG, Ljunggren G, Kihlgren M, Kihlgren A, Wimo A.Ljunggren GKihlgren MKihlgren AWimo A J Nutr Health Aging Jul-Aug;10(4): N. 503 chronically ill individuals 75 years or older and living in sheltered housing weight loss stable gain underweight at baseline N. 177 (35%) 40%30% Risk factors associated with being underweight and weight loss, using scales were cognitive and functional decline Dementia and Parkinson's disease, eating dependencies and constipation were the strongest risk factors when analyzed as single items Disease or Ilness and Care type variable ?

15 FRUIBILITÀ DEI SERVIZI Mara Simoncini Geriatria Territoriale Dipartimento Integrato di LungAssistenza Azienda Sanitaria Locale TO1 DIPARTIMENTO INTEGRATO DI LUNGA ASSISTENZA

16 - PROPOSTA ORGANIZZATIVA PER LA RETE DEI PERCORSI DI CURA DEI PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA - PROPOSTA ORGANIZZATIVA PER LA RETE DEI PERCORSI DI CURA DEI PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA – Zanalda, Pernigotti, Pizzini – Programmazione Regione Piemonte, 2004

17 abitanti, aa Demenza in ultrasessantacinquenni, stima* *3,4% (Lundby study; S) – 6,7% (Hisayama study; J) 5,0% Rete Alzheimer 20/09/2000 – 20/08/2002 percorsi di cura avviati 1450 Prevalenza degli abitanti (+65aa) che hanno utilizzato interventi della Rete Alzheimer 2,6% D. Leotta, LM Pernigotti – Risultati dellattività dellUVA, ASL 2, Piemonte, 2002

18 UVAUVA FLESSIBILITA DEGLI INTERVENTI UVGUVG RETE INTEGRATA di SERVIZI PROGETTO CLINICO PROGETTO ASSISTENZIALE DOMICILIO RESIDENZIALITA TEMPORANEA RESIDENZIALITA TEMPORANEA MONITORAGGIO CENTRO DIURNO CENTRO DIURNO RESIDENZIALITADEFINITIVARESIDENZIALITADEFINITIVA Lattivazione dei percorsi di cura e assistenza della UVG nei pazienti dementi può essere concomitante allaccesso alla UVA, con accertamento in questa sede dei bisogni assistenziali sulla base della valutazione multidimensionale, formulando così un Piano Assistenziale Individualizzato (P.A.I.) Lattivazione dei percorsi di cura e assistenza della UVG nei pazienti dementi può essere concomitante allaccesso alla UVA, con accertamento in questa sede dei bisogni assistenziali sulla base della valutazione multidimensionale, formulando così un Piano Assistenziale Individualizzato (P.A.I.)

19 M/F 537/1136 Anni 82±0.6 Analisi del Campione I dati provengono dal sistema informativo e statistico SAO-UVG: sono entrati nello studio 1673 pazienti afferiti allUVG, tra gennaio 2006 e giugno 2009 in cui è stata posta la diagnosi di Demenza dallUVA con associati o meno disturbi comportamentali END POINT (eventuale istituzionalizzazione) a 18 mesi

20 RisultatiRisultati Follow up 18 mesi (21±4 vs 13±3 vs 6±2 mesi; p < 0.001) Follow up 18 mesi (21±4 vs 13±3 vs 6±2 mesi; p < 0.001)

21 Follow up 18 mesi (29%±3.1 vs 14%±2.7; p < 0.001) (29%±3.1 vs 14%±2.7; p < 0.001) Follow up 18 mesi (29%±3.1 vs 14%±2.7; p < 0.001) (29%±3.1 vs 14%±2.7; p < 0.001) RisultatiRisultati

22 Tassi di prevalenza della non autosufficienza presso la popolazione non istituzionalizzata (per area geografica) e stime in valore assoluto, anno (tassi per 100 ab.) Definizione di persona non autosufficiente (OMS): quando presenta una riduzione delle capacità funzionali tale da non poter condurre in autonomia la propria esistenza misurata come mantenimento delle funzioni essenziali della vita quotidiana, distinguibili in attività per la cura del sé ( ADL)) ed in attività Strumentali (IADL) ISTAT 2008 I diversi significati della non autosufficienza nellanziano Stato di malattia evolutiva età-associata o età-correlata Esito invalidante di malattia preesistente Condizione della senescenza

23 la non autosufficienza dellanziano è un concetto identificativo che trascende i riferimenti semantici alla debolezza della persona e dei suoi costituenti fisici, psicologici e sociali e si sostanzia come debolezza dellesistenza misurata in termini di interventi possibili e realizzabili per risolvere il bisogno, ovvero lattesa per abolire o ridurre le cause di problemi affrontabili physicians nurses healthprofessionals biomedical social behavioral multidisciplinarynature research approaches

24 Stato di malattia evolutiva età-associata o età-correlata cure per limitare o ridurre levoluzione della non autosufficienzaStato di malattia evolutiva età-associata o età-correlata cure per limitare o ridurre levoluzione della non autosufficienza Esito invalidante di malattia preesistente assistenza per supportare la partecipazione socialeEsito invalidante di malattia preesistente assistenza per supportare la partecipazione sociale Condizione della senescenza interventi di protezioneCondizione della senescenza interventi di protezione Interventi possibili per risolvere il bisogno

25 Le proposte in campo per gli interventi Informazione, orientamentoPunto unico di accesso Aree di interventoSviluppo Sviluppo dellofferta di servizi sociali e sociosanitari Domiciliarità sociale e sociosanitaria Residenzialità e semiresidenzialità socio- assistenziali e socio-sanitarie Sostegno della domanda di assistenza Trasferimenti monetari Sostegno del lavoro privato di cura Ripartizione spesa utente/cittadino Politiche di incentivi al risparmio privato Assicurazioni private Gori 2010

26 One or More Chronic Conditions Use: All physician visits72% All hospital admissions76% Total hospital days80% Total prescriptions88% Total home care visits96% In the Word WHO 2006

27 Le proposte da mettere in campo Qualificazione degli interventi sanitari per la cronicità

28 La rete mancante nel sistema nazionale di tutela e produzione di salute Prevenzione delle malattie e dei disagi Rete dei servizi Sanitari Sistema di Protezione sociale Livello ospedaliero Livello di base e territoriale Servizi sociali Rete dei servizi di emergenza Rete dei servizi per la cronicità Rete dei servizi per la salute mentale Rete oncologica servizi di tutelaservizi di produzione

29 Rete dei servizi di emergenza Rete dei servizi per la cronicità Rete dei servizi per la salute mentale Rete oncologica Area critica Psicogeriatria Cure Palliative UGA Continuità assistenziale (RSA) ( Osp a domicilio) Rete Residenziale domicilio COMPETENZE ED ELEMENTI MACRO-ORGANIZZATIVI DELLA GERIATRIA

30 Medici specialisti in organizzazioni delle ASL per la cronicità ASL 2 Torino

31 da livelli di assistenza differenziati a percorsi di cura tra vari livelli

32 2002- ASL 2 Torino - GERIATRIA - DIPARTIMENTO PER LA CONTINUITA DELLE CURE

33 DEGENZA MEDIA IN REPARTI PER ACUTI (giorni) Medicina 1612 Geriatria 139

34 2002- ASL 2 Torino È compatibile con le risorse ?

35 Modello di cure ospedaliere intra e trans- murarie (in RSA) di Geriatria - Dipartimento di Lungassistenza: lettura dei dati allingresso IN OSPEDALE e snodi valutativi per la definizione del percorso. (2010) INGRESSO IN OSPEDALE 1 Stato autonomia/autogestione premorbosa 2 Stato cognitivo comportamentale premorboso 3 Stato di protezione nella rete dei servizi territoriali 4 Prognosi funzionale a breve termine Ricovero nei letti del Dipartimento Unità di Geriatria Acuti (DM 8 gg) Unità di Geriatria Acuti (DM 8 gg) Soluzione acuzie e possibile autogestione territoriale (1) Ricovero in letti dei dipartimenti ospedalieri Medici- Chirurgici Ricovero Transmurale di Degenza Post- Acuzie In RSA (DM 20 gg) Progetto UVG di sollievo (4) SINO SINO USCITA DA CURE OSPEDALIERE Fase avanzata di malattia e necessità di cure palliative (2) NOSI Ricovero Transmurale RSA/HOSPICE per Cure Palliative (DM 20 gg, D max 120 gg) Continuazione ricovero transmurale in RSA con quota alberghiera (DM 30 gg) NO Possibile Autogestione territoriale (3) SI 1. Dipendenza premorbosa nelle ADL; 2. Problemi socio-abitativi e in lista di attesa di posto in residenza; 3. Età > 85 aa o Demenza; 4. Prognosi di esiti invalidanti gravi

36 Riduzione costi personale non medico ospedaliero Riduzione costi di produzione ospedalera Riduzione costi complessivi Riduzione degenza ospedaliera Aumento posti in RSA Piano di rientro giu-ott 2010

37 FOCUS: Le soluzioni innovative: il caso dellULSS 7 del Veneto Dotazione posti letto ospedalieri ed extraospedalieri- ULSS n. 7 del Veneto I posti letto per acuti e riabilitazione passano in un quindicennio da 1006 a 674, mente la residenzialità extraospedaliera (Case di riposo per non autosufficienti, RSA pubbliche e private, accreditate) partendo da una stessa base di 1018 posti letto registra un andamento di crescita rettilinea passando a 1393 posti letto. La tabella indica i risparmi virtuali con la trasformazione durata 15 anni, per una prima sommaria valutazione di un impatto economico di sistema che si ottiene creando una filiera (rete) assistenziale a diversa costosità e applicando rigorosi principi di appropriatezza del luogo di cura e di erogazione delle prestazioni. Rapporto sulla non autosufficienza Ministero della Salute, 2010

38 1. qualsiasi progetto di cura (diagnosi terapia riabilitazione) a soggetti di età >65 aa (o >75 aa) con i correttivi dovuti alla particolare tematica della fragilità età dipendente 2. cure a soggetti di età >65 aa per i quali, in seguito ad indebolimento correlato a malattie associate (tipicamente demenza), è poco probabile il raggiungimento degli outcome perseguibili con approcci intensivi 3. processo più o meno intensivo in rapporto al piano di cura che nasce da una specifica cultura che abbraccia tutte le aree di compromissione della persona fragile volto a limitare la sua vulnerabiltà ed al massimo recupero delle interrelazioni con lambiente MEDICINA GERIATRICA E GERIATRIA

39 1) centrato sulla età e sui presupposti di fragilità che si ritiene correlino con letà anziana. E il riferimento comune addotto a sentirsi e a ritenersi geriatra di chi ha utenti anziani, a ben vedere quasi di tutti i medici arroccati nella fortezza ospedale 2) centrato sul risultato delle cure, la dove lapplicazione di cure intensive è poco probabile che dia risultati si definisce la competenza geriatrica, con equivalenza tra fragilità dellanziano – bassa intensività di cure. E il riferimento più in voga nella riabilitazione, dove il riduzionismo della medicina agli aspetti biomeccanici induce lesclusione alle cure dovute allanziano vulnerabile in forza di un concetto di appropriatezza che evoca più lappropriarsi delle risorse da parte della lobby dei fisiatri che una loro intenzione ad appropriare le stesse alluso nei campi meno remunerativi e più difficili

40 Esiti del ricovero in area medica Perdita di 1 ADL 25-35% Delirium10-30% Incontinenza40-50% Perdita di forza musc./sett. 8-12% 8-12% Discussioni sul bollettino dei docenti delle scuole di specializzazione di geriatria - collegio dei professori di medicina interna - CRONICIZZAZIONE DELLE MALATTIE ACUTE Il metodo multidimensionale ed intensivo della GERIATRIA può essere anti-invalidante?

41 Geriatria Ospedaliera per Acuti esito intra-ospedaliero sopravvivenza? minore disabilità riduzione eventi avversi intensività ed interventi multiprofessionali ricadute extra-ospedaliere recupero autonomie riduzione riammissioni minore uso di risorse sanitarie intensività, collegamento con GERIATRIA TERRITORIALE Quality Indicators Assessing Care of Vulnerable Elders (ACOVE) 535 DRG età 83,7 ± 5,6 aa peso DRG : 1,57 – DM 8,5 giorni Dimissione senza attivazione altri servizi Over 84 25% over 84 aa: 20 % di tutti i ricoveri in area medica

42 GERIATRIA e gli ANZIANI La terza chiave di lettura recepisce i segni dei cambiamenti del Contempo. Non è letà che definisce il campo di azione, ma la applicazione di una cultura specifica che abbraccia tutte le aree di compromissione delle persone vulnerabili, una parte limitata della popolazione e degli anziani

43 Small gain

44 un piccolo guadagno di massa muscolare in un anziano sarcopenico può risultare un aumento significativo nelle performance nonostante il relativamente piccolo aumento di forza muscolare, laumento di massa muscolare può non avere effetto sulla velocità del cammino dellanziano sano ma può essere molto importante per migliorare la salute di un per migliorare la salute di un anziano fragile Relationship between muscle mass, muscle strength and physical performances A threshold defining the amount of muscle mass under which muscle mass predicts poorer physical performance and physical disability should be detectable but a specific threshold may exist for each physical task

45 ComponentesocialeComponentesanitaria Progetto di Intervento comune Domicilio, Residenza Centro Diurno FLESSIBILITAFLESSIBILITA DGR 17/2005 Progetto assistenziale Individualizzato (PAI) MONITORAGGIOMONITORAGGIO

46 Rete dei servizi per la cronicità Sistema di Protezione sociale Livello ospedaliero Livello di base e territoriale Servizi sociali cardine funzionale per la collaborazione e la integrazione tra Servizi per la formulazione di interventi che partendo dalla diagnosi, si esprimano nel ventaglio di prestazioni di cura ed assistenza appropriate elargibili servizi di tutelaservizi di produzione VALUTAZIONE GERIATRICA UVG Prevenzione delle malattie e dei disagi

47 Alto rischio di ricoveri o di morte Invecchiamento avanzato Le cause mediche della non autosufficienza La fragilità: un concetto di complessità di bisogni che trovano origine nella interazione tra invecchiamento e malattie, tra invecchiamento e presenza di comorbilità o di polifarmacoterapia, coesistendo problemi di deprivazione sociale ed aspetti organizzativi degli operatori coinvolti nelle professionalità dellaiuto fragilità Rischio o presenza di dipendenza funzionale funzionale Ricadute dello stato socio-ambientalecritico Polifarmacoterapiacomplessa Comorbilitàgrave

48 CHI E LA PERSONA ANZIANA FRAGILE Fried LP et al. J Gerontol 2001, Fried LP et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004, Walston J et al. J Am Geriatr Soc 2006 fragilità: presenza di almeno 3 delle 5 condizioni pre-frail: < 3 criteri Perdita di peso - 4,5 kg nellultimo anno Affaticamento (self-reported) fatica in almeno 3 giorni/settimana Riduzione della forza muscolare hand-grip: meno di 5,85 (M) e 3,37 (F) kg hand-grip: meno di 5,85 (M) e 3,37 (F) kg Ridotta attività fisica valutabile con PASE-Physical Activity Scale for the Elderly Riduzione della velocità del cammino percorso noto: più di 7 sec. a percorrere 4,57 metri

49 the possibility that AD pathology may contribute to frailty or that frailty and AD pathology share a common etiopathogenesis

50 Figure: Alzheimer disease pathology and frailty The x-axis shows the summary measure of global Alzheimer disease (AD) pathology (quantified standard units), and the y-axis shows composite physical frailty (z score) proximate to death. The scatterplot shows the individual values for physical frailty and AD pathology for participants with dementia (solid circle) and without dementia (triangle) before death. Superimposed are the regression line and 95% CI showing the estimated physical frailty against global AD pathology, from a linear regression model adjusting for age, sex, education, and AD pathology. This model accounts for approximately 22% of the variation in the physical frailty Figure: Alzheimer disease pathology and frailty The x-axis shows the summary measure of global Alzheimer disease (AD) pathology (quantified standard units), and the y-axis shows composite physical frailty (z score) proximate to death. The scatterplot shows the individual values for physical frailty and AD pathology for participants with dementia (solid circle) and without dementia (triangle) before death. Superimposed are the regression line and 95% CI showing the estimated physical frailty against global AD pathology, from a linear regression model adjusting for age, sex, education, and AD pathology. This model accounts for approximately 22% of the variation in the physical frailty Frailty was based on grip strength, timed walk, body composition, and fatigue (last frailty assessment occurred approximately 6 months before death) Buchman: Neurology, Volume 71(7).August 12, participants (F:56.4%) at baseline at baseline Age: 84.6 ys Education: 14.5 ys BMI: 25.7 kg/m2 MMSE: 25.6 at death Age 88.1 ys Bielschowsky silver stain was used to visualize neuritic plaques, diffuse plaques, and neurofibrillary tangles: scaled scores for each region were averaged across five regions to develop summary scores for AD pathology for each subject

51 Studi epidemiologici Slide 28 M. di Alzheimer Molti studi sono stati effettuati per osservare le relazioni tra fattori sociali, allenamento mentale, pratica di attività fisica e sviluppo di demenza. I risultati di questi studi hanno messo in luce che può essere provata lassociazione tra questi fattori e la comparsa di malattia studi che non riportano associazione studi che riportano associazione Evidenza di protezione per: Attività fisica Allenamento mentale Allenamento mentale Rete sociale Rete sociale

52 Patients in Newham, a deprived East London borough, are being monitored at home using diagnostic equipment linked via broadband internet connections to local hospitals and clinics. The Newham patients are able to test their own blood pressure or blood oxygen level and send the data in an electronic message to staff at the Primary Health Trust The trial will also use sensors installed in homes to monitor elderly people suffering from dementia, or individuals with Downs syndrome who may be at risk of injury. NHS Conducting Large Trial of At-Home Health Telemonitoring System Friday, January 8, 2010

53 NHS Conducting Large Trial of At-Home Health Telemonitoring System

54 An Oregon Health & Science University study shows motion and door sensors placed in elders' homes can help track activity patterns thought to relate to memory changes that are early signs of dementia. To see a trend over time, you need multiple measures - good days and bad days - and it often takes years to see that trend in a clinic setting," Tamara Hayes, Ph.D., assistant professor of biomedical engineering at OHSU's OGI School of Science & Engineering In contrast, we're looking continuously at elders' activity in their own homes,". "Since we're measuring a person's activity many times over a short period, we can understand their normal variability and identify trends. If there's a change over a period, you can see it quickly. " An Oregon Health & Science University study shows motion and door sensors placed in elders' homes can help track activity patterns thought to relate to memory changes that are early signs of dementia. Each system included wall-mounted motion sensors placed in every room, door-mounted magnetic contact sensors, and wireless transceivers that sent the data to a computer in the home.

55 Le Scienze (mediche, psicologiche, sociologiche) sono in grado di spiegare solo in piccola parte i fenomeni che accompagnano la vita di una persona anziana, il resto appartiene allarea dellincertezza

56 1.incapacità di trovare una strada scientifica, 2.ricerca disordinata di una meta, 3.continua sperimentazione, verso una meta delineata dai risultati. Lincertezza che deriva dalle Scienze può significare

57 Alla prima condizione corrisponde la visione ideologica del riconoscere un diritto umanitario in una città che contenga tutti, alimentando con la solidarietà civile gli interventi contro ogni fragilità, senza esigenze o legami imposti dallesterno, svincolati dal puro calcolo dei costi e dei ricavi, alla seconda si sottendono le regole della globalizzazione, di una visione incantata dal progresso, ma destruente la capacità delluomo contemporaneo a costruire una giustizia allargata.

58 Nellassenza di un modello completamente accettabile alcuni suggeriscono di accogliere la via scientifica, esemplificata dalle linee guida basate sulla Medicina delle prove, ma utilizzate secondo il modello delle glidepaths, cioè quello di costruire città sulla base di certezze scientifiche, convinti di non usarle come verità assolute, come quando il pilota dellaereo atterra nei sentieri indicati dai radar di un aeroporto, libero di modificare la rotta a seconda delle condizioni di volo.

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