La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Es. Emocromocitometrico. Le Cellule Circolanti TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE: Eritrociti (G.R.) Granulociti (PMN) Linfociti (LINF) Piastrine.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Es. Emocromocitometrico. Le Cellule Circolanti TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE: Eritrociti (G.R.) Granulociti (PMN) Linfociti (LINF) Piastrine."— Transcript della presentazione:

1 Es. Emocromocitometrico

2

3 Le Cellule Circolanti TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE: Eritrociti (G.R.) Granulociti (PMN) Linfociti (LINF) Piastrine (PLT) Eritrociti: - sono senza nucleo perche lo hanno esplulso nei processi maturativi midollari - spendono tutta la vita in circolo per 120 giorni Granulociti: - hanno il nucleo - non si dividono e quindi non si moltiplicano - trascorrono ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni, svolgendo funzione antibatterica - sono compartimentalizzati Linfociti: - hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente - vivono da pochi giorni a molti anni - viaggiano continuamente nel sangue, linfa e organi linfoidi - la permanenza in circolo e solo una parte della loro vita - sono responsabili della competenza immunitaria Piastrine: - sono senza nucleo e risultano dalla frammentazione citoplasmatica dei precursori - trascorrono tutta la vita (8-10 giorni) in circolo per

4 Emocromo (esame Emocromocitometrico ) L'es. emocromocitometrico è un insieme di test per valutare la parte corpuscolata del sangue e il suo rapporto con la parte liquida Ci informa sulla quantità degli eritrociti e sulla loro dimensione, forma e contenuto di emoglobina. Sulla quantità totale e sui vari tipi di globuli bianchi o leucociti. Sulla quantità delle piastrine. Sull'ematocrito, ovvero il rapporto tra la massa di tutte queste cellule e il volume della parte liquida.

5 Clin Med Card –FI S cheda computerizzata dei risultati delle analisi

6 Valori normali delladulto dei principali parametri Ematologici Valori convenzionaliValori SI Ematocrito: uomo45-52% donna37-48% Emoglobina: uomo g/100 ml mmol/l donna g/100 ml mmol/l Leucociti /mm x 10 9 /l Eritrociti milioni/mm x /l Volume corpuscolare medio (MCV)86-98 m fl Emoglobina corpuscolare media (MCH)27-32 pg/mm pg/cellula eritrocitario Concentrazione emoglobinica corpuscolare32-36% media (MCHC) Piastrine /mm x 10 9 /l Reticolociti % eritrociti Sideremia g/100 ml mol/l Aptoglobina mg/100 ml g/l Vitamina B pg/ml pmol/l Acido folico> 3.3 ng/ml > 7.3 nmol/l Elettroforesi per: emoglobina A 2 > 3.0% emoglobina F < 2%< 0.02 Enzimi eritrocitari: G6PD5-15 U./g Hb 5-15 U./g PK U./g Hb U./g Ferritina13-20 ng/ml nmol/l

7 Determinazione dellematocrito - Rapporto % fra volume occupato degli eritrociti e volume totale di un campione di sangue Valori normali di ematocrito: maschio adulto femmina adulta neonato(nascita) neonato 3 mesi bambino 10 anni Hct varia con eta e sesso.

8 EMATOCRITO (HMT) Valori superiori alcolismo diabete, insufficienza renale acuta, peritonite, policitemia, poliglobulia, uso di diuretici, ustioni, vomito, disidratazione Valori inferiori anemie, aplasie midollari, carenza di ferro, di vit B12, cirrosi epatica, collagenopatie, emorragie, infezioni gravi, insufficienza renale cronica, leucemie, tumori maligni.

9 LESAME EMOCROMOCITOMETRICO I CONTAGLOBULI forniscono i seguenti parametri: 1.Conteggio totale dei globuli bianchi (WBC) 2.Conteggio totale dei globuli rossi (RBC) 3.Emoglobina (HGB) 4.Emotocrito (HCT) 5.Volume corpuscolare medio (MCV) 6.Contenuto medio emoglobinico (MCH) 7.Concentrazione corpuscolare media emoglobonica (MCHC) 8.Conteggio totale delle piastrine (PLT) 9.Indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi (RDW) 10.Volume piastrinico medio (MPV) 11.Indice di distribuzione volumetrica delle piastrine (PDW) 12.Piastrinocrito (PCT) 13.Indice di distribuzione della concentraz.emoglobinica (HDW)

10 ERITROCITI: DIMENSIONI, FORMA, COLORABILITA Dimensioni: gli eritrociti normali (normociti) sono di grandezza omogenea: Diametro ( Ø ): 7.3 Volume cellulare medio (MCV)= 81 – 95m 3 MCV=mean corpuscular volume in femtolitri (10-15 liters) abbreviato fl. -MCV <80 3 (Ø : 7.3 ) microcitiindice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi piu piccoli (anemie sideropeniche) anemie talassemiche – anemia saturnina – anemie da malattie infiammatorie croniche) -MCV > 95 3 ( Ø > 8.5 ) macrocitiindice di difetto di moltiplicazione cellulare (s. mielodisplastica – epatopatic – reticolocitosi) -MCV > ( Ø > 8.5 ) megaloblastideficit folati e Vit. B12 con difetto di moltiplicazione cellulare (anemia di Biermer – anemie perniciosiformi) La disparita dimensionale eritrocitaria e detta anisocitosi, che e un rilievo molto frequente nelle anemie. Per valutare laboratoristicamente lanisocitosi si considera: coefficiente di variazione dampiezza della distribuzione di MCV Si esprime graficamente con listogramma di variazione di MCV (v.n.: 11 – 14,8%) valori superiori indicano disomogeneita di volume della popolazione eritrocitaria RDW

11 Globuli rossi normali

12 ESAME EMOCROMOCITOMETRICO GRValori di riferimento: M: x10 12 /l F: x /l MCV= Volume Corpuscolare Medio Ht MVC= N° GR MCV senza anemia = etilismo cronico, Carenza di Vit. B12 MCV senza anemia = thalassemia eterozigote

13 Diagnosi Differenziale usando MCV Anemia Macrocitica (MCV = 150 fl) Normocitica (MCV = fl) Anemia Microcitica (MCV = 50 fl) Valori superiori: alcolismo, da anemia megaloblastica, da enteriti, da metastasi, da sferocitosi. Valori inferiori: emoglobinopatie, da morbo di Cooley, da talassemia, da tumori maligni, da anemia ferropriva

14 ESAME EMOCROMOCITOMETRICO MCH= Hb corpuscolare Media VN pg Serve a distinguere le anemie ipocromiche dalle normocromiche Aumenta: Macrocitosi Sferocitosi Hb MCH= N° GR

15 ESAME EMOCROMOCITOMETRICO MCHC= Concentrazione di Hb corpuscolare Media Hb x 100 MCH= Ht % RDW = Ampiezza di distribuzione di GR Variabilità del volume delle emazia (anisocitosi) DS RDW= MCV

16 RDW: ampiezza di distribuzione dei GR- stima la variabilità di vol delle emazie (anisocitosi) deficit di ferro: RDW aumentato rispetto ad anemie da cause genetiche o da malattie midollari primitive tratto talassemico: RDW normale anemia megalobastica: RDW aumentato anemie macrocitiche: RDW normale

17

18 neutrofiloeosinofilo basofilo monocita LGLlinfociti I globuli bianchi nel sangue periferico formula leucocitaria neutrofili % linfociti % monociti % eosinofili 1- 6 % basofili <1- 2% numeri assoluti neutrofili 2-7 x 10 9 /L linfociti 1-3 x 10 9 /L monociti x 10 9 /L eosinofili x 10 9 /L basofili x 10 9 /L

19 Fornula leucocitaria

20 EMOGLOBINA (Hb) La sua formazione avviene nel midollo osseo simultaneamente a quella degli eritrociti immaturi. in un GR vi sono 350 milioni di molecole di Hb e ognuna trasporta 4 mol O 2 = 1miliardo e mezzo di O2 x GR (valori normali = g/100 ml (M) g/100ml (F) Valori superiori possono derivare da diarrea, disidratazione, enfisema, shock, policitemia, poliglobulia, ustioni, trasfusioni ripetute. Valori inferiori possono essere causati da aplasia midollare, collagenopatie, ulcera peptica deficit di ferro, di vitamina B12, emorragie, metrorragia, epatopatie, infezioni gravi, insufficienza renale cronica, morbo di Cooley, morbo di Chron, leucemie, neoplasie maligne, morbo di Hodgkin.

21

22 ESAME EMOCROMOCITOMETRICO Hb 11g/dl bambini 12g/dl donne 11g/dl gravidanza 13g/dl maschi

23 PATOLOGIA DEL GLOBULO ROSSO (I) GR normale aspetto sugli strisci forma rotondeggiante, a lente biconcava, colore rosso-arancione, dimensioni 8 micron ALTERAZIONENOME ASPETTO MORFOLOGICO SITUAZIONI PATOLOGICHE FORMA ACANTOCITA DACRIOCITO DREPANOCITO ELLISSCOCITO CHERATOCITO MEGALOCITO SCHIZOCITO STOMATOCITO ACULEO LACRIMA FALCE OVALE CORNO GIGANTE TAGLIO BOCCA Anemiediseritropoietiche,Anemie emolitiche acquisite, Talassemie, Anemia degli stati leucemici e preleucemici,Ellissocitos,Drepanocit osi,Sferocitosi VOLUME MICROCITA MEGALOCITA RETICOLOCITA Anemie siderocarenziale, Anemia degli stati leucemici e preleucemici, deficit vit.B 12 CROMIA IPOCROMIA IPERCROMIA Anemie siderocarenziale, Anemia degli stati leucemici e preleucemici, deficit vit.B 12

24 microciti

25 Acantociti:le forme dei GR dipendono dalla osmolarità elevata del plasma che estrae acqua dalle cellule

26 ERITROCITA La variabilita di forma degli eritrociti definita poichilocitosi (forme bizzarre) e generalmente espressione di eritropoiesi inefficace e fragile. In genere si rileva che tanto maggiore e lanisocitosi (grandezze differenti)tanto piu e frequente la poichilocitosi (anisopoichilocitosi). Quasi sempre nelle anemie vi e riscontro di un certo grado di aniso-poichilocitosi. Colorabilita: Generalmente esprime la quantita di Hb contenuta negli eritrociti. Parametri da valutare: MCH= contenuto corpuscolare medio di Hb (v.n pg) MCHC= concentrazione corpuscolare media di Hb (v.n %) HDW= indice di variabilita di emocromia (emoglobinizzazione) (v.n gr/dl) -anisocromia:disomogenea colorabilita della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb negli eritrociti -ipocromia:diminuita colorabilita per riduzione di sintesi di Hb (MCH<27pg: MCHC <30%) (anemie sideropeniche – anemie talassemiche) -policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che distinguono gli eritrociti piu giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta midollare

27

28 valori nel sangue: x 10 9 /L. circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari; Le piastrine

29 MPV: mean platelet volume; aumentato piastrinopenia da distruzione periferica, ridotto piastrinopenia iporigenerativa PDW: platelet distribution width; aumentato trombocitemia essenziale normale trombocitosi reattiva

30 Eritropoiesi (Formazione di GR) LEritropoiesi inizia con una cellula staminale pluripotente la cui progenie è influenzata da fattori di crescita che danno origine ad alcune linee cellulari Ognuna di queste linee cellulari inizia a commissionarsi nella linea eritroide

31 Eritropoiesi (Formazione di GR) 1. La cellula iniziale è una BFU-E (burst forming unit – erythroid) 2. BFU-E in presenza di interleukina-3 ed eritropoietina forma CFU-E (colony forming units – erythroid) 3. CFU-E in presenza di unalta concentrazione di eritropoietina forma pro-normoblasti.

32

33 Eritropoiesi (Formazione di GR) 4. pronormoblasto – grande cellula nucleata ma SENZA Hb

34 Eritropoiesi (Formazione di GR) 5. Normoblasti – caratterizzati da aumentata sintesi di Hb –Durante questa fase si perdono gli oraganelli citoplasmatici Nella fase finale anche il nucleo viene eliminato. Nella fase finale anche il nucleo viene eliminato.Reticolocita

35 Eritropoiesi (Formazione di GR) 6. Il reticolocita –Non ha nucleo –Non ha organuli –E più grande del GR maturo –Non è concavo –Ha molti poliribosomi –Nellanemia grave, molti di questi sono rilasciati nel sangue prematuramente. –Normalmente l1% nel sangue circolante sono reticolociti RNA Ribosomiale colorato con methylene blue

36 midollosangue

37 ERITROPIESI: Tempo di produzione – 5 giorni PROERITROBLASTO ERITROBLASTO BASOFILO I ERITROBLASTO BASOFILO II ERITROBLASTO POLICROMATOFILO I ERITROBLASTO POLICROMATOFILO II ERITROBLASTO ORTOCROMATICO RETICOLOCITA GLOBULI ROSSI Il citoplasma da blu diventa arancione diminuzione di RNA aumento in emoglobina

38 Normoblasts Pronormoblast

39 Fattori necessari per l eritropoiesi 1. Eritropoietina 2. Fe 3. Vitamin B 12 (cyanocobalamina) 4. Acido Folico (folati) 5. Acido Ascorbico (Vitamin C) 6. Pyridoxina (Vitamin B 6 ) 7. Aminoacidi

40 Anemie

41

42

43 ANEMIA definisce la diminuzione della quantita totale della emoglobina rispetto ai normali livelli fisiologici Quantitativamente anemia è la riduzione del 20% rispetto ai valori di riferimento, ossia meno di 12 g% nella donna o 13% nelluomo. Si preferisce riferirsi alla Hb piuttosto che al numero di GR in quanto esistono anemie microcitiche (deficit di Fe o talassemie) in cui i GR sono normali come numero

44 Classificazione a seconda del VCM e della CECM (concentrazione emoglobinica media corpuscolare = Hb g%/ Hct (ematocrito) Anemia normocitica anemie emolitiche acquisite sferocitosi ereditaria emoglobinuria parossistica notturna (elevata sensibilità di globuli rossi,piastrine e granulociti allazione distruttiva del complemento) alcune emoglobinopatie anemia aplastica anemie da mielosostituzione anemie da malattie croniche Anemia ipocromica microcitica anemia sideropenica (carenza di ferro) anemia sideroblastica (accumulo di ferro nei mitocondri degli eritroblasti) talassemie Anemia macrocitica anemia da deficit di vitamina B12 e acido folico (anemia megaloblastica) anemia delle epatopatie croniche anemia dellipotiroidismo

45 CAUSE Di ANEMIA Deficiente Produzione di GR Perdita di sangue Aumentata distruzione Danno alle Cellule staminali (non un vero disordine di GR) La cellula staminale è OK ma cè qualche problema durante la differenziazione esterna interna Cellule funzionanti (dovuto ad un Problema esterno) cause intrinseche al GR Iporigenerativa anemia anemia emolitica

46 Alcune cause di anemia 1. perdita di GR senza distruzione di GR 2. Deficiente produzione di GR 3. Aumentata distruzione di GR

47 Perdita di GR senza distruzione di GR –Emorragia Dovuta a trauma Dovuta a malattie: es. cancro, ulcera, tubercolosi, malattie diverticolari, e sindrome del colon irritabile(coliti ulcerative e morbo di Crohn) –Flusso Mestruale –Malattie Ginecologiche (es endometriosi, fibromi) –Gravidanza –Parassitosi Sconosciute

48 Deficiente produzione di GR –Neoplasia Leucemia Metastasi al midollo osseo Sarcoma Osteogenico –Mielofibrosi –Anemia Perniciosa –Anemia da carenza di Ferro –Anemia Aplastica sideropenica – Somministrazione di Cloramphenicolo –Malattie Renali (mancanza di produzione di eritropoietina) Aumentata distruzione di GR

49 Aumentata distruzione di GR (Anemie Emolitiche) Anomalie Intrinsiche Talassemia G6PD Anemia a cellule Falciformi Sferocitosi ereditaria Anomalie Estrinseche Infezioni –Malaria (Plasmodiumm) –Mycoplasma Disseminated Intravascular Coagulation Avvelenamenti

50 GB normali: (Hanno una zona centrale pallida 1/3 della grandezza del GB.) Piastrine. Al centro del campo neutrofili

51 Anemia Ipocromica microcitica : I GR sono più piccoli del normale ed hanno una zona centrale pallida più grande Aumentata anisocitosi (variazione in grandezza) e poikilocitosi (variazione di forma).

52 La causa più comune di anemia microcitica ipocromica è dovuta a mancanza di Fe. Persone più a rischio sono I bambini e le donne and in età fertile

53 Striscio di sangue periferico da un paziente con malaria causata da Plasmodium vivax. Freccia a destra GB con un parassita. Altri 3 GR in questo striscio presentano un anello di trofozoita. Freccia a sinistra: un gametocita di questa specie. Malaria

54 Anemie Carenziali: –Fe –Acido Folico –Vitamina B12 –Vitamine –Anemie che necessitano della somministrazione di EPO.

55 Fe La carenza di Fe è la più comune causa di anemia. Causa anemia microcitica ipocromica.

56 FERRO ~ 4 grammi

57 Il ferro e indispensabile per la respirazione A livello del sangue come gruppo prostetico dellemoglobina che lega lossigenoA livello del sangue come gruppo prostetico dellemoglobina che lega lossigeno A livello cellulare come trasportatore di elettroni secondo la reazione:A livello cellulare come trasportatore di elettroni secondo la reazione: 2Fe e - 2 Fe ++ 2Fe e - 2 Fe ++ 2Fe e - + O 2 à O H + à H 2 O 2Fe e - + O 2 à O H + à H 2 O CARENZA DI FERRO: 1/3 POPOLAZIONE MONDIALE

58 Il ferro e indispensabile per la proliferazione cellulare Come componente essenziale della ribonucleotide riduttasi, enzima chiave della sintesi del DNA. Per duplicare i mitocondri con tutti i loro citocromi e proteine

59 Il Fe è usato da: Hb. Enzimi contenenti eme, e.g., citocromi, catalasi, perossidasi Mioglobina Metalloflavoproteine come xanthine ossidasi Lenzima mitocondriale alfa-glicerofosfato ossidasi ed altri enzimi mitocondriali. Altri enzimi e processi

60 FERRO E FUNZIONI COGNITIVE CARENZA DI FERRO CARENZA DI FERRO compromissione funzioni cognitive ADOLESCENTI correlazione tra performances cognitive, livelli di ferritina apprendimento verbale e della memoria dopo somministrazione di ferro ANZIANI correlazioni tra livelli del ferro caratteristiche EEG

61 DISTRIBUZIONE DEL FERRO NELLORGANISMO POOL FUNZIONALE POOL DI TRASPORTO POOL DI DEPOSITO Emoglobina 2600 mg Mioglobina 200 mg Citocromi eme-enzimi 200 mg pool labile 3 mg 1000 mg

62 Iron in hemoglobin

63 FERRO Fabbisogno/die REALE di un individuo adulto in condizioni fisiologicheFabbisogno/die REALE di un individuo adulto in condizioni fisiologiche 1 mg maschio 1.8 mg femmina1 mg maschio 1.8 mg femmina Perdite/die:Perdite/die: Fe fecale 6 – 16 mg 90% Fe non assorbito degliFe fecale 6 – 16 mg 90% Fe non assorbito degli alimenti alimenti ~ 8% Cellule Mucose intestinale ~ 8% Cellule Mucose intestinale ~ 2% Eliminato con la bile ~ 2% Eliminato con la bile Fe desquamazione cellulare (es pelle) 1 mgFe desquamazione cellulare (es pelle) 1 mg Fe urinario 0,1 – 0,4 mgFe urinario 0,1 – 0,4 mg Mestrui mgMestrui mg

64 Contenuto in Fe facilmente assorbibile (eme 40-50% del Fe totale) 0.11PESCE 0.3 – CARNE DI CAVALLO CARNE DI BUE FEGATO, FRATTAGLIE, FRUTTI DI MARE mg di Fe assorbiti presumibilmente per 100 gr di alimento mg di Fe contenuto in 100 gr di alimento (inclusi i salumi) ALTRE CARNI

65 Contenuto in Fe difficilmente assorbibile <0.05<1 FRUTTA FRESCA, ORTAGGI, LATTE, FORMAGGI 0.05 – PASTICCERIA (torte, biscotti) 0.051PANE RISO, PASTA, UOVA LEGUMI (fagioli, ceci) VERDURE ( radicchio, spinaci, indivia, broccoletti) FRUTTA SECCA OLEOSA (noci, nocciole) CIOCCOLATO CACAO, LIEVITO mg di Fe assorbiti presumibilmente per 100 gr di alimento mg di Fe contenuto in 100 gr di alimento in 100 gr di alimento

66 Sede di assorbimento dei nutrienti Assorbimento nel duodeno (dove vengono assorbiti la maggior parte dei farmaci) e nella parte superiore del digiuno La Vitamina C assunta insieme al ferro ne aumenta lassorbimento mediante riduzione della forma ferrica alla forma ferrosa La Caffeina ed altre xantine ne diminuiscono lassorbimento.

67 Tubo digerente Ferro Tubo digerente Ferro Sangue Midollo TfR Midollo TfR GRGR GRGR Depositi (midollo, milza, fegato) Depositi (midollo, milza, fegato) Tf s Ferritina Tf insat

68 La quantità di ferro assorbito dipende da diversi fattori: Quantità di ferro presente negli alimentiQuantità di ferro presente negli alimenti Forma chimica del ferro alimentare (Fe ++ o Fe +++ )Forma chimica del ferro alimentare (Fe ++ o Fe +++ ) Meccanismo di regolazione feedback esercitato dal pool di ferro presente nellorganismoMeccanismo di regolazione feedback esercitato dal pool di ferro presente nellorganismo

69 Fattori influenti sullassorbimento Fe ++ Fe +++ pH gastricopH gastrico sostanze alimentari riducenti:sostanze alimentari riducenti: - composti contenenti - composti contenenti SH (cisteina) SH (cisteina) - acido ascorbico - acido ascorbico - rame - rame Alterazioni anatomicheAlterazioni anatomiche - assenza parziale dello stomaco o dellintestino - assenza parziale dello stomaco o dellintestino cause iatrogenecause iatrogene - antiacidi, gastroprotettori - antiacidi, gastroprotettori - antibiotici - antibiotici alimentari alimentari - fosfati (uovo) - fosfati (uovo) - acido fitico (cereali) - acido fitico (cereali) - tannini (te, caffè, cacao) - tannini (te, caffè, cacao) - amidi - amidi

70 Un quadro da carenza di Fe può avvenire per una ridotta disponibilità per l'eritropoiesi del Fe di deposito monocito/macrofagico (anemia iposideremica da emosiderosi macrofagica, o anemia da malattia cronica). Si osserva in malattie infettive, nell'artrite reumatoide, in tumori maligni. Per diminuita capacità dei macrofagi di rilasciare il Fe al plasma (sideropessi macrofagica) Patogenesi: aumentata sintesi di apoferritina nelle cellule del sistema monocito-macrofagico. aumentata sintesi di lattoferrina che entra in competizione con la transferrina a livello della cellula macrofagica per la captazione del Fe dismesso verso il plasma; la captazione della lattoferrina da parte dei macrofogi causa la restituzione del Fe dismesso. Mediatore dell'alterazione del metabolismo del Fe è linterleuchina-1 (IL-1) che aumenta la sintesi della lattoferrina e di ferritina.

71 PERDITE DI FERRO FISIOLOGICHE DESQUAMAZIONE CELLULARE CUTE E MUCOSE MESTRUAZIONI GRAVIDANZA ~ 1 mg/die ~ mg per ciclo ~ mg

72 CAUSE PATOLOGICHE DI CARENZA DI FERRO RIDOTTO APPORTO ALIMENTARE RIDOTTO ASSORBIMENTO EMORRAGIE CRONICHE AUMENTATO FABBISOGNO

73 CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO APPORTO ALIMENTARE DIETA VEGETARIANA STRETTA DIETA VEGETARIANA STRETTA DIETA LATTEA PROLUNGATA NEL NEONATO DIETA MONOTONA NELLANZIANO DIETA MONOTONA NELLANZIANO

74 CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO ASSORBIMENTO GASTRORESEZIONE MALASSORBIMENTO: CELIACHIA USO PROLUNGATO DI ANTIACIDI ACHILIA GASTRICA

75 Carenze Marziali – Cause più frequenti Dieta inadeguata di Fe : –Bambini nel periodo postnatale –Giovani donne dopo il menarca –Adolescenti di entrambi i sessi –Gravidanza –Anziani istituzionalizzati –Soggetti di strati sociali svantaggiati - Fibrosi cistica

76 CARENZA DI FERRO DA EMORRAGIE CRONICHE E. EVIDENTI: EpistassiRendu-Osler Emoftoe Siderosi Id. Polmonare EmatemesiVarici esofagee EmaturieVescicali o renali Emoglobinurie Metrorragie RettorragieEmorroidi E. OCCULTE: Apparato urinario.Microematurie Tubo digerente: ulcera, - ernia hiatus - gastrite da aspirinaTubo digerente: ulcera, - ernia hiatus - gastrite da aspirina - elmintiasi - neoplasie- colite ulcerosa - - elmintiasi - neoplasie- colite ulcerosa - diverticoli - angiodisplasie diverticoli - angiodisplasie

77 Nellanemia sideropenica da malattia cronica l anemia è modesta, la sideremia e la saturazione percentuale della transferrina sono basse, normale o bassa la TIBC e aumentata è la ferritina sierica. Questi due parametri consentono la diagnosi differenziale con l'anemia sideropenica.

78 In corso di anemia sideropenica conclamata le emazie sono caratterizzate principalmente da: -MICROCITOSI (MCV) - IPOCROMIA -- POICHILOCITOSI - ANISOCITOSI (RDW) MORFOLOGIA DELLE EMAZIE

79 QUADRO CLINICO DELLA SIDEROPENIA CONCLAMATA ANEMIA IPOCROMICA MICROCITICA ALTERAZIONI DELLA CUTE Pallore, secchezza ASTENIA PICACISMO DISTURBI NEUROLOGICI ALTERAZIONI DEGLI ANNESSI coilonichiacapelli fragili ALTERAZIONI DELLAPPARATO DIGERENTE glossite,achilia, disfagia da ulcerazioni e spasmi esofagei (sindrome di Plummer-Vinson cheilite angolare geofagia LEGATO ALLANEMIA: SCARSA CORRELAZIONE Hb E SINTOMI LEGATO ALLA CARENZA DI FERRO NEI TESSUTI ragadi alle commessure labiali, l'atrofia papillare della lingua irritabilità, abnorme compulsione al cibo, mutevolezza dell'umore

80 FERRO= Sideremia FERRO= Sideremia METODI DI DETERMINAZIONE ASSORBIMENTO ATOMICO METODI COLORIMETRICI CV ANALITICO = 3 % VARIABILITA BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 30 % VARIABILITA BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 30 % RITMO CIRCADIANO CON SERALE INTERVALLO DI RIFERIMENTO: maschi 59 – 160 g/dL femmine 37 – 145 g/dL femmine 37 – 145 g/dL INFEZIONI ACUTE INFEZIONI ACUTE LIMITI DEL DOSAGGIO: NECROSI CELLULARE (EPATOPATIE ACUTE) (EPATOPATIE ACUTE) EMOLISI EMOLISI

81 FERRITINA Prodotta da tutte le cellule a livello ribosomiale Presente nel Sistema Reticolo Endoteliale di tulle le cellule, soprattutto fegato, milza, midollo TOTALE FERRO DI DEPOSITO CIRCA 1000 MG Se il Fe è presente in concentrazioni molto elevate si formano depositi tissutali di Ferritina in forma oligomerica EMOSIDERINA Presente in circolo in bassissima concentrazione (<1%) SIEROFERRITINA P.M. circa Da

82 FERRITINA APOFERRITINA : FERRITINA TISSUTALE (circa 20 ISOFORME): fegato, milza, midollo: Con prevalenza catena L, più ricche in Fe placenta, cuore: Con prevalenza catena H, meno ricche in Fe SIEROFERRITINA : povera in Fe per lo più APOFERRITINA per lo più APOFERRITINA non presente catena H non presente catena H presenza di forme glicosilate (subunità G,circa Da) presenza di forme glicosilate (subunità G,circa Da) CATENE H (circa Da) CATENE L (circa Da)

83 APOFERRITINA (guscio proteico di 24 subunità) FERRITINA (Fe-APOFERRITINA) Ogni molecola di Ferritina ingloba al suo interno circa 4500 atomi di Fe +++ (in forma cristallina SIDERITE)

84 ferritina valori normali: mcg/100ml Funzione: Indica la riserva organica di ferro a livello epatico Aumento dei valori: Eccessiva introduzione di ferro Emocromatosi Infezioni croniche Leucemia Neoplasie maligne Trasfusioni Diminuzione dei valori Artrite reumatoide Deficit di introduzione di Fe Emorragie Gravidanza

85 La Ferritina La Ferritina e' costituita da 24 subunità proteiche, ciascuna con un peso molecolare di D. La funzione primaria della Ferritina è quella di accumulare il ferro intracellulare,come ossido, costituendo una riserva di ferro rapidamente mobilizzabile. i livelli medi, lievemente più elevati alla nascita, si abbassano durante l'infanzia fino alla pubertà. Valori inferiori alla norma indicano carenza di ferro e permettono la diagnosi differenziale tra anemia sideropenica ed anemia dovuta ad altre cause.

86 TRANSFERRINA GLICOPROTEINA; P.M.: Da SINTESI EPATICA METODI DI DETERMINAZIONE METODI IMMUNOLOGICI come proteina METODI INDIRETTI come funzione ferro-legante (TIBC) CV ANALITICO = 5 % VARIABILITA BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 7 % VARIABILITA BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 7 % EMIVITA BIOLOGICA: 8 – 12 gg INTERVALLO DI RIFERIMENTO: 200 – 330 g/dL FALSI POSITIVI (contraccettivi orali) FALSI POSITIVI (contraccettivi orali) LIMITI DEL DOSAGGIO: FALSI NEGATIVI (epatopatie, malnutrizioni, FALSI NEGATIVI (epatopatie, malnutrizioni, flogosi, sindrome nefrosica) flogosi, sindrome nefrosica)

87 FERRITINA NORMALMENTE LA FERRITINA E UN INDICATORE FEDELE DEI DEPOSITI DI FERRO STATO DI CARENZA MARZIALEno falsi negativi FRT < 20 g/L STATO DI CARENZA MARZIALE ( no falsi negativi ) STATO DI ACCUMULO MARZIALE FRT> 340 g/L STATO DI ACCUMULO MARZIALE….. ma falsi positivi falsi positivi: STATI FLOGISTICI (FRT è proteina di fase acuta) NEOPLASIE (neoproduzione di FRT da parte cellule neoplastiche) CITOLISI EPATICA (liberazione di FRT dai depositi intracellulari) EMOLISI (liberazione di FRT dal globuli rossi) 1 g/L di FERRITINA 8 mg (o 120 g/Kg) di FERRO DI DEPOSITO Es: 100 g/l = 800 mg deposito

88 FERRITINA METODI DI DOSAGGIO RIA/IRMA (in routine da aa 70) METODI NON RADIOISOTOPICI AUTOMATIZZATI (ELISA, IFMA, ILMA) Ab monoclonali: specificità Introduzione Standard Internazionale WHO: omogeneità di dati tra kit e apparecchi diversi

89 sideropenianormalitàaccumulo esempi FERRITINA VALORI MORMALI: g/L g/L g/L

90 Principio attivo (Nome Commerciale) Aumen to Riduzi one Contraccettivi orali Corticosteroidi Corticotropina Destrano (Dacriosol, Eudextran, Plander, Stranoval) Estrogeni Ferro (Actiferro, Addamel, Condrofer, Cromatonferro, Emoferrina, Emopon, Endorem, Epaplex, Extrafer, Ferlatum, Ferlixit,,) Testosterone (Andriol, Androderm, Facovit, Rubidiosin composto, Sustanon, Testo Enant, Testoviron depot, Testovis) Farmaci che alterano la transferrina

91 Una carenza di transferrina può essere causa di anemia iposideremica. Si osserva: nell atransferrinemia congenita, in numerose malattie in cui vi è deficiente sintesi di FE(infezioni, epatopatie) oppure sua aumentata degradazione (infezioni, tumori, collagenosi ecc.) od anche sua perdita all'esterno (nefrosi, enteropatia essudativa). Una condizione particolare di carente disponibilità di Fe è rappresentata dalla rarissima anemia ipocromica microcitica descritta in bambini da Shabidi, Nathan e Diamond, in cui esistono ipersideremia, ipersiderosi degli epatociti ed assenza di Fe nei macrofagi midollari

92 SATURAZIONE TRANSFERRINICA % FERRO REALMENTE TRASPORTATO (sideremia misurata) FERRO TEORICAMENTE TRASPORTABILE (1 mg Transferrina = 1,4 g Ferro) IN PRATICA : SATURAZIONE TRANSFERRINICA % = SIDEREMIA ( g/dL) TRANSFERRINA (mg/dL) x 1.4 x 100 INTERVALLO DI RIFERIMENTO: 20 – 45 % LIMITI: DEFICIT SINTESI TRANSFERRINICA =

93 DIVERSI STADI DELLA CARENZA MARZIALE Fe Deposito Fe trasporto Fe eritrocitario NORMALE DEPLEZIONE DEPOSITI ERITROPOIESI CARENTE ANEMIA Ipocro. MicrocNNN Eritrociti <10<15>20>20 Saturazione Transferrina (%) NN Transferrina (mg/dl) NN Sideremia (µg/dl) N Ferritina (µg/l)

94 a) carenza marziale semplice o prelatente: diminuzione delle riserve di Fe ma eritropoiesi normale; è svelata dalla diminuzione della ferritina sierica e della sideremia; b) eritropoiesi sideropenica senza anemia, o carenza marziale latente: diminuzione della saturazione della transferrina; alterazioni morfologiche della eritropoiesi (ipocromia e microcitosi); c) anemia sideropenica: la severità dell'anemia dipende dalla gravità e dalla durata della sideropenia. La sintomatologia di anemia compare a valori di Hb inferiori a 10 g/dl La carenza marziale è un evento che si instaura lentamente e ne possono essere riconosciute tre fasi:

95 DIAGNOSI DI LABORATORIO DELLA SIDEROPENIA <50 50>50 Sideremia (µg/dl) <12<20 >20 Ferritina (µg/l) ManifestaLatenteNormale >2,5 % <2,5 % GR Ipocr. (%) <15 >20 Saturazione Transferrina (%) > Transferrina (ml/dl) <30>32>32 MCHC (g/dl) <28>28>28 MCH (pg) <80 >80>80 MCV (fl/) <12>12>12 Hb (g/dl) <15>15>15 Hb (g/dl)

96 Protoporfirina libera eritrocitaria. Un'aumentata quota di protoporfirina IX non legata al Fe nel GR è indice di disturbo biosintetico dell'eme è indice di carenza marziale. Ferritina sierica. La ferritina, proteina di deposito tissutale, circola in quantità minime nel siero del soggetto normale ( micro g/l). Le sue variazioni sono espressione delle riserve del Fe corporeo, specie per la sideropenia. Una ferritina sierica < 10 g/l è espressione di carenza marziale. Ferro colorabile nel midollo. La colorazione per il ferro (blu di Prussia) delle cellule midollari, permette una quantificazione del Fe emosiderinico presente nei macrofagi e negli eritroblasti (sideroblasti) del midollo. Nella carenza marziale si riduce il numero di sideroblasti e scompare il ferro macrofagico. valutazione delle condizioni iposideremiche

97 Anemia ferro carenziale Tutte le caratteristiche di un periferico in pazienti con carenza di ferro

98 Riassumendo: Test di valutazione delle condizioni iposideremiche Indici eritrocitari: ipocromia e microcitosi delle emazie. Caratteristica morfologica comune a tutti i disturbi della sintesi emoglobinica (talassemie, anemie sideroblastiche, intossicazione da piombo). Sideremia capacità totale legante il ferro (TIBC-total iron binding capacity) saturazione della transferrina. Nel soggetto normale la sideremia varia da microg/dl al mattino a micro g/dl alla sera. Valori inferiori a 60 microg/dl sono considerati patologici (iposideremia).

99 valutazione delle condizioni iposideremiche La transferrina sierica: (1,60-2,90 g/l) usualmente la si valuta come quantità totale di ferro che è capace di legare (TIBC): il valore medio normale è di 300 micro g/dl, equivalente a 56 micro mol/L La transferrina è sintetizzata nelle cellule epatiche in misura inversamente proporzionale al contenuto epatocitario di ferro.

100 LA DIAGNOSI DI CARENZA MARZIALE: LE DOMANDE CLINICHE Screening di carenza di ferro 1. Screening di carenza di ferro 2. Diagnosi di carenza di ferro semplice 2. Diagnosi di carenza di ferro semplice 3. Diagnosi di carenza di ferro associata a malattia 3. Diagnosi di carenza di ferro associata a malattia cronica cronica 4. Diagnosi di carenza funzionale di ferro 4. Diagnosi di carenza funzionale di ferro

101 1. SCREENING DELLA CARENZA DI FERRO Possibili candidati dello screening: - Bambini a rischio (6-12 mesi di età) - Donne in gravidanza - Donne in età fertile Test raccomandati: - Hb - MCV e ferritina

102 CONCLUSIONE Lo screening per la carenza di ferro nella popolazione è pratica corrente solo nelle donne gravide. I test utili sono: Hb e ferritina

103 DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO SEMPLICE 2. DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO SEMPLICE Candidati al test: - Soggetti senza evidente patologia associata che hanno sintomatologia anemica - Soggetti in cui viene riscontrata casualmente anemia o iposideremia - Soggetti in cui viene riscontrata casualmente anemia o iposideremia

104 CONCLUSIONE Per la diagnosi di carenza di ferro semplice è sufficiente e necessaria la documentazione di ferritina serica diminuita (< 15 g/L)

105 DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO ASSOCIATA AD ANEMIA DELLA MALATTIA CRONICA 3. DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO ASSOCIATA AD ANEMIA DELLA MALATTIA CRONICA Candidati al test: Pazienti con malattie reumatiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive con anemia più severa dellatteso

106 DIAGNOSI DI CARENZA RELATIVA O FUNZIONALE DI FERRO (IRON RESTRICTED ERYTHROPOIESIS) 4. DIAGNOSI DI CARENZA RELATIVA O FUNZIONALE DI FERRO (IRON RESTRICTED ERYTHROPOIESIS) Definizione: Incapacità di apportare ferro in quantità sufficiente per soddisfare le richieste di una eritropoiesi aumentata Condizioni: - Sferocitosi ereditaria - Predonazione di sangue - Terapia con EPO

107 LA TERAPIA MARZIALE

108 DIAGNOSI DI MALATTIA 2. DIAGNOSI DI MALATTIA Donne in età fertile - Donatori regolari di sangue - Gravidanza recente - Gastroresecato - Donne in età fertile - Donatori regolari di sangue - Gravidanza recente - Gastroresecato - Vegetariano stretto (?) - Vegetariano stretto (?) Cause ovvie Cause non ovvie Ricerca!!!

109 VIA DI SOMMINISTRAZIONE Mancato assorbimento del ferro (gastroresecati..) - Mancato assorbimento del ferro (gastroresecati..) - Carenza funzionale di ferro (pazienti in terapia con eritropoietina) - Intolleranza alla terapia orale ORALE PARENTERALE E la prima scelta

110 I PRODTTI FARMACEUTICI Per os - Sale ferroso meglio che ferrico - Complesso polinucleare meglio che sale - Non raccomandate le forme protette mg meglio di 40 mg (per unità) Endovena - Il ferro saccarato e il gluconato sono meglio del ferro destrano - E utile una dose test

111 LA DOSE Per os: 100 mg al giorno di ferro-elemento Per endovena: Secondo la tollerabilità e la convenienza: da 40 mg/die a 400 mg/die (in soluzione fisiologica diluita 1mg/ml)

112 MONITORAGGIO (terapia per os) Emocromo dopo un mese - Emocromo dopo un mese Aumento Hb >1g/dL Aumento Hb < 1g/dL Continua la terapia fino a normalizzazione di Hb e ferritina (3-6 mesi) Ricerca causa di refrattarietà (non compliance, sprue delladulto, malassorbimento, eccessive perdite..)

113 Leccesso di ferro e tossico perché può portare alla formazione di radicali liberi Il meccanismo di tale reazione è uguale a quello della catena respiratoria, ma con una riduzione solo parziale dell O 2 Fe ++ à Fe e - + O 2 à O 2 °- e porta alla formazione di anione superossido (O 2 - ) che è il capostipite di tutta una serie di radicali liberi

114 Terapia di ferro – Effetti collaterali delle preparazioni orali Nausea Disaggio gastrico Constipazione Diarrea Iniziare a piccole dosi ed aumentare gradualmente.

115 La Carenza di Ferro causa tossicità –La carenza di ferro aumenta lassorbimento di metalli pesanti compreso il piombo

116 Anemia Megaloblastica (macrocitica) Per carenza di acid folico o vitamina B12 Folato (acido folico) interagisce con la vitamina B12. –Essenziale per le normali funzioni dei nervose.

117 Vitamina B12 Chiamata anche fattore estrinsico Si combina con il fattore intrinsico prodotto dalle ghiandole parietali dello stomaco. La combinazione facilita il legame al recettore e lassorbimento del complesso da parte delle cellule distali dellileo

118 Vitamina B12 Carenza di vitamina B12 è chiamata anemia perniciosa. Causata talvolta da malattia autoimmune che distrugge le cellule parietali dello stomaco. I pazienti soffrono anche di acloridria che causa alitosi

119 Carenza di vitamina B12: a) Deficienze alimentari - Possono insorgere solo nei vegetariani stretti e nel lattante sotto- alimentato b) Compromissione dell'assorbimento intestinale. - Di tale gruppo il classico prototipo è l'anemia perniciosa essenziale di Addison-Biermer, oggi piuttosto rara in Italia dato il largo uso ed abuso di vitamina B12 somministrata parenteralmente per le più varie indicazioni.

120

121 Vitamina B12 –A–Assunta con la dieta – non è sintetizzata dallorganismo –S–Sorgenti: Carne Uova Prodotti caseari

122 Anemia megaloblastica: etipatogenesi L'emopatia è dovuta a carenza di "fattore intrinseco". Questa situazione, in rari casi, può essere presente già in età giovanile ed appare allora quale anomalia congenita clinicamente manifesta solo nello stato omozigote. Esaurite le scorte di vit. B12 accumulate durante la gravidanza, nel corso di 2-3 anni insorge l'anemia

123 Anemia megaloblastica: etipatogenesi Molto più frequenti sono le forme insorgenti nell'adulto o nella senilità. Una certa predilezione etnica per le popolazioni europee nord-occidentali, la non rara familiarità e l'associazione con gli aplotipi HLA A2, A3, B7 e B12 denotano un possibile sfondo genetico. Evento di basilare importanza è la grave atrofia della mucosa gastrica con achilia completa: questa è legata alla presenza in tali soggetti di anticorpi anti-mucosa gastrica o anti-cellule parietali o anti-fattore intrinseco.

124 Ipotesi autoimmune: L'atrofia della mucosa gastrica è contraddistinta da un infiltrato di cellule linfatiche e plasmacellule; la malattia si associa frequentemente a condizioni di patogenesi autoimmune (tireotossicosi, tiroidite, iposurrenalismo, pemfigo, vitiligo); è frequente il riscontro di anticorpi contro altri organi o tessuti (anticorpi anti-tiroide). È possibile, che tale fenomeno autoimmune sia all'origine dell'evento morboso, potendo la stessa atrofia gastrica essere interpretata quale esito di una gastropatia arigenerativa da carenza cobalaminica.

125 Sintomatologia Esordio subdolo. cute pallida e subitterica (colore di cera vecchia), glossite atrofica, disturbi digestivi legati all'achilia, modesta epatosplenomegalia, segni di insufficienza cardiaca e di stenocardia (da ipossiemia), presenza di turbe psichiche (stato confusionale, manifestazioni paranoidi) e neurologiche, dovute a lesioni degenerative dei cordoni laterali e posteriori del midollo spinale, con quadri simil- tabetici e talora paraplegici o a tipo di lesione spinale trasversa.

126 Vitamina B12 ed Acido Folico La carenza previene la formazione di DNA cosicchè la produzione di GR non avviene o avviene in maniera anomala. –Cellule Macrocitiche (GR più grandi) che possono avere abbastanza Hb, ma non sono concave e sono di meno. –Quindi, non riescono a trasportare lossigeno normalmente. –Le cellule si danneggiano più facilmente – ciò contribuisce all anemia

127 Anemia Macrocitica L'anemia è di tipo megalocitico arigenerativo e può toccare limiti di estrema gravità: esistono leuco- e piastrinopenia. Il midollo osseo è ricco di cellule, con iperplasia eritroblastica di tipo megaloblastico e prevalenza di elementi immaturi o semimaturi. La sideremia è elevata ed evidenti sono i segni di eritropoiesi inefficace Netrofili ipersegmentati Ed i GR sono grandi quasi come i linfociti e sono di meno

128 Anemia Macrocitica - cause Inadeguato assorbimento di folati –A–Alcolisti –A–Adolescenti –B–Bambini Malassorbimento – può essere causato da barbiturici, e contraccettivi orali. Metabolismo danneggiato – può essere causato da methotrexate o rare deficienze enzimatiche.

129 Patogenesi dellanemia megaloblastica Squilibrio tra apporto e richiesta di cofattori necessari per la sintesi del DNA i due cofattori più importanti sono folati e vitamina B12 1. Quando questi sono carenti si verificano le mutazioni megaloblastiche Anche una accresciuta domanda per la sintesi del DNA in stati iperproliferativi come cancro ed anemia emolitica possono causare megaloblastosi anche in condizioni di disponibilità fisiologica di folati e B 12. I folati sono così importanti per la sintesi di DNA in quanto la timina sostituisce l uracile. La differenza tra i due sta in un piccolo gruppo metile

130 Diagnosi Ridotto livello di vit. B12 nel siero aumentata escrezione urinaria di acido metilmalonico (per la mancata conversione in succinil-CoA) alterazione dell'assorbimento intestinale della vitamina (test di Schilling) alterazione del test di soppressione con desossiuridina Dosaggio omocisteina ed ac. Metilmalonico aumentati Il test che da solo consente la diagnosi di carenza di vit. B12 è il dosaggio della concentrazione sierica della vit. B12, ottenibile con metodi radioimmunologici.

131 Prognosi La malattia può oggi essere facilmente corretta (tranne che per alcune manifestazioni neurologiche) con la somministrazione parenterale di piccole dosi di vit. B12 (200 micro g a giorni alterni, ripetute per 6-8 volte). La terapia di mantenimento deve durare tutta la vita e consiste nella somministrazione intramuscolo di 500, ug di vit. B12 ogni 3 mesi. Può essere utile l'impiego dei cortisonici allo scopo di influire sui fenomeni autoimmuni dimostrabili in molti casi di anemia perniciosa.

132 Carenza di acido Folico I reperti ematologici sono simili a quelli delle anemie da carenza cobalaminica la pancitopenia è in genere meno grave e minore è l'iperplasia degli eritroblasti, che hanno caratteristiche più di macroblasti che di megaloblasti. nelle carenze alimentari di folati ed in quelle da difettoso assorbimento (e tipicamente nella sprue) possono sussistere carenze multiple, di folati, di cobalamina ed anche di ferro. Sicché l'anemia, invece che francamente macrocitica risulta talora normocitica per il coesistere di due popolazioni eritrocitarie (anemie dimorfe).

133 Carenza di acido Folico La diagnosi nelle forme pure di carenza folica dimostrano normalità o modesta riduzione del tasso ematico di vit. B12, assenza di compromissione del test di Schilling costantemente ridotta attività folica del siero ed elevata escrezione urinaria di acido formiminoglutammico (FIGlu), quale espressione di una ridotta conversione di istidina in glutammato per deficiente rigenerazione del tetraidrofolato Aumento dellomocisteina La terapia delle carenze foliche consiste nella somministrazione per bocca o per via parenterale di acido folico a un dosaggio di 1-5 mg al giorno.

134 Terapia di Ac Folico Si raccomanda luso di sorgenti naturali: –V–Verdure –N–Noci –C–Cereali –F–Frutta –L–Lievito di birra –F–Fegato – di origine conosciuta

135


Scaricare ppt "Es. Emocromocitometrico. Le Cellule Circolanti TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE: Eritrociti (G.R.) Granulociti (PMN) Linfociti (LINF) Piastrine."

Presentazioni simili


Annunci Google