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AOU MAGGIORE DELLA CARITA – NOVARA UNIVERSITA DEL PIEMONTE ORIENTALE DIPARTIMENTO DI MEDICINA TRASLAZIONALE S.C.D.U. NEFROLOGIA e TRAPIANTO RENALE - CATTEDRA.

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1 AOU MAGGIORE DELLA CARITA – NOVARA UNIVERSITA DEL PIEMONTE ORIENTALE DIPARTIMENTO DI MEDICINA TRASLAZIONALE S.C.D.U. NEFROLOGIA e TRAPIANTO RENALE - CATTEDRA DI NEFROLOGIA Progetto Trapianti - Direttore: Prof. PIERO STRATTAMA.RE.A. IL TRAPIANTO DA DONATORE VIVENTE Novara, 14 maggio 2013 Maria Cristina Barbé

2 * Dati preliminari al 30 Novembre 2012 Attività di trapianto * N° Totale trapianti (inclusi i combinati) DATI: Reports CIR FONTE DATI: Reports CIR *Dati preliminari al 30 novembre 2012

3 * Dati preliminari al 30 Novembre 2012 Trapianto di rene – Anni * DATI: Reports CIR FONTE DATI: Reports CIR Incluse tutte le combinazioni *Dati preliminari al 30 novembre 2012

4 Totale pazienti in lista dattesa in ITALIA al 30/09/2012 : 8887 Numero iscrizioni 8374 * ** Per il rene ogni paziente può avere più di una iscrizione Liste di attesa al 30 settembre 2012*

5 Andamento liste di attesa Pazienti iscritti in lista Tempo medio di attesa in lista 2,8 anni

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8 La storia dei trapianti inizia con un trapianto di rene tra viventi: Boston, 23 dicembre 1954 Una ulteriore risorsa

9 IL TRAPIANTO RENALE DA DONATORE VIVENTE DIVENTA UNA NECESSITÀ? IL TRAPIANTO RENALE DA DONATORE VIVENTE DIVENTA UNA NECESSITÀ? Diminuzione dei donatori deceduti Il tempo di permanenza in dialisi è accorciato o annullato Permette il trapianto preventivo = prima dellinizio della dialisi Gli organi da donatori vivente sono migliori E migliore la sopravvivenza di paziente ed organo E una possibilità migliore per i giovani (il trapianto da donatore deceduto comporta anche un abbinamento per età e quindi attese più lunghe essendo più numerosi i donatori di età più elevata) Il trapianto è pianificabile anche in rapporto alla situazione clinica del ricevente ed alle delle esigenze famigliari, lavorative ecc….

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11 Segnalazioni per centro trapianto Sistema Informativo Trapianti Segnalazioni Trapianto da Vivente RENE vivente

12 Segnalazioni Trapianto da Vivente Sistema Informativo Trapianti RENE vivente NOTA: è possibile che il numero di segnalazioni concluse con trapianto effettuato non corrisponda ai trapianti da vivente effettivamente eseguiti nel periodo di riferimento poiché la scheda di esecuzione del trapianto è inviata al CNT solo successivamente alla dimissione del donatore e del ricevente.

13 Sistema Informativo Trapianti Segnalazioni Senza Trapianto RENE vivente

14 Sistema Informativo Trapianti Attività di trapianto* N° trapianti per anno * RENE vivente 2001 – 2012* *Per lultima annualità il dato è in proiezione 11% dei trapianti di rene

15 Totale trapianti Attività di trapianto *calcolato in base alla data trapianto, può quindi differire dal n° di segnalazioni concluse per trapianto calcolate sulla base della data segnalazione Sistema Informativo Trapianti RENE vivente al 14 maggio 2013

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19 IL TRAPIANTO DI RENE A NOVARA

20 PIEMONTE Riceventi (149) Donatori (149) Età media 38.3 ± 13.4 anni 50.3 ± 10.1 anni Età mediana 37.0 anni 50.0 anni Sesso M/F 112/3745/104 Età al trapianto >60 aa 7.4% (11) 16.8% (25) Grado di parentela consanguineo non consanguineo 99 (66.5%) 50 (33.5%)

21 Piemonte trapianti di rene da donatore vivente (149) Grado di parentela: genitorimoglie/maritosorelle/fratellicuginicognatoamicasuocerononnazia

22 Attività di trapianto - Relazione donatore - ricevente Sistema Informativo Trapianti RENE vivente

23 Trapianto di rene da donatore vivente - Piemonte Cause di perdita del rene Morte con rene funzionante 7Morte con rene funzionante 7 Mancata compliance terapeutica 2Mancata compliance terapeutica 2 Rigetto acuto 2Rigetto acuto 2 Glomerulonefrite de novo 2Glomerulonefrite de novo 2 Glomerulopatia cronica 2Glomerulopatia cronica 2 Patologia vascolare 2Patologia vascolare 2 Recidiva di GSF 1Recidiva di GSF 1 Patologie neoplastiche sistemiche 1Patologie neoplastiche sistemiche 1 NTA 1NTA 1 Non note 2Non note 2 22/149 (14,8%)

24 Trapianto di rene da donatore vivente Piemonte Cause di morte dei riceventi 7/149 Patologia cardiovascolare 4Patologia cardiovascolare 4 Complicanze chirurgiche in peritonite sclerosante 1Complicanze chirurgiche in peritonite sclerosante 1 Cachessia senile 1Cachessia senile 1 Recidiva di amiloidosi/rottura epatica 1Recidiva di amiloidosi/rottura epatica 1

25 Il trapianto da donatore vivente in Piemonte evidenzia buoni risultati complessivi. Si è rivolto fondamentalmente a pazienti più giovani, in genere agevolati dalla possibilità di incontrare un donatore e meno favoriti nel programma di trapianto da donatore deceduto. Risalta la buona incidenza di trapianti prima della dialisi (33%) ed un indice di non idoneità delle coppie nella fase di studio/preparazione del 49% prevalentemente per problemi clinici ma anche psicologici.

26 I risultati dovrebbero incoraggiare lattività di trapianto da donatore vivente

27 Five-year graft survival according to donor relationship to the recipient. OPTN/SRTR database, Annual Report as of August 1, 2003, Table 5.9b.

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30 Sopravvivenza – Organo/Paziente Sopravvivenza organo: 97.0 % Sopravvivenza organo: 97.0 % (sopravvivenza 1 anno) Sopravvivenza paziente : 98.9 % Sopravvivenza paziente : 98.9 % (sopravvivenza 1 anno) Sistema Informativo Trapianti RENE vivente

31 Sopravvivenza – Organo/Paziente Sistema Informativo Trapianti RENE vivente Sopravvivenza rene Sopravvivenza paziente

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33 Motivazioni della ridotta attività di trapianto di rene da vivente in Italia Insufficiente informazione dei medici, dei pazienti e dei potenziali donatori Scarsa propensione dei nefrologi Fase di preparazione molto lunga Estrema tutela del donatore Esclusione dei trapianti AB0 incompatibili o con riceventi iperimmunizzati

34 Il ricevente

35 Attività di trapianto - Età dei riceventi Sistema Informativo Trapianti RENE vivente

36 Attività di trapianto - Patologia dei riceventi Sistema Informativo Trapianti RENE vivente

37 Sono candidabili ad un trapianto renale da donatore vivente i pazienti affetti da insufficienza renale terminale, anche prima dellinizio del trattamento dialitico sostitutivo, cha abbiano una idoneità clinica al trapianto renale. In considerazione della qualità dellorgano che viene trapiantato e dellimportanza della donazione da vivente, la preparazione del ricevente deve essere estremamente accurata, escludendo e/o correggendo le patologie e i fattori di rischio che possano compromettere il buon esito del trapianto stesso.

38 Controindicazioni relative del ricevente La nefropatia di base può influenzare landamento del trapianto. Alcune nefropatie possono recidivare sul rene trapiantato, compromettendone la funzionalità i tempi variabili, talvolta anche precoci. È dunque etico utilizzare un rene di pregio quale quello di donatore vivente, se la prognosi del trapianto non si prevede ottimale?

39 NefropatiaRecidiva nel trapianto Trapianto da vivente? GN Ig A % 10% evolve verso perdita funzionale del rene Rischio maggiore se donatore geneticamente correlato Indagare eventuale familiarità Scoraggiare un ritrapianto da vivente se il primo è stato perso precocemente per nefropatia IgA GS focale e segmentaria 20 – 50% Evitato nei pazienti con alto rischio di recidiva e/o comunque preceduto da una chiara informazione dei contraenti GN membranoproliferativa Tipo I 20 – 50% Tipo II % Donatori consanguinei: solo dopo accurata informazione. In caso di ritrapianto, solo se il primo trapianto abbia avuto buona e prolungata funzione SEU Recidiva precoce Evitare il trapianto da donatore consanguineo fino al completamento degli accertamenti eziologici Escludere nel donatore fattori predisponenti alla malattia

40 ComorbiditàRecidiva nel trapianto Trapianto da vivente? InfezioniFrequente: indicazione a sorveglianza! CMV, EBV, VZV Epatiti B e C: trapianto non in fase attiva Valutare lentità del danno epatico In caso di danno parenchimale esteso, evitare il trapianto da vivente o optare per un trapianto combinato Patologie neoplastiche Correlazione inversa tra intervallo libero da malattia e percentuale di recidiva post trapianto Necessità di adeguato follow up, come indicato dalle Linee guida nazionali ed internazionali Anomalie urologiche Accurata valutazione morfologica e funzionale preliminare, per minimizzare il rischi di perdita precoce del trapianto per cause urologiche

41 NefropatiaComorbiditàRecidiva nel trapianto Trapianto da vivente? Porpora di Schoenlein-Henoch Attendere mesi dopo la completa guarigione della malattia Sconsigliabili donatori consanguinei Macroglobulinemia di Waldenstrom, malattia da deposizione di catene leggere, mieloma Elevata Non trapiantabili per il rischio di recidiva e di complicanze settiche GN fibrillare, amiloidosi Elevata Non trapiantabili per il rischio di recidiva e di complicanze settiche Diabete mellito Mortalità minore rispetto al trapianto da donatore deceduto, soprattutto in caso di trapianto da vivente preventivo Patologie cardiovascolari Necessaria attenta valutazione pre trapianto, con eventuali bonifiche

42 Il donatore

43 In Italia la donazione di rene da vivente è sicura e le procedure sono protettive nei confronti del donatore Donazioni a pagamento: illegale negli Stati Uniti, Canada, Messico, Europaillegale negli Stati Uniti, Canada, Messico, Europa in alcuni paesi (ad esempio Pakistan) viene accettato il pagamento del donatorein alcuni paesi (ad esempio Pakistan) viene accettato il pagamento del donatore Donazioni accettabili: donatori conosciuti dal riceventedonatori conosciuti dal ricevente donatori sconosciuti al riceventedonatori sconosciuti al ricevente

44 LEGGE 26 giugno 1967 n. 458 Trapianto del rene tra persone viventi (Gazz. Uff. 27 giugno n. 160, edizione straordinaria) Art. 1: In deroga al divieto di cui allart. 5 del Codice civile, è ammesso di- sporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto tra persone viven- ti. La deroga è consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge. Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei di cui al prece- dente comma o nessuno di essi sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita anche per altri parenti o per donatori estranei. Repertorio Atti n del 31 gennaio 2002 CONFERENZA STATO REGIONI SEDUTA DEL 31 GENNAIO 2002 OGGETTO: Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano sul documento di Linee-guida per il trapianto renale da donatore vivente e da cadavere.

45 Le Linee Guida emanate dal Centro Nazionale Trapianti prevedono che sul donatore sia effettuato un accertamento che verifichi le motivazioni alla donazione, la conoscenza dei potenziali fattori di rischio e delle reali possibilità del trapianto, in termini di sopravvivenza dellorgano e del paziente, lesistenza di un legame affettivo con il ricevente e la reale disponibilità di un consenso libero e informato. Laccertamento deve essere condotto da una Parte Terza, in modo indipendente dai Curanti del ricevente, al termine del percorso clinico e prima di avere lautorizzazione dellAutorità giudiziaria.

46 Donatori consanguinei: donazione consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge. Donatori non apparentati: Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei … può essere consentito anche per altri parenti o per donatori estranei. Donatori conosciuti

47 Donatore samaritano In data 26 maggio 2010 il CSS ha decretato la possibilità di donazione samaritana, totalmente altruistica ed anonima.

48 La donazione di un organo (rene) o di parte di esso (fegato, pancreas…) deve essere effettuata solo in condizioni di sicurezza per il donatore. I criteri di selezione del donatore sono rigorosi e mirati a minimizzare i rischi clinici immediati e a lungo termine, per garantirne comunque, anche dopo la donazione, uno stato di salute ed una qualità di vita adeguati.

49 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA DONAZIONE Incapacità di esprimere il proprio consenso alla donazioneIncapacità di esprimere il proprio consenso alla donazione Evidenza di coercizioneEvidenza di coercizione Abuso di drogheAbuso di droghe Evidenza di neoplasia maligna in attoEvidenza di neoplasia maligna in atto Infezioni da epatite B, epatite C e HIVInfezioni da epatite B, epatite C e HIV Gravidanza in attoGravidanza in atto Complicanze maggiori respiratorie o cardiovascolariComplicanze maggiori respiratorie o cardiovascolari Diabete mellitoDiabete mellito Malattie renaliMalattie renali Malattie sistemiche con interessamento renaleMalattie sistemiche con interessamento renale TrombofiliaTrombofilia Obesità, con BMI superiore a 35Obesità, con BMI superiore a 35 Infezioni attiveInfezioni attive Ipertensione arteriosa con danno dorganoIpertensione arteriosa con danno dorgano

50 CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA DONAZIONE Problemi psichiatriciProblemi psichiatrici Obesità (BMI tra 30 e 35)Obesità (BMI tra 30 e 35) TabagismoTabagismo Anamnesi positiva per episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmonareAnamnesi positiva per episodi di trombosi venosa profonda o embolia polmonare Anomalie e/o patologie vascolariAnomalie e/o patologie vascolari Patologie delle vie escretrici urinariePatologie delle vie escretrici urinarie Nefrolitiasi (anamnesi positiva per calcolosi renale)Nefrolitiasi (anamnesi positiva per calcolosi renale) Anomalie urinarie (proteinuria, microematuria)Anomalie urinarie (proteinuria, microematuria) Pregresse neoplasiePregresse neoplasie Fattori di rischio per diabete mellito tipo IIFattori di rischio per diabete mellito tipo II

51 Incompatibilità di gruppo sanguigno Positività del cross match non sono più controindicazioni

52 In caso di: CROSS MATCH POSITIVO INCOMPATIBILIT DI GRUPPO SANGUIGNO è necessario informare gli interessati di tutte le possibilità operative DESENSIBILIZZAZIONE PREVENTIVA DEL RICEVENTE

53 Montgomery RA et al; JAMA 2005 Oct 5;294(13): Incompatibilità di gruppo sanguigno Cross-match positivo modalità CROSS-OVER

54 Le coppie interessate vengono iscritte in un Registro Nazionale e preparate dal punto di vista clinico, immunologico e psicologico. Il trapianto avviene in condizioni di anonimato.

55 TRAPIANTO DOMINO incompatibilità Ricevente 1 Donatore 1 Donatore 2 Donatore 3 Donatore 4 Ricevente 4 Ricevente 3 Ricevente 2

56 Come procedere Colloqui al Centro dialisi Colloquio al Centro Trapianti Studio idoneità ricevente Esami preliminari donatore Esami immunologici Studio del donatore Valutazione collegiale conclusiva di idoneità Commissione parte terza Autorizzazionelegale TRAPIANTO Valutazione psicologica

57 STUDIO DEL DONATORE primo approccio – Nefrologia di riferimento Accurata anamnesi familiare, fisiologica, allergologica e patologica del donatoreAccurata anamnesi familiare, fisiologica, allergologica e patologica del donatore Visita medicaVisita medica Rilevazione P.A.Rilevazione P.A. BMIBMI Gruppo sanguignoGruppo sanguigno Virologia B, C e HIVVirologia B, C e HIV Funzionalità renale (clearance della creatinina, quadro elettrolitico)Funzionalità renale (clearance della creatinina, quadro elettrolitico) Proteinuria 24 oreProteinuria 24 ore Esami di biochimica generale (glicemia, quadro epatico, quadro proteico, citologico urine, BK urine, coagulazione, PSA …)Esami di biochimica generale (glicemia, quadro epatico, quadro proteico, citologico urine, BK urine, coagulazione, PSA …) Ecografia renaleEcografia renale

58 STUDIO DEL DONATORE esami bioumorali – Centro Trapianti Tipizzazione e cross matchTipizzazione e cross match Gruppo sanguigno (secondo controllo)Gruppo sanguigno (secondo controllo) Virologia B, C e HIV, CMV, HBV, VZ, HH8Virologia B, C e HIV, CMV, HBV, VZ, HH8 Funzionalità renale (secondo controllo)Funzionalità renale (secondo controllo) Proteinuria 24 ore (secondo controllo)Proteinuria 24 ore (secondo controllo) Studio trombofiliaStudio trombofilia Marcatori tumoraliMarcatori tumorali Quantiferon TBQuantiferon TB Biochimica generale e specialistica (tiroide, paratiroidi, diabete…)Biochimica generale e specialistica (tiroide, paratiroidi, diabete…)

59 STUDIO DEL DONATORE esami strumentali – Nefrologia di riferimento ECG, ecocardiogramma, visita cardiologica Registrazione Holter PA Ecodoppler asse aortoiliaco arterioso e venoso Ecodoppler TSA Rx torace, prove di funzionalità respiratoria, visita pneumologica Fundus oculi e tonometria Rx colonna lombosacrale )Valutazione ginecologica ( )

60 STUDIO DEL DONATORE esami strumentali – Nefrologia di riferimento Non vengono abitualmente richieste:Non vengono abitualmente richieste: –indagini strumentali dellapparato gastroenterico –ulteriori approfondimenti cardiologici –indagini urologiche Eventuali altri esami di approfondimento possono essere necessari in accordo con il Centro Trapianti, in rapporto ad eventuali fattori di rischio o dati anamnestici del donatore.Eventuali altri esami di approfondimento possono essere necessari in accordo con il Centro Trapianti, in rapporto ad eventuali fattori di rischio o dati anamnestici del donatore.

61 STUDIO DEL DONATORE esami strumentali – Centro Trapianti Angio TC

62 STUDIO DEL DONATORE esami strumentali – Centro Trapianti Scintigrafia renale e GFR

63 STUDIO DEL DONATORE esami strumentali – Centro Trapianti Tutti gli esami necessari per lo studio del donatore vengono eseguiti in regime di esenzione ticket = T01, da certificare allinizio del percorso diagnosticoTutti gli esami necessari per lo studio del donatore vengono eseguiti in regime di esenzione ticket = T01, da certificare allinizio del percorso diagnostico La nefrectomia prevede una invalidità civile del 25%La nefrectomia prevede una invalidità civile del 25%

64 IL DONATORE È SEMPRE PERFETTO? DONATORI CON ANOMALIE MEDICHE ISOLATE (IMAs) DONATORI SELEZIONATI CON CRITERI ALLARGATI DONATORI MARGINALI

65 ETÀ 60 ANNIETÀ 60 ANNI OBESITÀ: BMI 30OBESITÀ: BMI 30 P.A. > 140/90 mmHg OPPURE IN TERAPIA IPOTENSIVAP.A. > 140/90 mmHg OPPURE IN TERAPIA IPOTENSIVA GFR RIDOTTO (< 80 ml/min)GFR RIDOTTO (< 80 ml/min) PROTEINURIA compresa tra 150 e 300 mg/24PROTEINURIA compresa tra 150 e 300 mg/24 EMATURIA MICROSCOPICAEMATURIA MICROSCOPICA Health outcomes for living kidney donors with isolated medical abnormalities: a systematic review. Young AYoung A, Storsley L, Garg AX, Treleaven D, Nguan CY, Cuerden MS, Karpinski M. Storsley LGarg AXTreleaven DNguan CYCuerden MSKarpinski M Young AStorsley LGarg AXTreleaven DNguan CYCuerden MSKarpinski M Division of Nephrology, University of Western Ontario, London, ON, Canada. Am J Transplant Sep;8(9):

66 Età del donatore > 18 anni (di legge) =70 anni? =70 anni? Lutilizzo di donatori anziani è controverso e i criteri di accettazione sono molto variabili. Sicuramente per i donatori anziani è necessario: Valutare più accuratamenteValutare più accuratamente il rischio operatorioil rischio operatorio la morbilità perioperatoriala morbilità perioperatoria Valutare laumentato rischio di neoplasie.Valutare laumentato rischio di neoplasie. Valutare e prevedere la funzione renale residua del donatore ed accettare donatori anziani con ottimo GFR.Valutare e prevedere la funzione renale residua del donatore ed accettare donatori anziani con ottimo GFR. Valutare lopportunità di allocazione a riceventi giovani.Valutare lopportunità di allocazione a riceventi giovani.

67 Età limite accettata: 72 anni Non limiti di età se: Funzione renale buonaFunzione renale buona Non fattori di rischio maggioriNon fattori di rischio maggiori

68 Obesità Un BMI elevato deve indurre a ricercare subito le eventuali patologie correlate: diabete, ipertensione, dislipidemia, sleep apnea, cardiopatie, epatopatie, microalbuminuria. Lobesità è di per sé una causa di peggioramento funzionale renale e landamento della funzione renale nei donatori obesi è peggiore rispetto ai non obesi. BMI > 35: il donatore deve essere scoraggiato dalla donazione e/o indotto a dimagrimento preliminare. Sono generalmente accettati donatori con BMI <= 30.

69 The development of proteinuria and renal insufficiency after unilateral ne- phrectomy according to body mass index at the time of surgery. The average follow-up time after ne- phrectomy was 19.6 yr for the obese compared with 11.3 yr for the nonobese subjects. Praga M, et al. Kidney Int 58 : 2111 – 2118, 2000 Obese Non-obese Donatori senza proteinuria Creatinina sierica

70 GFR ridotto GFR < 80 ml/min esclude dalla donazione. La valutazione funzionale deve considerare la taglia ed il sesso del donatore ed essere normalizzata per la super- ficie corporea. La funzione renale ridotta del donatore è associata ad un andamento peggiore del trapianto e questo aspetto deve essere valutato in caso di allocazione del rene ad un rice- vente giovane. Report of Amsterdam Forum on the care of live kidney donor (2005)

71 Ipertensione arteriosa P.A. > 140/90 mmHg: esclusione dalla donazione. Tuttavia, se: Ipertensione lieve ben controllata da monoterapiaIpertensione lieve ben controllata da monoterapia Età > 50 anniEtà > 50 anni GFR > 80 ml/minGFR > 80 ml/min Albuminuria < 30 mg/24 oreAlbuminuria < 30 mg/24 ore Basso rischio di sviluppo di nefropatia dopo la donazione Idoneità alla donazione Idoneità alla donazione Report of AmsterdamForum on the care of live kidney donor (2005)

72 Proteinuria e microematuria PROTEINURIA > 300 mg/24 ore: criterio di esclusione MICROEMATURIA ISOLATA: accettazione previa esclu- sione di nefropatia e neoplasia. IN ENTRAMBI I CASI È PROPONIBILE LESECUZIONE PRELIMINARE DI BIOPSIA RENALE DEL DONATORE

73 Giornale Italiano di Nefrologia / Anno 26 n. 4, 2009 / pp IL TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE VIVENTE: LA MODALITÁ CROSSOVER M. Barsotti, U. Boggi, C. Tregnaghi, G. Paleologo, B. Nerucci, A. Bianchi, F. Vistoli, C. Croce, G. Amorese, M.L. Mariotti, F. Mosca, G. Rizzo Cause di non idoneità alla donazione di rene.

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75 RISCHI IMMEDIATI: RISCHIO CHIRURGICO COMPLICANZE MEDICHE

76 Rischio chirurgico: Mortalità secondaria allatto chirurgico: 0,02 – 0,05%,Mortalità secondaria allatto chirurgico: 0,02 – 0,05%, (nella maggior parte dei casi da embolia polmonare o cause cardiache) Complicazioni immediate gravi: 1-2%Complicazioni immediate gravi: 1-2% Danno permanente correlato allatto chirurgico: 0,23%Danno permanente correlato allatto chirurgico: 0,23%

77 Complicanze post operatorie maggiori (~ 0.3% - 2.5%) trombosi venosa profonda trombosi venosa profonda embolia polmonare embolia polmonare polmonite polmonite necrosi tubulare acuta necrosi tubulare acuta infarto miocardico infarto miocardico decesso (~ 0,03% - 0,06%) decesso (~ 0,03% - 0,06%)

78 Complicanze postoperatorie minori atelettasia atelettasia versamento pleurico versamento pleurico infezioni urinarie infezioni urinarie sanguinamento sanguinamento infezioni della ferita chirurgica (diminuite con ladozione del prelievo laparoscopico) infezioni della ferita chirurgica (diminuite con ladozione del prelievo laparoscopico)

79 Le preoccupazioni del donatore Fallimento del rene rimanente Grandezza ed aspetto della cicatrice Dolore post-operatorio Durata della convalescenza Ridottidallatecnicalaparoscopica

80 NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA Disagio chirurgicominore Disagio chirurgicominore Degenza più breveDegenza più breve Riabilitazione socio lavorativa più rapidaRiabilitazione socio lavorativa più rapida Rischio di DVT e PE lievemente aumentatoRischio di DVT e PE lievemente aumentato Necessità di conversione a chirurgia open: 2%Necessità di conversione a chirurgia open: 2%

81 Comparison of open with laparoscopic living-donor nephrectomy a a Complications noted (%) after different types of donor nephrectomy. Open, open nephrectomy; HA LN, hand-assisted laparoscopic nephrectomy; non-HA LN, non–hand-assisted laparoscopic nephrectomy; DVT/PE, deep venous thrombosis/pulmonary embolus (39). Open HA LN Non - HA LN No. of procedures Reoperation0.4%1.0%0.9% Readmission0.6%1.6%1.6% Complications non operative 0.3%1.0%0.8% DVT/PE0.02%0.09%0.1% Bleeding0.1%0.45%0.2% Rhabdomyolysis00.09%0.13% Mortality00.04%0.07% Matas AJ, Bartlett ST, Leichtman AB, Delmonico FL: Morbidity and mortality after living kidney donation, 1999–2001: Survey of United States transplant centers. Am J Transplant 3: 830–834, 2003

82 Rischi a lungo termine La nefrectomia monolaterale non riduce la sopravvivenza del donatore se la sua idoneità alla donazione è stata accertata scrupolosamente.

83 The survival of US servicemen who underwent unilateral nephrectomy during World War II in the field for trauma compared with servicemen in World War II who did not undergo nephrectomy. Cecka JM: The OPTN/UNOS Renal Transplant Registry. ClinTranspl 1 – 12, 2003

84 The observed compared with expected survival of living kidney donors in Sweden. The expected survival was calculated from the general Swedish population. Fehrman- Ekholm et al: Kidney donors live longer. Transplantation 64: , 1997.

85 Evaluating living donor risk : the UNOS survey Ellison – ESOT- September living kidney donors between 25 oct 1999 and 30 jun 2002(UNOS/OPTN database): 10 donors have died (0.07%) only 4 deaths were related to the donation (0.027%)

86 Long-Term Consequences of Kidney Donation The NE Journal of Medicine - Volume 360: January 29, 2009 Number 5January 29, 2009 Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D.

87 Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D. - The NEJM Volume 360: January 29, 2009 Number 5January 29, 2009 University of Minnesota: 3698 donazioni da vivente dal 1963 al 2007 Viventi al 31/12/2007: Causa di morte 30% cardiaca, nessuno con ESRD. La sopravvivenza è risultata simile ai casi-controllo confrontabili per età, sesso, razza e gruppi etnici. ESRD si è manifestata in 11 donatori, pari a 180 casi per milione per anno (268 casi per milione per anno nella popolazione generale) Causa di insufficienza renale: diabete 4,diabete 4, ipertensione 2,ipertensione 2, glomerulonefrite 2,glomerulonefrite 2, nefropatia ostruttiva1,nefropatia ostruttiva1, SEU 1,SEU 1, nefropatia interstiziale 1.nefropatia interstiziale 1.

88 Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D. - The NEJM Volume 360: January 29, 2009 Number 5January 29, 2009 In un sottogruppo di 255 donatori, disponibile ai controlli, a distanza media di 12.2±9.2 anni dalla donazione, si sono riscontrati i seguenti parametri: GFR: nell 85% dei donatori pari a 60 ml/min//1,73 m 2 o maggioreGFR: nell 85% dei donatori pari a 60 ml/min//1,73 m 2 o maggiore GFR: riduzione inversamente correlata alletà: 0,49 ml/min/annoGFR: riduzione inversamente correlata alletà: 0,49 ml/min/anno donazione donazione 12,3 ± 9,2 anni post donazione 12,3 ± 9,2 anni post donazione Creatinina mg/dl 0,9 ± 0,2 0,9 ± 0,2 1,1 ± 0,2 1,1 ± 0,2 GFR ml/min 84,0 ± 13,8 84,0 ± 13,8 63,7 ± 11,9 63,7 ± 11,9

89 Long-Term Consequences of Kidney Donation Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D. - The NEJM Volume 360: January 29, 2009 Number 5January 29, 2009 IPERTENSIONE ARTERIOSA: 32,1 % 12,3 ± 9,2 anni post donazione Valori pressori medi Sistolica: 122,2 ± 14,9 mmHg Diastolica: 73,3 ± 9,0 mmHg IPA in trattamento farmacologico 24,7% IPA scarsamente controllata dalla terapia 19,4% Un eventuale incremento di P.A. avviene in anticipo rispetto alla popolazione sana di pari età.Un eventuale incremento di P.A. avviene in anticipo rispetto alla popolazione sana di pari età. Fattori predittivi di ipertensione del donatore, analogamente alla popolazione sana:Fattori predittivi di ipertensione del donatore, analogamente alla popolazione sana: Età > 60 anniEtà > 60 anni Sesso maschileSesso maschile PA normale/elevata alla donazionePA normale/elevata alla donazione BMI elevatoBMI elevato Lipertensione del donatore non si riflette sfavorevolmente sulla funzione renale del riceventeLipertensione del donatore non si riflette sfavorevolmente sulla funzione renale del ricevente

90 Long-Term Consequences of Kidney Donation Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D. - The NEJM Volume 360: January 29, 2009 Number 5January 29, 2009ALBUMINURIA 12,3 ± 9,2 anni post donazione Normoalbuminuria87,3% Microalbuminuria11,5% Macroalbuminuria1,2% Può manifestarsi nel 20/40% dei donatoriPuò manifestarsi nel 20/40% dei donatori Proteinuria > 1 gr/lt nel 3% di donatoriProteinuria > 1 gr/lt nel 3% di donatori Più frequente nei donatori di sesso maschilePiù frequente nei donatori di sesso maschile Lo sviluppo di albuminuria è significativamente correlato al tempo inter- corso dalla nefrectomia.Lo sviluppo di albuminuria è significativamente correlato al tempo inter- corso dalla nefrectomia.

91 Non è documentato un significativo peggioramento della funzione renale nei donatori che avevano una funzione normale al momento della nefrectomia. Leventuale deterioramento è assimilabile a quello dei soggetti normali a parità di età anagrafica: una diminuzione di funzione renale correlata alletà è comunque prevedibile in ogni individuo e quantificabile in circa 1 ml/min/anno (alletà di 80 anni il GFR si dimezza rispetto ai 40 anni).

92 The NEJM - Volume 360: January 29, 2009 Number 5January 29, 2009 Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D. E inoltre… ………….Quality-of-Life Scores for Kidney Donors IL IL IL IL Il gruppo di donatori in esame è stato raffrontato con pari numero di non donatori omogenei per età sesso, razza, etnia e BMI. Non è risultata alcuna differenza significativa nella prevalenza di diabete mellito, uso di farmaci ipotensivi e cancro.Non è risultata alcuna differenza significativa nella prevalenza di diabete mellito, uso di farmaci ipotensivi e cancro. Una valutazione dello stato di salute fisica e di salute mentale ha determinato per i donatori una posizione superiore alla media codificata per la popolazione normale.Una valutazione dello stato di salute fisica e di salute mentale ha determinato per i donatori una posizione superiore alla media codificata per la popolazione normale.

93 Conclusioni: I donatori di rene hanno una normale aspettativa di vita.I donatori di rene hanno una normale aspettativa di vita. Lo stato di salute è simile a quello della popolazione generale.Lo stato di salute è simile a quello della popolazione generale. Hanno una eccellente qualità di vita.Hanno una eccellente qualità di vita. Non corrono un rischio eccessivo di sviluppare insufficienza renale terminale.Non corrono un rischio eccessivo di sviluppare insufficienza renale terminale. La maggior parte dei donatori ha preservato la funzione renale.La maggior parte dei donatori ha preservato la funzione renale. Lentità di albuminuria e di ipertensione è risultata pari a quella della popolazione di controllo.Lentità di albuminuria e di ipertensione è risultata pari a quella della popolazione di controllo. Long-Term Consequences of Kidney Donation Long-Term Consequences of Kidney Donation Hassan N. Ibrahim, M.D., Robert Foley, M.B., B.S., LiPing Tan, M.D., Tyson Rogers, M.S., Robert F. Bailey, L.P.N., Hongfei Guo, Ph.D., Cynthia R. Gross, Ph.D., and Arthur J. Matas, M.D. - The NEJM Volume 360: January 29, 2009 Number 5January 29, 2009

94 ... e, nei donatori più anziani… Il decorso perioperatorio non è significativamente diverso per i donatori più anziani (perdite ematiche, durata ricovero…).Il decorso perioperatorio non è significativamente diverso per i donatori più anziani (perdite ematiche, durata ricovero…). Risulta meno favorevole per i donatori obesi, anche se con differenze non clinicamente significative.Risulta meno favorevole per i donatori obesi, anche se con differenze non clinicamente significative. Le complicanze chirurgiche per i donatori anziani e obesi sono equivalenti a quelle riscontrate nei donatori ottimali.Le complicanze chirurgiche per i donatori anziani e obesi sono equivalenti a quelle riscontrate nei donatori ottimali. Il rischio generico per la salute è basso.Il rischio generico per la salute è basso. Possono più facilmente sviluppare ipertensione e proteinuria.Possono più facilmente sviluppare ipertensione e proteinuria. Non risulta aumentato il rischio di accelerata perdita di funzionalità renale o di malattie cardiovascolari.Non risulta aumentato il rischio di accelerata perdita di funzionalità renale o di malattie cardiovascolari. Health outcomes for living kidney donors with isolated medical abnormalities: a systematic review. Young AYoung A, Storsley L, Garg AX, Treleaven D, Nguan CY, Cuerden MS, Karpinski M. Storsley LGarg AXTreleaven DNguan CYCuerden MSKarpinski M Young AStorsley LGarg AXTreleaven DNguan CYCuerden MSKarpinski M Division of Nephrology, University of Western Ontario, London, ON, Canada. - Am J Transplant Sep;8(9):

95 Come proteggere il donatore? Corretta selezioneCorretta selezione Stretta sorveglianza peri e post operatoria (funzionalità renale, Hb, infezioni urinarie, proteinuria, ecografia addome…)Stretta sorveglianza peri e post operatoria (funzionalità renale, Hb, infezioni urinarie, proteinuria, ecografia addome…) Sorveglianza continua sul lungo termine (funzionalità renale, infezioni urinarie, proteinuria, ecografia addome, controllo P.A.…, ecocardiogramma, visita nefrologica almeno annuale).Sorveglianza continua sul lungo termine (funzionalità renale, infezioni urinarie, proteinuria, ecografia addome, controllo P.A.…, ecocardiogramma, visita nefrologica almeno annuale). Raccomandazione ad eliminare le condizioni di rischio aggiuntivo per la funzione renale (tabagismo, incremento ponderale, dislipidemia…)Raccomandazione ad eliminare le condizioni di rischio aggiuntivo per la funzione renale (tabagismo, incremento ponderale, dislipidemia…) NON ABBANDONARE MAI IL DONATORE NON ABBANDONARE MAI IL DONATORE NON INTERROMPERE LA SORVEGLIANZA (50% circa)

96 Il Report of Amsterdam Forum on the care of live kidney donor (2005) raccomanda peraltro di definire ed affermare la responsabilità della comunità trapian- tologica nei confronti dei donatori. Le linee guida suggeriscono prudenza nellaccettare i donatori con anomalie mediche isolate, ma: la popolazione dei donatori sta cambiando.la popolazione dei donatori sta cambiando. spesso i donatori sono molto determinati nella loro scelta.spesso i donatori sono molto determinati nella loro scelta. CONSENSO INFORMATO

97 CONCLUSIONI - 1 Il trapianto renale da donatore vivente è la migliore possibilità terapeutica per i pazienti affetti da insufficienza renale irreversibile. Il vantaggio è ancora maggiore in caso di trapianto preventivo.

98 CONCLUSIONI - 2 Laspettativa di vita dei donatori è sovrapponibile a quella dei non donatori e, forse, anche maggiore. Il rischio di sviluppare una uremia terminale non è aumentato, se la funzione renale era normale al momento della donazione. Leventuale riduzione della funzione renale è assimilabile a quella dei soggetti di pari età non donatori.

99 CONCLUSIONI - 3 La scelta di donare un rene, ma anche di riceverlo, comporta un grosso impegno emotivo e psicologico, che coinvolge gli interessati e lintero nucleo familiare. È indispensabile che gli interessati e i loro familiari trovino nel Medico di famiglia, nella Nefrologia di riferimento e al Centro Trapianti tutto il supporto psicologico ed affettivo di cui hanno bisogno.

100 CONCLUSIONI - 4 Il percorso di preparazione di una coppia è faticoso ed emotivamente coinvolgente anche per gli operatori sanitari: è indispensabile essere sempre disponibiliè indispensabile essere sempre disponibili rispondere a tutte le informazioni richiesterispondere a tutte le informazioni richieste organizzare il percorso diagnostico del donatore nel modo più efficace possibile (evitare disagi, agevolare le prenotazioni, ecc…)organizzare il percorso diagnostico del donatore nel modo più efficace possibile (evitare disagi, agevolare le prenotazioni, ecc…) ottimizzare la sinergia Nefrologia – Centro Trapiantiottimizzare la sinergia Nefrologia – Centro Trapianti

101 Il programma presenta notevoli potenzialità di espansione al fine di aumentare il numero di trapianti, in particolare i trapianti preventivi e di contenere i tempi medi di attesa in lista. Fondamentale informare e formare: il programma MAREA della Regione Piemonte per pazienti ed operatori sanitari procede in questo senso

102 Recommendations of the NKF/KDOQI Conference on Early Transplantation a Clinical RecommendationsFinancial Recommendations Increase access to preemptive transplantation by promoting early patient education (CKD stage 3) regarding transplantation as an RRT option; promoting early referral (CKD stage 4) to a transplant center; promoting knowledge regarding LD kidney transplantation among patients with CKD and providers Modify eligibility for Medicare ESRD to begin at late stage 4 or early stage 5 CKD (eGFR 15 to 20 ml/min) Improve funding for support services in CKD clinics: education regarding transplantation as modality of RRT; accelerated processing time for Medicare enrollment; social services Improve efficiency of evaluation at transplant centers and of communication between transplant centers and referring physicians: staffing adequate to make 6 wk from referral to listing as the standard Support Part B premium reimbursement by third parties (as with COBRA) Increase percentage of LD transplants performed preemptively from 26 to 50% Promote measures to increase availability of kidneys for transplantation: provide adequate funding for the Organ Donation Recovery and Improvement Act; a national program to protect LD from financial disincentives and health risks associated with donor nephrectomy Create benchmarks to measure performance:preemptive referral and transplantation rates for nephrologists and dialysis providers;evaluation time and preemptive transplant rates for transplant centers Increase resource availability for: posttransplantation care; better reimbursement to nephrologists for posttransplantation care relative to long-term dialysis; extension of Medicare entitlement from 36 mo to life of the allograft Standardization of Medicaid coverage for kidney transplantation,including reimbursement of OAC Higher reimbursement rates for dialysis units with higher case mix–adjusted transplant rates (cost neutral if lower rates for dialysis units with lower case mix–adjusted transplant rates) a eGFR, estimated GFR; NKF/KDOQI, National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clin J Am Soc Nephrol March; 3(2): 471–480. doi: /CJN CopyrightCopyright © 2008 by the American Society of Nephrology


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