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European Heart Journal. 2001;22:1256-1306. Società Europea di Cardiologia Task Force Report Linee Guida sulla Gestione (Diagnosi e Trattamento) della Sincope.

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1 European Heart Journal. 2001;22: Società Europea di Cardiologia Task Force Report Linee Guida sulla Gestione (Diagnosi e Trattamento) della Sincope

2 European Heart Journal. 2001;22: Società Europea di Cardiologia Task Force Report Linee Guida sulla Gestione (Diagnosi e Trattamento) della Sincope Testo completo: Brignole et al. Eur Heart J 2001; 22, Sommario esecutivo: Brignole et al. Europace 2001;3; Il testo completo può essere scaricato da:

3 European Heart Journal. 2001;22: Linee Guida sulla Gestione della Sincope Contenuti: Obiettivi Presupposti Classificazione, epidemiologia e prognosi Diagnosi Trattamento Considerazioni particolari

4 European Heart Journal. 2001;22: Parte I: Obiettivi delle Linee Guida

5 European Heart Journal. 2001;22: Identificare: Quando una diagnosi può essere considerata probabile Il percorso diagnostico più appropriato La stratificazione del rischio dei pazienti con sincope Quando i pazienti con sincope devono essere ospedalizzati Quali trattamenti sono probabilmente efficaci nel prevenire le recidive sincopali Obiettivi

6 European Heart Journal. 2001;22: Parte II: Presupposti

7 European Heart Journal. 2001;22: Presupposti La sincope è un sintomo transitorio e non una patologia. La valutazione diagnostica e la definizione di una specifica causa di sincope sono difficili. Cè una necessità internazionale di: –Criteri specifici per fare una diagnosi –Linee guida chiare per la scelta dei test diagnostici –Come valutare ed utilizzare i risultati dei test per stabilire una causa di sincope. –Brevi raccomandazioni per il tarttamento

8 European Heart Journal. 2001;22: Ruolo della Task Force Sviluppare un quadro completo delle informazioni che devono essere fornite. Revisionare la letteratura inerente e sviluppare quadri riassuntivi. Classificare le evidenze e sviluppare raccomandazioni condivisibili. Fornire raccomandazioni specifiche per la diagnosi e la gestione della sincope.

9 European Heart Journal. 2001;22: Parte III: Classificazione, Epidemiologia e Prognosi della Sincope

10 European Heart Journal. 2001;22: Definizione La sincope è un sintomo, le cui caratteristiche cliniche che la definiscono sono: transitorio fine spontanea porta a caduta insorgenza relativamente rapida recupero sponataneo, completo e generalmente veloce. Il meccanisco sottostante è una ipoperfusione cerebrale globale transitoria

11 European Heart Journal. 2001;22: Classificazione della Sincope La sincope deve essere differenziata da altre condizioni non - sincopali che possono portare a perdita di coscienza transitoria. La classificazione fisiopatologica si fonda sulle principali cause che determinano una perdita di coscienza transitoria.

12 European Heart Journal. 2001;22: Perdita di coscienza transitoria apparente o reale Sincope: Sindromi sincopali riflesse neuromediate. Ortostatica Aritmie cardiache come causa primaria Patologie strutturali cardiache e cardiopolmonari Cerebrovascolari Eventi non sincopali: Con perdita di coscienza Senza perdita di coscienza Classificazione della Perdita di Coscienza Transitoria

13 European Heart Journal. 2001;22: Cause di Sincope 1.Sindromi sincopali riflesse neuromediate –Sincope vasovagale (svenimento comune) –Sincope seno carotidea –Sincopi situazionale: Emorragia acuta Tosse, starnuto Stimolazione gastrointestinale (deglutizione, defecazione, dolore viscerale) Minzione (post-minzionale) Dopo esercizio fisico Altro (es. suono di strumenti a fiato, sollevamento pesi, post-prandiale) –Nevralgia glossofaringea e trigeminale

14 European Heart Journal. 2001;22: Cause di Sincope (cont.) 2.Ortostatica –Alterazione del sistema nervoso autonomo (SNA) Sindromi da alterazioni del SNA primarie (es. alterazioni autonomiche pure, atrofie multisitemiche, malattia di Parkinson con alterazioni autonomiche) Sindromi da alterazioni del SNA secondarie (es. neuropatia diabetica, neuropatia da amiloidosi) Farmaci e alcool –Deplezione di volume Emorragia, diarrea, malattia di Addison

15 European Heart Journal. 2001;22: Cause di Sincope (cont.) 3.Aritmie cardiache come causa primaria –Disfunzione del nodo del seno (inclusa la sindrome bradi/tachi) –Patologie del sistema di conduzione atrioventricolare –Tachicardie sopraventricolari e ventricolari parossistiche –Patologie ereditarie (es. Sindrome QT lungo, sindrome di Brugada) –Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (pacemaker, ICD) o aritmie indotte da farmaci

16 European Heart Journal. 2001;22: Cause of Sincope (cont.) 4.Patologie strutturali cardiache e cardiopolmonari –Cardiopatie valvolari –Infarto miocardico acuto/ischemia –Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva –Mixoma atriale –Dissezione aortica acuta –Patologie pericardiche/tamponamento –Embolia polmonare/ Ipertensione polmonare 5.Cerebrovascolari –Sindromi da furto vascolare

17 European Heart Journal. 2001;22: Cause di Attacchi non-sincopali (Comunemente diagnosticati come Sincope) 1.Patologie associate ad alterazione o perdita di coscienza –Disordini metabolici, inclusi ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia –Epilessia –Intossicazione –Attacco ischemico transitorio vertebro-basilare (TIA) 2.Patologie simil-sincopali senza perdita di coscienza –Catalessia –Drop attack –Sincopi psicogene (patologie da somatizzazione) –TIA di origine carotidea

18 European Heart Journal. 2001;22: Epidemiologia della Sincope Lo studio Framingham riporta una incidenza di 7.2 per 1000 persone-anno in un ampio campione di popolazione. Assumendo un incidenza costante nel tempo, lo studio Framingham stima una incidenza cumulativa in 10 anni del 6% In popolazioni selezionate, come gli anziani, lincidenza annuale può essere più alta del 6%, con un tasso di recidive del 30%.

19 European Heart Journal. 2001;22: Soggetti <18 anni Soggetti anni Soggetti anni* Soggetti >70 anni* 15% 20-25% 16-19% 23% Sincope: Frequenze Riportate *durante un periodo di 10 anni

20 European Heart Journal. 2001;22: Cause di Perdita di Coscienza In un sostanziale numero di casi, la causa di sincope rimane indeterminata, pur in presenza di un completo percorso diagnostico. In molti studi la causa non potè essere determinata nel 18-36% dei casi di sincope

21 European Heart Journal. 2001;22: Cause di Perdita di Coscienza Dati raccolti da 6 studi di popolazione eseguiti negli anni 80 N = 1499 pazienti La causa era indeterminata nel 34% dei casi di sincope Tra quelle di causa cardiaca (n=245), la maggioranza (n=195) era secondaria ad aritmie Cause di PDC 38% 17% 10% 35% NM & Ortostatiche Cardiache Neuro-psichiatriche Ignote

22 European Heart Journal. 2001;22: Cause di Perdita di Coscienza Dati raccolti da popolazione selezionata (3 Sincope Unit) nel 2001 N = 342 pazienti La causa era indeterminata nel 18% delle sincopi Tra quelle di causa cardiaca (n=78), la maggioranza (n=68) era secondaria ad aritmie Cause di PDC 58% 23% 1% 18% NM & Ortostatiche Cardiache Neuro-psichiatriche Ignote

23 European Heart Journal. 2001;22: Impatto della Sincope Recidive nel 35% dei pazienti a 3 anni Se la causa è cardiaca, si riscontra un incremento di mortalità La sincope può determinare danni fisici al paziente (es. fratture ossee) o ad altri (es. dovuti ad incidenti stradali) La recidiva di sincope ha un significativo impatto negativo sulla qualità di vita. Le recidive esitano spesso in ricoveri ospedalieri e test diagnostici costosi, con importanti implicazioni economiche.

24 European Heart Journal. 2001;22: Stratificazione Prognostica Una patologia cardiaca strutturale è il più importante fattore predittivo di mortalità totale e morte improvvisa nei pazienti con sincope.

25 European Heart Journal. 2001;22: Stratificazione Prognostica Prognosi scadente: Patologia cardiaca strutturale (indipendentemente dalla causa di sincope) Prognosi eccellente: Giovani sani con ECG normale Sincope neuromediata Ipotensione ortostatica Sincope indeterminata

26 European Heart Journal. 2001;22: Stratificazione Prognostica Stratificazione del rischio: età >45 anamnesi di scompenso cardiaco anamnesi di aritmie ventricolari ECG patologico Aritmie o morte entro un anno : dal 4-7% dei pazienti con 0 fattori al 58-80% in pazienti con 3 fattori

27 European Heart Journal. 2001;22: Parte IV: Diagnosi

28 European Heart Journal. 2001;22: Strategia di Valutazione Strategia di gestione Valutazione iniziale (anamnesi, esame obiettivo, ECG, pressione arteriosa in clino e ortostatismo) Indagini diagnostiche guidate dalla valutazione iniziale Rivalutazione Trattamento

29 Valutazione inizialeAnamnesi, Es. Obiettivo, PAS in clino/ortostatismo, ECG Diagnosi certa o sospetta Valutare/confermare patologia/disordine Sincope Diagnosi Trattamento Sincope indeterminata Patologia strutturale cardiaca/ECG patologico Non patologia cardiaca ECG normale Valutazione cardiaca Isolata/rara Frequente o severa Non altre valutazioni Valutazione SNA + - Rivalutazione No + - Trattamento

30 European Heart Journal. 2001;22: Valutazione Iniziale Diagnosi

31 European Heart Journal. 2001;22: Valutazione Iniziale Domanda #1 Sincope o attacco non sincopale ? #2 Domanda #2 E presente o assente patologia cardiaca ? E presente o assente patologia cardiaca ? #3 Domanda #3 Comè lanamnesi riguardante la sincope ? Comè lanamnesi riguardante la sincope ? 3 domande chiave:

32 European Heart Journal. 2001;22: Valutazione Iniziale Caratteristiche anamnestiche importanti 1 - Domande circa le circostanze appena prima dellevento Posizione (supina, seduta o in piedi) Attività (supina, durante o dopo esercizio) Situazione (minzione, defecazione, tosse o deglutizione) Fattori predisponenti (es.luoghi caldi e affollati, posizione ortostatica prolungata, periodo post-prandiale) Eventi precipitanti (paura,dolore intenso,movimenti del collo) 2 – Domande riguardanti linsorgenza dellevento Nausea, vomito, sensazione di freddo, sudorazione, aura, dolore alla testa o alle spalle 3 – Domande riguardanti levento (testimoni) Colore della cute (pallore,cianosi) Durata della perdita di coscienza Movimenti (tonico-clonici, ecc) Morsicatura della lingua;

33 European Heart Journal. 2001;22: Domande riguardanti la fine dellevento Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione, dolori muscolari, colore della cute, ferite 6 - Domande riguardanti il background Numero e durata delle sincopi Storia familiare di patologia aritmica Presenza di patologia cardiaca Anamnesi neurologica(M.di Parkinson, epilessia, narcolessia) Anamnesi internistica (diabete, ecc.) Farmaci (farmaci antiipertensivi o antidepressivi) Valutazione Iniziale Importanti caratteristiche anamnestiche

34 European Heart Journal. 2001;22: Valutazione Iniziale Criteri diagnostici Sincope_vasovagale: viene diagnosticata se eventi precipitanti come paura, intenso dolore, stress emotivo, ortostatismo prolungato si associano ai tipici sintomi prodromici. Sincope situazionale viene diagnosticata se la sincope intercorre durante o immediatamente dopo minzione, defecazione, tosse o deglutizione. Sincope ortostatica viene diagnosticata quando cè documentazione di ipotensione ortostatica associata a sincope e presincope

35 European Heart Journal. 2001;22: Valutazione Iniziale Criteri diagnostici ECG Sincope dovuta ad aritmie cardiache viene diagnosticata in caso di: Bradicardia sinusale sintomatica <40 bpm o blocchi senoatriali ripetitivi o pause sinusali >3 s Blocco atrioventricolare 2 ° Mobitz II o 3 ° grado Blocco di branca destro e sinistro alternante Tachicardia sopraventricolare e ventricolare parossistica rapida Malfunzionamento del pacemaker con pause

36 European Heart Journal. 2001;22: Valutazione Iniziale Criteri diagnostici ECG Sincope dovuta ad ischemia cardiaca Viene diagnosticata quando i sintomi sono presenti con una evidenza ECG di ischemia miocardica acuta con o senza infarto miocardico, indipendentemente dal suo meccanismo(*) * Il meccanismo può essere cardiaco (bassa gittata o aritmia) o riflesso (riflesso di Bezold-Jarish), ma il trattamento è essenzialmente quello dellischemia.

37 European Heart Journal. 2001;22: Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono una Sincope Cardiaca Sincope durante esercizio fisico o supinaSincope durante esercizio fisico o supina Palpitazioni al momento della sincopePalpitazioni al momento della sincope Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS) Blocco di brancaBlocco di branca BAV II grado Mobitz 1BAV II grado Mobitz 1 Bradicardia sinusale <50 bpmBradicardia sinusale <50 bpm WPWWPW QT lungoQT lungo Displasia aritmogena VDx o S. BrugadaDisplasia aritmogena VDx o S. Brugada

38 European Heart Journal. 2001;22: Caratteristiche Cliniche ed ECG che Suggeriscono una Sincope Neuromediata Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati e sgradevoli,.Dopo visioni suoni o odori improvvisi inaspettati e sgradevoli,. Prolungato ortostatismo o luoghi caldi e affollatiProlungato ortostatismo o luoghi caldi e affollati Nausea, vomito associati a sincopeNausea, vomito associati a sincope Entro unora da un pasto (post-prandiale)Entro unora da un pasto (post-prandiale) Dopo esercizio fisicoDopo esercizio fisico Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia glossofaringea o trigeminale)Sincope con dolore alla gola o al viso (nevralgia glossofaringea o trigeminale) Con rotazione della testa, pressione sui seni carotidei (sincope seno carotidea spontanea)Con rotazione della testa, pressione sui seni carotidei (sincope seno carotidea spontanea)

39 European Heart Journal. 2001;22: Indagini Diagnostiche Diagnosi

40 European Heart Journal. 2001;22: Indagini Diagnostiche Patologia cardiaca certa o sospetta sino Valutazione cardiaca -Ecocardiografia -Monitoraggio ECG -Test ergometrico -Studio elettrofisiologico -Impianto loop-recorder Valutazione SNA -Massaggio seni carotidei -Tilt test -test ATP -Impianto loop-recorder

41 European Heart Journal. 2001;22: Indagini Diagnostiche Utili (quando indicate) Massaggio del seno carotideo Tilt test Ecocardiografia Holter Studio elettrofisiologico Test ergometrico Loop recorder impiantabile Generalmente non utili EEG TAC & RMN Ecografia TSA Potenziali tardivi Coronarografia Scintigrafia polmonare

42 European Heart Journal. 2001;22: Rivalutazione Diagnosi

43 European Heart Journal. 2001;22: Rivalutazione Ottenere dati dallanamnesiOttenere dati dallanamnesi Effettuare test sul SNA in pazienti con patologia cardiacaEffettuare test sul SNA in pazienti con patologia cardiaca Effettuare una valutazione cardiaca in pazienti senza patologia cardiacaEffettuare una valutazione cardiaca in pazienti senza patologia cardiaca Effettuare una valutazione neuropsichiatricaEffettuare una valutazione neuropsichiatrica

44 European Heart Journal. 2001;22: Resa Diagnostica Test diagnostici Valutazione iniziale Non determinata Dati raccolti da 7 studi di popolazione negli anni 80 (N = 1607) 52% 14% 34%

45 European Heart Journal. 2001;22: Resa Diagnostica Dati raccolti da Syncope Units (N = 342) 26% 56% 18% Test diagnostici Valutazione iniziale Non determinata

46 European Heart Journal. 2001;22: TestAPPROPRIATIDIAGNOSTICINND Anamnesi/E.obiett/ PA clino-orto 308 (100%) 47 (15%) 7 Ecg 241 (78%) 25 (10%) 10 Ecocardiografia 103 (33%) 3 (3%) 34 Monitoraggio ECG 82 (27%) 13 (16%) 6 Test ergometrico 22 (7%) 1 (5%) 22 MSC 177 (57%) 44 (24%) 4 Tilt test 161 (52%) 94 (58%) 2 Test ATP 47 (15%) 7 (15%) 7 SEF 51 (17%) 14 (27%)4 Resa Diagnostica Europace 2002 Europace 2002; 4:

47 European Heart Journal. 2001;22: test (valutazione iniziale) 1 test 2 test >3 test 23% 21% 16% Numero di test diagnostici necessari per una diagnosi (oltre alla valutazione iniziale) Indeterminata 18% Europace 2002 Europace 2002; 4:

48 European Heart Journal. 2001;22: C ause di perdita di coscienza in pazienti che afferiscono a centri della sincope OrtostaticheAritmiche Strutturali Cardio- polmonari * 1 Vasovagale Seno Carotidea Situazionale Tosse Minzione Defecazione Deglutizione Altre 2 Indotte da farmaci Alterazioni del SNA Primarie Secondarie 3 Bradicardia Mal. NSA Blocchi AV Tachicardia TV TSV Ereditarie 4 IMA Stenosi aortica CMPI ostrutt Ipertensione polmonare Altre 5 Sindromi da furto Epilessia Somatizzazio ne TIA Altre Cerebrovasc Psichiatriche Neuro mediate Cause non note = 18% 56%2%20%3%1% JACC 2001; 37:

49 European Heart Journal. 2001;22: Parte V: Trattamento

50 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento della Sincope: Principi generali Sincopi riflesse neuromediate Ipotensione ortostatica Aritmie cardiache come causa principale Patologia strutturale cardiaca o cardiopolmonare Sindromi da furto vascolare Alterazioni metaboliche

51 European Heart Journal. 2001;22: La forza delle raccomandazioni: Classe I:Evidenze e/o accordo generale sul fatto che la procedura o il trattamento sono efficaci. Classe II:Efficacia della procedura o del trattamento meno chiara, o divergenza di opinione tra i membri della Task Force. Classe III:La procedura o il trattamento non sono efficaci e in alcuni casi possono essere dannosi. Classificazione della Task Force Raccomandazioni

52 European Heart Journal. 2001;22: La forza delle evidenze : Livello A = Dati derivati da trial clinici multipli randomizzati o da metanalisi. Livello B = Dati derivati da trial randomizzati singoli o da studi multipli non randomizzati. Livello C = Opinione comune di esperti Livelli di Evidenza

53 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento della Sincope: Principi Generali Principali obiettivi del trattamento –Prevenire recidive –Ridurre il rischio di mortalità Ulteriori obiettivi : –Prevenire traumi secondari alle recidive –Migliorare la qualità di vita

54 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate Raccomandazioni di classe I : Spiegazione dei rischi e rassicurazione circa la prognosi (livello C) Riconoscimento dei prodromi e azioni finalizzate a interrompere lepisodio (livello C) Evitare eventi scatenanti quando possibili causa di sincope situazionale (livello C) Modificazione o interruzione di farmaci antipertensivi a causa di motivi concomitanti (livello B) Stimolazione cardiaca in pazienti con sindrome senocarotidea cardioinibitoria o mista (livello B).

55 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate (cont.) Raccomandazioni di classe II : Espansione di volume mediante supplementazione di sale, programma di esercizio fisico o sollevamento della testa (> 10°) durante il sonno nella sincope posturale (Livello B). Stimolazione cardiaca in pazienti con sincope vasovagale cardioinibitoria con una frequenza > 5 eventi allanno o severo danno fisico o incidente ed età > 40 (Livello B). Tilt training in pazienti con sincope vasovagale (Livello B).

56 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento delle Sincopi Riflesse Neuromediate (cont.) Raccomandazioni di classe III: Le evidenze non dimostrano lefficacia dei farmaci beta-bloccanti. I beta-bloccanti possono aggravare la bradicardia di alcuni casi di sincope cardioinibitoria (Livello A).

57 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento dellIpotensione Ortostatica Obiettivi del trattamento : –Prevenzione della recidiva dei sintomi e dei traumi associati –Miglioramento della qualità di vita –Ricerca della diagnosi sottostante

58 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento dellIpotensione Ortostatica (cont.) CAUSATRATTAMENTO Alterazioni del SNA da farmaci Eliminare lagente responsabile Alterazioni del SNA primitive e secondarie Modificazione dei fattori fisici che influenzano la pressione arteriosa sistemica*

59 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento dellIpotensione Ortostatica (cont.) Raccomandazioni di classe I : La sincope secondaria a ipotensione ortostatica deve essere trattata in tutti i pazienti. In molti casi il trattamento consiste solamente nella modificazione di un trattamento farmacologico per situazioni concomitanti.

60 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento di Aritmie Cardiache come Causa Primaria Obiettivi del trattamento: –Prevenzione della recidiva dei sintomi –Miglioramento della qualità di vita –Riduzione del rischio di mortalità

61 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento di Aritmie Cardiache come Causa Primaria (cont.) Raccomandazioni di classe I : La sincope da aritmia cardiaca deve ricevere un trattamento appropriato alla causa in tutti I pazienti in cui sussiste pericolo di vita e quando vi è un elevato rischio di trauma.

62 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento di Aritmie Cardiache come Causa Primaria (cont.) Raccomandazioni di classe II : Potrebbe essere attuato un trattamento quando laritmia responsabile non è stata identificata e la diagnosi di aritmia complessa è derivata da dati secondari. Potrebbe essere attuato un trattamento quando la aritmia responsabile è stata identificata ma non mette in pericolo di vita o non determina un elevato rischio di trauma.

63 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento di Aritmie Cardiache come Causa Primaria (cont.) É indicata la stimolazione cardiaca e si è dimostrata altamente efficace se la bradiaritmia è stata documentata come causa della sincope (Classe I, Livello B). Una stimolazione fisiologica (atriale o bicamerale) è superiore al pacing VVI (Classe I, Livello A) Dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità di eliminare I farmaci che possono aumentare la suscettibilità alla bradicardia (Livello C) Lablazione transcatetere per il controllo delle artitmie atriali potrebbe avere un ruolo in selezionati pazienti con sindrome bradi-tachi (Livello C) Disfunzione del nodo del seno (inclusa la sindrome bradi/tachi)

64 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento di Aritmie Cardiache come Causa Primaria (cont.) La stimolazione cardiaca è la terapia di prima linea per il trattamento della sincope nel blocco AV sintomatico (Classe I, Livello B) La stimolazione cardiaca migliora la sopravvivenza e previene le ricorrenze sincopali in pazienti con blocco cardiaco (Livello B). La stimolazione può essere salvavita in pazienti con blocco di branca e sincope (se il meccanismo sospettato è un blocco AV intermittente (Livello C). Considerare una TV o FV come posibile causa di sincope in pazienti con alterazioni della funzione sistolica Patologie del sistema di conduzione AV

65 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento di Aritmie Cardiache come Causa Primaria (cont.) Le TSV non sono una causa comune di sincope La sincope dovuta a torsione di punta (TdP) secondaria allutilizzo di farmaci non è rara. Il farmaco responsabile deve essere immediatamente sospeso. Nella sincope da TV lamiodarone potrebbe essere efficace in assenza di cardiopatia. Se la funzione ventricolare sinistra è depressa è consigliato lICD. Le TV da tratto di efflusso del VDx e da rientro branca- branca potrebbero essere candidate ad ablazione transcatetere. (LICD è inoltre indicato in caso di disfunzione del VSx.) TV e TSV parossistiche

66 European Heart Journal. 2001;22: Indicazioni per Terapia con ICD Raccomandazioni di classe I : TV o FV d ocumentata (Livello A) TV o FV d ocumentata (Livello A) Sincope non documentata, pregresso IM e TVS inducibili Sincope non documentata, pregresso IM e TVS inducibili (Livello B) Raccomandazioni di classe II : Sincope inspiegata e funzione ventricolare depressa (Livello B) Sindrome del QT lungo, sindrome di Brugada, displasia aritmogena del VDx, CMPI ostruttiva con storia familiare di morte improvvisa (Livello C) Sindrome di Brugada, displasia aritmogena del VDx e TV/FV inducibili. (Livello C)

67 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento di Aritmie Cardiache come Causa Primaria (cont.) I sistemi di stimolazione impiantabili sono raramente causa di sincope o presincope. Se la sincope è attribuibile al dispositivo impiantabile: –Indicazione a sostituzione in caso di documentato malfunzionamento dellelettrodo o malfunzionamento/ esaurimento della batteria –Riprogrammazione o sostituzione del dispositivo in caso di sindrome da pacemaker –Nel caso in cui lICD non riconosca e/o tratti laritmia, generalmente la riprogrammazione è risolutiva Malfunzionamento di dispositivi impiantabili (PM,ICD)

68 European Heart Journal. 2001;22: Trattamento delle Sindromi da Furto Vascolari Una sincope associata a esercizio delle estremità superiori nellambito di una sindrome da furto della suclavia potrebbe consigliare un intervento chirurgico o un angioplastica. Langioplastica diretta o la chirurgia sono generalmente attuabili ed efficaci (Classe I, livello C).

69 European Heart Journal. 2001;22: Disordini Metabolici: Iperventilazione Liperventilazione che determina ipocapnia e transitoria alcalosi può essere responsabile di stati confusionali e disturbi del comportamento Una chiara distinzione tra tali sintomi e una sincope può essere difficoltosa É frequentemente associata ad episodi ansiosi e/o attacchi di panico Frequenti svenimenti associati a iperventilazione possono giustificare una consulenza psichiatrica.

70 European Heart Journal. 2001;22: Parte VI: Considerazioni Particolari nella Valutazione di Pazienti con Sincope

71 European Heart Journal. 2001;22: Quando Ospedalizzare un Paziente con Sincope (per la Diagnosi) Patologia cardiaca importante, sospetta o nota. Anomalie ECG che suggeriscono unaritmia Sincope durante esercizio fisico. Sincope che avviene in posizione supina Sincope che causa severo trauma Storia familiare di morte improvvisa Insorgenza improvvisa di palpitazioni in assenza di patologia cardiaca Episodi frequenti e ricorrenti

72 European Heart Journal. 2001;22: Quando Ospedalizzare un Paziente con Sincope (per il Trattamento) Aritmie cardiache come causa di sincope Sincope dovuta a ischemia miocardica Sincope secondaria a patologie strutturali cardiache o cardiopolmonari Stroke o patologie neurologiche focali Sincope neuromediata cardioinibitoria, quando è previsto un impianto di pacemaker

73 European Heart Journal. 2001;22: Sincope nellAdulto Anziano: Presupposti Incidenza > 6 % per anno Prevalenza 10% Recidive a due anni 30% Le principali cause di sincope: –Ipotensione ortostatica (20-30% dei pazienti) –Ipersensibilità senocarotidea (fino al 20% dei pazienti) –Sincope neuromediata (fino al 15%) –Aritmie cardiache (fino al 20%)

74 European Heart Journal. 2001;22: Sincope nellAdulto Anziano: Valutazione Diagnostica Sentire il racconto di testimoni quando possibile Nellanamnesi includere: – Circostanze sociali, eventi traumatici, impatto degli eventi sulla autostima, autonomia nella vita quotidiana Determinare i tempi delloccorrenza: – Lipotensione ortostatica avviene al mattino – Associazion con il pasto, farmaci, minzione notturna ecc. Dettagliata anamnesi sullassunzione di farmaci Comorbidità (specialmente Parkinson, diabete, anemia, ipertensione, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco)

75 European Heart Journal. 2001;22: Sincope nellAdulto Anziano: Esame Obiettivo Valutazione del sistema nervoso e locomotore –Inclusa losservazione dellandatura e lequilibrio da fermo (ad occhi aperti e chiusi) Verificare se sono presenti alterazioni cognitive (mini-mental test)

76 European Heart Journal. 2001;22: Sincope nellAdulto Anziano: Esami Diagnostici La valutazione diagnostica dovrebbe includere le stesse componenti di base degli adulti giovani Fa eccezione il massaggio dei seni carotidei in clino e ortostatismo. Sono raccomandate ripetute misurazioni mattutine al fine di determinare se esiste ipotensione ortostatica Il monitoraggio pressorio nelle 24 ore può essere utile se si sospetta responsabilità di farmaci o pasti Se la sintomatologia persiste, o è sospettata più di una causa, sono indicate ulteriori valutazioni

77 European Heart Journal. 2001;22: Sincope nellAdulto Anziano: Valutazione Diagnostica Il rigore della valutazione dovrebbe dipendere dalla compliance ai test e dalla prognosi In pazienti con difficoltà alla stazione eretta, il tilt test può essere utilizzato per valutare Ie modificazioni ortostatiche. La decisione clinica riguardante il valore della valutazione della sincope dovrebbe essere fatta per ciascun paziente basandosi individualmente sui benefici

78 European Heart Journal. 2001;22: Sincope nellAdulto Anziano: Conclusioni Raccomandazioni di classe I : La misurazione mattutina della pressione arteriosa in ortostatismo e il massaggio dei seni carotidei in clino e ortostatismo sono parte integrante della valutazione iniziale, se non controindicati La valutazione dellanziano autosufficiente e cognitivamente integro è uguale a quella dei giovani adulti. Nellanziano fragile la valutazione dovrebbe essere modificata tenendo conto della prognosi

79 European Heart Journal. 2001;22: Sincope in Pazienti Pediatrici Presupposti Fino al 15% dei bambini può avere almeno un episodio di sincope prima dei 18 anni di età. Le più comuni cause di sincope: –Sincopi neuromediate (61-71%) –Sincopi cerebrovascolari e psicogene (11-19%) –Sincope cardiaca (6%)

80 European Heart Journal. 2001;22: Sincope in Pazienti Pediatrici Diagnosi Differenziale Attenta anamnesi personale e familiare –Svenimenti di parenti di primo grado? –Storia di: S. QT lungo, S. Brugada, S. Kearns- Sayre, FA, WPW, TV polimorfe adrenergiche, displasia aritmogena VDx, patologia cardiaca congenita operata, CMPI ostruttiva, anomalie anatomiche coronariche, ipertensione polmonare, miocardite Dovrebbe essere sopsettata uneziologia cardiaca: –In presenza di patologia cardiaca congenita, funzionale e strutturale. –Sincope durante esercizio fisico

81 European Heart Journal. 2001;22: Sincope in Pazienti Pediatrici Percorso Diagnostico Esame obiettivo e ECG Il tilt test può essere differito fino ad un secondo episodio riferibile a sincope neuromediata La durata del tilt test dovrebbe essere più breve nei giovani rispetto agli adulti (< 10 min) LHolter della 24 ore o il loop-recorder dovrebbero essere utilizzati per sincopi con palpitazioni Ecocardiografia in caso di soffio cardiaco LEEG è indicato per prolungate perdite di coscienza, mioclonie, e letargia/confusione nella fase seguente levento.

82 European Heart Journal. 2001;22: Sincope in Pazienti Pediatrici Terapia Sincope neuromediata: modificazioni comportamentali, assunzione di sale e incremento dellapporto idrico La terapia farmacologica è riservata alla persistenza dei sintomi pur avendo attauto le modificazioni comportamentali La stimolazione cardiaca deve essere evitata ogni qualvolta sia possibile. Brevi periodi di apnea non richiedono terapia se non sono presenti asistolie prolungate (potenzialmente dannose per il sistema nervoso centarle)

83 European Heart Journal. 2001;22: Sincope e guida ESC Task Force report sulla guida e la patologia cardiaca (1998)* Gruppo 1: –Motocicli, automobili e piccoli veicoli con o senza rimorchio Gruppo 2: –Veicoli con stazza >3.5 tonnellate, veicoli per più di nove passeggeri Intermedio: – Taxi, piccole ambulanze, e altri veicoli * Eur Heart J 1998; 19:

84 European Heart Journal. 2001;22: Raccomandazioni per la guida: gruppo 1 DiagnosiCriteri di esclusione Aritmie cardiacheQualsiasi ritmo cardiaco che può determinare sincope Impianto di pacemaker, ablazione efficace La prima settimana successiva allimpianto Impianto di ICDI primi sei mesi senza recidive, non sintomi invalidanti durante la scarica dellICD. Sincopi situazionali neuromediateNessuna restrizione SVV&SSC- Singolo episodio lieveNessuna restrizione SVV&SSC- Sintomi severiFino al controllo dei sintomi Sincope da causa indeterminataFino allidentificazione se severe; almeno tre mesi senza sintomi

85 European Heart Journal. 2001;22: Raccomandazioni per la guida: gruppo 2 DiagnosiCriteri di esclusione Aritmie cardiacheQualsiasi ritmo cardiaco che può determinare sincope Impianto di pacemaker, ablazione efficace Qualsiasi sintomo persistente Riammettere dopo 6 settimane senza sintomi Impianto di ICDRestrizione permanente Sincopi situazionali neuromediateNessuna restrizione SSC- Singolo episodio lieveNessuna restrizione SVV- Singolo episodio lieveValutazione specialistica/visita neurologica SVV&SSC- Sintomi severiFino al controllo dei sintomi Sincope da causa indeterminataRestrizione annullata dopo 3 mesi solo dopo parere positivo specialistico/neurologico

86 European Heart Journal. 2001;22: Glossario per Termini Incerti: Consigli del Panel Non utilizzare sincope convulsiva – aumenta il rischio di confusione tra sincope ed epilessia Lutilizzo di drop attacks dovrebbe essre ristretto a caduta sulle ginocchia senza perdita di coscienza Lutilizzo del termine disautonomia dovrebbe essere riservato alla sindrome di Riley-Day Non è noto se l iperventilazione possa causare perdita di coscienza Pre-sincope è un termine impreciso per tutte le sensazioni che precedono la sincope

87 European Heart Journal. 2001;22: Glossario per Termini Incerti: Consigli del Panel Sincope neuromediata è un sininimo di sincope riflessa. Sincope neurocardiogena dovrebbe essere utilizzato strettamente per la sincope riflessa il cui trigger origina nel cuore Sincope vasodepressiva dovrebbe essere utilizzata strettamente per la sincope in cui il riflesso vasodepressivo sia documentato in assenza di bradicardia riflessa Sincope neurogena è una alternativa superflua per sincope riflessa Intolleranza ortostatica dovrebbe essere ristretta a riassumere la sintomatologia descritta del paziente.


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