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Questioni storiche Psichiatria Tedesca Kraepelin: morbosità riconoscibile non per il mutamento avvenuto rispetto a precedenti periodi di sviluppo, ma.

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2 Questioni storiche Psichiatria Tedesca Kraepelin: morbosità riconoscibile non per il mutamento avvenuto rispetto a precedenti periodi di sviluppo, ma solo per la loro generale deviazione dalla linea normale di sviluppo Schneider: fra le personalità abnormi (deviazioni rispetto alla oscillazione normale della personalità) dieci personalità psicopatiche che soffrono e fanno soffrire la società. Non malattie, ma varianti abnormi dellessere Kretschmer: Temperamenti anormali, in un continuum dimensionale

3 Questioni storiche Psichiatria Francese Psichiatria Morale: Pinel: follia senza delirio Georget: monomania senza delirio Esquirol: monomania affettiva ed impulsiva Morel:stato di sofferenza che dura tutta la vita…senza mai superare la linea di demarcazione che separa la ragione dalla follia

4 Che cosè la personalità Si può definire la personalità come il risultato dellarticolazione reciproca degli aspetti cognitivi, emotivi, volitivi e motivazionali del singolo e della loro interazione con lambiente (Giannelli, 1993) La personalità è perciò descritta come la caratteristica totalità dei tratti emozionali e comportamentali di una persona che la caratterizzano nella vita quotidiana in condizioni ordinarie; è relativamente stabile e prevedibile.

5 Definizione Una fondamentale distinzione deve essere fatta fra: -tratti di personalità -disturbi di personalità

6 TRATTI DI PERSONALITÀ I tratti di personalità sono modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dellambiente e di sé stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali. Quando i tratti di personalità sono rigidi e non adattivi e causano una compromissone funzionale significativa o una sofferenza soggettiva essi costituiscono i disturbi di personalità

7 DISTURBI DI PERSONALITÀ Un disturbo di personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dellindividuo. E pervasivo ed inflessibile, esordisce nelladolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, determina disagio o menomazione.

8 DISTURBI DI PERSONALITÀ La diagnosi di disturbo di personalità richiede una valutazione del modello di funzionamento a lungo termine dellindividuo, le particolari caratteristiche di personalità devono essere evidenti sin dalla prima età adulta. La valutazione del funzionamento della personalità deve prendere in considerazione lambiente etnico, culturale e sociale dellindividuo.

9 DISTURBI DI PERSONALITÀ I disturbi di personalità devono anche essere distinti da caratteristiche disfunzionali che emergono in risposta ad eventi stressanti situazionali o a stati mentali transitori. Un disturbo di personalità può risultare esacerbato in seguito alla perdita di persone che rappresentano un supporto significativo o di situazioni sociali stabilizzanti precedenti.

10 Il concetto di disturbo Contesto: Cultura, Età, e Genere Il background sociale, culturale ed etnico della persona deve essere preso in considerazione qualora ci fosse un dubbio sul disturbo di personalità

11 Definizione I sintomi del disturbo di personalità sono spesso egosintonici (cioè la persona li ritiene consoni, accettabili e coerenti con il resto della personalità) e alloplastici (cioè tendono ad affliggere maggiormente le persone vicine al paziente che il paziente stesso). In genere queste persone giungono allosservazione medica o perché costrette dai familiari, amici o colleghi o per il comparire di altri sintomi come ansia, depressione, insonnia e abuso di sostanze.

12 1. Che cosè un Disturbo di personalità? Codificato sullAsse II del DSM-IV Un aspetto caratteristico dellesperienza e del comportamento che è si discosta spiccatamente dalle attese della cultura dellindividuo Si manifesta nei pensieri, sentimenti, relazioni interpersonali, e nellabilità a controllare il proprio comportamento Il modello è rigido e si presenta in molteplici situazioni

13 2. Che cosè un Disturbo di personalità? Conduce ad un disagio o ad unalterazione del funzionamento Il comportamento ha una lunga storia nella vita della persona Questo modello non deve essere il risultato di abuso di sostanze, della terapia o di una condizione medica

14 3. Che cosè un disturbo di personalità? Aspetti chiave per la diagnosi: I tratti devono essere maladattativi. Causare al soggetto distress o danno funzionale Necessità di valutare la persona in diverse situazioni per averne un immagine globale

15 Prevalenza PREVALENZA: 4%-10% della popolazione (Torgersen, Kringlen & Cramer, 2001) Al 30% dei pazienti che si presentano per il trattamento viene diagnosticato un disturbo di personalità (Kessler et al., 1998; Lenzenweger & Clarkin, 1996)

16 Psychiatry 2005

17 CLASSIFICAZIONI ICD-10 DISTURBI DI PERSONALITA (F60) Disturbo di personalità paranoide Disturbo di personalità schizoide Disturbo di personalità antisociale Disturbo di personalità emotivamente instabile: -tipo impulsivo -tipo borderline Disturbo di personalità istrionico Disturbo di personalità anancastico Disturbo di personalità ansioso (di evitamento) Disturbo di personalità dipendente DSM-IV DISTURBI DI PERSONALITA Gruppo A: Disturbo paranoide di personalità Disturbo schizoide di personalità Disturbo schizotipico di personalità GruppoB: Disturbo antisociale di personalità Disturbo borderline di personalità Disturbo istrionico di personalità Disturbo narcisistico di personalità Gruppo c: Disturbo di personalità evitante Disturbo di personalità indipendente Disturbo di personalità ossessivo compulsivo

18 DIFFERENZE TRA DSM-IV E ICD-10 I criteri diagnostici per la ricerca ICD-10 e i criteri del DSM-IV sono differenti ma definiscono sostanzialmente le stessa condizioni. Nell ICD-10 il d. borderline di personalità viene definito come Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline.

19 CARATTERISTICHE: Instabilità emotiva Immagine di sé, preferenze soggettive non chiare o disturbate Sentimenti di vuoto interiore Relazioni intense ed instabili (crisi emotive, sforzi di evitare labbandono, tentativi di suicidio, autolesionismo) CARATTERISTICHE: Instabilità (relazioni interpersonali, autostima e umore) Impulsività Timore di abbandono (eccessiva dipendenza) Rabbia Percezione di sé instabile Tentativi si suicidio … DSM-IV DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA ICD-10 (F60.31) DISTURBO DI PERSONALITA EMOTIVAMENTE INSTABILE, TIPO BORDERLINE.

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21 Disturbi di CLUSTER A

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23 Disturbo di Personalità Schizotipico Prevalenza: 3% della popolazione Più comune negli uomini Comorbidità con altri DP Eziologia: legame genetico con schizofrenia e depressione

24 Disturbo di Personalità Schizotipico Ansioso in situazioni sociali Appare diverso, non conforme Sospettoso verso gli altri Credenze strane o eccentriche: ESP, magia Pensiero e discorso a volte disorganizzati Idee di riferimento, ideazione paranoide

25 Disturbo schizotipico Sospettosità e ideazione paranoide, ad esempio credere che gli altri complottino contro la propria persona; idee di riferimento, cioè interpretare come collegati tra loro eventi che non lo sono; credenze bizzarre e pensiero magico, ad esempio sentire di avere poteri speciali come prevedere gli eventi o leggere i pensieri degli altri; esperienze percettive insolite, ad esempio sentire la presenza di unaltra persona. Agli occhi degli altri appaiono spesso strani, eccentrici e stravaganti nel linguaggio, nel modo di interagire, inappropriato e rigido, e nellabbigliamento, particolare o trasandato.

26 Disturbo schizotipico Lisolamento sociale, che spesso ritroviamo in questo disturbo, è sicuramente dovuto al comportamento che gli schizotipici hanno, che è inadeguato relazionalmente e che non tiene conto delle convenzioni sociali, ma anche alle sensazioni che essi provano e che li spingono a limitare le interazioni. Le persone che soffrono di questo disturbo provano un senso di disagio nelle relazioni interpersonali strette e presentano una ridotta capacità sociale

27 Disturbo schizotipico Utilizzano un linguaggio poco comprensibile agli altri, che risulta oscuro, vago, con molte metafore, troppo elaborato o stereotipato; laspetto è bizzarro e si comportano in modo strano, eccentrico. Lassenza di amici stretti o confidenti all'infuori di parenti di primo grado sembra anche dovuta alla forte ansia sociale, spesso associata a paure paranoiche, che provano in qualsiasi circostanza a prescindere dal grado di familiarità che hanno con la persone

28 Disturbo schizotipico Conseguenze Sicuramente le conseguenze più evidenti si hanno sul piano sociale e lavorativo: questi soggetti infatti tendono a non avere relazioni sociali ed interpersonali significative e difficilmente riescono a trovare lavoro o comunque a mantenerlo nel tempo. Possono inoltre andare incontro ad episodi psicotici ed una certa percentuale di questi pazienti (intorno al 12%) sviluppano la schizofrenia

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30 Prevalenza: 2.5% della popolazione Più comune negli uomini maggiore incidenza tra le minoranze etniche e gli immigrati Eziologia: alto tasso di schizofrenia e disturbo delirante nella famiglia Disturbo di Personalità Paranoide

31 Disturbo Paranoide di Personalità Caratteristiche: Diffidente o sospettoso verso gli altri Spesso misinterpreta gli eventi sociali come minacce Risentimento verso gli altri, colpevolizzazione degli altri Gelosia patologica e accuse di slealtà Natura litigiosa ed ostile

32 Disturbo Paranoide di Personalità Il disturbo paranoide di personalità è caratterizzato dalla tendenza, persistente ed ingiustificata, a percepire e interpretare le intenzioni, le parole e le azioni degli altri come malevole, umilianti o minacciose. Il mondo è vissuto come ostile e guardato sempre, nei contesti più vari, con diffidenza e sospettosità

33 Disturbo Paranoide di Personalità La sensazione prevalente, praticamente costante, nelle persone che presentano il disturbo paranoide, è quella di minaccia, pericolo, aggressione. Ne conseguono uno stato di allerta e di tensione fisica insopportabili. Tipicamente le persone con disturbo paranoie di personalità, infatti, presentano pensieri del tipo:Non si può mai abbassare la guardia!, Appena ti rilassi sono pronti a fregarti!.

34 Disturbo Paranoide di Personalità Questi soggetti presentano, inoltre, due importanti difficoltà che si rinforzano reciprocamente. 1. La prima è rappresentata dallincapacità di porsi nella prospettiva dellaltro, di distinguere il proprio punto di vista da quello altrui; 2. laltra è la difficoltà a distinguere tra mondo esterno (realtà obiettiva) e mondo interiore (proprie sensazioni e idee).

35 Disturbo Paranoide di Personalità Chi soffre di questo disturbo è, o spesso gli dicono di essere, eccessivamente permaloso o geloso e soprattutto sempre sospettoso, sul chi va là. Gli altri non ispirano quasi mai fiducia. La persona con disturbo paranoide, infatti, pensa che cè sempre sotto cè una fregatura e si aspetta di essere in qualche modo danneggiato, sfruttato o umiliato. In genere preferisce limitare i contatti con gli altri e tende ad isolarsi e a condurre, anche se con sofferenza, uno stile di vita solitario.

36 Disturbo Paranoide di Personalità Può alternare dei periodi in cui prevale lansia e la tensione, a periodi più rabbiosi e rancorosi o anche stati di depressione e abbattimento; quello che è certo è che non conduce una vita serena, ma prevale comunque uno stato di sofferenza ed una difficoltà a vivere bene nel mondo, con gli altri.

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38 D. Schizoide di personalità Il disturbo schizoide di personalità è caratterizzato dalla difficoltà nello stabilire relazioni sociali e, soprattutto, dallassenza del desiderio di stabilirle. La vita delle persone che soffrono di questo disturbo è strutturata in modo da limitare le interazioni con gli altri: hanno pochi amici stretti o confidenti, scelgono lavori che richiedono un contatto sociale minimo o nullo, non sono coinvolti in relazioni intime e in genere non si costruiscono una propria famiglia

39 D. Schizoide di personalità Appaiono distaccati e freddi, estremamente riservati e indifferenti allapprovazione o alle critiche degli altri e ai loro sentimenti. Hanno scarsa capacità ad esprimere sentimenti sia positivi che negativi verso gli altri e a provare piacere nello svolgere qualsiasi attività.sentimentipiacere Lincapacità, o grande difficoltà, di partecipare alla vita, che sembra caratterizzare i soggetti affetti da disturbo schizoide, si manifesta principalmente nella vita emotiva e di relazione

40 D. Schizoide di personalità Le persone che presentano questo tipo di disturbo provano : un senso di lontananza, di distacco e freddezza nei confronti degli altri una mancanza di interesse verso un legame profondo con persone reali. Non mostrano e non provano forti emozioni né positive né negative, spesso appaionoemozioni si sentono indifferenti e privi di desideri (anaffettivi)anaffettivi

41 D. Schizoide di personalità Nelle persone che presentano un disturbo evitante di personalità lisolamento sociale è si ugualmente presente, ma è vissuto con profonda sofferenza e domina il desiderio di avere relazioni interpersonalidisturbo evitante di personalità

42 D. Schizoide di personalità Conseguenze un eccessivo isolamento sociale, che può causare, oltre ad una totale assenza di amicizie, problemi e difficoltà sul luogo di lavoro; possibilità di funzionare solo in spazi sociali molto ristretti e stabili; difficoltà a rispondere appropriatamente ad eventi importanti della vita, reazione passiva alle circostanze avverse che porta quindi a subire anche situazioni indesiderate; assenza di piacere e unesistenza priva di significato.

43 Cluster C: Ansioso/Pauroso Modo di essere Nervoso, Pauroso, o Angosciato personalità Evitante personalità Dipendente personalità Ossessiva-Compulsiva

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45 Disturbo di Personalità Evitante Prevalenza: 1% della popolazione Più comune negli uomini Criteri molto simili alla fobia sociale

46 Disturbo di Personalità Evitante Caratteristiche: Bassa stima di sè Sensibile alle critiche, al rifiuto, alla disapprovazione Riducono le loro attività per evitare limbarazzo Si ritengono incompetenti o inadeguati

47 Disturbo di Personalità Evitante E caratterizzato dalla convinzione radicata del soggetto di valere poco; ciò porta la persona a sentire un profondo senso di inadeguatezza nella vita di relazione, con un enorme timore delle critiche, della disapprovazione altrui e di esclusione. Per evitare queste esperienze dolorose e la sensazione di sentirsi escluso dagli altri, la persona con disturbo evitante di personalità tende ad avere una vita ritirata

48 Disturbo di Personalità Evitante Questi soggetti, non hanno un gruppo di amici con i quali uscire la sera sul lavoro si mantengono ai margini rinunciando alla carriera per non essere sottoposti al giudizio altrui; tuttavia desiderano fortemente istaurare delle relazioni, poter avere un partner, condividere esperienze ed interessi con i gli altri. Ma la difficoltà a vivere limbarazzo o lumiliazione li induce ad evitare il confronto.

49 Disturbo di Personalità Evitante Quando si trovano a confrontarsi con le altre persone vivono il disagio della sensazione di non essere visti, di non essere considerati, alla stregua di persone di poco valore; questa esperienza favorisce il mantenimento della convinzione di valere poco e di non avere abilità sufficienti a stabilire e mantenere una pur minima relazione. Si sentono, infatti, incapaci nellapproccio e nel mantenere un discorso, hanno lidea di non avere nulla di interessante da proporre agli altri e di non essere attraenti.

50 Disturbo di Personalità Evitante Quando riescono a stabilire una relazione, in genere, le persone con DEP tendono ad assumere un atteggiamento sottomesso per il timore di perderla e di ritornare ad essere soli; si attaccano, quindi, con tenacia allaltra persona assecondandola per evitare il rifiuto temuto. Con il passare del tempo, tuttavia, tale situazione di costrizione può indurre a reazioni di rabbia non sempre controllate

51 DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA Gli individui con APD spesso valutano attentamente i movimenti e le espressioni di coloro con cui entrano in contatto. Il loro contegno timoroso e teso può suscitare scherno e derisione da parte degli altri, che a loro volta confermano i loro dubbi. Sono molto ansiosi per la possibilità di reagire alle critiche arrossendo o piangendo. Vengono descritti dagli altri come "riservati", "timidi", "solitari" e "isolati".

52 DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA I comportamenti evitanti possono anche influenzare negativamente il funzionamento lavorativo, poiché questi individui tentano di evitare quei tipi di situazioni sociali che possono essere importanti per soddisfare le esigenze basilari del lavoro o per una promozione. Gli altri disturbi che vengono comunemente diagnosticati insieme con il Disturbo Evitante di Personalità includono i Disturbi dell'Umore e d'Ansia (specialmente la Fobia Sociale di Tipo Generalizzato).

53 DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA Decorso Il comportamento evitante spesso inizia nell'infanzia o nella fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore degli estranei e delle situazioni nuove. Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia un comune precursore del Disturbo Evitante di Personalità, nella maggior parte degli individui tende a svanire gradualmente con la crescita.

54 DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA Al contrario, gli individui che sviluppano il Disturbo Evitante di Personalità possono diventare progressivamente più timidi ed evitanti durante l'adolescenza e la prima età adulta, quando le relazioni sociali con persone nuove diventano particolarmente importanti.

55 DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA Diagnosi differenziale Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il APD e la Fobia Sociale, Tipo Generalizzato, tanto che possono essere concettualizzazioni alternative di condizioni uguali o simili. L'evitamento caratterizza anche sia il Disturbo Evitante di Personalità che il Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia, e possono anche coesistere. L'evitamento nel Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia inizia tipicamente dopo l'esordio degli Attacchi di Panico, e può variare in base alla loro frequenza ed intensità. Al contrario, l'evitamento nel Disturbo Evitante di Personalità tende ad avere un esordio precoce, in assenza di chiari fattori precipitanti, e un decorso stabile.

56 DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA Rispetto al d.p. schizoide, gli individui con Disturbo Evitante di Personalità desiderano avere relazioni con altri, e sentono profondamente la propria solitudine, mentre quelli con Disturbo Schizoide o Schizotipico di Personalità possono accontentarsi e anche preferire il proprio isolamento sociale.

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58 Disturbo di Personalità Dipendente Prevalenza: 1.5 % della popolazione Più comune nelle donne Eziologia: può essere correlato ad alterate relazioni dattaccamento

59 Disturbo di Personalità Dipendente Caratteristiche: Eccessivo bisogno di essere aiutati Sottomissione, attaccamento Ricerca di rassicurazione dagli altri Non esprime disaccordo: timore di disapprovazione o rifiuto Paura di essere messo da parte

60 DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Caratteristiche diagnostiche La caratteristica essenziale del Disturbo Dipendente di Personalità è una necessità pervasiva ed eccessiva di essere accuditi, che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione. Questa modalità compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti. Il comportamento dipendente e sottomesso è finalizzato a suscitare protezione, e nasce da una percezione di sé come incapace di funzionare adeguatamente senza l'aiuto di altri.

61 DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA 1)ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni 2)ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita 3)ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o approvazione. 4)ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia)

62 DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA 5)può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli 6)si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di essere incapace di provvedere a se stesso 7)quando termina una relazione stretta, ricerca urgentemente un'altra relazione come fonte di accudimento e di supporto 8) si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a provvedere a se stesso

63 DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Manifestazioni e disturbi associati Gli individui con DDP sono spesso caratterizzati da pessimismo e dubbi, tendono a sminuire le proprie capacità e qualità, e possono riferirsi costantemente a se stessi come "stupidi". Ritengono la critica e la disapprovazione come prova della propria mancanza di valore, e perdono fiducia in sé stessi. Possono evitare posizioni di responsabilità e diventare ansiosi quando sono posti di fronte a decisioni.

64 DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Il funzionamento lavorativo può risultare compromesso se viene richiesta iniziativa indipendente. Le relazioni sociali tendono ad essere limitate a quelle poche persone da cui l'individuo è dipendente. Possono presentare un rischio aumentato per i Disturbi dell'Umore, Disturbi d'Ansia e Disturbi dell'Adattamento.

65 DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Caratteristiche collegate a cultura, età e genere Il comportamento dipendente deve essere considerato caratteristico del disturbo solo quando è chiaramente in eccesso rispetto alle norme culturali dell'individuo o riflette preoccupazioni non realistiche. È caratteristica di certe società un'enfasi su passività, gentilezza e deferenza, e possono essere malinterpretate come tratti del Disturbo Dipendente di Personalità. Analogamente, alcune società possono incoraggiare in modo differenziato il comportamento dipendente nei maschi e nelle femmine. Questa diagnosi dovrebbe essere utilizzata con grande cautela, o non affatto, nei bambini e adolescenti, nei quali il comportamento dipendente può essere adeguato allo stadio dello sviluppo.

66 DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA. Il Disturbo Dipendente e il Disturbo Borderline sono caratterizzati dal timore di abbandono; ma l'individuo con Disturbo Borderline reagisce all'abbandono con sentimenti di vuoto emotivo, rabbia, e pretese, mentre l'individuo con DDP reagisce aumentando le concessioni e la sottomissione, e ricerca con urgenza una relazione sostitutiva che fornisca accudimento e supporto.

67 DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Gli individui con Disturbo Istrionico, come quelli con Disturbo Dipendente, hanno un forte bisogno di rassicurazione e approvazione, e possono apparire infantili e dipendenti. Comunque, diversamente dal DDP, che è caratterizzato da un comportamento modesto e docile, il Disturbo Istrionico di Personalità è caratterizzato da una sgargiante socievolezza, con richieste attive di attenzione.

68 DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA Sia il Disturbo Dipendente che il Disturbo Evitante sono caratterizzati da sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità alla critica, e necessità di rassicurazione; comunque, gli individui con ADP hanno un timore talmente intenso di essere umiliati e rifiutati, che si ritirano a meno che non siano certi di essere accettati. Al contrario, gli individui con Disturbo Dipendente hanno un comportamento di ricerca e di mantenimento dei legami con le persone importanti, piuttosto che evitare e ritirarsi dalle relazioni.

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70 Disturbo di Personalità Ossessivo-Compulsivo Caratteristiche: Perfezionismo Preoccupazione per lordine, le regole, i dettagli Necessità di controllare Devoto al lavoro, ricerca poco tempo libero o amicizie Spesso avaro Rigido, inflessibile, ostinato Non lavora bene con gli altri

71 Disturbo di Personalità Ossessivo-Compulsivo Diverso dal DOC in quanto non ci sono ossessioni o compulsioni Prevalenza: 1% della popolazione Più comune negli uomini

72 DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Caratteristiche diagnostiche Le caratteristiche essenziali sono la preoccupazione per l'ordine, il perfezionismo e il controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza. Questo quadro compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti.

73 DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA 1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l'ordine, l'organizzazione o gli schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell'attività 2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es., è incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi)

74 DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA 3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all'esclusione delle attività di svago e delle amicizie 4)esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non giustificato dall'appartenenza culturale o religiosa)

75 DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA 5 )è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun significato affettivo 6)è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose 7) adotta una modalità di spesa improntata all'avarizia, sia per sé che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future 8) manifesta rigidità e testardaggine.

76 DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Quando le regole e i programmi non forniscono una risposta corretta, il prendere decisioni può diventare un processo dispendioso in termini di tempo, spesso doloroso. Gli individui con OCPD possono difficoltà a decidere quali compiti hanno la priorità, o qual è il modo migliore per svolgerli e possono non riuscire mai ad iniziarli.

77 DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Tendono a diventare turbati e arrabbiati nelle situazioni in cui non sono in grado di mantenere il controllo del proprio ambiente fisico e interpersonale. Le persone con questo disturbo di solito esprimono l'affettività in modo molto controllato o ampolloso, e possono essere molto a disagio in presenza di altri emotivamente espressivi.

78 DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Le loro relazioni quotidiane hanno una qualità formale e seria, e possono essere rigidi in situazioni in cui gli altri sorriderebbero Si trattengono accuratamente finché non sono sicuri che, qualunque cosa dicano, sarà perfetta. Sono assorbiti dalla logica e dall'intelletto, e sono intolleranti nei confronti del comportamento affettivo degli altri.

79 DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Spesso hanno difficoltà ad esprimere sentimenti teneri, raramente fanno dei complimenti. Gli individui con OCPD possono avere difficoltà lavorative, quando vengono confrontati con situazioni nuove che richiedono flessibilità e compromesso.

80 DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Caratteristiche collegate a cultura e genere Certe culture pongono un'enfasi particolare sul lavoro e la produttività; i comportamenti che ne derivano nei membri di tali società non necessitano di essere considerati sintomi OCPD.

81 DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA Diagnosi differenziale OCD si distingue dal OCPD per la presenza di reali ossessioni e compulsioni. Una diagnosi di OCD dovrebbe essere presa in considerazione particolarmente quando la tendenza ad accumulare è estrema

82 ClusterB: Drammatico/Incostante/Emotivo

83 ClusterB: Drammatico/Incostante/Emotivo Modo di essere imprevedibile, violento, o emotivo Personalità Antisociale Personalità Borderline Personalità Istrionica Personalità Narcisistica

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85 Disturbo di Personalità Antisociale Caratteristiche: Mostra una generale non curanza per gli altri; mancanza di rimorsi per le proprie azioni Frequenti problemi giudiziari Ingannevole Impulsivo Irritabile ed aggressivo Irresponsabile (lavoro, aspetti economici) I sintomi sono più frequentemente comportamentali, non psicologici

86 DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Prevalenza Per definizione, il Disturbo Antisociale di Personalità non può essere diagnosticato prima dei 18 anni di età. LASPD è molto più comune nei maschi che nelle femmine. La prevalenza complessiva di questo Disturbo nei campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e circa l'1% nelle femmine. Percentuali di prevalenza anche superiori sono associate con gli ambienti di trattamento per l'abuso di sostanze e in ambito carcerario o forense.

87 DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA La caratteristica essenziale del Disturbo Antisociale di Personalità è un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta nella fanciullezza o nella prima adolescenza, e continua nell'età adulta. Questa modalità è stata anche denominata psicopatia, sociopatia o disturbo "dissociale" di personalità.

88 DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Criteri diagnostici A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall'età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:

89 DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA 1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di arresto 2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale 3) impulsività o incapacità di pianificare 4)irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o assalti fisici ripetuti

90 DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA 5) inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri 6)irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di sostenere una attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi finanziari 7)mancanza di rimorso, come indicato dall'essere indifferenti o dal razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro

91 DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA B. L'individuo ha almeno 18 anni. C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di età. D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia o di un Episodio Maniacale.

92 DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Manifestazioni e disturbi associati Gli individui con questo disturbo possono presentare disforia, lamentele di tensione, incapacità di tollerare la noia. Possono avere Disturbi Correlati a Sostanze, Gioco d'Azzardo Patologico e altri disturbi del controllo degli impulsi.

93 DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Caratteritiche collegate alla cultura Il Disturbo Antisociale di Personalità sembra essere associato con uno stato socioeconomico basso e con gli ambienti urbani. Sono state sollevate preoccupazioni per il fatto che la diagnosi possa talvolta essere male applicata ad individui in ambienti in cui verosimilmente il comportamento antisociale può essere parte di una strategia protettiva di sopravvivenza. Nel valutare i tratti antisociali, è utile per il clinico considerare il contesto sociale ed economico in cui si manifesta il comportamento.

94 DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Familiarità Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune tra i consanguinei di primo grado di individui con il disturbo, che nella popolazione generale. Nell'ambito di una famiglia con un membro affetto da ASPD, i maschi hanno più spesso il Disturbo Antisociale di Personalità e Disturbi Correlati a Sostanze, mentre le femmine hanno più spesso il Disturbo di Somatizzazione. Comunque, in tali famiglie, vi è un aumento nella prevalenza di tutti questi disturbi, sia nei maschi che nelle femmine, in confronto alla popolazione generale.

95 DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA Il Disturbo Antisociale di Personalità deve essere distinto dal comportamento criminale intrapreso per guadagno non accompagnato dalle caratteristiche personologiche tipiche di questo disturbo.

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97 Disturbo di Personalità Istrionico Eccessiva ricerca di attenzione Eccessivamente drammatico Opinioni, emozioni sono superficiali e facilmente mutevoli Egocentrismo Eccessivamente focalizzati sullapparenza fisica Sessualmente provocanti

98 Disturbo di Personalità Istrionico Prevalenza: 2-3% della popolazione Più comune nelle donne;

99 DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Criteri diagnostici A) Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da 5(o più) dei seguenti elementi:

100 DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA 1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell'attenzione 2) l'interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento sessualmente seducente o provocante 3)manifesta un'espressione delle emozioni rapidamente mutevole e superficiale 4)costantemente utilizza l'aspetto fisico per attirare l'attenzione su di sé

101 DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA 5)lo stile dell'eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di dettagli 6)Mostra autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni 7)è suggestionabile, cioè, facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze 8) considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente

102 DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Manifestazioni e disturbi associati Gli individui con Disturbo Istrionico di Personalità possono avere difficoltà a raggiungere l'intimità emotiva in relazioni sentimentali o sessuali. Senza rendersene conto, spesso recitano una parte (per es., la "vittima" o la "principessa") nelle loro relazioni con gli altri. Possono cercare di controllare il partner attraverso la manipolazione emotiva o la seduttività da una parte, mentre manifestano una marcata dipendenza dall'altra.

103 DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Spesso compromettono le relazioni con gli amici dello stesso sesso perché il loro stile interpersonale sessualmente provocante può apparire come una minaccia alle relazioni dei loro amici. Questi individui possono anche allontanare gli amici con richieste di attenzione costante. Essi si fanno depressi e sconvolti quando non sono al centro dell'attenzione.

104 DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Questi individui sono spesso intolleranti o frustrati dalle situazioni che prevedono una gratificazione posticipata, e le loro azioni sono spesso dirette ad ottenere soddisfazione immediata. Sebbene inizino un lavoro o un progetto con grande entusiasmo, il loro entusiasmo può rapidamente venir meno. Le relazioni a più lungo termine possono essere trascurate per far posto all'eccitazione di nuove relazioni.

105 DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Il rischio reale di suicidio non è conosciuto, ma l'esperienza clinica suggerisce che gli individui con questo disturbo siano a rischio maggiore per minacce e gesti suicidari finalizzati ad attrarre l'attenzione e a costringere gli altri ad occuparsi maggiormente di loro. Il Disturbo Istrionico di Personalità è risultato associato con percentuali più elevate di Disturbo di Somatizzazione, Disturbo di Conversione

106 DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA Diagnosi differenziale Altri Disturbi di Personalità possono essere confusi con il Disturbo Istrionico di Personalità poiché hanno certe caratteristiche in comune. È, quindi, importante distinguere tra questi disturbi in base alle differenze nelle loro caratteristiche specifiche Nel Disturbo Dipendente la persona è eccessivamente dipendente dagli altri per quanto riguarda lodi e guida, ma senza le caratteristiche emotive appariscenti ed esagerate del HPD.

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108 Disturbo di Personalità Narcisistico Estremamente grandiosi, con forte bisogno di ammirazione Mancanza di empatia Sentimenti di superiorità Sfruttamento delle persone Può essere molto ambizioso

109 Disturbo di Personalità Narcisistico prevalenza: meno del 1% della popolazione Le stime della prevalenza di tale disturbo variano dal 2% al 16% nella popolazione clinica Circa il 50-75% degli individui a cui è stato diagnosticato un disturbo narcisistico di personalità è di sesso maschile. Eziologia: Alterato rapporto genitori-bambino

110 DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Molti individui di grande successo manifestano tratti di personalità che potrebbero essere considerati narcisistici. Soltanto quando questi tratti sono inflessibili, maladattivi e persistenti, e causano compromissione funzionale significativa o sofferenza soggettiva, configurano il Disturbo Narcisistico di Personalità

111 DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Gli individui che presentano tale disturbo ritengono di essere persone speciali ed uniche. Si aspettano di ricevere approvazioni e lodi per le proprie qualità superiori, rimanendo sconcertati quando non ottengono i riconoscimenti presumono di dover frequentare e di poter essere capiti soltanto da persone speciali, prestigiose o di elevata condizione sociale o intellettuale,

112 DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Richiedono uneccessiva ammirazione da parte dellambiente. Presentano laspettativa che tutto sia loro dovuto e che, per effetto del loro essere persone speciali e superiori, e che debbano ottenere trattamenti di favore Marcata tendenza allo sfruttamento ed alla manipolazione interpersonale

113 DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA mancano di empatia, dimostrandosi incapaci di riconoscere i sentimenti ed i bisogni degli altri. Nelle relazioni tendono a mostrarsi emotivamente freddi e distaccati, nonché incuranti del dolore che generano nellaltro sono spesso assorti in fantasie di illimitato successo, potere, fascino, bellezza o amore ideale, invidiosi degli altri o convinti che gli altri siano invidiosi di loro

114 DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Cause Numerosi studi suggeriscono limportanza dellinfluenza genetica sullo sviluppo del disturbo narcisistico di personalità. Nello specifico, essi evidenziano lesistenza di una trasmissione ereditaria del 45% relativamente agli aspetti tipicamente narcisistici della ricerca di attenzioni, del bisogno di essere adulati e della grandiosità. Altri studi suggeriscono che, nello sviluppo del disturbo narcisistico di personalità, occupa un posto di primaria importanza linterazione che si sviluppa tra il genitore ed il bambino;

115 DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Le osservazioni sulle precoci interazioni bambino- genitore suggeriscono, inoltre, la presenza di uno stile di accudimento in cui il bambino viene considerato dal genitore come un mezzo attraverso il quale sviluppare e potenziare la stima di sé, senza mai essere apprezzato per le proprie capacità e per i propri meriti. Sebbene lambiente familiare del soggetto con disturbo narcisistico di personalità possa apparire accogliente nei confronti di questultimo, di fatto le figure genitoriali risultano generalmente prive di empatia, emotivamente fredde e distaccate, profondamente incapaci di soddisfare i bisogni del figlio

116 DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA I soggetti che presentano questo disturbo sembrano aver sviluppato, a partire dal rapporto con i propri genitori, delle relazioni caratterizzate principalmente da una rappresentazione di sé come bisognoso di cure e da una rappresentazione delle altre persone come non disponibili a fornirle, dunque dallaspettativa di essere rifiutati. Tale condizione genera nel soggetto la tendenza ad organizzare la propria esistenza facendo a meno dellamore degli altri, contando solo su se stesso e mirando allautosufficienza assoluta. A partire da tali premesse, lintimità viene a costituire un territorio minaccioso in termini di rifiuto, per cui lindividuo ben presto impara a rinunciare ad essa svalorizzandola.

117 DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Unitamente a questo, il soggetto sviluppa da una parte la tendenza a dissociare aspetti di sé percepiti come negativi (desideri e fragilità) in quanto lo espongono allulteriore rischio di essere rifiutato,

118 DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA Il soggetto elabora la convinzione che la prossimità allaltro deve essere imposta o estorta mediante un controllo serrato, mirando dunque a possedere laltro, più che a stare con lui, nella certezza che questultimo non lo accetterebbe mai, potendolo scegliere.

119 DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA

120 DISTURBO BORDERLINE PREVALENZA: Età desordio: infanzia adolescenza (entro la prima età adulta) Prevalenza: 2% popolazione generale 10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali 20% dei pazienti psichiatrici ricoverati Il 75% dei pazienti diagnosticati con DBP sono donne (DSM-IV).

121 Disturbo di Personalità Borderline è definito dal DSM-IV una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dellimmagine di sé e dellaffettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti

122 CRITERI DIAGNOSTICI Vengono forniti nove criteri diagnostici di cui ne occorrono al clinico almeno cinque per poter accertare la presenza di un BPD: 1. Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono 2. modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dallalternanza di iperidealizzazione e svalutazione 3. disturbo dellidentità: limmagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile 4. impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate

123 CRITERI DIAGNOSTICI 5.Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari o automutilanti. 6. instabilità affettiva causata da una marcata reattività dellumore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni) 7. sentimenti cronici di vuoto 8. rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (per es. frequenti eccessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici) 9. gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata eventi stressanti

124 IL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA Il termine inglese borderline significa letteralmente al limite, marginale, e sta ad indicare nosograficamente un disturbo mentale collocabile al confine tra le sindromi nevrotiche e psicotiche. Ciò significa che i criteri sintomatologici e strutturali del BPD sono stati sempre definiti in base alle differenze che i pazienti borderline presentavano rispetto ai disturbi nevrotici e psicotici, nosograficamente meglio definiti.

125 LORIENTAMENTO FENOMENOLOGICO- DESCRITTIVO Spitzer (1979) gettò le basi per linserimento di questo disturbo nel DSM- III (1980). Lautore analizzò le due condizioni psicopatologiche in cui il termine borderline veniva utilizzato: 1. la schizofrenia borderline, ritenuta una forma attenuata di schizofrenia per la presenza di gravi disturbi del comportamento, dellaffettività, del pensiero e delle relazioni; 2. e una seconda sindrome che si manifestava con disturbi del carattere, degli impulsi e delle relazioni sociali, cui diede il nome di personalità instabile.

126 LORIENTAMENTO FENOMENOLOGICO- DESCRITTIVO Questa classificazione è stata poi ripresa nel DSM-III (1980), in cui si distingue tra : disturbo schizotipico di personalità, corrispondente alla prima sindrome descritta da Spitzer, disturbo borderline di personalità, che ha origine, invece, dalla personalità instabile studiata dallautore.

127 IL QUADRO CLINICO Difficoltà a stabilire delle relazioni interpersonali stabili: oscillano dalla idealizzazione delle persone del proprio ambiente alla loro più completa svalutazione; in pratica, non esistono categorie intermedie di valutazione degli altri, i quali appaiono, pertanto, o tutti buoni o tutti cattivi. La stessa alternanza investe anche il piano emotivo, per cui essi possono passare indifferentemente dalla rabbia alle scuse. Questi comportamenti e vissuti fortemente contraddittori vengono sperimentati anche in relazione al Sé; infatti, possono coesistere indifferentemente rappresentazioni di sé del tutto opposte che si alternano di continuo senza che il paziente ne abbia consapevolezza. Disturbi dellidentità: avvertono continuamente un profondo senso di vuoto e necessitano della presenza altrui per sentirsi in qualche modo delle persone vive. La sensazione di non esistere pervade lesistenza di questi pazienti che, pertanto, vanno ad instaurare delle relazioni tese alla totale dipendenza dalle persone del proprio ambiente che diventano per loro assolutamente indispensabili. Infatti, di fronte a qualsiasi tipo di abbandono, reale o immaginario, i borderline avvertono un profondo senso di annientamento che li spinge spesso a trasformare lidealizzazione dellaltro in una totale svalutazione. Esplosioni violente di rabbia, ira ed ostilità, oltre che frequenti insulti ed acting-out: il loro comportamento è, in questo senso, particolarmente impulsivo e può tradursi in una serie di atteggiamenti potenzialmente dannosi, quali labuso di sostanze stupefacenti, i furti, la guida spericolata, frequenti abbuffate e comportamenti sessuali indiscriminati.

128 IL QUADRO CLINICO (2) Ipersensibilità allabbandono: responsabile delle intense oscillazioni emotive ed affettive che caratterizzano le relazioni di tali soggetti. Questi sono spesso sottoposti a bruschi cambiamenti di umore, che oscillano da stati depressivi a condizioni di intensa irritabilità, associati a volte a sentimenti di profonda ansia. Gesti autolesivi e tentativi suicidari a cui si accompagna una particolare tendenza a godere degli atti di automutilazione: frequentemente possono procurarsi ferite e bruciature, riferendo di non avvertire alcun dolore, ma solo una sensazione di sollievo dall angoscia e dalla rabbia (Bellodi, Battaglia, Magone, 1992). Gravi sintomi dissociativi: sono frequenti rotture dellesame di realtà e distorsioni cognitive nel contesto interpersonale, che si manifestano sottoforma di episodi deliranti di abbandono da parte delle figure più significative. In conclusione, questi pazienti sono persone di cristallo, delicate da toccare, facili a rompersi e pericolose quando sono in frantumi (Bellodi, Battaglia e Migone, 1992).

129 DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ Conseguenze Tra le conseguenze principali di questo disturbo figurano linstabilità nei rapporti interpersonali, lo scarso rendimento lavorativo nonostante le capacità del soggetto, labuso di alcool e di droghe e, in casi estremi, il ricorso ad atti autolesivi e suicidari.

130 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ: IL BPD E I DISTURBI AFFETTIVI Analogie: senso di vuoto, frequenza dei gesti suicidari, sentimenti di solitudine e di abbandono. Gunderson (1991) Differenze 1) i sentimenti di colpa e vergogna: sono una caratteristica centrale della patologia depressiva e vengono sostituiti, nei soggetti borderline, da forti sentimenti di umiliazione, collegati probabilmente ai momenti in cui gli altri scoprono la loro diversità. 2) andamento fasico: mentre i disturbi dellumore hanno prevalentemente un andamento fasico, laffettività depressiva del borderline ha carattere diffusivo ed è fortemente dipendente dallandamento delle relazioni interpersonali. 3) Nel borderline cè unaumentata propensione ad acting out rabbiosi.

131 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ: IL BPD E LA PSICOSI Un ulteriore problema di confusione diagnostica nasce dalla presenza, nella patologia marginale, di alcuni sintomi psicotici. È possibile che questi soggetti presentino, di tanto in tanto, delle reazioni psicotiche brevi e transitorie che, in alcuni casi, lasciano pensare ad una schizofrenia. Tali episodi psicotici sono, comunque, di natura egodistonica e consentono ai pazienti borderline di apparire sicuramente più adattati di quelli schizofrenici. Solo le difese sono essenzialmente di natura psicotica, mentre lesame di realtà viene, di norma, conservato. Esistono, inoltre, nei borderline delle aree dellIO meno regredite, in cui le difese sarebbero di tipo nevrotico, e delle aree più legate a meccanismi di natura psicotica. Infine, questi soggetti possono dare, in alcuni casi, una buona immagine di sé, alternando momenti di presunta normalità ad episodi di grave patologia (Cotugno, Benedetto, 1995).

132 FATTORI EZIOLOGICI Molti fattori sono stati identificati per leziologia del disturbo bordeline di personalità: FATTORI BIOLOGICI E GENETICI TRAUMI SESSUALI E FISICI DURANTE LINFANZIA RELAZIONI PROBLEMATICHE GENITORI-BAMBINI

133 FATTORI BIOLOGICI E GENETICI In uno studio riguardante i disturbi di personalità, Torgersen et al. (2000) utilizzando un campione di 221 gemelli norvegesi, hanno trovato che lereditarietà dell impulsività e instabilità emotiva era del 41% nei gemelli monozigoti e del 23% per i gemelli dizigoti. NOTA: sebbene questi studi appaiono supportare lassociazione genetica tra il DBP e specifici comportamenti associati ad esso, molti critici affermano che lereditarietà del DBP di per se non è stata definitivamente stabilita (Dahl, 1993; White, Gunderson & Zanarini, 2003)

134 FATTORI BIOLOGICI E GENETICI 2 In molti studi (Brodsky, Malone, Ellis, Dulit, & Mann, 1997; Stein et Al., 1998) laggressività impulsiva è stata considerata un significativo predittore del futuro tentativo di suicidio in adulti e adolescenti. Una spiegazione biologica dellespressione del comportamento impulsivo- aggressivo sostiene che la riduzione dellattività serotoninergica, specificatamente nel sistema 5-idrossitriptofano, inibisce la capacità di una persona a modulare o controllare impulsi distruttivi (Atre-Vaidya & Hussain, 1999; Figueroa & Silk, 1997; Skodol et. Al. 2002)

135 NOTE ovviamente i fattori biologici dellindividuo devono essere presi in considerazione non isolatamente ma in relazione ai fattori sociali e di sviluppo. le differenze individuali potrebbero essere mediate dai processi familiari e sociali oltre ai fattori individuali.

136 TRAUMI Un altro fattore preso in considerazione per la spiegazione del DBP è lesposizione allabuso sessuale nellinfanzia. Siccome molti pazienti diagnosticati con DBP hanno subito abusi sessuali durante linfanzia, molti ricercatori hanno suggerito che labuso sessuale potrebbe essere un fattore eziologico per questo disturbo (Guzder et al., 1999; Links et al., 1990; Norden et al., 1995).

137 TRAUMI 2 Altre ricerche hanno suggerito una più complicata relazione tra abuso sessuale nellinfanzia e DBP. infatti è vero che labuso nellinfanzia potrebbe essere un fattore di rischio ma la relazione tra questi due fattori non è del tutto lineare bisogna prendere in considerazione anche il ruolo di mediatore dellinstabilità emotiva o altre difficoltà per lo sviluppo di questo disturbo. NOTA: alcune ricerche hanno dimostrato che esistono fattori di moderazione che potrebbero diminuire le conseguenze negative degli abusi come: la capacità dei genitori di fronteggiare la rivelazione dellabuso (disclosure) [Horwitz et al. 2001]

138 RELAZIONI FAMILIARI I bambini abusati che ricevono supporto da parte dei genitori si riprendono più facilmente rispetto a quelli che non lo hanno ricevuto (Everson et al. 1991). Dunque le interazioni familiari positive (coinvolgimento emotivo, supporto, ascolto) giocano un importante ruolo nel mitigare gli effetti dellabuso e non contribuiscono allo sviluppo del DBP e hai problemi correlati.

139 IN SINTESI… Leziologia del DBP appare complessa e non lineare: traumi, abusi, predisposizioni biologiche, eventi ambientali, interazioni sociali e familiari sono fattori di forte influenza che interagiscono in modi complessi nello sviluppo del DBP e per questo non devono essere considerati singolarmente (Meehl, 1977).

140 TEORIA DELLATTACCAMENTO e BORDERLINE PERSONALITY DISORDER

141 TEORIA DELLATTACCAMENTO La teoria dellattaccamento postula che i legami affettivi che si sviluppano tra il bambino e il suo caregiver hanno conseguenze sullemergere del concetto di sé e lo sviluppo del mondo sociale. Bowlby (1973) evidenziò come i bambini sviluppino attraverso le interazioni con i loro caregivers, ciò che lautore chiama internal working model : rappresentazioni mentali o schemi affettivi–cognitivi di se stessi e degli altri e lo sviluppo di aspettative sulle relazioni interpersonali che il bambino matura; organizzano lo sviluppo della personalità; dirigono e strutturano le nuove relazioni; regolano gli affetti.

142 STRANGE SITUATION Basandosi sulla teoria dellattaccamento di Bowlby è stata sviluppata una procedura di laboratorio chiamata Strange Situation (Ainsworth, Blehar, Waters, and Wall, 1978) Viene utilizzata per valutare la qualità e lorganizzazione dellattaccamento infantile e di esplorare il comportamento in contesti stressanti. Consiste in una serie di separazioni e ricongiungimenti tra il bambino e il suo caregiver e il comportamento che il bambino manifesta sarà indicativo del tipo di attaccamento che caratterizza la relazione.

143 TIPI DI ATTACCAMENTO ATTACCAMENTO SICURO: i bambini possono protestare anche piangendo al momento della separazione e al momento della riunione si avvicinano prontamente alla madre cercando il contatto fisico. ATTACCAMENTO EVITANTE: nonostante lallontanamento della madre in un ambiente non familiare, i bambini non protestano, concentrano lattenzione sullambiente circostante si comportano amichevolmente con lestraneo e al ritorno della madre la ignorano. AT. ANSIOSO-AMBIVALENTE: i bambini al momento della separazione piangono angosciati e ricercano il contatto al momento della riunione con la madre. Tuttavia la loro angoscia è mescolata a rabbia tanto che la ricerca del contatto è accompagnata dal rifiuto della consolazione. AT. DISORGANIZZATO-DISORIENTATO (Aisworth and Eichberg, 1991; Hesse & Main 2000): si riferisce la mancanza di una strategia coerente per portare a termine il compito o lesplorazione iniziata. Il bambino può assumere strane posture, interrompere bruscamente ciò che sta facendo, avere stereotipie. Presenta un alternanza di modalità di rapportarsi a se stessi e al caregiver.

144 ADULT ATTACHMENT Main, Kaplan e Cassidy (1985) hanno utilizzato il sistema di classificazione della Answorth per sviluppare l Adult Attachment Interview (AAI) che valuta gli aspetti degli internal working models dellattaccamento delle persone ai loro genitori LAAI è uno strumento che permette di ricostruire la storia delle esperienze di attaccamento vissute dal soggetto con le figure significative dellinfanzia. Si tratta di unintervista semi-strutturata che consiste in una serie di venti domande che richiede agli intervistati di riflettere sugli stili genitoriali utilizzati dai loro caregivers e quanto queste esperienze hanno influenzato la loro vita. Da questo tipo di strumento derivano 4 categorie di attaccamento: - sicuro/autonomo - distanziante - preoccupato - irrisolto

145 ATTACCAMENTO E DBP Dal principio Bowlby ha considerato la teoria dellattaccamento sia nello sviluppo normale, sia patologico. Lautore crede che le difficoltà nellattaccamento aumentino la vulnerabilità alla psicopatologia. La precedente esperienza di attaccamento ha un effetto a lungo termine che tende a persistere nella vita, ma è anche la maggiore determinante della organizzazione patologica della personalità.

146 ATTACCAMENTO E DBP Diversi studi hanno cercato di individuare quale tipo di attaccamento caratterizza i pazienti con diagnosi di DBP. Le metodologie utilizzate sono: interview studies (per esempio Beck Depression inventory, Beck 1984); Rating scales (scale di valutazione); Case studies; Self-report measures (questionari);

147 RISULTATI Da tutte le ricerche prese in esame emerge che nella maggior parte dei pazienti con diagnosi di DBP sono caratterizzati da un attaccamento ansioso-ambivalente Attaccamento ansioso –ambivalente: Evitante, ossessivo compulsivo, dipendente, borderline,istrionico Attaccamento evitante: Antisociale, narcisistica, paranoide Attaccamento disorganizzato: Disturbo schizotipico, schizoide,

148 FAMIGLIE DI PAZIENTI CON DBP Molti studi riportano che pazienti con DBP hanno genitori negligenti, non curanti, poco coinvolti ed affetti da serie patologie come depressione ed alcoolismo (Goldberg et al. 1985; Grinker, Werble, & Drye, 1968). Feldman et Al. (1995) esaminano alcune famiglie con madri affette da DBP e le comparano a famiglie con madri caratterizzate da altri disturbi di personalità. Gli autori hanno evidenziato che le famiglie con madri affette da DBP erano più instabili, meno coesive e organizzate; ciò suggerisce che tali caratteristiche potrebbero influenzare le capacità genitoriali della madre con DBP e porre i propri bambini a rischio. In unaltra ricerca, Guttman e Laporte (2000), hanno esaminato lempatia nelle famiglie considerando: - 27 donne (figlie) affette da DBP; - 28 donne (figlie) affette da anoressia nervosa; - 27 donne (figlie) senza alcuna diagnosi clinica. Le figlie e i genitori completavano dei questionari e delle interviste che rilevavano lempatia. I risultati mostrano come i punteggi relativi allempatia delle figlie affette da DBP erano più bassi rispetto agli altri due gruppi. I punteggi dei genitori delle pazienti affette da DBP erano significativamente bassi su tutte le misure dellempatia.

149 IL CONTRIBUTO PSICODINAMICO LORGANIZZAZIONE DI PERSONALITÀ BORDERLINE Kernberg (1975) sostiene lesistenza di unorganizzazione borderline di personalità che si colloca tra nevrosi e psicosi. Secondo lautore il termine organizzazione di personalità caso al limite, piuttosto che stati al limite, o altre denominazioni, descrive più esattamente questi pazienti che hanno, infatti, unorganizzazione patologica specifica, stabile della personalità e non una situazione transitoria fluttuante fra nevrosi e psicosi.

150 IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi strutturale Per Kernberg, non è tanto il quadro sintomatologico che caratterizza il disturbo, quanto gli elementi strutturali della personalità borderline Gli elementi strutturali vanno ricercati in quattro caratteristiche fondamentali: manifestazioni non specifiche di debolezza dellIO; spostamento verso il tipo di pensiero del processo primario; meccanismi di difesa specifici al livello di organizzazione della personalità caso al limite; patologia delle relazioni oggettuali interiorizzata.

151 IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi strutturale Aspetti non specifici di debolezza dellIo: incapacità a controllare langoscia, difficoltà a controllare gli impulsi, assenza di sbocchi sublimatori sviluppati, spostamenti verso il tipo di pensiero del processo primario. Tutto ciò, comunque, sempre allinterno di una buona capacità di effettuare lesame di realtà. Aspetti specifici: - meccanismi di difesa primitivi tra cui la scissione che è la difesa più utilizzata e non consente ai pazienti borderline di integrare le rappresentazioni del Sé e delloggetto di origine aggressiva e libidica. Secondo Kernberg alla base della scissione potrebbe esserci sia unincapacità costituzionale a sopportare langoscia, sia leccessiva intensità delle pulsioni aggressive, che non consentirebbero la sintesi delle rappresentazioni opposte. Il paziente borderline avvertirebbe, inoltre, la necessità di preservare le immagini buone del Sé e delloggetto da quelle completamente cattive e, a tale scopo, si servirebbe anche di altre difese primitive; lidealizzazione primitiva degli oggetti esterni, in modo da assicurarsi la loro protezione contro gli oggetti cattivi; lonnipotenza e la svalutazione; lidentificazione proiettiva (nel tentativo di controllare le rappresentazioni di sé e delloggetto scisse e proiettate negli altri); la negazione di pensieri o sentimenti antitetici su di sé o su gli altri.

152 IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi strutturale Aspetti specifici: - patologia delle relazioni oggettuali interiorizzate: per effetto della scissione, lIO non riesce ad integrare le immagini oggettuali positive e negative e non riesce neanche a sperimentare depressione, preoccupazione e colpa nei confronti delloggetto, visto che la reazione depressiva è possibile solo in presenza di oggetti totali ed integrati. - grave diffusione didentità, ovvero della mancanza di un concetto integrato del Sé e di unimmagine stabile degli oggetti totali in relazione al Sé. La dispersione didentità, è una sindrome tipica dellorganizzazione di personalità caso al limite.

153 IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi strutturale Sviluppo delle relazioni oggettuali interiorizzate I° Stadio: Sé –oggetto indifferenziato (autismo) II° Stadio : non si è ancora formata una differenziazione tra il Sé e loggetto e lIo immaturo del bambino distingue un Sé –oggetto indifferenziato totalmente buono e un Sé –oggetto indifferenziato totalmente cattivo (schizofrenia) III° Stadio: è avvenuta la separazione tra Sé e Oggetto, ma non ancora lintegrazione tra il Sé buono e il Sé cattivo e tra lOggetto Buono e lOggetto Cattivo. La fissazione a questo stadio determina lo sviluppo di unorganizzazione bordeline di personalità IV ° stadio: avviene lintegrazione e il soggetto presenta rappresentazioni stabili del Sé e delloggetto

154 IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi psico-genetica Alla base della patologia marginale sarebbe presente unincapacità ad integrare rappresentazioni opposte di sé e delloggetto. Tale incapacità viene attribuita ad un eccesso di impulsi aggressivi scarsamente modulati, dovuto sia a fattori costituzionali sia a gravi carenze materne. Al fine di preservare le immagini positive di sé e degli altri dalla distruzione da parte di questaggressività interna, il paziente borderline opererebbe inconsciamente una scissione tra gli introietti positivi e negativi, allo scopo di separare gli aspetti contraddittori ed opposti delle rappresentazioni del Sé e delloggetto. Questo sforzo attivo di tenere separati aspetti contrastanti ed opposti è alla base di un conflitto che, per il borderline, sembra essere di difficile risoluzione.

155 IL MODELLO DI KERNBERG: lanalisi psico-genetica Secondo il modello patogenetico di Kernberg (1975), il paziente borderline rimarrebbe fissato alla sottofase del riavvicinamento che abbraccia il periodo compreso tra i sedici e i ventiquattro mesi. In questo spazio di tempo il bambino tende, di norma, a sperimentare una forte angoscia di separazione perché aumenta la sua consapevolezza di essere sempre più separato dalla madre. Il bambino si trova così ad oscillare tra il desiderio di esplorare autonomamente il mondo circostante e il bisogno di essere protetto da eventuali pericoli. In questa difficile fase di sviluppo il bambino può sperimentare percezioni di sé e della madre spesso contrastanti, che oscillano da unimmagine buona e confortevole della figura materna ad una cattiva ed indisponibile. Non avendo superato questa fase dello sviluppo, il bambino non raggiunge la costanza doggetto, e cioè la capacità di integrare gli aspetti contraddittori di sé e dellaltro e di confidare sulla disponibilità della madre anche in sua assenza. Tale modello evolutivo patologico spiegherebbe così i fenomeni di depressione abbandonica e le difficoltà nelle relazioni interpersonali che i pazienti borderline sperimentano con frequenza sul piano clinico.

156 LEZIOLOGIA DEL DISTURBO: IL MODELLO PSICODINAMICO DEL CONFLITTO IL MODELLO DEL CONFLITTO: Masterson e Rinsley (1975) sostengono che la causa del disturbo borderline di personalità è riconducibile ad una fissazione alla sottofase del riavvicinamento, ma a differenza di Kernberg, tale fissazione è dovuta ad una reale incapacità della madre a svolgere adeguatamente una buona funzione genitoriale e non ad un eccesso di aggressività costituzionale. Le madri dei pazienti borderline sono esse stesse affette da un disturbo borderline di personalità e, pertanto, sono incapaci di favorire nel bambino il normale processo di separazione-individuazione. Tali madri invierebbero al figlio una sorta di messaggio implicito, in cui viene affermato che la conquista di una maggiore autonomia condurrà ad una perdita dellamore, del sostegno e della protezione della madre nei suoi confronti.

157 LEZIOLOGIA DEL DISTURBO: IL MODELLO PSICODINAMICO DEL CONFLITTO IL MODELLO DEL CONFLITTO: Le madri dei soggetti borderline hanno uno stile di accudimento iperprotettivo che è responsabile di un legame madre-figlio ancora di natura simbiotica. Di conseguenza, il paziente borderline sperimenta unintensa depressione abbandonica ogniqualvolta si confronta con la prospettiva di una separazione da una figura significativa del proprio ambiente di vita. Il soggetto borderline si trova di fronte ad un conflitto, quello tra il desiderio di essere autonomo, ma solo e senza il sostegno materno, e il bisogno di ricevere lamore e la protezione genitoriale rinunciando, però, alla conquista della propria individualità.

158 Trattamento Disturbi di Personalità Personalità

159 Trattamento Trattamento farmacologico: sintomatico Trattamento di elezione è una psicoterapia cognitiva a lungo termine. Nellambito dello sviluppo della terapia cognitiva, infatti, sono stati messi a punto efficaci programmi di trattamento per i più comuni disturbi di personalità. Il trattamento è volto ad un analisi approfondita della struttura disadattiva del paziente che si riflette nel suo modo di pensare, agire, provare emozioni, fronteggiare i problemi. Fondamentale è lanalisi degli schemi di base o profondi (core schema). Lo scopo dellanalisi della struttura è quello di modificarla.

160 Trattamento Il trattamento dei disturbi di personalità deve implicare di necessità la modificazione degli schemi disturbanti o disadattivi che sono convinzioni perduranti, inflessibili e pervasive su di sé e sul mondo e che influenzano fortemente i pensieri, le credenze e i comportamenti. Gli scopi della terapia e il processo di cambiamento richiedono: - che la struttura disadattiva venga abbandonata; - che venga adottata una struttura maggiormente adattiva; - che la nuova struttura si generalizzi nei pensieri, nei modi di provare emozioni, nei comportamenti, e sia mantenuta nel tempo.


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