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Elementi diagnostici generali dellulcera dellarto inferiore Dott Fulvio DAngelo Specialista in Angiologia e Chirurgia Vascolare Casa di Cura Santa Maria.

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Presentazione sul tema: "Elementi diagnostici generali dellulcera dellarto inferiore Dott Fulvio DAngelo Specialista in Angiologia e Chirurgia Vascolare Casa di Cura Santa Maria."— Transcript della presentazione:

1 Elementi diagnostici generali dellulcera dellarto inferiore Dott Fulvio DAngelo Specialista in Angiologia e Chirurgia Vascolare Casa di Cura Santa Maria Busto Arsizio 13 maggio 2012

2 Ulcere croniche hanno ancora unincidenza elevata senza tendenza alla diminuzione Ulcere croniche hanno ancora unincidenza elevata senza tendenza alla diminuzione La prevalenza delle lesioni varia a secondo ella età, del sesso e della patologia causale La prevalenza delle lesioni varia a secondo ella età, del sesso e della patologia causale Letà è il primo fattore che modifica la prevalenza con un aumento proporzionale allaumento delletà del soggetto Letà è il primo fattore che modifica la prevalenza con un aumento proporzionale allaumento delletà del soggetto

3 In Italia le ulcere interessano da 1 a 3 milioni di persone 0,4 – 4 % della popolazione globale con una incidenza crescente nella popolazione anziana

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5 Lesioni da decubito casi prevalentemente popolazione anziana 8-12% dei ricoveri, 10-25% negli anziani italiani /anno dimessi con lesioni

6 Circa casi Colpiscono 1% della popolazione Lincidenza aumenta con letà Sono prevalenti nelle donne F/M = 4/1 Ulcere croniche degli arti inferiori 95% ulcere vascolari

7 Piede diabetico In italia circa di pazienti diabetici 15% dei pazienti è affetto da ulcere Circa casi

8 Il 15% dei pazienti diabetici (circa 3 mil.) è affetto da ulcere Il % delle ulcere del piede diabetico cronicizza ed evolve verso la amputazione (nei Paesi Occidentali prima causa di amputazione non traumatica, 60% di tutte le amputazioni) Il % delle ulcere del piede diabetico cronicizza ed evolve verso la amputazione (nei Paesi Occidentali prima causa di amputazione non traumatica, 60% di tutte le amputazioni)

9 L 1 % della popolazione adulta è affetta da ulcere croniche a carico degli arti inferiori La maggior parte dei pazienti con ulcere agli arti inferiori aperte da mesi o da anni non è mai stata visitata da medici specialisti e nell8% dei casi si cura a casa propria come può

10 Anche in ambienti sanitari a volte la medicazione non è proprio corretta

11 scarsa tendenza alla guarigione : scarsa tendenza alla guarigione : 20% ancora pervie a 2 anni - 8% a 5 anni 20% ancora pervie a 2 anni - 8% a 5 anni elevato rischio di recidiva nel 67% elevato rischio di recidiva nel 67% solo l 8% dei casi ha durata inferiore ad 1 anno solo l 8% dei casi ha durata inferiore ad 1 anno Nel 47% durata da 1 a 10 anni Nel 47% durata da 1 a 10 anni Nel 45 % durata superiore a 10 anni Nel 45 % durata superiore a 10 anni ulcere degli arti inferiori

12 La patologia colpisce le fasce sociali più povere La patologia colpisce le fasce sociali più povere La cronicità e la frequenza di recidive incide sulla capacità lavorativa dei pazienti La cronicità e la frequenza di recidive incide sulla capacità lavorativa dei pazienti Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto e indiretto elevato Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto e indiretto elevato In Italia il costo globale per la cura delle ulcere è stimato in 130 milioni di euro lanno In Italia il costo globale per la cura delle ulcere è stimato in 130 milioni di euro lanno

13 Valutazione del paziente Trattamento delle cause Diagnosi della lesione Rassicurazione del paziente Inquadramento diagnostico

14 Raccolta accurata della anamnesi Raccolta accurata della anamnesi Fattori etiologici e sistemici: età, stato nutrizionale, carenze proteiche e vitaminiche, stato immunitario Fattori etiologici e sistemici: età, stato nutrizionale, carenze proteiche e vitaminiche, stato immunitario Patologie correlate: diabete, malattie autoimmuni, anemia Patologie correlate: diabete, malattie autoimmuni, anemia Eventuali complicanze postoperatorie: TVP, protesi, decubiti Eventuali complicanze postoperatorie: TVP, protesi, decubiti Postumi di traumi Postumi di traumi Farmaci: terapia steroidea, immunosoppressiva Farmaci: terapia steroidea, immunosoppressiva Alcool - fumo Alcool - fumo Valutazione del paziente

15 Trattamento delle cause Valutazione della presenza di un adeguato apporto ematico : diagnosi eventuale patologia vascolare Valutazione della presenza di un adeguato apporto ematico : diagnosi eventuale patologia vascolare Malattie venose Malattie venose Malattie arteriose Malattie arteriose Diabete mellito Diabete mellito Malattie immunologiche, dermatologiche, neurologiche Malattie immunologiche, dermatologiche, neurologiche Neoplasie Neoplasie Decubiti Decubiti Altro Altro

16 Epidemiologia delle ulcere degli arti inferiori 72% ulcere venose 72% ulcere venose 8% ulcere arteriose 8% ulcere arteriose 14% miste (venose ed arteriose) 14% miste (venose ed arteriose) 6% altre 6% altre 72% 8% 14% 6%

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18 IVC % pop. maschile % pop. femminile IVC % pop. maschile % pop. femminile M.Varicosa % pop. femminile % pop. maschile M.Varicosa % pop. femminile % pop. maschile Ulcere venose 70% delle lesioni agli arti inferiori Ulcere Venose 3 – 11 % popolazione Ulcere Venose 3 – 11 % popolazione

19 Ulcere venose Complicanza di IVC, TVP, SPF, S. Varicosa, Malformazioni vascolari Complicanza di IVC, TVP, SPF, S. Varicosa, Malformazioni vascolari Principali meccanismi sono incompetenza valvole venose, incompetenza pompa muscolare Principali meccanismi sono incompetenza valvole venose, incompetenza pompa muscolare Emodinamicamente ipertensione venosa deambulatoria ( P > 80mmHg quasi certamente si formerà ulcera) Emodinamicamente ipertensione venosa deambulatoria ( P > 80mmHg quasi certamente si formerà ulcera)

20 Alterazione del macro e microcircolo, alterazione cellulari biochimiche e tissutali Microangiopatia venosa ipertensiva Aumento della permeabilità vasale, formazione di edema, riduzione attività fibrinolitica, accumulo di manicotti di fibrina perivasale, accumulo di cellule leucocitarie, linfociti e macrofagi, produzione di radicali liberi, danno endoteliale, riduzione apporto O2 e sostanze nutritive -- Aumento della permeabilità vasale, formazione di edema, riduzione attività fibrinolitica, accumulo di manicotti di fibrina perivasale, accumulo di cellule leucocitarie, linfociti e macrofagi, produzione di radicali liberi, danno endoteliale, riduzione apporto O2 e sostanze nutritive -- > Ulcera Etiopatogenesi

21 Nella terapia delle ulcere venose la correzione delledema e della anomalia vascolare sottostante è molto più importante della medicazione locale. Ledema costituisce lostacolo principale alla guarigione delle ulcere venose. La sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapia Nella terapia delle ulcere venose la correzione delledema e della anomalia vascolare sottostante è molto più importante della medicazione locale. Ledema costituisce lostacolo principale alla guarigione delle ulcere venose. La sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapia

22 Compressione in ulcera flebolinfatica

23 Diagnostica strumentale: ECD - Flebografia Esame obiettivo

24 Caratteristiche dellulcera venosa Sede : malleolare interna, disposizione a ghetta, in sede mediale per presenza perforanti di Cockett, se post-traumatica ha sede atipica Sede : malleolare interna, disposizione a ghetta, in sede mediale per presenza perforanti di Cockett, se post-traumatica ha sede atipica Forma rotondeggiante, ovalare, dimensioni variabili, uniche, multiple o confluenti Forma rotondeggiante, ovalare, dimensioni variabili, uniche, multiple o confluenti Coinvolgimento tessuti dermo-epidermici Coinvolgimento tessuti dermo-epidermici

25 Bordi irregolari, frastagliati, callosi Bordi irregolari, frastagliati, callosi Fondo vario ( necrotico, fibrinoso, granuleggiante ) Fondo vario ( necrotico, fibrinoso, granuleggiante ) Cute perilesionale iperpigmentata, sclerotica, lipodermatosclerosi Cute perilesionale iperpigmentata, sclerotica, lipodermatosclerosi Dolore a riposo, si attenua con la deambulazione, aumenta con arti in posizione declive Dolore a riposo, si attenua con la deambulazione, aumenta con arti in posizione declive

26 Ulcere venose Trattamento della IVC : terapia compressiva, farmacologica Trattamento della IVC : terapia compressiva, farmacologica Malattia Varicosa : chirurgia della safena, legatura delle perforanti, scleroterapia, laserterapia Malattia Varicosa : chirurgia della safena, legatura delle perforanti, scleroterapia, laserterapia Terapia delle lesioni : medicazioni avanzate Terapia delle lesioni : medicazioni avanzate

27 Ulcere arteriose 8% delle lesioni arti inferiori Dovute a malattia occlusiva cronica delle arterie degli arti inferiori Dovute a malattia occlusiva cronica delle arterie degli arti inferiori Etiopatogenesi: Etiopatogenesi: Aterosclerosi dei vasi di grosso e medio calibro degli arti, con depositi, ostruzioni e/o occlusione dei vasi Aterosclerosi dei vasi di grosso e medio calibro degli arti, con depositi, ostruzioni e/o occlusione dei vasi Lestensione del danno dipende dal grado di riduzione della circolazione arteriosa e dalla formazione di circoli collaterali di compenso Lestensione del danno dipende dal grado di riduzione della circolazione arteriosa e dalla formazione di circoli collaterali di compenso

28 Cause:AOAI Microangiopatia diabetica Malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti) Ipertensione arteriosa AneurismiEmbolizzazioni

29 Ulcere arteriose - diagnosi Accurata anamnesi Accurata anamnesi Presenza di fattori di rischio e loro correzione (ipertensione,diabete, dislipidemie, abitudini di vita) Presenza di fattori di rischio e loro correzione (ipertensione,diabete, dislipidemie, abitudini di vita) Valutazione clinica dei polsi Valutazione clinica dei polsi

30 Valutazione dell indice pressorio caviglia / braccio (ABPI) Valutazione dell indice pressorio caviglia / braccio (ABPI) o dellindice di Windsor (I.W.) o dellindice di Windsor (I.W.) I.W > o uguale a 1 = normale compressione fino a 60 mmHg I.W. Tra 1 e 0.8 possibile Lieve insuff.arteriosa, compressione fino a 40 mmHg I.W. < 0.8 insufficienza arteriosa compressione da valutare con tolleranza del paziente I.W. < 0.6 eseguire compressione con attenta valutazione della tolleranza del paziente, comunque con pressioni basse

31 Misurazione TCpO2 Misurazione TCpO2 effettuata alla base dellulcera, al margine in effettuata alla base dellulcera, al margine in sede distale, valori al di sotto di 35mmHg sede distale, valori al di sotto di 35mmHg sono indici prognostici negativi sono indici prognostici negativi Trattamento delle lesioni : medicazioni avanzate Trattamento delle lesioni : medicazioni avanzate Ulcere arteriose

32 Diagnostica strumentale (ECD, Angiografia, AngioTAC, AngioRMN) Diagnostica strumentale (ECD, Angiografia, AngioTAC, AngioRMN) Trattamento chirurgico e/o endovascolare del segmento arterioso compromesso Trattamento chirurgico e/o endovascolare del segmento arterioso compromesso Stent fc

33 Caratteristiche dellulcera arteriosa Sede: si localizza preferenzialmente al piede o regione antero laterale gamba ( metatarsi, dita, calcagno, terzo distale gamba ), spesso determinate da pressione della calzatura, inappropiati pedicure, traumi, infezioni delle dita Sede: si localizza preferenzialmente al piede o regione antero laterale gamba ( metatarsi, dita, calcagno, terzo distale gamba ), spesso determinate da pressione della calzatura, inappropiati pedicure, traumi, infezioni delle dita Cute pallida, atrofica, ipotermica, alterazione annessi cutanei Cute pallida, atrofica, ipotermica, alterazione annessi cutanei

34 Forma a stampo, fondo scarsamente irrorato e pallido, possibile gangrena Forma a stampo, fondo scarsamente irrorato e pallido, possibile gangrena Coinvolgimento oltre ai tessuti dermo-epidermici di fascia, tendini, muscoli Coinvolgimento oltre ai tessuti dermo-epidermici di fascia, tendini, muscoli Dolore terebrante, a scosse, urente, impotenza funzionale, aumenta in clinostatismo Dolore terebrante, a scosse, urente, impotenza funzionale, aumenta in clinostatismo

35 Ulcere miste 14% delle lesioni degli arti inferiori Commistione delle due patologie Commistione delle due patologie Soprattutto popolazione anziana Soprattutto popolazione anziana Maggiore dolore Maggiore dolore Facilmente infettabili Facilmente infettabili Fondo pallido Fondo pallido Estensione in profondità Estensione in profondità Trattamento se possibile causale Trattamento se possibile causale Elastocompressione se I.W > 0.6 Elastocompressione se I.W > 0.6

36 Ulcere di altra origine 6% lesioni arti inferiori Ulcere maligne Ulcere maligne Emopatie Emopatie Infezioni Infezioni Malattie infiammatorie Malattie infiammatorie Linfedema Linfedema Traumi Traumi Autolesionismo Autolesionismo

37 Diagnosi della lesione Storia clinica Storia clinica Da quanto tempo si è formata Da quanto tempo si è formata Sede, profondità, dimensioni Sede, profondità, dimensioni Descrizione letto ferita, cute perilesionale Descrizione letto ferita, cute perilesionale Presenza di dolore Presenza di dolore Misurazione e documentazione lesione Misurazione e documentazione lesione Stadio Stadio

38 Epoca di insorgenza Epoca di insorgenza Precedenti terapie Precedenti terapie Tendenza alla recidiva Tendenza alla recidiva Informazioni utili ad evitare la ripetizione di trattamenti precedentemente inefficaci o a verificare lesattezza della precedente diagnosi Informazioni utili ad evitare la ripetizione di trattamenti precedentemente inefficaci o a verificare lesattezza della precedente diagnosi Storia clinica

39 Sede - profondità - dimensioni La sede indirizza sulletiologia della lesione La sede indirizza sulletiologia della lesione Valutare se area ben vascolarizzata o presenza di aderenze cutanee o con scarso tessuto sottostante Valutare se area ben vascolarizzata o presenza di aderenze cutanee o con scarso tessuto sottostante Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della lesione Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della lesione Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto sottominato ritardano la guarigione Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto sottominato ritardano la guarigione

40 Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della lesione Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto sottominato ritardano la guarigione

41 Descrizione letto ferita - cute perilesionale Valutare la presenza di tessuto necrotico o di granulazione, fibrina, essudato Valutare la presenza di tessuto necrotico o di granulazione, fibrina, essudato Equilibrio biochimico Equilibrio biochimico Disfunzioni cellulari Disfunzioni cellulari Carica batterica Carica batterica

42 Stadiazione delle lesioni secondo EPUAP I stadio Iperemia della cute sana che non scompare alla digito-pressione II stadio Lesione cutanea a spessore parziale che interessa lepidermide, il derma o entrambi. Lulcera è superficiale e si presenta come unabrasione III stadio Lesione cutanea a spessore totale con degenerazione del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre IV stadio Lesione cutanea a spessore totale con degenerazione del tessuto sottocutaneo, con possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre

43 Valutazione del dolore Comparsa di dolore per infezione Comparsa di dolore per infezione Inadeguato trattamento Inadeguato trattamento Tipo di dolore (episodico, ricorrente, continuo ) Tipo di dolore (episodico, ricorrente, continuo ) Valutazione quantitativa (scala VAS: linea orizzontale di 10 cm graduata da 0 a 10 con indicatori che vanno da assenza di dolore a insopportabile)

44 Rassicurazione del paziente Una lesione che non guarisce è fonte di preoccupazione per il paziente Una lesione che non guarisce è fonte di preoccupazione per il paziente Rassicurare il paziente sulle possibilità di guarigione Rassicurare il paziente sulle possibilità di guarigione Motivare il paziente Motivare il paziente

45 Fattori sociali e psicologici Valutare la assenza o carenza di cure parentali Valutare la assenza o carenza di cure parentali La compliance del paziente La compliance del paziente Livello di igiene Livello di igiene Deterioramento cognitivo Deterioramento cognitivo Psicosi croniche Psicosi croniche

46 Fattori gestionali Assistenza medica di base Assistenza medica di base Assistenza specialistica medico-infermieristica ambulatoriale Assistenza specialistica medico-infermieristica ambulatoriale Assistenza specialistica medico-infermieristica domiciliare Assistenza specialistica medico-infermieristica domiciliare Centri idonei alla gestione delle complicanze Centri idonei alla gestione delle complicanze


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