AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY

Presentazione sul tema: "AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY"— Transcript della presentazione:

1 AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY
American Heart Association Fighting Heart Disease and Stroke Definizione “Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica complessa che è il risultato di un disordine strutturale o funzionale del cuore che causa un ostacolo nel riempimento o nello svuotamento ventricolare”. ACC/AHA Guidelines. (2002)

2 Epidemiologia

3 incidenza, prevalenza e mortalità
Scompenso cardiaco: incidenza, prevalenza e mortalità Incidenza annuale Mortalità annuale Prevalenza 5,0 milioni U.S.A. 6,5 milioni Europa Wilkerson Group Survey. (1998)

4 Incidenza dello scompenso cardiaco in rapporto all’età e al sesso:
studio di Framingham Donne Uomini 35 Età (anni) Incidenza media annuale per 1.000 Cowie MR, et al. (1998)

5 eziologia dello scompenso
Studio SEOSI: eziologia dello scompenso Cardiomiopatia Ipertrofica 0,9% Ipertensione arteriosa ,1% Cardiopatie congenite 0,4% Cardiopatia ischemica 33% dilatativa 15,3% Combinate 15,7% Altro 4,9% Valvulopatia 14,7% The SEOSI Investigators. (1997)

6 Classificazione dello scompenso secondo la New York Heart Association (NYHA)
Classe I Pazienti con cardiopatia ma senza limitazione dell’attività fisica. L’attività fisica ordinaria non causa affaticamento, dispnea, palpitazioni o dolori anginosi. Classe II Pazienti con cardiopatia condizionante una lieve limitazione dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. L’attività fisica ordinaria provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi. Classe III Pazienti con limitazione marcata dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. Un’attività fisica minore dell’ordinaria provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi. Classe IV Pazienti con cardiopatia condizionante un’incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza sintomi. I sintomi di scompenso cardiaco o di sindrome anginosa possono essere presenti anche a riposo. Se viene intrapresa qualsiasi tipo di attività fisica aumentano i sintomi.

7 Eziologia

8 Tappe evolutive dello scompenso cardiaco
Danno miocardico primario Rimodellamento ventricolare Anomalia di funzione Sistolica Diastolica Sindrome clinica dello scompenso cardiaco – Localizzato (cardiopatia ischemica) Generalizzato (cardiomiopatia dilatativa) Sovraccarico di pressione (ipertensione) Bassa portata Alte pressioni di riempimento Sovraccarico di volume (cardiopatie congenite e valvolari) ± Risultato finale comune Gorlin R. (1987)

9 Principali cause di scompenso cardiaco
Malattia coronarica (infarto miocardico, cardiomiopatia ischemica) Ipertensione arteriosa (cardiopatia ipertensiva) Patologie valvolari (cardiopatie valvolari congenite ed acquisite) Cardiomiopatie (patologie del muscolo cardiaco di origine sconosciuta) - Ipertrofica - Dilatativa (includente la cardiomiopatia periparto) - Restrittiva (fibrosi endomiocardica, sindrome di Loeffler) D’Aloia A, et al. (2001)

10 Scompenso cardiaco: condizioni predisponenti
Hazard Prevalenza Popolazione ratio (%) a rischio (%) Condizione Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Ipertensione (>140/90 mmHg) , , Infarto miocardico , , Angina , , Diabete , , IVS all’ECG , , Valvulopatia , , Levy D, et al. (1996)

11 Dall’ipertensione allo scompenso cardiaco
Ipertrofia VS Infarto miocardico Rimodellamento Sistolica Diastolica Sintomi Ridotta perfusione tissutale Aumento ospedalizzazioni Fattori di rischio cardiovascolare Morte Cardiopatia coronarica Disfunzione VS Scompenso cardiaco Dilatazione VS Danno VS

12 Controllo della pressione arteriosa e scompenso cardiaco
EWPHE STOP SHEP Syst-Eur UKPDS N F.U. (mesi) Riduzione % p < ns 0,01 0,001 ns 0,0043 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 1,80 1,40 2,30 1,10 1,00 0,50 0,90 0,60 0,81 0,36 Incidenza per anno (%) Placebo Terapia Cleland JGF, et al. (2001)

13 Fisiopatologia

14 Renina - Angiotensina - Aldosterone Ridotta perfusione sistemica
Una complessa cascata di eventi... Alterata espressione genica Apoptosi Rimodellamento Attivazione sistema Renina - Angiotensina - Aldosterone Attivazione sistema simpatico Danno miocardico Disfunzione miocardica Ridotta perfusione sistemica

15 Modificazioni associate al rimodellamento (1)
Alterazioni della biologia dei miocardiociti - Alterazioni dell’accoppiamento eccitazione-contrazione Ridotto ingresso di calcio in fase di depolarizzazione Ridotta ricaptazione di calcio dal reticolo sarcoplasmatico Riduzione dei depositi di calcio nel reticolo sarcoplasmatico Aumento del calcio libero intracellulare Deposito di calcio a livello mitocondriale - Alterazioni dell’apparato contrattile Ipertrofia con riduzione delle miofibrille Modificazione della sintesi di isoforme della miosina Alterazione delle proteine regolatorie Ridotta attività ATPasica miofibrillare - Alterazioni dello stato energetico Ridotto fabbisogno energetico Ridotta produzione di energia Ridotte riserve energetiche - Riduzione densità e desensibilizzazione dei recettori beta-1

16 Modificazioni associate al rimodellamento (2)
Alterazioni del miocardio - Perdita di miociti Necrosi Apoptosi - Alterazioni della matrice extracellulare Degradazione della matrice Fibrosi sostitutiva Alterazioni della geometria della camera ventricolare - Forma sferica - Assottigliamento della parete - Insufficienza mitralica

17 Rimodellamento cardiaco

18 Rimodellamento cardiaco
(giorni - mesi) Infarto acuto (ore) Espansione infarto (ore - giorni) HG

19 Attivazione adrenergica
b1-recettori b2-recettori Ipertrofia e morte dei miociti, dilatazione, ischemia e aritmie a1-recettori Attività simpatica cardiaca rene e vasi Vasocostrizione Ritenzione di sodio SNC Packer M. (2000) Slide demonstrating the consequences of sympathetic activation and the importance of 1, 2 and 1 receptors in its mediation. All three adrenergic receptors play an important role in mediating cardiotoxicity that follows sympathetic activation.

20 Effetti sfavorevoli dell’iperattivazione simpatica
- Riduzione densità e desensibilizzazione dei recettori b1 Riduzione della capacità funzionale - Attivazione secrezione di renina - Tachicardia Ischemia miocardica Riduzione del tempo di riempimento ventricolare - Induzione di ischemia miocardica Tachicardia Aumento del postcarico per vasocostrizione - Induzione di tachiaritmie (ventricolari e sopraventricolari) - Induzione di ipertrofia e fibrosi miocardica - Modificazioni del fenotipo delle cellule miocardiche Riduzione del rapporto tra catene pesanti della miosina di tipo a e b - Accelerazione dei processi di morte cellulare Necrosi (effetti tossici diretti, ischemia) Apoptosi

21 Principali cause di attivazione del sistema renina-angiotensina
Stimolazione simpatica Diminuita pressione di perfusione renale Diminuito apporto sodico tubulare nella macula densa

22 Effetti dell’iperattività del sistema renina-angiotensina-aldosterone sulla progressione dello scompenso cardiaco Vasocostrizione periferica (diretta ed indiretta con aumento del rilascio di noradrenalina dalle terminazioni simpatiche) Stimolazione della secrezione di aldosterone e vasopressina a) ritenzione idrosalina/ aumentato precarico b) ipokaliemia/aritmie Attivazione simpatica Ipertrofia dei miociti e delle cellule muscolari lisce; iperplasia dei fibroblasti con aumento del turnover del deposito di tessuto connettivo collagene a) consumo di O2 e substrati energetici b) ischemia miocardica, degenerazione e fibrosi miocardica c) aumento delle resistenze periferiche Effetti tossici miocardici diretti a) necrosi cellulare, fibrosi reattiva

23 Effetti dell’aldosterone nell’insufficienza cardiaca
Aritmie, morte improvvisa Aumento della pressione arteriosa Ritenzione idrosalina Perdita di magnesio Attivazione simpatica Fibrosi miocardica Inibizione parasimpatica di potassio ALDOSTERONE Disomogeneità elettrica del miocardio Effetti dellíaldosterone nellíinsufficienza cardiaca Oltre ai ben noti effetti causati dallíaldosterone riguardanti la ritenzione idrosalina e líaumento della pressione arteriosa, le pi˘ recenti acquisizioni sui meccanismi fisiopatologici che sostengono líinsufficienza cardiaca hanno dimostrato come líaldosterone sia in grado di contribuire, attraverso lo sviluppo di fibrosi miocardica, la perdita di K+ e Mg++, líattivazione simpatica e líinibizione parasimpatica, ad una condizione di alterata conducibilit‡ dellíimpulso che puÚ essere definita ìdisomogeneit‡ elettrica del miocardioî con conseguente insorgenza di aritmie e morti improvvise.

24 Sintomatologia

25 Sintomi e segni dello scompenso cardiaco
Dispnea Dispnea da sforzo Ortopnea Dispnea parossistica notturna Respiro di Cheyne-Stokes e apnea Edema polmonare acuto Tosse Astenia Intolleranza allo sforzo Sintomi urinari Nicturia Oliguria Sintomi gastro-intestinali Sintomi neurologici Cianosi Segni Reperti cardiaci Polso alternante Toni cardiaci aggiunti Soffi cardiaci Reperti polmonari Rantoli polmonari Ipofonesi basale Ipertensione venosa sistemica Epatomegalia Versamento pleurico Edemi

26 Dispnea di origine cardiaca e polmonare: diagnosi differenziale
Pneumopatia cronica Asma bronchiale Cardiopatia Storia clinica di dispnea lunga lunga e ricorrente breve Storia di cardiopatia di solito assente di solito assente presente Modalità di insorgenza lenta e graduale periodica/acuta acuta o subacuta o subacuta Sudorazione modesta o assente modesta o assente presente Percussione torace iper-espanso/iperfonesi iper-espanso non iper-espanso Ascoltazione torace ronchi/sibili/gemití sibili espiratori/ronchi rantoli basali/ronchi Cianosi presente/marcata modesta assente Impegno muscoli respiratori presente marcato modesto Radiografia torace rinforzo trama polmonare enfisema edema interstiziale/ alveolare Efficacia broncodilatatori si si no Efficacia diuretici possibile no si Boccanelli A, et al. (2001)

27 Sensibilità e specificità dei sintomi e dei segni fisici per la diagnosi di scompenso cardiaco
Valore predittivo Sensibilità (%) Specificità (%) positivo* (%) Sintomi Dispnea Ortopnea Dispnea parossistica notturna Anamnesi di edema Segni FC a riposo > 100/min Stasi polmonare Edemi Terzo tono Turgore giugulare *proporzione di pazienti in cui è stata posta correttamente la diagnosi di scompenso cardiaco Marantz PR, et al. (1988)

28 Classificazione dello scompenso secondo la New York Heart Association (NYHA)
Classe I Pazienti con cardiopatia ma senza limitazione dell’attività fisica. L’attività fisica ordinaria non causa affaticamento, dispnea, palpitazioni o dolori anginosi. Classe II Pazienti con cardiopatia condizionante una lieve limitazione dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. L’attività fisica ordinaria provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi. Classe III Pazienti con limitazione marcata dell’attività fisica. Asintomatici a riposo. Un’attività fisica minore dell’ordinaria provoca affaticamento, palpitazioni, dispnea o dolori anginosi. Classe IV Pazienti con cardiopatia condizionante un’incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza sintomi. I sintomi di scompenso cardiaco o di sindrome anginosa possono essere presenti anche a riposo. Se viene intrapresa qualsiasi tipo di attività fisica aumentano i sintomi.

29 Progressione dello scompenso cardiaco
Prevenzione Terapia Classe NYHA I II III IV Disfunzione ventricolare Scompenso cardiaco manifesto Lieve Moderato Grave

30 Diagnosi

31 Scompenso cardiaco: indagini strumentali
Indagini di terzo livello Tomografia computerizzata del cuore Risonanza magnetica del cuore Tomografia ad emissione di positroni Indagini di secondo livello Test da sforzo cardiopolmonare Cateterismo cardiaco e angiografia Biopsia endomiocardica Studio elettrofisiologico endocavitario ECG dinamico (Holter) Metodiche scintigrafiche Prove di funzionalità respiratoria Indagini di primo livello Elettrocardiogramma Rx torace Ecocardiografia Indici bioumorali e neurormonali

32 Criteri di Boston per la diagnosi di scompenso cardiaco
Punteggio: da 8 a 12 = definita da 5 a 7 = possibile ≤ 4 = improbabile Remes J, et al. (1992) Categoria I: Anamnesi Punteggio Dispnea a riposo 4 Ortopnea 4 Dispnea parossistica notturna 3 Dispnea durante cammino in pianura alla velocità abituale 2 Dispnea durante cammino in salita o attività fisica moderata 1 Categoria II: Esame obiettivo Anomalie della frequenza cardiaca 1-2 se FC compresa tra 91 e 110 bpm (1 punto) se FC> 110 bpm (2 punti) Aumento della pressione venosa giugulare 2-3 se > 6 cm H20 (2 punti) se > 6 cm H20 più epatomegalia o edema agli arti inferiori (3 punti) Rantoli polmonari 1-2 se basali (1 punto) se estesi ai campi polmonari medi (2 punti) Broncospasmo 3 Terzo tono cardiaco 3 Categoria IIl: Radiografia del torace Edema polmonare alveolare 4 Edema polmonare interstiziale 3 Versamento pleurico bilaterale 3 Rapporto cardiotoracico > = 0,50 (in proiezione posteroanteriore) 3 Redistribuzione del flusso agli apici 2

33 Marker biochimici delle malattie d’organo
Insufficienza renale Epatopatie Necrosi miocardica Scompenso cardiaco creatinina enzimi epatici troponine ?

34 Peptidi natriuretici come marker dello scompenso cardiaco cronico
ANP Cuore normale Cuore scompensato BNP Peptide natriuretico atriale Peptidi natriuretici Peptide natriuretico cerebrale

35 Peptidi natriuretici: NT-proBNP
Elecsys-proBNP Campioni di siero o plasma Volume richiesto 20 ml Tempo valutazione 18 min Vantaggi del NT-proBNP: - Lunga emivita - Elevata stabilità propeptide 1 NH2 COOH ponte disulfidrilico 98 126 N-terminale (NT) propeptide BNP NT-proBNP Peptide biologicamente attivo

36 NT-proBNP nello scompenso cardiaco
1028 NT-proBNP (mediana) (pmol/l) Classe NYHA 1000 800 400 Controlli I II III IV 600 200 101 217 340 12 n = 408 FE < 45% n = 16 controlli Haass M, et al. (2001); Zugck C, et al. (2002)

37 Prognosi

38 Prognosi dello scompenso cardiaco
Framingham Uomini (n = 331) Hillingdon (n = 220) Framingham Donne (n = 321) 100 40 50 60 70 80 90 1 3 6 12 24 Mesi 50% Sopravvivenza % My pleasure to welcome you to Glasgow Reference to weather & why people work here Reason for the meeting should be more in sorrow than in joy. 7 1

39 Eziologia e prognosi Cardiomiopatia dilatativa Sopravvivenza (%)
100 80 60 40 20 6 12 18 24 30 36 Sopravvivenza (%) Follow-up (mesi) Cardiomiopatia dilatativa Cardiopatia ischemica p < 0,01

40 Durata del QRS e prognosi
120 Giorni del trial 240 360 Sopravvivenza cumulativa (%) 100 90 80 70 60 QRS Durata (msec) 90-120 < 90 > 220 Gottpaky VK, et al. (1999)

41 Noradrenalina plasmatica (PNE) e prognosi
Mortalità cumulativa (%) 18 30 42 60 Mesi 100 80 40 20 6 12 24 36 48 54 PNE >900 pg/ml PNE 600–900 pg/ml PNE <600 pg/ml Due anni p < 0,0001 Totale Francis GS. (1993)

42 Aldosterone e prognosi
60 50 40 30 20 10 p < 0,05 p < 0,002 Mortalità a 6 mesi (%) Sotto la mediana Sopra la mediana Concentrazione aldosterone Placebo Enalapril Aldosterone: indice predittivo di mortalit‡ Un riscontro di come elevati livelli plasmatici di aldosterone siano legati ad un aumento della mortalit‡, Ë emerso dai risultati del CONSENSUS. Infatti in tale studio si Ë osservato che livelli di aldosterone plasmatico al di sopra della mediana erano correlati ad un significativo aumento della mortalit‡ a sei mesi, e che, nel sottogruppo trattato con ACE-inibitori, vi era stata una netta riduzione della mortalit‡. Viceversa nel gruppo di pazienti con livelli di aldosterone plasmatico al di sotto della mediana non si Ë riscontrata una sostanziale differenza di mortalit‡ tra gruppo placebo e gruppo in trattamento attivo. Eí bene evidenziare, tuttavia, che tale risultato Ë riferito a soli sei mesi, periodo in cui líACE-inibitore riesce ancora a controllare la produzione di aldosterone prima che questi ìsfuggaî al suo controllo per il fenomeno dellíîescapeî. The CONSENSUS Trial Study Group. (1990)

43 NT-BNP e prognosi NT-BNP (mediana) (pg/ml) Vivi 22 (13,41)
p < 0,0001 ANOVA 4,6 NT-BNP (mediana) (pg/ml) Vivi (13,41) Morti (31,119) p < 0,0001 4,4 4,2 4,0 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 Vivi Morti Log NT-BNP (95% CI) 2,8 Northern Glasgow MONICA: mortalità per tutte le cause dopo 4 anni Dargie HJ. (2002)

44 Northern Glasgow MONICA
NT-BNP e prognosi NT-BNP < 86 pg/ml NT-BNP > 86 pg/ml Tempo (giorni) 1.600 1.200 800 400 Sopravvivenza cumulativa (%) 1,0 0,9 0,8 p < 0,00001 Northern Glasgow MONICA Dargie HJ. (2002)

45 Scompenso cardiaco cronico: predittori di mortalità ad 1 anno (8102 pazienti) Rischio relativo Intervallo di confidenza (95%) p < Classe NYHA III-IV 2,014 1,667-2,432 0,0001 Precedenti ricoveri per scompenso 1,733 1,410-2,129 0,0001 Età 1,022 1,013-1,031 0,0001 Pressione sistolica 0,985 0, ,0001 Tachicardia ventricolare 1,939 1,363-2,758 0,002 Terzo tono 1,330 1,102-1,606 0,003 Frequenza cardiaca 1,008 1,002-1,014 0, Scompenso cardiaco cronico: predittori di morbilità ad 1 anno (8102 pazienti) Rischio relativo Intervallo di confidenza (95%) p < Ricoveri per scompenso nell’anno precedente 1,774 1,486-2,119 0,0001 Classe NYHA III-IV 1,667 1,390-2,000 0,0001 Eziologia ischemica 1,427 1,190-1,702 0,0001 Pressione sistolica 0,994 0,990-0,998 0,006 Frequenza cardiaca 1,007 1,002-1,013 0,01 Creatinina sierica > 2,5 mg/dl 2,370 1,230-4,566 0,01 Frazione d’eiezione < 30% 1,295 1,040-1,614 0,03 Boccanelli A, Mureddu GF. (2002)

46 Terapia farmacologica

47 Obiettivi generali della terapia dello scompenso cardiaco
Prevenire l’insorgenza e la progressione Eliminare la causa Migliorare i sintomi e la qualità di vita Migliorare la sopravvivenza Gavazzi A. (2002)

48 I farmaci per lo scompenso cardiaco
- Diuretici - ACE-inibitori - Beta-bloccanti - Glicosidi digitalici - Antagonisti recettoriali dell’angiotensina - Vasodilatatori - Agenti dopaminergici - Agenti beta-agonisti - Inibitori della fosfodiesterasi - Altri inotropi - Antiaritmici - Anticoagulanti e antiaggreganti Gavazzi A. (2002)

49 Obiettivi specifici della terapia dello scompenso cardiaco
ACE inibitori Digitale Diuretici Trattare i sintomi residui b bloccanti Controllo volume Rallentare la progressione della malattia Packer M. (2002)

50 I diuretici

51 Sedi tubulari di azione dei diuretici
Tubulo contorto prossimale Ansa di Henle Dotto collettore Corteccia Midollare esterna interna Aldosterone-sensibile Glomerulo Acetazolamide Tiazidici Metolazone Abraham WT, et al. (1994) Furosemide Acido etacrinico Bumetanide Torasemide Spironolattone Triamterene Amiloride

52 Importanza dei diuretici nello scompenso cardiaco
Effetti benefici della terapia con diuretici:  Volume telediastolico (precarico)  Resistenze vascolari periferiche  Gittata cardiaca / stroke volume  Sintomi congestizi  Capacità all’esercizio Sono di aiuto nella fase di inizio e di titolazione degli ACE inibitori, -bloccanti, vasodilatatori

53 Diuretici dell’ansa Azione
Som. Inizio Picco Durata Dosaggio Effetti collaterali Ac. etacrinico EV 5’ 15-30’ 2 h mg Ipokaliemia OS 30’ 2 h 6-8 h mg Ipomagniesemia Bumetanide EV 5’ ’ 2 h mg (max 10 mg) Iponatriemia OS 0,5-1 h 1-2 h 4-6 h mg (max 10 mg) Ipocalcemia Furosemide EV 5’ 30’ 2 h mg (max 1 g) Iperuricemia OS 30’ 1-2 h 6 h mg (max 500 mg) Ipokaliemia Intolleranza al glucosio Torasemide EV 5’ 1 h 6 h mg Alcalosi OS 30’ 1 h 8-12 h mg ipocloremica

54 Durata d’azione dei diuretici dell’ansa nei soggetti sani
2 4 6 Torasemide Piretanide 2-2,5 ore Furosemide Bumetanide 2 ore Durata (ore) 6 ore For a loop diuretic, torasemide has an extraordinarily long duration of action. Even in healthy subjects it amounts about 6 hours. While the abrupt diuretic effect of other furosemide-type loop diuretics is rapidly neutralized by counter-regulatory mechanisms because of their short half-lives, this rebound is less marked with torasemide because of its longer half-life, so that its diuretic effect is more prolonged. SOURCE: D. C. Brater, Drugs 41, Suppl. 3, (1991) Brater DC. (1991) pharm. pharm./Page 17 14

55 Durata d’azione della torasemide e della furosemide in pazienti con edema
5 10 12 Torasemide mg (n = 12) Furosemide 40 mg (n = 6) Durata (ore) The duration of action of loop diuretics in edematous patients is longer than in healthy subjects. In these patients too, torasemide has a markedly longer duration of action of up to 12 hours, whereas furosemide is active for no more than 6 hours. Torasemide therefore effectively reduces edema while avoiding undue distress to patients thanks to its gentle diuretic profile. SOURCE: A. Herchuelz, Drug Res 38, 1988, Herchuelz A, et al. (1988) pharm. pharm./Page 18 15

56 Biodisponibilità della torasemide vs furosemide
% 100 20 40 60 80 Torasemide Prodotti furosemide Lesne’s findings in healthy subjects are even truer of heart failure patients. Furosemide has a comparatively low bioavailability with large individual variation. This was confirmed by Murray et al in a bioavailability study with furosemide products from different manufacturers in patients with congestive heart failure. By contrast, torasemide continues to exhibit high bioavailability with low variability even in these patients. This is an important precondition for ensuring reliable diuresis and thus sustained cardiac compensation in these patients during long-term treatment. SOURCE: M. D. Murray et al, Pharmacotherapy 1997; 17(1); Murray MD, et al. (1997) pharm. pharm./Page 5 5

57 Effetto del cibo sulle concentrazioni plasmatiche della torasemide e della furosemide
Concentrazione plasmatica torasemide (mg/L) Kramer WG (1995) 12 0,5 1 1,5 2,5 3 2 Tempo (h) 4 8 Con cibo Senza cibo Concentrazione plasmatica furosemide (mg/L) Daß bei herzinsuffizienten Patienten unter 10 mg/d p. o. Torasemid die hämodynamischen Verbesserungen in Ruhe und unter Belastung auch in der Dauertherapie anhalten, konnte in einer Studie von Podszus et al. gezeigt werden. Dabei waren die Verbesserungen unter Belastung nach 4-wöchiger Therapie sogar noch ausgeprägter: Bei signifikant verringerter Vor- und Nachlast war der Herzindex, als kardialer Leistungsparameter, sogar leicht erhöht. QUELLE: T. Podszus und L. Piesche, Prog in Pharmacol and Clin Pharmacol, Vol. 8, No.1; (1990) McCrindle YL, et al. (1996) 5

58 Studio TORIC: risultati sulla mortalità
Tasso di mortalità (%) 3 1 2 4 Mortalità cardiaca per morte improvvisa RR=51,5% * p < 0,05 5 Torasemide Furosemide totale non non cardiaca RR=59,7% RR=65,8% RR=55,1% RR=23,0% * 1

59 Diuretici tiazidici Azione
Som. Inizio Picco Durata Dosaggio Effetti collaterali Clortalidone OS 2 h 2-6 h h mg (max 200 mg) Ipokaliemia Idroclorotiazide OS 2 h 4-6 h 6-12 he mg (max 200 mg) Iponatriemia Ipokaliemia Indapamide OS 1-2 h 2 h 36 h mg (max 5 mg) Ipercalcemia Metolazone OS 1 h 2 h h 5-10 mg (max 20 mg) Iperuricemia Intolleranza glucosio Alcalosi ipocloremica Ipercolesterolemia Gavazzi A. (2002)

60 Diuretici risparmiatori K+
Azione Som. Inizio Picco Durata Dosaggio Effetti collaterali Amiloride OS 2 h 3-4 h 24 h 5-10 mg (max 40 mg) Iperkaliemia Canrenoato OS 20’ 4 h 2-3 giorni mg (max 200 mg) Iponatriemia Spironolattone OS 1-2 h 2-5 h 2-3 giorni mg (max 200 mg) Ginecomastia Triamterene OS 24 h 2-4 h 7-9 h mg Irsutismo Acidosi metabolica ipercloremica Inibitori anidrasi carbonica Acetazolamide EV 2’ 15’ 4-5 h mg Acidosi metabolica PO 1 h 2-3 h 24 h mg ipercloremica Iperglicemia Gavazzi A. (2002)

61 Escape dell’aldosterone
1 2 3 6 9 12 Angiotensina II (pg/ml) Aldosterone (pg/ml) mesi Angiotensina II Aldosterone Captopril (mg/24 h) 30 25 20 15 10 5 180 160 140 120 100 80 60 40 Escape dellíaldosterone Gi‡ nel 1981 Staessen aveva confermato in clinica la presenza del fenomeno dellíîescapeî dellíaldosterone. Infatti, nonostante la somministrazione di elevate dosi di ACE-inibitore, a distanza di dodici mesi si otteneva un adeguato controllo della produzione di angiotensina II, mentre líaldosterone plasmatico, dopo una iniziale diminuzione al primo mese, a tre mesi risaliva ai valori basali per poi aumentare progressivamente ed arrivare, dopo un anno, a pi˘ del doppio rispetto al valore basale. Staessen JJ. (1981)

62 Probabilità di sopravvivenza
Studio RALES Mesi 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 Probabilità di sopravvivenza Spironolattone Placebo RALES 004: risultati Lo studio è stato prematuramente interrotto, dopo un follow-up medio di 24 mesi, in seguito ai risultati di una analisi ad interim che ha evidenziato la superiore e significativa efficacia del gruppo in trattamento attivo sulla mortalità totale. La riduzione del rischio di mortalità totale è stata del 30% a favore del gruppo antialdosteronico rispetto al gruppo placebo. Pitt B, et al. (1999)

63 Modulazione della terapia diuretica
Grado di ritenzione idrosalina Lieve • Diuretici tiazidici o dell’ansa a basso dosaggio • Riduzione moderata dell’apporto sodico (2-3 grammi di sodio/die) • Associazione con ACE-inibitore Moderata • Diuretici dell’ansa • Riduzione moderata dell’apporto sodico Severa • Diuretici dell’ansa a dose maggiore • Associazione diuretico dell’ansa - tiazidico • Restrizione moderata dell’apporto sodico • Associazione con ACE-inibitore, se non espressamente controindicata Refrattaria • Diuretici dell’ansa per via endovenosa (intermittenti o continui) • Terapia multifarmacologica • Terapia inotropa positiva • Ultrafiltrazione o dialisi Gavazzi A. (2002)

64 Gli ACE-inibitori

65 I grandi trial con farmaci ACE-inibitori nello scompenso cardiaco
SMILE (1995) Zofenopril TRACE (1995) Trandolapril AIRE (1993) Ramipril SAVE (1992) Captopril SOLVD-P (1992) Enalapril SOLVD-T (1991) CONSENSUS (1987) Trial (anno) Farmaco 1556 1749 2006 2231 4228 2569 253 Paz. (n°) nv 29 p=0.011 12 I-IV Ischemica 24 p=0.03 25 p=NS 22 p=0.001  35 27 p=0.002 15 II-III — 36 p=0.032 19 p=0.019 42  40 I  7 21 8 44 p<0.001 37 I-II Mista  10 p=0.0045 16 p=0.0036 26 p<0.0001 41 50 p=0.003 6 IV Morti IMP (RR,%) Morti SC Morti TOT Ricoveri SC FUP (mesi) FE (%) NYHA (I-IV) Eziologia Legenda: FE: frazione eiezione ventricolo sinistro; FUP: follow up medio; IMP: improvvise; nv: non valutato; NYHA: New York Heart Association; Paz.: pazienti; RR: rischio relativo; SC: scompenso cardiaco; TOT: totali; : diminuzione; — : invariato Sinagra G, et al. (2001)

66 Studio CONSENSUS Placebo Enalapril Mortalità (%) Mesi p = 0,002 80 70
70 60 50 40 30 20 10 2 4 6 8 12 The CONSENSUS Trial Study Group. (1987)

67 Gli studi SOLVD Trattamento Prevenzione Placebo Placebo Enalapril
Mortalità (%) 50 40 30 20 10 6 12 18 24 36 42 Placebo Enalapril p = 0,0036 48 Mesi Morte o ospedalizzazione per SC (%) 25 20 15 10 5 Placebo Enalapril p = 0,001 30 35 Mesi 6 12 18 24 36 42 48 The SOLVD Investigators. (1991 e 1992)

68 SOLVD prevention trial Pazienti asintomatici con disfunzione VS
p < 0,001 vs placebo Placebo (n=2117) –32% Enalapril (n=2111) Sviluppo scompenso cardiaco (%) 6 12 24 Mesi 18 30 36 42 48 5 10 15 20 25 54 EF  0,35 NYHA class I–II Riduzione del rischio The SOLVD Investigators. (1992)

69 Studio SAVE –21% Placebo Captopril Morte per cause cardiovascolari
Riduzione del rischio –21% p = 0,014 Placebo Captopril Anni Morte per cause cardiovascolari (frequenza eventi) 0,3 0,2 0,1 1 2 3 4 Pfeffer MA, et al. (1992)

70 Mortalità complessiva (%)
Studio AIRE Placebo Ramipril 35 20 30 15 25 10 5 6 12 18 24 Mesi Rischio relativo 0,73 (IC al 95% da 0,60 a 0,98) p = 0,002 Mortalità complessiva (%) The Acute Infarction Ramipril Efficacy Study Investigators. (1993)

71 Studio AIREX Ramipril Placebo 100 90 80 70 60 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 Tempo trascorso dalla randomizzazione (anni) Sopravvivenza cumulativa (%) Ramipril Placebo p = 0,002 Halli As, et al. (1997)

72 Idralazina-isosorbide dinitrato
Studio V-HeFTII Mortalità cumulativa Mesi 0,75 0,50 0,25 p = 0,016 Enalapril Idralazina-isosorbide dinitrato Cohn JN, et al. (1991)

73 Morte/ospedalizzazione (mesi)
Studio ATLAS Sopravvivenza (%) Lisinopril alta dose Lisinopril bassa dose p = 0,002 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Morte/ospedalizzazione (mesi) Packer M, et al. (1999)

74 Dosaggio dei farmaci ACE-inibitori nello scompenso cardiaco
4 x 1 5-10 x 2 5-20 x 1 2,5-5,0 x 2 10 x 2 25-50 x 3 Dose “target” (mg/die) 2 x 1 Perindopril 2,5-5,0 x 1 Quinapril 2,5 x 1 Lisinopril 1,25-2,5 x 1 Ramipril Enalapril 6,25 x 3 Captopril Dose iniziale Farmaco Sinagra GF, et al. (2001)

75 Controindicazioni assolute all’impiego degli ACE-inibitori
- Stenosi bilaterale dell’arteria renale - Insufficienza renale grave - Gravidanza - Neutropenia persistente Gavazzi A. (2002)

76 Gli antagonisti dei recettori per l'angiotensina II

77 Mesi dalla randomizzazione Mortalità-morbilità-ospedalizzazione (%)
Studio Val-HeFT Mesi dalla randomizzazione Mortalità-morbilità-ospedalizzazione (%) 100 p = 0,009 Valsartan Placebo 3 6 9 12 15 18 21 24 27 95 90 85 80 75 70 65 60 55 Cohn JN, et al. (2001)

78 Studio ELITE Losartan Captopril Probabilità di sopravvivenza
Follow-up (giorni) 1,00 100 200 300 400 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 Pitt B, et al. (1997)

79 I beta-bloccanti

80 I grandi “trial” con farmaci beta-bloccanti nello scompenso cardiaco
Trial (anno) Farmaco 26 p=NS  40  23 p=0.031 14 (‡) 16  40 I-II Ischemica (*) 1959 CAPRICORN (2001) Carvedilolo nv  35 p=  24 (§+) p<0.001 21 < 25 III-IV Mista 2289 COPERNICUS (2000) 41 p=0.0002 49 p=0.0023 35 p<0.0001 12 II-III 3991 MERIT-HF (1999) Metoprololo 44 p=0.0011 26 34 20 (§) p=0.0006  35 III 2647 CIBIS-II (1999) Bisoprololo  65 27 (†) p<0.0036 6 1094 US TRIAL (1996) — 24 23 (§) p=0.05 19  45 I-III Ischemica 415 ANZ TRIAL (1995) 20 34 (‡) p<0.01 23 641 CIBIS-I (1994) 34 (#) p=0.058 39 (†) p<0.04 12-18 Idiopatica 383 MDC (1993) Legenda: FE: frazione eiezione ventricolo sinistro; FUP: follow up medio; IMP: improvvise; nv: non valutato; NYHA: New York Heart Association; Paz.: pazienti; RR: rischio relativo; SC: scompenso cardiaco; TOT: totali; (*): 3-21 giorni post-IMA; (†): per cause cardiovascolari; (‡): per scompenso cardiaco; (§): totali; (§+): totali+morti totali; (#): morti totali più trapianti cardiaci; : diminuzione; — : invariato. Paz. (n°) Eziologia NYHA (I-IV) FE (%) FUP (mesi) Ricoveri (RR,%) Morti TOT (RR,%) Morti SC (RR,%) Morti IMP (RR,%) Sinagra GF, et al. (2001)

81 MERIT-HF Placebo Metoprololo CR/XL Mortalità %
The MERIT-HF Study Group (1999) Follow-up (mesi) Mortalità % 3 6 9 12 15 18 21 20 10 5 Placebo Metoprololo CR/XL p = 0,0062 Riduzione del rischio = 34%

82 ANZ Trial Carvedilolo (n=104) Placebo (n=131) Sopravvivenza 6 12 18
6 12 18 Tempo (mesi) Carvedilolo (n=104) Placebo (n=131) 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Australia/New Zealand Heart Failure Research Collaborative Group. (1997)

83 US Carvedilol Heart Failure Study
Packer M, et al. (1996) Carvedilolo (n=696) Placebo (n=398) Mortalità Giorni 50 100 150 200 250 300 350 400 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 Riduzione del rischio = 65% p < 0,001 Morte o ospedalizzazione per cause cardiovascolari Riduzione del rischio = 38%

84 CIBIS-II Bisoprololo Placebo Sopravvivenza p < 0,0001
1, , ,6 Bisoprololo Placebo Tempo dopo l’inclusione (giorni) p < 0,0001 Sopravvivenza Riduzione del rischio = 34% CIBIS II Investigators and Committees. (1999)

85 COPERNICUS Study % sopravvivenza Carvedilolo p = 0,00013
% sopravvivenza 4 8 12 16 20 24 28 Mesi 100 90 80 60 70 p = 0,00013 Riduzione del rischio = 35% Carvedilolo Placebo Kaplan-Meier curve displaying all-cause mortality in the placebo and carvedilol groups in the COPERNICUS trial. Highly significant risk reduction of 35% in patients treated with carvedilol compared to placebo. Separation of mortality curves already seen from 3-4 months. Packer M, et al. (2001)

86 Morte da ogni causa e da infarto
CAPRICORN Study Percentuale libera da eventi 1,00 Anni 0,9 0,85 0,7 0,75 0,8 0,95 0,5 1 1,5 2 2,5 Carvedilolo Placebo Riduzione RR = 23% p = 0,03 Morte da ogni causa e da infarto Sourced The CAPRICORN Investigators. (2001)

87 Percentuale libera da eventi
CAPRICORN Study Riduzione RR = 26% p = 0,098 Carvedilolo Placebo 1,00 Percentuale libera da eventi 0,96 0,94 0,88 0,90 0,92 0,98 Anni 0,5 1 1,5 2 2,5 Morte improvvisa HG The CAPRICORN Investigators. (2001)

88 Variazione della FE in rapporto alla eziologia della cardiomiopatia
5 10 15 Ischemici Non ischemici Placebo Carvedilolo (bid) 6,25 mg 12,5 mg 25 mg LVEF (unità EF) Packer M. (2000)

89 CARMEN Study: LVESVI dopo i differenti trattamenti
–7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 C & E Carvedilolo Enalapril 6 mesi 12 mesi 18 mesi ns p < 0,002 Basale LVESVI (biplane) [ml/m2] LVESVI = indice volume telesistolico Vsx Ryden LE. (2002)

90 Scompenso cardiaco: effetti sulla performance cardiaca del trattamento prolungato con carvedilolo o metoprololo –20 –15 –10 –5 6 12 18 * p = 0,002 p < 0,05 Variazione frazione eiezione VS (%) pressione incun. polmonare (mmHg) Metoprololo (n = 75) Carvedilolo (n = 75) In the study of Metra et al (2000), 150 patients with NYHA class II–IV heart failure and a LVEF 0.35 were randomised to treatment with either carvedilol or metoprolol for a mean duration of months. The aim of the study was to examine whether the pharmacological differences between the two agents translate into different effects on haemodynamic parameters. The study demonstrated that carvedilol treatment resulted in a significantly greater improvement in LVEF compared with metoprolol treatment (+10.9 versus +7.2; P<0.05) at doses shown to be effective in clinical trials. In addition, carvedilol produced statistically significantly greater decreases in pulmonary wedge pressure than metoprolol (P=0.002). Metra M, et al. (2000)

91 Dosaggio dei farmaci beta-bloccanti nello scompenso cardiaco
Farmaco Dose iniziale Dose “target” (mg/die) (mg/die) Metoprololo Bisoprololo 1,25 10 Carvedilolo 6, * *25 mg x 2 nei pazienti con peso < = 85 kg 50 mg x 2 nei pazienti con peso > 85 kg

92 Effetti dei beta-bloccanti nel tempo
Miglioramento clinico Peggioramento clinico 1–2 3–4 5–6 7–8 9–10 11–12 Mesi Packer M. (1998)

93 Perché inizialmente i beta bloccanti possono peggiorare lo scompenso?
 -blocco ¯ Gittata cardiaca ¯ Flusso renale Ritenzione di sodio Peggioramento dello scompenso Packer M. (1998)

94 Un alfa-blocco può contrastare gli effetti negativi dei beta-bloccanti
¯ Gittata cardiaca ¯ Flusso renale Ritenzione di sodio Peggioramento dello scompenso -blocco Packer M. (1998)

95 Effetti farmacologici di alcuni beta-bloccanti
b1-recettori a1-recettori CARDIOTOSSICITA’ b2-recettori Attivazione simpatica Bisoprololo Metoprololo Propranololo Carvedilolo As can be seen, metoprolol and bisoprolol block only one of the damaging pathways, propranolol two of them, whereas carvedilol blocks all three pathways leading from sympathetic activation to cardiotoxicity. Comprehensive adrenergic blockade provided by carvedilol is likely to provide greater protection to the heart from the harmful consequences of sympathetic activation than selective, conventional, adrenergic blockade. Packer M. (2002)

96 Controindicazioni assolute all’impiego dei beta-bloccanti
- Broncospasmo - Arteriopatia periferica di grado severo - Bradicardia sintomatica - Blocco AV di II e III grado

97 Studio BRING-UP: trattamento con b-bloccanti
Basale n=3.091 Già in trattamento con b-bloccante Hanno iniziato il b-bloccante alla visita basale Non hanno iniziato n=771 (24,9%) n=865 (28,0%) n=1.455 (47,1%) Dei quali hanno iniziato il b-bloccante durante il follow-up n=146 (4,7%) n=1.011 (32,7%) Dopo 1 anno di follow-up pazienti vivi n=1.309 (49,7%) In trattamento b-bloccante n=1.307 (49,6%) Non in trattamento n=20 (0,7%) Non noti Maggioni AP, et al. (2003)

98 Studio BRING-UP: trattamento con b-bloccanti (n = 3.091)
Già in trattamento b-bloccante n = 771 (24,9%) Carvedilolo 562 (73%) Bisoprololo (1%) Metoprololo 139 (18%) Altri (8%) Hanno iniziato b-bloccante al basale n = 865 (28,0%) Carvedilolo 732 (85%) Bisoprololo (2%) Metoprololo 116 (13%) Maggioni AP, et al. (2003)

99 Studio BRING-UP: dosaggio giornaliero del carvedilolo (mg)
Basale 1 mese 3 mesi 12 mesi 6 mesi Dose media (mg) 10 20 30 40 23,9 8,5 30,7 33,5 34,0 Maggioni AP, et al. (2003)

100 Studio BRING-UP: caratteristiche cliniche
0,001 0,017 ns Già in terapia BB n = 771 (%) 24 26 38 14 30 85 Iniziata terapia BB n = 865 25 29 39 17 Non iniziata terapia BB n = 1.455 43 42 21 35 86 Età 70 anni NYHA III-IV Eziologia ischemica Fibrillazione atriale FE < 30% Uso ACE inibitori BB = b-bloccanti Maggioni AP, et al. (2003)

101 Studio BRING-UP: motivi del mancato inizio del trattamento con b-bloccanti (n = 1.455)
Controindicazioni: 540 (37,1%) (Grave BPCO, PVD, ipotensione, uso inotropi, bradicardia, blocco AV) Indicazioni incerte: 392 (26,9%) (Anziani, LVD asintomatica, NYHA IV) Motivi logistici 149 (10,2%) Altri motivi 470 (32,3%) Maggioni AP, et al. (2003)

102 Studio BRING-UP: motivi dell’abbandono permanente della terapia con b-bloccanti (23,6%)
Peggioramento scompenso cardiaco 8,4 Ipotensione 3,1 Decisione del paziente 2,9 Peggioramento BPCO 1,9 Bradicardia, blocco AV 1,8 Altri 5,5 Maggioni AP, et al. (2003)

103 Studio BRING-UP: mortalità a 12 mesi (341/2.843 = 12,0%)
17,1% Non hanno iniziato terapia b-bloccante 3,2% 3,8% 7,1% 5,0% 8,1% 7,6% 11,8% Totale Totale decessi a 12 mesi Morte improvvisa Già in terapia b-bloccante Hanno iniziato terapia b-bloccante Maggioni AP, et al. (2003)

104 La digitale

105 Effetti farmacodinamici della digitale
Effetti emodinamici Aumento inotropismo cardiaco: aumento della gittata sistolica aumento della frazione di eiezione aumento della portata cardiaca riduzione delle pressioni di riempimento Effetti elettrofisiologici Effetto vagomimetico sul nodo del seno e sul nodo AV Effetti neuroormonali Aumento della sensibilità barorecettoriale Riduzione del tono adrenergico Riduzione delle concentrazioni plasmatiche di noradrenalina

106 Morte-ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso (%)
Studio DIG 50 40 30 20 10 4 8 12 16 24 28 32 36 44 48 52 p < 0,001 Placebo Digossina Morte-ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso (%) Mesi The Digitalis Investigation Group. (1997)

107 Dosi giornaliere di digossina secondo lo studio DIG
Clearance corretta Peso corporeo (kg) della creatinina (ml/min/70 kg) 10 0,125 0,125 0,125 0,125 0,250 0,250 20 0,125 0,125 0,125 0,250 0,250 0,250 30 0,125 0,125 0,125 0,250 0,250 0,250 40 0,125 0,250 0,250 0,250 0,250 0,250 50 0,125 0,250 0,250 0,250 0,250 0,250 60 0,250 0,250 0,250 0,250 0,250 0,375 70 0,250 0,250 0,250 0,250 0,250 0,375 80 0,250 0,250 0,250 0,250 0,375 0,375 90 0,250 0,250 0,250 0,250 0,375 0,500 100 0,250 0,250 0,250 0,375 0,375 0,500 La clearance corretta della creatinina viene calcolata come 140 – (età: creatininemia sierica in mg per decilitro) per i maschi, e come 140 – (età: creatininemia sierica per decilitro) x 0,85 per le femmine Digitalis Investigation Group. (1997)

108 Intossicazione digitalica
Effetti tossici cardiaci Disturbi del ritmo: battiti ectopici ventricolari, blocco AV I grado, bradicardia sinusale, ecc. Effetti tossici psichiatrici Delirio, affaticamento, malessere, stato confusionale, vertigini, incubi Effetti tossici visivi Disturbi della visione dei colori, aloni Effetti tossici respiratori Aumento della risposta ventilatoria all’ipossia

109 Le linee guida e la pratica clinica

110 Linee guida ESC per il trattamento dello scompenso cardiaco: livelli di evidenza
Livello A: almeno 2 trial randomizzati che supportano la raccomandazione Livello B: almeno 1 trial randomizzato o metanalisi che supporti la raccomandazione Livello C: opinione consensuale di esperti basata su studi clinici e su esperienza clinica ESC Task Force. (2001)

111 ACE-inibitori: linee guida ESC
Gli ACE-inibitori sono raccomandati come terapia iniziale nei pazienti con ridotta funzione sistolica del ventricolo sinistro (FE < 40-45%) (Livello A) In assenza di ritenzione di liquidi l’ ACE-inibitore dovrebbe essere somministrato come primo farmaco, in presenza di ritenzione di liquidi congiuntamente ad un diuretico (Livello B) Gli ACE-inibitori dovrebbero essere up-titolati fino a raggiungere le dosi che sono risultate efficaci nei grandi trial Essi non dovrebbero essere titolati sulla base del miglioramento dei sintomi ESC Task Force. (2001)

112 Raccomandazioni per l’inizio della terapia con ACE-inibitori
Rivedere il dosaggio dei diuretici Evitare un’eccessiva diuresi prima di iniziare il trattamento Iniziare con un basso dosaggio e raggiungere la dose di mantenimento Se la funzione renale si deteriora in modo evidente, sospendere il trattamento ESC Task Force. (2001)

113 -bloccanti: linee guida ESC
I b-bloccanti sono raccomandati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco lieve, moderato e grave, di origine ischemica e non ischemica … in trattamento standard con ACE-inibitori e diuretici (Livello A) I b-bloccanti sono raccomandati nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra post-infartuale con/senza scompenso cardiaco per migliorarne la sopravvivenza (Livello B) ESC Task Force. (2001)

114 Spironolattone: linee guida ESC
Gli antialdosteronici sono raccomandati nello scompenso in fase avanzata (classe NYHA III e IV) in aggiunta agli ACE-inibitori per migliorare la sopravvivenza e la morbilità (Livello B) ESC Task Force. (2001)

115 Gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II (ARBs): linee guida ESC
Gli ARBs possono essere presi in considerazione nei pazienti che non tollerano gli ACE-inibitori (Livello C) Non è stato provato che essi siano efficaci come gli ACE-inibitori nel ridurre la mortalità (Livello B) Associati agli ACE-inibitori gli ARBs migliorano i sintomi e riducono le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (Livello B) L’associazione degli ARBs agli ACE-inibitori e ai b-bloccanti al presente non può essere raccomandata-necessità di ulteriori indagini (Livello C) ESC Task Force. (2001)

116 Digitale: linee guida ESC
I glicosidi cardiaci sono raccomandati nella fibrillazione atriale e nello scompenso cardiaco sintomatico per migliorare la funzione cardiaca e i sintomi (Livello B) L’associazione digitale e b-bloccante sembra essere superiore al singolo farmaco da solo (Livello C) In corso di ritmo sinusale la digossina può migliorare lo stato clinico in presenza di sintomi clinici persistenti di scompenso cardiaco da disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (Livello B) ESC Task Force. (2001)

117 Trattamento dello scompenso cardiaco
Stadio A ALTO RISCHIO DI SCOMPENSO CARDIACO. Assenza di alterazioni strutturali cardiache. Assenza di sintomi di scompenso. Trattare l’ipertensione Astensione dal fumo Trattare l’iperlipidemia Favorire l’esercizio fisico Sconsigliare l’uso di alcol e di droghe ACE-inibitori nei pazienti con appropriate indicazioni TERAPIA Stadio B PRESENZA DI ALTERAZIONI CARDIACHE STRUTTURALI. Tutte le misure dello stadio A Beta-bloccanti nei pazienti ACC/AHA Guidelines. (2002)

118 Trattamento dello scompenso cardiaco
Stadio C Presenza di alterazioni strutturali cardiache note. SINTOMI DI SCOMPENSO CARDIACO precedenti o in corso. Tutte le misure dello stadio A Farmaci di routine: – Diuretici – ACE-inibitori – Beta-bloccanti – Digitale Restrizione apporto di sale TERAPIA Stadio D SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO. Necessità di interventi specialistici. Tutte le misure degli stadi A, B e C Supporti meccanici di assistenza Trapianto cardiaco Infusione EV continua (non intermittente) di inotropi a scopo palliativo Ospedalizzazione TERAPIA ACC/AHA Guidelines. (2002)

119 I farmaci per lo scompenso cardiaco
nella pratica clinica Diuretici 38,8% ACE-inibitori 19,4% Altri 12,9% Integratori di potassio 5,0% Inotropi positivi 14,0% Beta-bloccanti ,9% Physician Drug & Diagnosis Audit. (2002)

120 da disfunzione diastolica
Scompenso cardiaco da disfunzione diastolica

121 Definizione - Molti pazienti presentano sintomi e segni indicativi di scompenso cardiaco pur non avendo una compromissione della funzione contrattile: in questi casi la condizione patologica è sostenuta da una disfunzione diastolica - La disfunzione diastolica può precedere la disfunzione sistolica e costituire un marker precoce del danno ventricolare

122 Aspetti demografici dell’insufficienza diastolica
LVEF LVEF LVEF  0,39 0,40 - 0,49  0,50 Caratteristiche (n = 741) (n = 238) (n = 312) Età (anni) Sesso femminile (%) Storia di insuff. cardiaca Cardiopatia ischemica Cardiopatia ipertensiva Ipertensione Diabete Philbin EF, et al. (2000)

123 Aspetti demografici dell’insufficienza diastolica
186 pazienti ospedalizzati per insufficienza cardiaca Disfunzione Disfunzione sistolica diastolica Variabile (n = 150) (n = 36) p Età < 0,05 Maschi (%) < 0,005 FE (%) ns Precedente IM (%) < 0,001 Diabete (%) ns Ipertensione (%) ,05 NYHA III 19 8 ns IV 60 70 Jaarsma T, et al. (1999)

124 Effetti dell’età sulla prevalenza e sulla prognosi dell’insufficienza diastolica
Età (anni) < > 70 Prevalenza (%) Mortalità (%) Morbilità (%) Zile e Brutsaert. (2002)

125 Quali possono essere i pazienti con insufficienza diastolica ?
Pazienti con ipertensione (25%) particolarmente con ipertrofia VS (90%) Pazienti con cardiopatia ischemica senza precedente infarto miocardico Pazienti con diabete particolarmente quelli con complicanze (neuropatia, nefropatia)

126 Pattern della disfunzione diastolica
Normale Alterato rilasciamento Pseudo- normale Restrittivo Flusso mitralico Flusso vene polmonari

127 Criteri per la diagnosi di scompenso cardiaco da disfunzione diastolica
Devono essere simultaneamente presenti: Segni e sintomi di scompenso cardiaco Funzione sistolica del ventricolo sinistro normale o solo moderatamente alterata Alterato rilasciamento, alterato riempimento, alterata distensibilità o rigidità diastolica del ventricolo sinistro

128 Insufficienza diastolica: principali obiettivi del trattamento
- Ridurre o eliminare i fattori responsabili della disfunzione diastolica - Eliminare le conseguenze cliniche della disfunzione diastolica, in particolare la congestione venosa

129 Studio SWEDIC: effetti di 6 mesi di terapia sui parametri diastolici
Placebo Carvedilolo Valore Basale 6 mesi Basale 6 mesi p Rapporto E:A 0,71 0,76 0,72 0,83 0,046 IVRT (ms) ,53 DT (ms) ,71 pv S/D 1,55 1,62 1,56 1,52 0,87 IVRT = Tempo di rilasciamento isovolumetrico; DT = Tempo di decelerazione pv S/D = Rapporto sisto/diastolico della velocità del flusso venoso polmonare Bergström A, et al. (2001)