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1 metabolismo più accelerato -> più energia prodotta, più calore da dissipare minore superficie per disperdere il calore. ipotalamo immaturo -> più suscettibili.

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1 1 metabolismo più accelerato -> più energia prodotta, più calore da dissipare minore superficie per disperdere il calore. ipotalamo immaturo -> più suscettibili alle fluttuazioni della temperatura. la temperatura corporea di un bambino si alza non solo a causa di infezioni o danno allipotalamo, ma anche quando il bambino piange o gioca. la febbre rallenta lattività dei microrganismi e quindi ha un effetto terapeutico. il b. con febbre

2 2 produzione di calore: tremore. Rapida contrazione e rilascio dei muscoli scheletrici richiedono energia che viene bruciata producendo calore. Questo processo involontario inizia nella parte superiore del corpo per poi diffondersi. Il tremore viene inibito dai movimenti volontari. conservazione del calore: vasocostrizione. Maggiore quantità di sangue nei distretti interni. Le mani, i piedi, le orecchie, il naso e le labbra risulteranno freddi e pallidi dissipazione di calore: evaporazione (sudorazione) e vasodilatazione periferica il b. con febbre

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4 4 Quando la febbre sale: bambino pallido, affaticato, inappetente aumento della FR e della FC, estremità fredde. Brividi Interventi Antipiretici (ibuprofene, paracetamolo) Coprire il bambino: ha freddo NO spugnature e applicazioni fredde: le evidenze scientifiche non dimostrano un miglioramento rispetto alluso degli antipiretici e inoltre sono causa di sensazioni spiacevoli per il bambino un aumento della TC di 0,5 gradi C° determina un aumento della FR di 4 atti/m e il fabbisogno di O2 del 7%

5 5 Quando la febbre si è stabilizzata: Il bambino sta meglio, ha caldo Interventi Antipiretici (ibuprofene,) spogliare il bambino, usare indumenti di cotone non aderenti, usare coperte leggere, ridurre la temperatura ambientale (aprire la finestra, ventilatore), assunzione di liquidi non caldi. idratare, far bere applicazioni tiepide-fredde solo se recano sollievo al bambino, non per abbassare la TC

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9 9 Paracetamolo in GOCCE 1 goccia = 2,7 mg di Paracetamolo 4 gocce/kg/dose = 10,8 mg di Paracaetamolo 5 gocce/kg/dose = 13,5 mg di Paracetamolo

10 10 Il LATTANTE con febbre Possibile segno di condizione sottostante molto grave (Infezione batterica grave, batteriemia, meningite)

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13 13 Infezione delle vie urinarie Molto frequenti Prevalentemente ascendenti Possono riguardare anche le vie urinarie superiori (pielonefriti) e lasciare conseguenze anche gravi e a lungo termine Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Stafilococco

14 14 Infezione delle vie urinarie

15 15 Infezione delle vie urinarie URINOCOLTURA Nel bambino sopra i 2 anni: Clean catch: Raccolta del mitto intermedio con barattolino sterile Nel bambino sotto i 2 anni: 1- Sacchettino perineale 2- Urine collection pad 3- cateterismo vescicale

16 16 Infezione delle vie urinarie URINOCOLTURA Sacchettino perineale -Accurata igiene perineale -Cambiare il pannolino -Tenere max 20 minuti

17 17 Infezione delle vie urinarie URINOCOLTURA Urine collection Pad -Accurata igiene perineale -Cambiare il pannolino -Tenere max 30 minuti

18 18 Rischi: convulsioni febbrili. sbilancio idrico ed elettrolitico. il b. con febbre

19 19 Supporto multimediale audio video: Tecniche e Procedure Infermieristiche CD n.5: Procedure Pediatriche. Edises Ed. Napoli Applicazione di un sacchetto per la raccolta delle urine per urinocoltura

20 20 Convulsioni febbrili Sono causate da un aumento rapido della temperatura corporea, solitamente per infezione batterica o virale il 3% di tutti i bambini hanno una convulsione dovuta a febbre tra i 6 mesi ed i 3 anni. Le convulsioni possono comparire fino alletà di 7 anni Anche se molto ansiogene per i genitori, le convulsioni solitamente sono benigne e comportano pochi rischi per un danno neurologico Le convulsioni durano solitamente pochi minuti, se durano a lungo o se avvengono più volte durante la stessa malattia devono essere indagate

21 21 Attenta osservazione del bambino. Coinvolgere i genitori (serve a ridurre lansia) Misurare la temperatura e somministrare antipiretici spm sbarre alzate e imbottite durante il sonno eliminare ogni fonte di rischio per il bambino (oggetti sul letto ecc.) tenere pronti: fonte di O2 saturimetro diazepam cannula di Mayo aspiratore

22 22 Durante la crisi convulsiva Somministrare diazepam per via rettale Mettere il bambino in posizione laterale di sicurezza, o prono con la testa lievemente declive. Attenzione che non sbatta contro oggetti duri Non tentare di forzare la mandibola se la bocca è serrata Se la bocca non è ancora serrata si può provare a mettere una cannula di Mayo Mettere saturimetro e dare O2 se SpO2 < 92% Dopo la convulsione mettere il bambino in una posizione comoda / tenere in braccio. Far riposare

23 23 Virus (rotavirus-50%-, adenovirus) Batteri e loro tossine (Campylobacter Escherichia) Parassiti (Giardia) Picco inverno-primavera e 3 mesi-2 anni di età. rare nei bambini allattati al seno incubazione solitamente breve il b. con gastroenterite diarrea, spesso vomito, non sempre febbre irritabilità e spossatezza spesso dolore addominale rischio di disidratazione, perdita di elettroliti, ipotensione

24 24 diarrea lieve: aumento del numero delle scariche, consistenza più liquida del normale diarrea moderata: molte scariche liquide, inappetenza, nausea. fino a 2 giorni diarrea grave scariche continue, disidratazione, irritabilità, inconsolabilità, crampi muscolari il b. con gastroenterite

25 25 Valutazione della disidratazione Assente o minima (perdita peso <3%) Moderata (perdita peso 3–9%) Grave (perdita peso >9%) Stato mentalevigileirrequieto o sonnolentoapatico, letargico, incosciente Setebeve normalmenteassetato; chiede di bere insistentemente beve poco; non in grado di bere Frequenza cardiacanormalenormale - aumentatatachicardico; in casi gravi bradicardico Polsonormalenormale - deboledebole, filiforme, o non palpabile Respironormalenormale; iperpneaiperpnea e polipnea Occhinormalileggermente infossatimolto infossati e cerchiati Lacrimepresentidiminuiteassenti Mucosenormale umiditàsecchezzaestrema secchezza Cuteelasticalenta scomparsa dellimpronta delle dita scomparsa molto lenta dellimpronta delle dita Riempimento capillare normaleprolungatoprolungato; minimo Estremitàcaldefreddefredde; cianotiche Diuresinormale - diminuitadiminuitaminima il b. con gastroenterite

26 26 (ultimo peso – peso attuale) x 100 ultimo peso (12,3 Kg – 11,4 Kg) x ,3 Kg = 7,3% Calcolo della percentuale di perdita di peso

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28 28 Somministrare per os soluzioni reidratanti orali a base di sodio, potassio e glucosio ai bambini in grado di assumere i volumi desiderati. Le soluzioni reidratanti dovrebbero essere assunte in piccole quantità e frequentemente (cucchiai o piccoli sorsi). Se necessario: somministrare per SNG Per via endovenosa in caso questo non sia possibile. La reidratazione deve essere fatta in poche ore Dopo la correzione della disidratazione, si raccomanda una dieta senza restrizioni, appropriata alletà. Evitare solo alimenti irritanti che possono aumentare il disagio della diarrea Lallattamento al seno è consigliato. Non diluire i latti artificiali nè dare latti speciali Se ulteriori scariche diarroiche, dare soluzioni reidratanti oltre allalimentazione normale il b. con gastroenterite

29 29 il b. con gastroenterite prevenire trasmissione dell infezione - isolamento - igiene delle mani - disinfezione dei giochi! - insegnare alla madre - igiene fornire alla famiglia informazioni igieniche e per la prevenzione delle infezioni O-F

30 30 il b. con gastroenterite monitorare i pv ogni 2-4 ore controllo del peso ogni giorno. Confronto con quello allingresso valutazione ogni 4 ore di livello di coscienza, turgore della pelle, mucose, colore della cute, riempimento capillare, fontanelle controllare se vomita controllare le feci: frequenza, quantità, colore, consistenza, odore, eventuale presenza di sangue visibile e occulto (stick) controllare i risultati dei colturali e parassitologici sulle feci accurata igiene delle mani. Uso di guanti isolamento fino allaccertamento delle cause assistere nel cambio e nelligiene del bambino accurato bilancio idrico. Segnalare tutte le scariche. Con pesa dei pannolini se necessario controllare la cute del perineo per segni di irritazione, arrossamento

31 31 il b. con gastroenterite controllare la cute del perineo per segni di irritazione, arrossamento - notare se ci sono aree di disepitelizzazione o rash e comunicare al medico -cambio del pannolino ad ogni scarica e ogni 2 ore -- lavare con acqua e sapone neutro ad ogni scarica. Asciugare senza strofinare - usare creme protettive - tenere il b. prono con il sederino scoperto

32 32 il b. con problemi respiratori Differenze con l'adultorilevanza Cavit à orale pi ù piccola e lingua pi ù grande Aumenta il rischio di ostruzione Importanza della pervieta del naso ! Neonati e lattanti respirano prevalentemente dal naso Neonati e lattanti non aprono automaticamente la bocca se il naso e chiuso Crescita rapida di tessuti linfatici (adenoidi, tonsille) poi atrofia (12 aa) Tessuti linfatici abbondanti in strutture faringee pi ù piccole. Un'infezione può causare ostruzione perchè i tessuti linfatici si gonfiano Laringe e glottide alti nel collo Aumentato rischio di aspirazione Tiroide e cartilagini cricoide e tracheali immaturi e incompleti Facile collassamento di queste strutture, restringimento delle v.a. Abbondanza di tessuti molli e mucose pi ù lasse nel lume delle v.a. Aumentato rischio di ostruzione, se edema Epiglottide lunga e mollePiu soggetta a gonfiarsi e ad ostruire Minor numero di muscoli funzionali nelle v.a. Minore capacità di compensare edema, spasmi, traumi. Minore capacit à di espettorare.

33 33 Igiene del nasino 1 goccia di fisiologica per narice prima di ogni poppata Sconsigliata laspirazione nasale anche se dolce

34 34 il b. con problemi respiratori implicazioni per: direzione dei corpi estranei, aspirazione (lunghezza sondino e direzione)

35 35 il b. con problemi respiratori implicazioni: ostruzione delle v.a. molto più facile !!

36 36 il b. con problemi respiratori Il bambino dispnoico Tachipnea Cianosi (non sempre) Alitamento pinne nasali Dondolamento avanti e indietro della testa (bobbing) Retrazioni

37 37 il b. con problemi respiratori Sedi di possibili rientramenti da osservare nel bambino

38 38 epiglottite croup bronchite bronchiolite polmonite corpo estraneo il b. con problemi respiratori asma

39 39 corpo estraneo nel LATTANTE 1- Mettere il bambino sul braccio non dominante o in grembo, in posizione prona e leggermente declive, sorreggendo la mandibola e mantenendo le vie respiratorie in assetto neutro Dare 5 colpi dorsali con via di fuga laterale 2- Poi girare il bambino, sempre sorreggendo la testa e mantenendo lassetto neutro, e metterlo in posizione supina e declive. Fare 5 compressioni lente e profonde con due dita Continuare alternando punto 1 e punto 2 Se il corpo estraneo non esce ed il bambino perde conoscenza, mettere il bambino supino per terra con le vie aeree in assetto neutro

40 40 corpo estraneo nel LATTANTE Controllare se ci sono corpi estranei visibili. Solo se ci sono corpi estranei visibili, tentare la rimozione con UN solo dito ad arpione Se non si vede nulla, fare 5 insufflazioni su bocca-naso del b. Poi iniziare la RCP con la cadenza di 30 massaggi ogni due insufflazioni

41 41 corpo estraneo nel BAMBINO 1- invitare il bambino a tossire 2- se inefficace (la tosse è efficace se è RUMOROSA), e il bambino peggiora (cianosi), dare 5 colpi interscapolari con via di fuga laterale. Si può fare col bambino in piedi o nella posizione del lattante, a seconda della taglia 3- fare 5 compressioni sottodiaframmatiche a cucchiaio (heimlich modificato) Continuare alternando punto 1 e punto 2 Se il corpo estraneo non esce e/o il bambino perde conoscenza, mettere il bambino supino per terra

42 42 corpo estraneo nel BAMBINO Controllare se ci sono corpi estranei visibili. Solo se ci sono corpi estranei visibili, tentare la rimozione con UN solo dito ad arpione Se non si vede nulla, fare 5 insufflazioni su bocca-naso del b. Poi iniziare la RCP con la cadenza di 30 massaggi ogni 2 insufflazioni

43 43 corpo estraneo

44 44 il b. con problemi respiratori Bronchiolite causata da RSV infiammazione dei bronchioli, ostruzione, intrappolamento di aria. neonati e lattanti inverno - primavera dispnea, tachipnea, ipossia il b. non mangia, non si attacca al seno, è irritabile, abbattuto

45 45 Valutazioni infermieristiche valutazione della funzionalit à respiratoria rilevazione di segni di disidratazione rilevazione di segni di sovraccarico idrico (se ev in corso) Diagnosi Infermieristiche associate clearance delle vie respiratorie inefficace sforzo respiratorio inefficace alterazione degli scambi gassosi rischio di insufficiente volume di liquidi squilibrio nutritivo (assunzione inferiore al bisogno) ansia (bambino e familiari) carenza di conoscenze (familiari) il b. con problemi respiratori Bronchiolite

46 46 -valutazione dei p.v. ogni 2 ore fino a stabilizzazione, poi ogni 2-4 ore. -monitoraggio di segni di distress respiratorio e cambiamenti nello sforzo respiratorio -monitoraggio dello stato di ossigenazione con pulsossimetria -monitoraggio della risposta del b. allO2terapia -esami ematici, eventuale incannulamento e fluidi ev -promuovere la funzionalità respiratoria attraverso: · somministrazione della terapia spm · favorire posizione semiprona o sul fianco evitando iperestensione del collo · favorire il riposo -monitorare lo stato di idratazione · bilancio idrico e peso specifico urine · controllo giornaliero del peso · rilevare segni di disidratazione o sovraccarico idrico (se idratazione ev) il b. con problemi respiratori Bronchiolite

47 47 monitoraggio delle infusioni ev e dello stato dell accesso venoso rilevare la risposta del b. alla terapia favorire l alimentazione · incoraggiare l allattamento al seno, se b. non divezzato · procurare i cibi pi ù graditi al b. · incoraggiare il mantenimento della routine alimentare di casa favorire attivit à ludiche non stancanti e tranquille e distrazione alleviare o minimizzare l ansia dei genitori e del b. garantire il comfort dei familiari il b. con problemi respiratori Bronchiolite

48 48 il b. con problemi respiratori Croup (Laringite ipoglottica) Infezione virale della laringe e trachea edema ipoglottico tosse abbaiante stridore aumento della FR uso dei muscoli respiratori accessori

49 49 il b. con problemi respiratori Croup (Laringite ipoglottica) pulsossimetria escludere epiglottite e corpi estranei ossigenoterapia valutare condizioni respiratorie broncodilatatori, corticosteroidi INUTILE IL VAPORE

50 50 il b. con problemi respiratori Epiglottite infezione batterica acuta dellepiglottide (Haemophilus) 2-7 anni dispnea, stridore disfagia, scialorrea mal di gola posizione obbligata seduta in avanti innalzamento rapido della febbre SITUAZIONE DI EMERGENZA !

51 51 il b. con problemi respiratori Epiglottite NON ISPEZIONARE LE VIE RESPIRATORIE !! non dare niente per os monitorare FR, FC e pulsossimetria dare ossigeno preparare per intubazione

52 52 Pulsossimetria informate il bambino/genitore che il pulsossimetro permette di misurare la percentuale di ossigeno nel sangue senza provocare dolore scegliete la misura di sensore adeguata data dalla misura del bambino e/o del sito di posizionamento posizionate il sensore sopra lunghia di un dito della mano o di un piede (lobo dellorecchio solo per misurazioni momentanee) per evitare il rischio di strangolamento nei bambini piccoli assicuratevi che i fili siano fissati e preferite sempre i piedini verificare periodicamente la cute sotto la sonda il b. con problemi respiratori

53 53 rilevazione indiretta dell ossigeno nel sangue arterioso sangue arterioso SpO2 (SaO2 da EGA).

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55 55 il b. con problemi respiratori Mantenere adeguati livelli di ossigeno nel sangue arterioso aumentando la frazione inspirata dellossigeno – FIO2 – oltre il 21% che è la concentrazione normale nellaria ambiente Dispositivi per la somministrazione di ossigeno Campana (detta anche cappetta, oxyhood, headbox oxygen …) Maschera facciale semplice Maschera facciale con sistema Venturi Sorgente dOssigeno davanti al volto Cannule nasali (dette anche occhialini)

56 56 il b. con problemi respiratori La scelta dei dispositivi dipende da: Dimensioni del bambino Bisogni obiettivi terapeutici La performance dei dispositivi per lossigenoterapia può essere catalogata in base al flusso: a basso flusso con performance variabile (per esempio maschera semplice, cannule nasali) ad alto flusso con performance fissa (per esempio maschera con sistema Venturi)

57 57 CAMPANA E indicata per un lattante critico o che non tollera le nasocannule. FIO2 fino al 90% Necessario un flusso di aria e ossigeno di almeno 7 L/min per lavare la CO2 dalla campana Consigliata umidificazione se FIO2 molto alta E necessario utilizzare costantemente un ossimetro con allarme inferiore (21% !!) e superiore Lossimetro va messo vicino alla bocca del bambino perché lO2 tende ad essere più concentrato in basso controllare la temperatura dentro la campana che deve essere neutra, cioè non ci devono essere differenze tra linterno e lesterno

58 58 CAMPANA

59 59 È necessario attendere qualche minuto prima che allinterno della campana si raggiunga un livello stabile di FIO2 Disporre di una fonte alternativa di O2 quando viene rimossa la campana VANTAGGI Generalmente bene tollerata FIO2 misurabile precisamente (con ossimetro) Non rischio di ostruzione delle vie aeree né di distensione gastrica SVANTAGGI Limitazione della mobilità Ossigenoterapia interrotta per lalimentazione e/o per laspirazione Rischio di accumulo di CO2 se il flusso non è adeguato e/o non è garantito (sconnessione tubi, inginocchiamento tubi, inadeguata misura campana) Limitazione dei contatti e dellaccudimento del bambino CAMPANA

60 60 per situazioni che necessitano la somministrazione di O2 per tempi lunghi FiO2 dal 22 al 50% Nota: leffettiva concentrazione di O2 in ipofaringe - FHO2 – non è nota Lumidificazione non è necessaria se flusso inferiore a 4lt/min poiché lossigeno viene umidificato e riscaldato dalle mucose nasali Il nasofaringe funge da reservoir Il flusso nei lattanti non dovrebbe essere superiore a 2 L/min Attenzione alle dimensioni dei prongs Va posta attenzione ai fissaggi e bisogna evitare applicazioni troppo strette (escoriazioni, strozzamento,…) Verificare che non siano ostruiti Sostituire ogni 2-3 giorni CANNULE NASALI

61 61 VANTAGGI Non rischio di distensione gastrica In genere confortevoli Possibile alimentarsi, parlare, espettorare SVANTAGGI FIO2 variabile Rischio di interruzione del flusso di ossigeno per inginocchiamento del tubo o per acqua nel tubo Rischio di ostruzione delle cannule Rischio di ostruzione nasale a causa del muco e quindi interruzione del flusso Irritazione per eccessivo flusso di O2 Rischio di strangolamento durante il sonno CANNULE NASALI

62 62 Per garantire la somministrazione di O2 per brevi periodi (post- estubazione, alimentazione, manovre, ecc ) FiO2 variabile, comunque bassa con tubo corrugato con tubo normale direzionato verso il naso e/o la bocca può essere fissato sul cuscino va posta attenzione alla posizione del capo VANTAGGI Minore invasività Maggiore facilità di accudimento SVANTAGGI Concentrazioni basse di O2 Non adatto per periodi prolungati di ossigenoterapia Maggiore rischio di interruzione dellossigenoterapia se non si sorveglia il bambino DAVANTI AL VOLTO

63 63 FiO2: % Flusso: lt/min Sp O2: % Quanto O2 ? Non cè una corrispondenza Flusso – FiO2 Scegliere il dispositivo e regolare il flusso o la FiO2 in base allesito in termini di SpO2 sul paziente

64 64 Adatto per situazioni per brevi periodi. per mantenere costante la FIO2 inspirata indipendentemente dal tipo di respiro. FiO2 dal 24 al 50/60% Ogni dispositivo produce una diversa FIO2 (diametri diversi). I diversi colori non sono universali (differenti a seconda della ditta) Il flusso deve essere quello indicato dal dispositivo Ciò che va al paziente è una miscela di: - Ossigeno proveniente dal flussometro - Aria richiamata dallambiente attraverso le aperture dei dispositivi colorati VENTURI

65 65 In genere non è necessaria umidificazione perché laria ambiente contiene una quota di umidità relativa: se si ritiene utile, lumidificazione può essere ottenuta con lapposito dispositivo (coppetta fornita con il set Venturi) inserito sul Venturi (parte colorata) e collegato ad un tubo corrugato connesso con umidificatore idoneo. VANTAGGI FIO2 stabile Lavaggio CO2 Facile da applicare SVANTAGGI Non adatto per periodi prolungati di ossigenoterapia Ossigenoterapia alterata per lalimentazione e/o per laspirazione Rischio di inalazione se vomito Sensazione di claustrofobia Interferisce con lalimentazione Sensazione di claustrofobia Eventuale allergia al policloruro di vinile VENTURI

66 66 TENDE AD OSSIGENO

67 67 mantenere la SatO2 sopra il 90% ma non oltre il 96% Per umidificare: acqua bidistillata sterile – gorgogliatore monouso in caso di trasporto del pz, verificare la bombola da trasporto: = minuti di autonomia Capacità in lt della bombola x atmosfere flusso in l/min

68 68 Posizione PRONA Nel neonato/lattante con distress respiratorio acuto la posizione prona facilita lespansione polmonare e migliora lossigenazione Nei neonati e lattanti SOLO se monitoraggio cardiorespiratorio continuo (per il rischio di SIDS)

69 69 Supporto multimediale audio video: Tecniche e Procedure Infermieristiche CD n.5: Procedure Pediatriche. Edises Ed. Napoli Somministrazione di ossigeno diretta, con cannula nasale, con maschera facciale

70 70 AEROSOLTERAPIA Distanziatore 8 cm Non è necessaria coordinazione fra l'erogazione e la contemporanea inspirazione dell'aerosol riduce la velocit à delle particelle permette la completa evaporazione del propellente prima che il paziente inali l'aerosol Trattiene le particelle pi ù grandi nel suo interno, consente poi una notevole riduzione degli effetti collaterali locali e da assorbimento generalizzato conseguenti alla deposizione di elevate percentuali di farmaco in bocca e nel faringe.

71 71 AEROSOLTERAPIA Il primo puff a vuoto. Un puff, tre respiri, Se suona il fischio, i respiri sono troppo profondi

72 72 AEROSOLTERAPIA Lattante/neonato 10 secondi per ogni puff due volte alla settimana· Lavare in acqua calda Detergere bene con un prodotto non schiumogeno Risciacquare abbondantemente Lasciare asciugare a temperatura ambiente Non utilizzare strofinacci per asciugare al fine di evitare che lo strofinio generi cariche elettrostatiche Conservare l'apparecchio in un sacchetto richiudibile di plastica non elettrostatica o per alimenti.

73 73 Supporto multimediale audio video: Tecniche e Procedure Infermieristiche CD n.5: Procedure Pediatriche. Edises Ed. Napoli Utilizzo di farmaci somministrati attraverso inalatori predosati

74 74 Supporto multimediale audio video: Tecniche e Procedure Infermieristiche CD n.5: Procedure Pediatriche. Edises Ed. Napoli Raccolta di tampone faringeo

75 75 I bambini hanno maggiore capacità di riparazione tessutale MA SKIN CARE dermatiti da pannolino lesioni da compressione lesioni da stravaso di farmaci lesioni presidio-correlate (sonde naso gastriche, tubi endotracheali, presidi di somministrazione dellossigeno, ecc.) lesioni epidermiche secondarie alla rimozione di cerotti o medicazioni adesive complicanze post-chirurgiche delle ferite, lesioni peristomali lesioni secondarie a patologie congenite. più esposti ad alterazioni idroelettrolitiche, maggior rischio di disidratazione e di ipossia periferica dipendenza dal caregiver nellesecuzione di tutti i movimenti in grado di proteggere la cute da uneccessiva stimolazione esterna.

76 76 SKIN CARE skin breakdown (cedimento della cute) insulti della cute causati da attrito, frizione, umidità, temperatura e linsieme dei dispositivi medici o devices (SNG, tubi per la ventilazione meccanica, sensore per pulsossimetro, cerotti, cateteri venosi..) a stretto contatto con la cute del bambino, presenza di materiale più o meno irritante a stretto contatto con la cute Ulcere da pressione compressione tra una prominenza ossea ed una superficie esterna per un periodo di tempo prolungato. Ad es. tra il dispositivo anatomico creato dal chirurgo ed i piani muscolari rigidi sottostanti: bottoni per PEG, cannule tracheostomiche Incidenza: 3,8% % tra i bambini in terapia intensiva. Le ulcere da pressione del bambino sono localizzate principalmente ai distretti superiori del corpo e le skin breakdown soprattutto al perineo, zona glutea e sedi di posizionamento dei devices Insorgono tutte acutamente e rapidamente

77 NSRAS: neonati fino a 28 giorni Rischio di Ldc se punteggio <= 5

78 BRADEN Q M: bambini da 1 mese a 8 anni in TI Rischio di Ldc se punteggio <= 7

79 GLAMORGAN: tutti i bambini Rischio di Ldc se punteggio => 10

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81 81 Se rischio alto e nessun danno: posizionare un materasso a pressione alternata, sollevamento della testa del letto al massimo di 30° e per non più di 2 ore al giorno. qualora sia necessario alzare la testa del letto, alzare anche la pediera per evitare la frizione da scivolamento. ottimizzare la nutrizione con la consulenza del dietista. applicare un film adesivo come il tegaderm per proteggere dalla frizione le aree ritenute a maggior rischio di lesione (zona sacrale, calcagno). proteggere le prominenze ossee degli arti con imbottiture. Se danno già in atto: accertamento mirato sulla sede, il grado, lestensione, la profondità, laspetto della lesione attuando il trattamento prescritto. rivalutare la lesione ad ogni turno. Valutare lallettamento: se non allettato e non compromissione motoria, stimolare il b.a camminare ed effettuare controlli della cute almeno una volta per turno. se allettato e può essere mobilizzato, iniziare tempestivamente un programma di posizionamento ogni 2 ore. Se non può essere girato (ventilazione, stato neurologico, grado di tolleranza a frequenti cambi di posizione) valutare luso di letti speciali Valutare lumidità: se le zone a rischio sono umide, frequenti cambi della biancheria e del pannolino applicare nelle zone a rischio una crema protettiva che funzioni da barriera contro lumidità.

82 82 Nel periodo perioperatorio la differenza principale dellassistenza ad un bambino rispetto allassistenza ad un adulto è la presenza della famiglia. Di conseguenza lassistenza diventa più complicata in quanto non si tratta di soddisfare i bisogni di una singola persona adulta, ma di assistere anche la famiglia. Solitamente i genitori sono molto ansiosi riguardo lintervento chirurgico del figlio. Questa ansia va sommata allansia del bambino stesso. Per ridurre lansia del bambino linformazione rimane una delle strategie migliori (materiale informativo scritto, informazioni date da infermieri e medici) La preparazione del bambino allintervento chirurgico chirurgia

83 83 Gli interventi più frequenti nelle diverse fasce detà 0 – 2 anni Ernia inguinale e iatale Fistola tracheo-esofagea Gastroschisi Drenaggio ventricolo- peritoneale per idrocefalo Circoncisione, Ipospadia Correzione di anomalie congenite (rimozione di dita in più, palatoschisi, ano non perforato, fusione delle suture del cranio) anni Adenoidectomia,Tonsillectomia Cistoscopia e reimpianto uretrale Lacerazioni (morsi di animale) Riduzione di fratture Estrazione denti per carie multiple Tumori cerebrali Trapianti di pelle per ustioni Interventi per strabismo chirurgia

84 84 Gli interventi più frequenti nelle diverse fasce detà 5-10 anni Adenoidectomia, tonsillectomia Riduzione fratture Lesioni accidentali Appendicectomia Interventi ortopedici per deformità congenite dellapparato scheletrico Tumori cerebrali anni Lesioni accidentali Lacerazioni Riduzione di fratture Appendicetomia in laparoscopia Tumori alle ossa Ustioni, trapianti per ustioni chirurgia

85 85 chirurgia La preparazione del bambino allintervento chirurgico Interventi elettivi: il giorno prima. visita della sala di induzione, spiegazione di ciò che il b. vedrà e sentirà. Spiegare il digiuno e altre preparazioni necessarie. Uso di libretti, album da colorare. Uso di bambole accurata igiene presenza del consenso informato identità del paziente allergie note nella cartella anestesiologica verificare la presenza di tutti gli esami nella cartella rimuovere apparecchi ortodontici, piercing, ogni protesi o oggetto estraneo, occhiali e monili controllare la stabilità di tutti i denti e eventuale piercing lingua far indossare il camicie monouso da sala svuotamento intestinale: secondo protocolli (variabili) premedicazione spm accompagnamento in sala con i genitori sala induzione: tecniche di distrazione, presenza dei genitori incannulamento durante anestesia

86 86 La tricotomia pre-operatoria La tricotomia nel bambino solitamente non è necessaria. Nel caso fosse prescritta, valgono le stesse evidenze come per gli adulti: - la riduzione del tempo intermedio fra tricotomia ed intervento diminuisce il rischio di infezione della ferita - lo strumento preferibile è il taglia-capelli. NON usare rasoi (microlesioni della cute ->infezioni) chirurgia

87 87 E necessario il digiuno preoperatorio nei bambini? Lobiettivo del digiuno preoperatorio è quello di ridurre il volume e lacidità del contenuto gastrico per diminuire il rischio di rigurgito ed aspirazione durante lanestesia generale che induce linibizione del riflesso di deglutizione. Non ci sono prove a sostegno che il digiuno assoluto per 6 ore prima dellintervento determini un beneficio maggiore per quanto concerne il volume ed il Ph gastrico rispetto a permettere al bambino lassunzione di liquidi chiari senza restrizioni di quantità fino a 2 ore prima dellintervento. I bambini a cui viene consentita lassunzione di liquidi inoltre, sono più tranquilli rispetto ai bambini digiuni. chirurgia

88 88 Inserimento e rimozione del SNG chirurgia Supporto multimediale audio video: Tecniche e Procedure Infermieristiche CD n.5: Procedure Pediatriche. Edises Ed. Napoli Inserimento e rimozione di un sondino nasogastrico

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90 90 controllo pv ogni 15 m nella 1° ora, poi ogni 30 minuti (2° ora), poi ogni 4 ore. controllo dello stato di coscienza e di sedazione controlli medicazioni e drenaggi controllo pervietà v.a. e funzionalità respiratoria (Sp O2). Eventuale O2 controllo diuresi controllo infusioni vomito rialimentazione canalizzazione (auscultare i movimenti intestinali) misurazione e trattamento del dolore chirurgia Postoperatorio la scatola-sorpresa

91 91 Il dolore postoperatorio Il catetere epidurale (fentanyl, buvicaina) La PCA (morfina) La somministrazione ad orario di analgesici. MAI al bisogno chirurgia

92 92 Infusione postoperatoria di morfina con pompa a domanda - PCA filmato Disco 2 – Parenteral Medication Administration - PCA

93 93

94 94 - sulle potenziali complicanze - in quali casi chiamare lospedale - quando, cosa e come somministrare i farmaci - quando il bambino potrà tornare ad assumere una dieta normale - quando il bambino potrà tornare a scuola/asilo - come riconoscere i segni di infezione della ferita chirurgica - come medicare la ferita - come riconoscere eventuali cambiamenti del comportamento del bambino dovuti alla permanenza in ospedale e cosa fare Educazione ai genitori alla dimissione chirurgia

95 95 Il bambino maltrattato

96 96 Fattori di rischio - Emarginazione sociale, povertà - Storia di violenza domestica - Malattia mentale del genitore: anche la depressione post partum - Abuso di droghe ed alcol: anche il danno causato dalla trasmissione di sostanze dalla madre al feto durante la gravidanza e la ridotta capacità di attenzione di un genitore sotto linfluenza di alcol o droghe maltrattamento

97 97 possibili manifestazioni cliniche lesioni della pelle: ematomii a diversi stadi di guarigione e/o in posti difficilmente accessibili, segni di forma ovale (morsi), segni con forma di un oggetto perdita traumatica di capelli, spesso con ematoma nel punto in cui mancano = b. trascinato o tirato violentemente per i capelli inconsistenza tra levento riferito dagli accompagnatori ed il trauma tagli, sanguinamento o gonfiore dellorecchio esterno fratture facciali, tagli o abrasioni sulle labbra, denti mancanti o rotti, lacerazioni della lingua. ematomi perioculari bilaterali senza trauma del naso maltrattamento

98 98 ustioni da immersione con linea di demarcazione netta; piccole ustioni circolari multiple, a diversi stadi di guarigione; ustioni nellarea solitamente coperta dal pannolino; ustioni con forme precise (punta del ferro da stiro, filiformi...) Fratture e lussazioni fratture costali posteriori a diversi stadi di guarigione, fratture a spirale o lussazioni da avvitamento alle estremità negligenza ritardo di crescita senza motivi clinici, morsi o graffi multipli di animali domestici, sporco nelle pieghe cutanee, eritema da pannolino molto intenso con lesioni simili a ustione, ritardo rispetto allo sviluppo psicomotorio atteso maltrattamento

99 99 frustate

100 100 Trauma volontario dellorecchio graffi

101 101 percosse

102 102 Morsi Se il diametro maggiore è superiore a 2 cm, è stato inferto da un adulto

103 103 Ustione da sigaretta

104 104 Ustione da immersione (margine netto, a calzino o a guanto)

105 105 Frattura di femore in bambino che non cammina ancora

106 106 abuso sessuale: abrasioni o ematomi sulla parte interna delle cosce e sui genitali. Presenza di abrasioni sulle labbra. Lesioni perianali; irritazioni dei genitali esterni, infezioni urinarie ricorrenti; malattie a trasmissione sessuale Shaken Baby Syndrome: è dovuta allo scuotimento violento del b. che causa rottura dei vasi sanguigni -> emorragia subdurale, emorragia retinica: il b. è svogliato nellalimentarsi, vomita, è letargico oppure irritabile maltrattamento

107 107 Possibili indicatori comportamentali di maltrattamento - comportamento non appropriato alletà - autolesionismo - atteggiamento di diffidenza e circospezione - aggressività - depressione, disturbi dellalimentazione importante valutare attentamente la storia di ogni bambino tenendo conto dei suoi bisogni e delle sue capacità evolutive maltrattamento

108 108 esempi di situazioni che devono mettere in guardia Un bambino epilettico ha dei livelli ematici bassi di antiepilettico Un bambino di 3 anni viene portato al DEA con una frattura al femore senza che venga chiarito come è successo Una bambina di 9 anni affetta da strabismo non si è presentata a tre visite oftalmologiche consecutive maltrattamento

109 109 dimensioni della malattia cronica modo e tempo di insorgenza progressione effetto sullaspetto esteriore effetto sul funzionamento quotidiano effetto su comportamento e capacità di relazione con gli altri tipo e intensità di cure necessarie malattia cronica

110 110 modelli di approccio alla malattia cronica orientato alla menomazione orientato al livello di salute orientato allordinarietà della vita malattia cronica

111 111 la mc nella prospettiva del bambino 1- gestione dei sintomi e delle limitazioni che comportano (cambiamenti connessi con le fasi dello sviluppo) 2- gestione delle terapie necessarie difficoltà di accettare trattamenti che interferiscono con le normali attività quotidiane concretezza dei processi mentali del bambino -> difficoltà a comprendere la necessità di trattamenti in assenza di sintomi. manipolazione dei trattamenti per valutare i propri limiti e capacità prima adolescenza: aumento della comprensione della malattia -> risposte estreme (interruzioni trattamento, comportamenti a rischio, oppure eccessi nelladesione al trattamento) malattia cronica

112 112 la mc nella prospettiva del bambino 3- risposte emotive e cognitive alla mc le strategie di coping messe in atto dai bambini con mc che si osservano sono grandemente differenziate: dal massimo delladattamento al massimo della chiusura in sè dipendono da contesto sociale, età, sesso, contesto familiare ecc.. -> relazione 4- raggiungimento delle tappe evolutive proprie delletà può essere reso difficile da limitazioni sensoriali limitazioni imposte dal regime terapeutico differenze nellaspetto fisico malattia cronica

113 113 la mc nella prospettiva del bambino 5- Scuola frequenza e risultati condizionati da esacerbazioni della malattia 6- Confronto con i modelli sociali dominanti può influire negativamente sul concetto di sè e sullautostima del bambino può creare difficoltà al b. nellaffrontare commenti, e sguardi, atteggiamenti basati su disinformazione, luoghi comuni, idee stereotipate. -> relazione, ascolto, informazione malattia cronica

114 114 la mc nella prospettiva del bambino 7- Rapporto con gli operatori sanitari e lospedale reazioni = adulti:sentimento di frustrazione, oggettificazione. La partnership di cura va costruita anche col bambino. 8- Preparazione allingresso nelletà adulta il b. tende naturalmente a contenere la malattia in modo che non pervada tutti gli aspetti della vita fornire con gradualità nuove informazioni sulla malattia consentire con gradualità che il ragazzo bilanci da solo i limiti imposti dalla malattia con il compiere talvolta atti a rischio. malattia cronica dipendenza malattia cronica

115 115 la mc nella prospettiva dei genitori 1- Acquisizione delle competenze necessarie a prendersi cura del bambino e gestire la malattia 2- Adattare i tempi quotidiani alle necessità della malattia del bambino 3- Aggiustamento dei ruoli familiari 4- Carico assistenziale e necessità di aiuto esterno alla famiglia malattia cronica

116 116 la mc nella prospettiva dei genitori 5- risposte emotive e cognitive: diagnosi = fasi del lutto stress psicologico, isolamento, stanchezza frustrazione per lassenza di miglioramento nonostante le cure e per il non raggiungimento dellindipendenza. il lutto cronico o ciclico: il processo di aggiustamento non si conclude in una sola volta ma si ripresenta periodicamente strategie di coping: mantenere interessi personali, utilizzare aiuti esterni, cercare informazioni, focalizzare gli aspetti positivi, programmare giorno per giorno, parlare con altre persone. malattia cronica

117 117 la mc nella prospettiva dei genitori 6- riorganizzazione della vita familiare normalizzazione: adattare i ritmi familiari al regime terapeutico del bambino e il regime terapeutico ai ritmi familiari 7- Rapporto con gli operatori sanitari e lospedale potenzialmente conflittuale (proiezione), talora difficile (difesa del bambino, pretese eccessive) sete di informazioni, contrasto di informazioni sulla malattia, (Internet) fare tesoro dellesperienza dei genitori nel gestire la malattia a domicilio durante le ospedalizzazioni malattia cronica

118 118 la mc nella prospettiva dell infermiere competenza tecnica fiducia ridurre paura, ansia, dolore abilità tecnica nelle procedure invasive malattia cronica

119 119 la mc nella prospettiva dell infermiere competenza relazionale rapporto stretto, ripetuto, prolungato col bambino e la famiglia fiducia e alleanza nel processo di cura punto di riferimento nel centro di cura elaborazione di informazioni e di input, mediazione con altre figure coinvolte e coi genitori Rischio elevato di Burn out malattia cronica

120 120 la mc nella prospettiva dell infermiere competenza educativa fondamentale nelle mc informazioni sulla patologia modulate addestramento allautocura rinforzi e riaddestramenti periodici verifiche monitoraggio delladerenza malattia cronica

121 121 PPPD (Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Dimagrimento) Dolori addominali Alito acetonico Dispnea, respiro di Kussmaul Vomito incoercibile Vulvovaginiti, balanopostiti Enuresi secondaria Convulsioni Letargia, irritabilità, stato stuporoso, coma Diabete mellito di tipo 1 allesordio

122 122 Riequilibrio dello scompenso metabolico Terapia sostitutiva con insulina Educazione terapeutica essenziale Dimissione precoce favorire la ripresa delle abitudini ottimizzare la terapia nelle condizioni reali Educazione terapeutica continua Programma di follow up almeno trimestrale

123 123 Obiettivi assistenziali - ridurre ansia e paura - ridurre il dolore - consentire un buon controllo della patologia - garantire il mantenimento dellautonomia

124 124 Lipodistrofia causata da iniezioni di insulina ripetute negli stessi siti

125 125 Maschere che possono essere usate per insegnare ai bambini diabetici a ruotare le sedi di iniezione

126 126 Le aree di iniezione devono essere ispezionate visivamente e palpate dallinfermiere. I pazienti devono essere istruiti su come ruotare regolarmente il sito di iniezione. Le persone che utilizzano insuline animali hanno più probabilità di sviluppare delle lipodistrofie. Il problema delle lipodistrofie e dellincremento dei problemi della terapia insulinica ad essi collegati, probabilmente dovuti allalto numero di iniezioni che i pazienti con diabete devono fare tutti i giorni, sono gravemente sottostimati rotazione delle sedi Kordonouri O et al (2002) Lipohypertrophy in young patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 25, 10, 634.

127 127 Il microinfusore insulinico o reservoir Il microinfusore è uno strumento dotato di un computer programmabile, un motore di precisione, un pistone e una cartuccia (o reservoir) che contiene linsulina. Con movimenti impercettibili diretti dal computer, il motore fa avanzare il pistone che spinge lo stantuffo della cartuccia, facendo così fluire linsulina contenuta nella cartuccia verso il catetere. Il catetere termina con unagocannula inserita nel tessuto sottocutaneo, solitamente delladdome o, più di rado, dei glutei (parte superiore) e delle coscie.

128 128 cannula Reservoir con catetere Microinfusore

129 129 Cintura porta apparecchio

130 130 La cannula può anche essere utilizzata per le somministrazioni mediante siringa o iniettore a penna nei bambini molto piccoli e nei neonati. Deve essere sostituita ogni 3-4 giorni

131 131 Holter glicemico CGMS = sistema di monitoraggio in continuo della glicemia, determinata nel fluido interstiziale

132 132 Il campo scuola per bambini diabetici rafforzare le capacità di autogestione e autocontrollo in ambiente protetto favorire lautonomia di gestione in assenza dei familiari favorire il processo di autostima, di responsabilizzazione e la socializzazione del diabete favorire larricchimento professionale e la coesione del team diabetologico dimostrare sul campo la compatibilità del diabete con le attività sportive o ludico-motorie offrire una pausa ai genitori

133 133 Problemi adolescenziali e diabete disturbi del comportamento alimentare: maggiore rischio tensioni interne alla famiglia alterazione immagine corporea idee suicidarie e autolesioniste comportamenti di sfida simulazioni (ipoglicemie indotte, fingere di avere fabbisogno insulinico diminuito) - > verifiche oggettive


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