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Progetto mondiale ASMA PROGETTO MONDIALE ASMA Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2006 Modena, 9-11/3/2006 G IN A lobal itiative for sthma.

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1 Progetto mondiale ASMA PROGETTO MONDIALE ASMA Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2006 Modena, 9-11/3/2006 G IN A lobal itiative for sthma

2 Progetto mondiale ASMA G. DAmato, G. Liccardi, B. Beghè, L. Carrozzi C. Mapp, F. Braido,R. Pellegrino I. Cerveri, A. Corsico, A. Foresi, G. Fontana,B. Franco Novelletto P.L. Paggiaro, F.L. Dente, L. Antonicelli E. Baraldi, G. Piacentini, F.M. DeBenedictis M.P. Foschino, A. Infantino, M. Neri, F. Tesi Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2006 Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per laggiornamento delle Linee Guida GINA: Educazione del paziente e somministrazione delle cure Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi, valutazione di gravità e controllo Trattamento farmacologico Asma in Pediatria

3 Progetto mondiale ASMA I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

4 Progetto mondiale ASMA Fattori individuali: predispongono lindividuo allasma Fattori ambientali: - - influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti - - scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi Fattori di rischio di asma (I)

5 Progetto mondiale ASMA Fattori di rischio di asma (II) Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/etnia Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Obesità Infezioni parassitarie

6 Progetto mondiale ASMA ASMA = MALATTIA GENETICA COMPLESSA GENOTIPO AMBIENTE FENOTIPO = + ? ? ? ? ? ? IgE specifiche + prove cutanee Iperreattività bronchiale Sintomi IgE totali Inquinanti atmosferici Esercizio fisico Infezioni Allergeni Eosinofili PFR Obesità e fattori alimentari

7 Progetto mondiale ASMA Allergeni domestici Sono quelli liberati da: acari animali a pelo (gatto, cane, coniglio, ecc..) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni Sono quelli liberati da: piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) Miceti Allergeni professionali Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: allergeni

8 Progetto mondiale ASMA Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: altri fattori esterni Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici

9 Progetto mondiale ASMA Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi negli obesi lasma è di più difficile controllo Alimentazione e Farmaci alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma recenti studi hanno suggerito una associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia è stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale Fattori di rischio che portano allinsorgenza di asma: altri fattori

10 Progetto mondiale ASMA Fattori di rischio per asma: rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica lITS intrapresa precocemente può prevenire lasma

11 Progetto mondiale ASMA Possibili fattori protettivi verso linsorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma Contatto precoce con animali (in soggetti senza sensibilizzazione a quellallergene) Inalazione precoce di endotossine Dieta ricca di acidi grassi omega-3 Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)

12 Progetto mondiale ASMA Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche Infezioni delle vie respiratorie Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti

13 Progetto mondiale ASMA Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili allinfezione da rhinovirus È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nellindurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni

14 Progetto mondiale ASMA LA DIAGNOSI, LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀ E IL CONTROLLO DELLASMA

15 Progetto mondiale ASMA Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini Diagnosi di asma

16 Progetto mondiale ASMA Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità Diagnosi di asma: i sintomi

17 Progetto mondiale ASMA TEST DI REVERSIBILITA OSTRUZIONE PRESENTE SPIROMETRIA OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

18 Progetto mondiale ASMA Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO (eccetto che nel caso di reversibilità totale) ma aumenta la probabilità diagnostica Si consiglia di eseguire il test anche quando non sia evidente la presenza di ostruzione per ottenere il miglior valore individuale. Inoltre il test è utile per identificare la presenza di ostruzione in caso di concomitante riduzione di FEV 1 e VC con rapporto normale Diagnosi di asma nelladulto: Test di reversibilità ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

19 Progetto mondiale ASMA Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

20 Progetto mondiale ASMA Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili allasma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia) Diagnosi di asma nelladulto: Iperreattività bronchiale

21 Progetto mondiale ASMA Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma Dose (µg di metacolina) ΔFEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg PD 30 FEV 1 = 92 µg Dose (µg di metacolina) ΔFEV 1 % IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina

22 Progetto mondiale ASMA Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative allAsma Diagnosi di Asma no, no, dopo almeno 2 tentativi Diagnosi alternative allAsma

23 Progetto mondiale ASMA Diagnosi di asma nelladulto: altri test Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria Misura della D L,co per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione Misura dellossido nitrico esalato come marker surrogato di infiammazione eosinofila Espettorato indotto per misurare e tipizzare linfiammazione

24 Progetto mondiale ASMA FE NO viene considerato un marker di infiammazione eosinofilica delle vie aeree (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE NO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FE NO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) Il monitoraggio di FE NO rispetto a quello dei sintomi permette una minore utilizzazione di steroidi inalati a parità di controllo clinico (Smith NEJM 2005) Il monitoraggio di FE NO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dellasma

25 Progetto mondiale ASMA Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione allergologica approfondita Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo Valutazione della presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali

26 Progetto mondiale ASMA Diagnostica Allergologica Punti Chiave Valutazione anamnestica approfondita Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dellasma professionale o dellasma indotta da aspirina Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite o rino-sinusite

27 Progetto mondiale ASMA Valutazione e monitoraggio della gravità dellasma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi : - Uso di farmaci sintomatici - Sintomi notturni - Limitazione alle attività Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per: - Valutazione iniziale e controllo periodico - Valutazione della gravità - Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi: - Riportare in un diario le misurazioni quotidiane - Valuta la gravità e identifica i peggioramenti - Può guidare luso di un sistema a zone per lautogestione dellasma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

28 Progetto mondiale ASMA Un indice semplice di variazione del PEF PEF (L/min) Days Lowest morning PEF (570) Highest PEF (670) Morning PEF Evening PEF Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85% (FromReddel, H.K. et al. 1995)

29 Progetto mondiale ASMA La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità Classificazione di Gravità prima dellinizio del trattamento Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano lattività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese FEV1 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV % predetto Variabilità PEF > 30% FEV1 80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1 80% predetto Variabilità PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

30 Progetto mondiale ASMA In rapporto alla variabilità della storia naturale dellasma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente Lasma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nellinfanzia. Talora lintensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dallesercizio fisico) Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso Classificazione di Gravità prima dellinizio del trattamento

31 Progetto mondiale ASMA Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita demergenza o ricovero per lasma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso lesercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

32 Progetto mondiale ASMA Lobiettivo principale del trattamento è ottenere il buon controllo dellasma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente Un semplice questionario (lAsma Control Test, ACT) può aiutare a valutare lavvenuto raggiungimento del controllo La rivalutazione periodica dellottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down Programma di Trattamento dellAsma in 6 parti Controllo dellAsma

33 Progetto mondiale ASMA Definizione di buon controllo dellasma Se in ogni settimana nellultimo mese, tutti i seguenti aspetti sono contemporaneamente soddisfatti: –Sintomi giornalieri (qualsiasi):2 o meno/sett. –Attività limitate dallasma:nessuna –Risvegli notturni per asma:nessuno –Uso di farmaco al bisogno:2 o meno/sett. –FEV1 (o PEF):> 80% pred o pb –Riacutizzazioni:1 o meno/anno

34 Progetto mondiale ASMA 100 Anni Miglioramento (%) GiorniSettimaneMesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattività Assenza di uso di farmaco al bisogno Tempo necessario per ottenere il controllo dellasma Woolcock. ERS 2000

35 Progetto mondiale ASMA LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELLASMA NELLADULTO

36 Progetto mondiale ASMA Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dellasma al momento della prima osservazione e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a step alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) allinterno dello step prescelto sulla base della gravità Ladeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dellasma e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o allinterno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

37 Progetto mondiale ASMA La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Gravità dellasma (nel paziente alla prima osservazione) o livello di controllo dellasma (nel paziente già trattato) Proprietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

38 Progetto mondiale ASMA La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Nel paziente alla prima osservazione, in assenza di trattamento regolare: Livello di gravità dellasma (scelta tra diversi step) Caratteristiche del paziente (età, comorbilità, etc) (opzioni allinterno dello step) Nel paziente già in trattamento: Livello di controllo ottenuto: cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse allinterno dello stesso step Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

39 Progetto mondiale ASMA Livello Controllato Non controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Trattare riacutizzazione e considerare step-up Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

40 Progetto mondiale ASMA Terapia necessaria per ottenere controllo dellasma Livello di gravità dellasma in relazione al livello di terapia necessario per ottenere il controllo della malattia Linea del controllo ottimale STEP-UP STEP-DOWN Nessuna terapia + 2 -agonisti a lunga durata + altri farmaci + steroidi per via generale Corticosteroidi inalatori a dosi crescenti STEP 1STEP 2STEP 3STEP 4

41 Progetto mondiale ASMA Terapia farmacologica Farmaci per il controllo dellasma Glucocorticosteroidi inalatori ß-agonisti a lunga durata dazione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni

42 Progetto mondiale ASMA Farmaci per il sollievo dei sintomi ß 2 -agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine ad azione rapida Terapia farmacologica

43 Progetto mondiale ASMA Terapia farmacologica Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dellasma e sono raccomandati per lasma persistente ad ogni livello di gravità I corticosteroidi inalatori: –Riducono la mortalità per asma –Prevengono le riacutizzazioni –Controllano i sintomi e luso addizionale di farmaco demergenza –Migliorano la funzione polmonare –Riducono linfiammazione bronchiale –Possono ridurre il rimodellamento e prevenire il declino della funzione polmonare nel tempo

44 Progetto mondiale ASMA Approccio progressivo alla terapia dellasma nelladulto Obiettivo: controllo dellasma Obiettivo: il miglior risultato possibile * Prima dellinizio del trattamento regolare Le variazioni possono essere effettuate tra step o allinterno dello step Al bisogno:: ß 2 -agonisti a rapida azione q.o. Farmaci di controllo: CSI a basse dosi Antileucotrieni Cromoni Farmaci di controllo: CSI a dosi medio-basse + LABA CSI a dosi medio-basse + Antileucotrieni CSI a dosi medio- basse + Teofillina Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori regolari a dosi elevate + LABA più uno o più dei seguenti Quando lasma è controllata, ridurre la terapia Monitoraggio per mantenere il controllo STEP 1 Intermittente * STEP 2 Persistente lieve* STEP 3 Persistente moderato * STEP 3 Persistente moderato * STEP 4 Persistente grave * RiduzioneRiduzione Farmaci di controllo: Nessuno - Antileucotrieni - Teofillina-LR - Corticosteroidi orali

45 Progetto mondiale ASMA Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Gravità Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Intermittente * Nessuno * Prima dellinizio della terapia regolare Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

46 Progetto mondiale ASMA STEP 1: Adulti Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, linfiammazione delle vie aeree (eosinofilia nellespettorato, ossido nitrico esalato) e liperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) Lefficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato studiata Nei pazienti con sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare deve essere considerato (D) Il giudizio di gravità dellasma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi

47 Progetto mondiale ASMA Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Gravità Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Persistente lieve * Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni * Prima dellinizio della terapia regolare Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

48 Progetto mondiale ASMA STEP 2: Adulti Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa allopzione principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (B)

49 Progetto mondiale ASMA GravitàFarmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Persistente moderato * Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 μg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti * Prima dellinizio della terapia regolare Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale.

50 Progetto mondiale ASMA Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata dazione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il buon controllo (A) La dose di corticosteroidi inalatori può essere aumentata a livelli medio-alti per raggiungere il controllo (B) Alcuni studi recenti hanno mostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo può essere utilizzata sia come terapia di fondo che come uso al bisogno, con un maggior controllo delle riacutizzazioni (B)

51 Progetto mondiale ASMA Laggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e rinite allergica Step 3: Adulti

52 Progetto mondiale ASMA GravitàFarmaci quotidiani per il controlloAltre opzioni Step 4 Persistente grave * Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti a lunga durata dazione più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. * Prima dellinizio della terapia regolare Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti

53 Progetto mondiale ASMA Step 4: Adulti Nellasma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione progressivamente gli altri farmaci, in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali fattori responsabili di scarso controllo Lobiettivo è il miglior controllo possibile

54 Progetto mondiale ASMA Step 4: Adulti Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni (A) Questo farmaco sarà presto disponibile anche in Italia

55 Progetto mondiale ASMA ATS Workshop Consensus: Definizione di Asma Grave/Resistente Wenzel, AJRCCM 2000 Caratteristiche maggiori: Per ottenere il controllo dellasma, necessità di: 1.Trattamento per più di metà dellanno con steroidi orali 2.Necessità di trattamento con alte dosi di steroidi inalatori Caratteristiche minori: 1.Trattamento aggiuntivo con farmaci di fondo (LABA, teofilline, antileucotrieni) 2.Uso quotidiano o quasi di B2 agonisti al bisogno 3.Ostruzione bronchiale persistente (FEV1<80% teorico) 4.Ricorso al pronto soccorso una o più volte allanno 5.Tre o più cicli di steroidi sistemici allanno 6.Rapido peggioramento alla riduzione degli steroidi orali o inalatori 7.Precedenti attacchi acuti con pericolo di vita Sono necessari almeno uno dei criteri maggiori e due dei minori

56 Progetto mondiale ASMA Lassenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità Lottenuto controllo dellasma per lungo tempo (almeno 3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità (D) Uno studio ha dimostrato che la riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI + LABA può essere più efficace nel mantenere il controllo dellasma quando si utilizza la combinazione precostituita, a dosaggio di CS inferiore, mantenendo quindi il LABA, rispetto all'utilizzo del solo CS al dosaggio presente nella combinazione in atto (B) Step-up e step-down

57 Progetto mondiale ASMA Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se leffetto sul controllo dellasma non è stato dimostrato La terapia di combinazione con basse dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata dazione può essere utilizzata in questi pazienti in fase di step-down, anche in monosomministrazione giornaliera (B) Step-up e step-down

58 Progetto mondiale ASMA IMMUNOTERAPIA Progetto mondiale ASMA

59 Indicazioni allimmunoterapia specifica nellasma LITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando lasma è associata a rinite, in accordo con le indicazioni già definite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia naturale della malattia. Limmunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. Limmunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia.

60 Progetto mondiale ASMA Immunoterapia specifica: punti chiave Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio Lefficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dellasma è stata confermata anche da studi di metanalisi LITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui è meno nota lefficacia

61 Progetto mondiale ASMA ASMA IN PEDIATRIA Progetto mondiale ASMA

62 Hypothetical yearly peak prevalence of wheezing according to phenotype in childhood Martinez: Pediatrics 2002;109:362 <3yrs 3-6yrs >6yrs

63 Progetto mondiale ASMA Il rimodellamento delle vie aeree: È presente nei bambini asmatici in età scolare Non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni broncostruzione reversibile Sono necessari studi per valutare se una terapia antinfiammatoria iniziata entro i primi 2-3 anni di vita possa prevenire le alterazioni strutturali delle vie aeree tipiche della malattia Il rimodellamento in età pediatrica

64 Progetto mondiale ASMA Diagnosi differenziale nei bambini con wheezing ricorrente nei primi anni di vita Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastro-esofageo Fibrosi cistica Prematurità, displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie

65 Progetto mondiale ASMA Diagnosi di asma nel bambino: Prove di funzionalità respiratoria Spirometria (possibile anche in bambini con età 3-5 aa, in alternativa Rint) Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al basale). Da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test alla metacolina)

66 Progetto mondiale ASMA Fattori di rischio per asma (2-4 anni) Guilbert JACI 2004; 114:1282 PIÙ OPPURE > 3 episodi di wheezing nellultimo anno 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibilizz. aeroallergeni 2 criteri minori sensibilizz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%)

67 Progetto mondiale ASMA FarmacoBasso dosaggioMedio dosaggioAlto dosaggio BDP CFC BDP HFA > 500 > 400 BUD > 600 FP > 400 Flunisolide > 1250 Dosaggio giornaliero (mcg) comparativo stimato degli steroidi inalatori in età pediatrica* *I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore)

68 Progetto mondiale ASMA GravitàFarmaci di fondo giornalieriAltre opzioni Livello 1: Intermittente Nessuno Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Prima infanzia e Bambini °* ° I pazienti con riacutizzazioni frequenti (più di una volta ogni 4 -6 settimane) o gravi dovrebbero essere trattati come affetti da asma persistente * Per tutti i livelli di gravità e di trattamento: verificare leffettiva adesione allo schema terapeutico prescritto verificare leffettiva adesione alle misure di profilassi ambientale nei soggetti allergici Farmaci sintomatici: ß 2 - agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno per uso occasionale.

69 Progetto mondiale ASMA Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2: Prima infanzia e Bambini GravitàFarmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Livello 2: Persistente Lieve Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa Antileucotrienici, oppure Cromoni Farmaci sintomatici: 2 -agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno per uso occasionale o limitatamente alle riacutizzazioni. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento di fondo

70 Progetto mondiale ASMA Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3: Prima infanzia e Bambini GravitàFarmaci di fondo giornalieri Altre opzioni * Livello 3: Persistente Moderata Glucocorticoidi per via inalatoria a dose media Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione (autorizzati dopo i 4 anni), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più antileucotrienici (autorizzati dopo i 6 mesi) oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più teofillina a lento rilascio Farmaci sintomatici: vedi livello 2 * La scelta deve tenere in considerazione letà del paziente e le condizioni cliniche associate.

71 Progetto mondiale ASMA Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4: Prima infanzia e Bambini GravitàFarmaci di fondo giornalieriAltre opzioni Livello 4: Persistente Grave Glucocorticoidi per via inalatoria a dose elevata più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: - 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticoidi per via orale Farmaci sintomatici: vedi livello 2

72 Progetto mondiale ASMA Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino *MDI: aerosol in bombolette pressurizzate Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori e verificare la tecnica di inalazione con regolarità EtàDispositivo da preferire Dispositivo alternativo Sotto i 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio

73 Progetto mondiale ASMA Nella prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: non vi sono evidenze che supportino luso continuativo degli CSI vi sono indicazioni per un possibile impiego del montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti Wheezing post-infettivo in età prescolare Oltre la metà dei bambini con wheezing in età prescolare presenta episodi di broncospasmo post-infettivo senza sviluppare asma successivamente

74 Progetto mondiale ASMA EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE

75 Progetto mondiale ASMA Insegnare: far apprendere delle nozioni e/o delle abilità al discente (esempio: insegnare a praticare correttamente lo spray) Educare: fare in modo che il discente muti le proprie abitudini in relazione ai principi educativi che gli vengono inculcati (esempio: smettere di fumare per migliorare il proprio stato di salute) Educazione del paziente: definizioni

76 Progetto mondiale ASMA Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani dazione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti Lobiettivo è lautogestione guidata: dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con luso di strumenti cartacei, video, informatici

77 Progetto mondiale ASMA Educazione del paziente: Obiettivi Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici Aumentare laderenza alla terapia e migliorare lautogestione ed il controllo della malattia Aumentare la soddisfazione e la sicurezza

78 Progetto mondiale ASMA Educazione del paziente Laderenza del paziente al piano terapeutico è particolarmente bassa, sia nelle fasi intercritiche che nel periodo immediatamente successivo ad una riacutizzazione Tra i motivi della scarsa aderenza, sono compresi Paura dei farmaci Scarsa conoscenza della cronicità della malattia Scarsa conoscenza sulla modalità di uso dei farmaci

79 Progetto mondiale ASMA Educazione del paziente: punti chiave Caratteristiche della malattia (cronicità ed infiammazione) Controllo dei fattori di rischio ambientali Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF Ruolo dei farmaci Tecniche di assunzione dei farmaci Gestione dellattacco dasma Come e quando richiedere lintervento medico Piano di gestione scritto Visite mediche periodiche programmate

80 Progetto mondiale ASMA Educazione del paziente: chi educare? Il paziente ed il suo entourage Le persone con le quali i pazienti hanno contatti abituali (a scuola, sul lavoro, nelle attività di svago) Operatori sanitari È da sottolineare limportanza della cooperazione tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente alla quale è riconosciuto un ruolo centrale È necessaria linformazione e la sensibilizzazione di: Pubblico ed i mass media Politici (le istituzioni politiche e gli amministratori nazionali e regionali) ed i pianificatori della Sanità

81 Progetto mondiale ASMA Medici Operatori sanitari non medici Farmacisti Volontari (Associazioni di pazienti) Personale scolastico Istruttori di attività sportive … previa opportuna formazione Educazione del paziente: chi deve educare?

82 Progetto mondiale ASMA Per un efficace dialogo con il paziente è necessario un adeguato training per: Saper ascoltare il paziente Saper valutare le capacità di controllo dellasma sviluppate dal paziente Conoscere il corretto utilizzo dei device prescritti Saper motivare il paziente alla compliance Saper rispettare il paziente Educazione del paziente: le aspettative del paziente

83 Progetto mondiale ASMA Educazione del paziente: strategie Far emergere i problemi Cercare insieme le soluzioni Evidenziare le opportunità di cura e dare per scontata lesistenza di qualche problema Utilizzare tutti i mezzi disponibili adatti al caso

84 Progetto mondiale ASMA Educazione del paziente: metodi Colloquio o lezione frontale Libri, opuscoli, videocassette o audiocassette Corsi strutturati di educazione sullasma Frequenza a un gruppo di supporto di asmatici Giochi Articoli su riviste o giornali Programmi televisivi o programmi radio Internet

85 Progetto mondiale ASMA SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta del device Il medico deve considerare molti fattori nella scelta del device (B): La situazione clinica La capacità del paziente di utilizzare correttamente il device La preferenza del paziente verso un particolare device La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente alluso del device e per monitorarne luso appropriato Il costo della terapia

86 Progetto mondiale ASMA In pazienti ospedalizzati o in P.S. i beta2-agonisti a breve durata dazione: Sono raccomandati tramite nebulizzatori e MDIs holding chambers/spacers (A) Non sono consigliabili tramite DPIs, MDIs senza holding chambers/spacers e MDIs breath actuated Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti Negli asmatici in fase stabile, MDI (con o senza holding chambers/spacers) e DPIs sono equivalenti sia per i beta2-agonisti a breve durata dazione sia per il corticosteroidi inalatori SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta del device

87 Progetto mondiale ASMA Giornata Mondiale dellAsma Ferrara, 6 Maggio 2006


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