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Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE L. Del Mastro, G. Tuccari.

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Presentazione sul tema: "Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE L. Del Mastro, G. Tuccari."— Transcript della presentazione:

1 Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE L. Del Mastro, G. Tuccari

2 Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: –Terapia ormonale –Chemioterapia adiuvante Follow-up

3 Raccomandata la refertazione secondi i criteri BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System) Le categorie riflettono il livello di sospetto di malignità da parte del radiologo Riscontrata unalta correlazione delle categorie con la probabilità di diagnosi Diagnostica per immagini

4 CATEGORIADIAGNOSINOTE 0 Incompleta Informazioni insufficienti. Necessario f-u radiologico 1 Negativa Raccomandato screening di routine 2 Benignità Reperto benigno. Screening di routine 3 Probabilmente benigno Elevata probabilità di benignità. F-u a breve termine 4 Anormalità sospetta Alta Probabilità di malignità (fino al 94%). 5 Elevato sospetto di malignità Elevata probabilità di malignità ( 95%) 6 Diagnosi cito-istologica Malignità accertata Diagnostica per immagini

5 Indagine di prima scelta: mammografia bilaterale, eventualmente integrata da ecografia RMN (non sostituisce mammografia ed eco): –Identificazione di tumore primitivo in pz con provato adenocarcinoma a livello dei linfonodi ascellari con mammografia ed eco negativi (TxN1-3) –In pazienti con ca mammario e mammella densa per valutazione di estensione di malattia –Identificazione di estensione del tumore e multicentricità in pz con mammella densa o in pz con ca mammario localmente avanzato –Fortemente indicata in pz con provata mutazione genetica BRCA e/o forte storia familiare Diagnostica per immagini

6 Se cito-istologia positiva, la valutazione generale della pz deve comprendere: –Anamnesi con raccolta dei possibili fattori correlati al ca mammario (familiarità, gravidanze, età alla prima gravidanza, età al menarca, età alla menopausa, precedenti terapie ormonali, allattamento, fumo, alcolici) –Esame obiettivo –Emocromo, test di funzionalità epatica e renale, fosfatasi alcalina –Esami di stadiazione (scintigrafia ossea, TAC torace-addome-pelvi o ECO addome-pelvi) - di routine se stadio IIA

7 Carcinoma della mammella VISITA AMBULATORIALE MX (BI-RADS 3-5) ECO MAMM (BI RADS 3-5) RM MAMM. (BI-RADS 3 - 5) =S.C. ANATOMIA E CITOISTOOGIA.PAT. = S.C. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007 CITO-ISTOLOGIA POSITIVACITO-ISTOLOGIA NEGATIVA STADIAZIONE SCINTIGRAFIA SCHELETRICA TC MULTISTRATO TORACO ADDOMINALE MAL. CANDIDABILE A CHIRURGIA CONSERVATIVA MALATTIA DISSEMINATA MAL. NON CANDIDABILE A CHIRURGIA CONSERVATIVA CLINICAMENTE N+CLINICAMENTE N0

8 REFERTAZIONE CITOLOGICA (European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening) C1: inadeguato C2: benigno/negativo C3: atipico/probabilmente benigno C4: sospetto/probabilmente maligno C5: maligno/positivo

9 Prelievo con ago - istologia Lagobiopsia con aghi di grosso calibro 14G/11G o core biopsy deve essere riservata ai casi con: agoaspirati inadeguati, atipie dubbie (C3-C4), discrepanza tra radiologo/patologoagoaspirati inadeguati, atipie dubbie (C3-C4), discrepanza tra radiologo/patologo caratterizzazione istologica (istotipo, grado, invasività) e biologicacaratterizzazione istologica (istotipo, grado, invasività) e biologica agoaspirati inadeguati, atipie dubbie (C3-C4), discrepanza tra radiologo/patologoagoaspirati inadeguati, atipie dubbie (C3-C4), discrepanza tra radiologo/patologo caratterizzazione istologica (istotipo, grado, invasività) e biologicacaratterizzazione istologica (istotipo, grado, invasività) e biologica

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11 2.2 Diagnosi intra-operatoria Accordi preventivi con il chirurgo e il radiologo per lesioni non palpabili e/o con microcalcificazioni allesame mammografico. Posizionamento di repere metallico. Il campione in ogni caso deve pervenire integro evitando sezioni in sala operatoria o prelievi per indagini biochimiche.

12 2.3 Diagnosi intra-operatoria Lesioni non palpabili possono andare perdute o subire artefatti, con compromissione della corretta diagnosi - foci di carcinoma duttale in situ - carcinoma microinvasivo Lesioni non palpabili possono andare perdute o subire artefatti, con compromissione della corretta diagnosi - foci di carcinoma duttale in situ - carcinoma microinvasivo

13 2.4 Diagnosi intra-operatoria Lesioni di piccole dimensioni a difficile interpretazione specie in esame estemporaneo iperplasia duttale atipica iperplasia duttale atipica radial scar radial scar proliferazioni papillari proliferazioni papillari Lesioni di piccole dimensioni a difficile interpretazione specie in esame estemporaneo iperplasia duttale atipica iperplasia duttale atipica radial scar radial scar proliferazioni papillari proliferazioni papillari

14 Dati macroscopici ed istologici da riportare nellesame intra-operatorio dimensioni del tumore, in caso di biopsia escissionale o nodulectomia distanza minima della neoplasia dai margini di resezione chirurgica istotipo eventuale associazione di carcinoma intraduttale

15 3.1 Diagnosi post-operatoria Linvio del pezzo operatorio al laboratorio di anatomia patologica deve seguire canoni ben definiti: non sezionare il materiale in sala operatoria non sezionare il materiale in sala operatoria orientare il pezzo con posizionamento di repere orientare il pezzo con posizionamento di repere adeguate condizioni di fissazione adeguate condizioni di fissazione tempi rapidi di trasferimento tempi rapidi di trasferimento

16 Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: –Terapia ormonale –Chemioterapia adiuvante Follow-up

17 Chirurgia conservativa (tumorectomia) se: –Dissezione ascellare di I e II livello in presenza di linfonodi positivi alla diagnosi –Stadiazione con tecnica del linfonodo sentinella se linfonodi clinicamente negativi alla diagnosi –Se linfonodo sentinella positivo o mancata identificazione del linfonodo sentinella dissezione ascellare di I e II livello In alternativa alla chirurgia conservativa mastectomia radicale con stadiazione chirurgica dellascella ± ricostruzione CHIRURGIA

18 Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: –Terapia ormonale –Chemioterapia adiuvante Follow-up

19 RADIOTERAPIA Radioterapia dopo chirurgia conservativa: –Radioterapia della mammella residua con boost a livello del letto tumorale –Se in presenza di 4 linfonodi metastatici è indicata la radioterapia anche a livello sovraclaveare –Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna

20 RADIOTERAPIA Radioterapia dopo mastectomia radicale: –Se in presenza di 4 linfonodi ascellari positivi è indicata la radioterapia della parete toracica e della regione sovraclaveare. Da considerare la radioterapia della catena mammaria interna –Se in presenza di 1-3 linfonodi positivi considerare la radioterapia della parete toracica e della regione sovraclaveare. Considerare la radioterapia della catena mammaria interna –Se in presenza di linfonodi negativi ma T > 5cm o con margini positivi, indicata la radioterapia della parete toracica. Considerare la radioterapia della catena mammaria interna

21 Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: –Terapia ormonale –Chemioterapia adiuvante Follow-up

22 Adjuvant therapy decision making Baseline risk assessment –Prognostic factors Age T size N Histologic grade HER2 Ki-67 (?) ER (?) Expected benefit of therapy –Predictive factors ER -> endocrine therapy/CT? HER2 -> Trastuzumab Chemotherapy benefit: no reliable predictive factors

23 TERAPIE SISTEMICHE Terapia ormonale: –Tutte le pz con recettori ormonali positivi (ER e/o PgR) –Post-menopausa: inibitore delle aromatasi come terapia iniziale o dopo 2-3 anni di tamoxifene –Pre-menopausa: tamoxifene ±LH-RH analoghi –Durata del trattamento: 5 anni –La terapia ormonale va iniziata al termine del trattamento chemioterapico (se previsto)

24 Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: –Terapia ormonale –Chemioterapia adiuvante Follow-up

25 Chemioterapia adiuvante: –Tutte le pz con rischio medio-alto di ricaduta, secondo i seguenti parametri: Linfonodi ascellari positivi T > 2 cm Grading 2-3 Età < 35 anni Recettori ormonali negativi Iperespressione/amplificazione di HER2 –Può essere evitata in pz a basso rischio: T 35 anni, HER2 negativo TERAPIE SISTEMICHE

26 Trattamento chemioterapico in adiuvante: –Polichemioterapia con atracicline –Nelle pz con linfonodi ascellari positivi comprendere anche i taxani –Durata minima: 4-6 mesi –Nelle pazienti con iperespressione/amplificazione di HER2: trattamento adiuvante con trastuzumab concomitante ai taxani o dopo chemioterapia –Durata totale trastuzumab: 1 anno TERAPIE SISTEMICHE

27 Malattia candidata a chirurgia conservativa N+N- ER+, PgR+ e HER2- ER-, PgR- o HER 2+ ER-, PgR-ER+, PgR+ Pre- menopausa Pre- menopausa Pre- menopausa Post- menopausa Post- menopausa Post- menopausa e pT<2 cm e G1 e età 35 anni o pT>2 cm o G2-3 o età < 35 anni OT ADIUVANTE NULLA OT ADIUVANTE TRASTUZUMAB x 18 Chemioterapia adiuvante RT Mammella +/- linfonodi loco-reg. HER 2+ HER 2-FOLLOW-UP Chemioterapia adiuvante = ONCOLOGIA MEDICA = RADIOTERAPIA = SENOLOGIA CHIRURGICA = ANAT. E CITO-ISTOOGIA PAT. Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007 RISCHIO MEDIO RISCHIO BASSO OT ADIUVANTE Chemioterapia adiuvante +/-OT ADIUVANTE OT ADIUVANTE

28 = ONCOLOGIA MEDICA PAZIENTI PREMENOPAUSALI PAZIENTI POSTMENOPAUSALI TAM x 5 aa ± LH-RHa x 2-5 aa Inibitore aromatasi x 5 anni TAM x 2-3 anni -> Inibitore aromatasi x 3-2 Ormonoterapia adiuvante

29 Percorsi diagnostico-terapeutici integrati: IN ADIUVANTE Diagnostica per immagini Chirurgia Radioterapia Terapie sistemiche: –Terapia ormonale –Chemioterapia adiuvante Follow-up

30 Decisione sui trattamenti sistemici Ki 67??

31 FOLLOW-UP 1°-3° ANNO Primo controllo: 6-12 mesi post RT 4°-5° ANNO Oltre il 5° ANNO Ogni 3-6 mesi Ogni anno Ogni 6-12 mesi Controllo annuale TRATTAMENTI SISTEMICI LOCOREGIONALI MX VISITA ONCOLOGICA FOLLOW-UP Linee guida NCCN Breast Cancer, vi 2008; AIOM Tumori della mammella, 2007

32 Obiettivi lavoro gruppo adiuvante Triple negative –Caratterizzazione sulla base dellistotipo Significato clinico-biologico dei tumori ER-/PgR+ Ruolo prognostico di HER2 in T< 1 cm, non G3, RO+


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