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GESTIONE DIAGNOSTICO- TERAPEUTICA DEL PAZIENTE CON (sospetta) DISLIPIDEMIA FAMILIARE Seconda parte Marco Bucci.

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Presentazione sul tema: "GESTIONE DIAGNOSTICO- TERAPEUTICA DEL PAZIENTE CON (sospetta) DISLIPIDEMIA FAMILIARE Seconda parte Marco Bucci."— Transcript della presentazione:

1 GESTIONE DIAGNOSTICO- TERAPEUTICA DEL PAZIENTE CON (sospetta) DISLIPIDEMIA FAMILIARE Seconda parte Marco Bucci

2 Percorso diagnostico 6.In caso di ipercolesterolemia senza ipertrigliceridemia: Sospettare una Ipercolesterolemia Familiare (FH) Abbastanza comune (1:500) nella forma eterozigote (HeFH), rara nella forma omozigote (HoFH). Si trasmette con carattere autosomico dominante ed è dovuta a deficit genetici, alcuni (LDL-R, PCSK9, Apo-B) ben identificati. La diagnosi parte comunque dalla ricerca di criteri clinici ( CT, LDL- C circa 2x UNL, sia nel probando che nei familiari, associato a familiarità per eventi CV precoci) che eventualmente (specie se score alto) potranno essere confermati o supportati da unindagine genetica. Laumento di LDL-C è dovuto ad un suo ridotto catabolismo a causa di una ridotta presenza del recettore LDL-R. LLDL-C in eccesso si deposita sulla parete delle arterie ed aumenta significativamente il rischio CV. Tradotto e adattato da:Atherosclerosis 2011; 2175:S1-S44

3 Percorso diagnostico 6.In caso di ipercolesterolemia senza ipertrigliceridemia: Confermare anamnesi familiare (ipercolesterolemia nei parenti di 1° e 2° grado), eventi cardio-cerebrovascolari in età precoce [< 50 aa M, < 60 aa F]) Escludere forme secondarie (TSH, indici di colestasi, anoressia nervosa) Ricercare eventuali segni clinici (xantomi tendinei, tuberosi, arco corneale in età <45 aa) Escludere forme poligeniche Utilizzare uno score per la conferma diagnostica (diagnosi clinica, di probabilità; se score elevato valutare screening genetico)

4 Algoritmi diagnostici NO 1/10 dislipidemie secondarie? ipercolesterolemia poligenica CT > 200< 298 TG < 200 CT < 200 TG > 450 CT < 200 TG > < 450 CT > 200 (LDL > < 190) TG > 200 CT > 290 (LDL > 190) TG < 200 Valori solo moderatamente elevati del solo colesterolo totale (CT) sono spesso inquadrabili come forme poligeniche

5 Algoritmi diagnostici NO Xantomi? 50% parenti 1° grado con XantomiXantomi CT >290CT >290 Infarto < 55 aa se M;Infarto < 55 aa se M; < 60 aa se F < 60 aa se F 2/10 dislipidemie secondarie? SÌ NO FH CT > < 298 TG < 200 CT < 200 TG > 450 CT < 200 TG > < 450 CT > 200 (LDL > < 190) TG > 200 CT > 290 (LDL > 190) TG < 200 FH: ipercolesterolemia familiare Valori particolarmente elevati di CT ed LDL-C riscontrati anche nei parenti di 1°grado e associati a una anamnesi o a una familiarità per eventi CV precoci sono spesso inquadrabili come FH

6 Inquadramento diagnostico di FH secondo nota 13 Tra le dislipidemie familiari che più frequentemente si associano ad un rischio aumentato di cardiopatia ischemica prematura, vanno ricordate le ipercolesterolemie familiari autosomiche dominanti (ADH1, ADH2, ADH3; geni affetti rispettivamente LDLR, APOB9CSK9), liperlipidemia familiare combinata (FCH; gene affetto non conosciuto), la disbetalipoproteinemia (gene affetto APOE) e le gravi iperchilomicronemie/ipertrigliceridemie (Geni affetti LPL, APOC2, APOA5, GP1HBP1, LMF1), lipercolesterolemia da difetto della proteina ARH (gene affetto LDLRAP1) e la sitosterolemia (gene affetto ABCG5/ABCG8). In tutti questi pazienti lobiettivo primario della terapia è di portare la colesterolemia a valori più bassi possibile.

7 Inquadramento diagnostico di FH secondo nota 13

8 Percorso diagnostico Dutch Lipid Score

9 Algoritmi diagnostici NO Xantomi? 50% parenti 1° grado con XantomiXantomi CT >290CT >290 Infarto < 60aa.Infarto < 60aa. FCH 3/10 dislipidemie secondarie? SÌ NO NO CT > < 298 TG < 200 CT < 200 TG > 450 CT < 200 TG > < 450 CT > 200 (LDL > < 190) TG > 200 CT > 290 (LDL > 190) TG < 200 MAP = Mal. Aterosclerotica Precoce Valori di CT ed TG solo moderatamente elevati ma riscontrati anche in parenti di 1° grado e associati a una anamnesi o a una familiarità per eventi CV precoci e ad alti livelli di Apo-B sono spesso inquadrabili come FCH. variabilità fenotipica intraindividuale o intrafamiliare (50% iperTG o iper mista) Apo B >120 mg/dL e MAP 120 mg/dL e MAP <50aa FCH: ipercolesterolemia familiare combinata (fenotipo prevalentemente ipercolesterolemico)

10 Algoritmi diagnostici NO Xantomi? 50% parenti 1° grado con XantomiXantomi CT >290CT >290 Infarto < 60aa.Infarto < 60aa. variabilità fenotipica intraindividuale o intrafamiliare (50% iperTG o iper mista) Apo B >120 mg/dL e MAP 120 mg/dL e MAP <50aa FCH 3/10 dislipidemie secondarie? SÌ NO NO CT > < 298 TG < 200 CT < 200 TG > 450 CT < 200 TG > < 450 CT > 200 (LDL > < 190) TG > 200 CT > 290 (LDL > 190) TG < 200 FCH: ipercolesterolemia familiare combinata (fenotipo prevalentemente ipercolesterolemico) Caratteristica è la variabilità fenotipica per cui si possono avere casi in cui prevale lipercolesterolemia, casi in cui prevale lipertrigliceridemia e casi in cui sono presenti entrambe. MAP = Mal. Aterosclerotica Precoce

11 Algoritmi diagnostici NO Xantomi? 50% parenti 1° grado con XantomiXantomi CT >290CT >290 Infarto < 60aa.Infarto < 60aa. variabilità fenotipica intraindividuale o intrafamiliare (50% iperTG o iper mista) Apo B >120 mg/dL e MV 120 mg/dL e MV <50aa ipercolesterolemia poligenica 4/10 dislipidemie secondarie? NO NO NO CT > < 298 TG < 200 CT < 200 TG > 450 CT < 200 TG > < 450 CT > 200 (LDL > < 190) TG > 200 CT > 290 (LDL > 190) TG < 200

12 Percorso diagnostico 6.Se ipercolesterolemia associata a ipertrigliceridemia: sospettare una Ipercolesterolemia Familiare Combinata (CFH) Condizione comune (1:100), che aumenta significativamente il RCV In essa alterazioni genetiche si combinano a fattori ambientali determinando una significativa e caratteristica variabilità fenotipica inter- ed intra-individuale. Può essere facilmente confusa con la sindrome metabolica, lindividuazione di eventuali alterazioni genetiche alla base aiuterà in futuro una sua più corretta definizione diagnostica. Al momento, la diagnosi è prevalentemente clinica, basata sulla presenza (attuale o anamnestica), sia nel probando che nei suoi familiari, CT, TG e Apo-B (questultimo patognomonico), associato a familiarità per eventi CV precoci. Tradotto e adattato da:Atherosclerosis 2011; 2175:S1-S44

13 Percorso diagnostico 6.Se ipercolesterolemia associata a ipertrigliceridemia: Escludere forme secondarie (TSH, indici di colestasi, NIDDM, farmaci concomitanti…) (Escludere disbetalipoproteinemia tipo III) Escludere sindrome metabolica Ricercare dislipidemia mista in altri familiari Indagare su eventi CV precoci in altri familiari Ricercare eventuali segni clinici (xantomi e/o xantelasmi) Valutare livelli di Apo-B (se > 120 mg/dL) anche nei familiari

14 CT > < 298 TG < 200 CT < 200 TG > 450 CT < 200 TG > < 450 CT > 200 LDL > < 190) TG > 200 CT > 290 (LDL > 190) TG < 200 Algoritmi diagnostici Xantomi tuberosi o palmari polimorfismoapoE se Apo E2/E2 HLP tipo III 5/10 dislipidemie secondarie? NO HLP: iperlipidemiaDisbetalipoproteinemia CT e TG > RipeteProfilolipidicocompleto

15 CT > < 298 TG < 200 CT < 200 TG > 450 CT < 200 TG > < 450 CT > 200 LDL > < 190) TG > 200 CT > 290 LDL > 190) (LDL > 190) TG < 200 Algoritmi diagnostici NO Xantomi tuberosi o t-reattivi polimorfismo apoE se Apo E2/E2 HLP tipo III presenza di: iperglicemia obesità centrale ipertensione basso HDL iper-TG 6/10 dislipidemie secondarie? NO SI sindrome metabolica

16 CT > < 298 TG < 200 CT < 200 TG > 450 CT < 200 TG > < 450 CT > 200 LDL > < 190) TG > 200 CT > 290 LDL > 190) (LDL > 190) TG < 200 Algoritmi diagnostici NO Xantomi tuberosi o t-reattivi polimorfismo apoE se Apo E2/E2 HLP tipo III variabilità fenotipica intraindividuale o intrafamiliare (50% iperTG o iper mista) Apo B>120 mg/dL e MV <50aa presenza di: iperglicemia obesità centrale ipertensione basso HDL iper-TG 7/10 dislipidemie secondarie? NO NO SI FCH FCH: ipercolesterolemia familiare combinata Caratteristica è la variabilità fenotipica per cui si possono avere casi in cui sono presenti sia ipercolesterolemia che ipertrigliceridemia

17 Inquadramento diagnostico di FCH secondo nota 13

18 Percorso diagnostico 7.Se ipertrigliceridemia senza ipercolesterolemia : Confermare la presenza di altri casi di ipertrigliceridemia (TG > 400 mg/dl) in familiari di 1° grado, Escludere forme secondarie (diabete mellito scompensato; farmaci concomitanti…) Ricercare eventuali segni clinici (xantelasmi) 5.Incubare il sangue per 12 ore a +4°C e osservare le caratteristiche del surnatante

19 Algoritmi diagnostici NO presenza di: iperglicemia iperglicemia obesità centrale obesità centrale ipertensione ipertensione basso HDL basso HDL iper-TG iper-TG sindrome metabolica 8/10 dislipidemie secondarie? CT > < 298 TG < 200 CT < 200 TG > 450 CT < 200 TG > 200 < 450 CT > 200 (LDL > < 190) TG > 200 CT > 290 LDL > 190) (LDL > 190) TG < 200

20 Algoritmi diagnostici NO variabilità fenotipica intraindividuale o intrafamiliare (50% iperTG o iper mista) Apo B>120 mg/dL e MV <50aa presenza di: iperglicemia obesità centrale ipertensione basso HDL iper-TG sindrome metabolica 9/10 dislipidemie secondarie? CT > < 298 TG < 200 CT < 200 TG > 450 CT < 200 TG > 200 < 450 CT > 200 (LDL > < 190) TG > 200 CT > 290 LDL > 190) (LDL > 190) TG < 200 FCH: ipercolesterolemia familiare combinata (fenotipo prevalentemente ipertrigliceridemico) (fenotipo prevalentemente ipertrigliceridemico) FCH NO SI Caratteristica è la variabilità fenotipica per cui si possono avere casi in cui prevale liper-TG

21 Deficit di LPL o Apo CH valutare aspetto del siero per almeno 12 ore a 4° 10/10 dislipidemie secondarie? NO CT > < 298 TG < 200 CT < 200 TG > 450 CT < 200 TG > < 450 CT > 200 (LDL > < 190) TG > 200 CT > 290 LDL > 190) (LDL > 190) TG < 200 Iper-TG familiare familiare Algoritmi diagnostici

22 Algoritmi diagnostici: sintesi CT < 200 TG > 450 CT< 200 TG>200<450 CT > 200(LDL>160<190) TG > 200 CT > 290 (LDL > 190) TG < 200 Verifica dei parametri lipidici CT CT TG TG ipertrigliceridemia familiare? ipercolesterolemia familiare combinata? ipercolesterolemia familiare? invio al centro specialistico se sospetto: invio al centro specialistico


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